Сыпь – экзантема, спровоцированная вирусной инфекцией

Кожная сыпь (она же – экзантема) может быть связана с высыпанием на коже, слизистой оболочке, сопровождаться лихорадкой или другими симптомами. Она может развиться как проявление инфекционного заболевания или как побочная реакция на лекарства. Помимо «классических экзантем», обычно встречающихся в детском возрасте, могут встречаться другие, определяемые как «нетипичные» для различной морфологии и возбудителей. К атипичным экзантемам инфекционной этиологии относятся вирусные, бактериальные и паразитарные, включая гельминтозные инфекции. В настоящем обзоре описывается этиология и эпидемиология экзантем, вызванных вирусными агентами.

Определение дерматологического состояния – кожная сыпь (КС)

Экзантема (Э) определяется как любая сыпь на коже, которая может быть связана с поражением слизистых оболочек (энантема), лихорадкой или системными симптомами. Это может быть проявлением инфекционного заболевания или побочной реакцией на лекарства и является одной из наиболее частых причин для консультации дерматолога. Помимо «классических экзантем» (см. таблица 1.) могут встречаться другие экзантемы с различной морфологией, вызванные различными инфекционными/токсическими агентами. Эти кожные высыпания определяются как «атипичные экзантемы» (АЭ). Также существует понятие «паравирусные экзантемы» (ПЭ) – кожные заболевания, предположительно вызываемые вирусами, которая не является общепринятой. Однако большинство специалистов предпочитает термин «атипичный» для определения экзантем, отличающихся от классических, потому что существует множество кожных высыпаний, возбудителем которых может быть более одного хорошо известного вируса. Поэтому, принимая определение «паравирусный», список экзантем должен стать слишком длинным.

Табл. 1. Особенности шести классических экзантем и атипичной кори.

Болезнь	Инфекционный агент	Среднее время инкубации	Появление и распространение сыпи	Особенности
Корь	Вирус кори (парамиксовирус)	14 дней	Красные, выпуклые папулы (иногда сливающиеся) на лице и шее, распространяю-щиеся на туловище и конечности	Продромы с лихорадкой, кашлем и насморком; температура повышается при появлении сыпи; пятно Коплика: белые очаги на поверхности слизистой оболочки красного зернистого цвета
Атипичная корь	Вирус кори (парамиксовирус)	14 дн.	Крапивничные/макулопа-пулезные / геморраги-ческие поражения лица и шеи, распространяю-щиеся на туловище и верхние конечности, щадящие нижние конечности	Модифицированный тип кори, протекающий с легкими симптомами у подростков / взрослых, которые ранее были иммунизированы убитой коревой вакциной и впоследствии подверглись воздействию кори дикого типа
Краснуха	Вирус краснухи	17 дн.	Розовые пятна и папулы на всей поверхности тела	Субокципитальная лимфаденопатия; конституциональные симптомы у детей незначительны или отсутствуют вовсе
Ветряная оспа	Вирус ветряной оспы	16 дн.	Последовательные посевы поражений, которые одновременно присутствуют на различных стадиях морфогенеза (пятна, папулы, везикулы и корки). Экзантема начинается на туловище, распространяясь на шею, лицо и конечности	Продромы с недомоганием и лихорадкой
Скарлатина (стрептококко-вое заболева-ние)	Streptococcus β emoliticus (группа А) и его экзотоксины	1-5 дн.	Алые папулы на всей поверхности тела, за исключением внутренней стороны локтей и вокруг рта; гиперпигментация в складках кожи	Озноб, лихорадка, боль в горле; земляничный язык; шелушение после высыпания
Инфекционная эритема	Парвовирус B 19	7 дн.	макулопапулезная сыпь с типичным сетчатым рисунком	Легкая лихорадка, головная боль, озноб, недомогание
Детская розеола (subitum exanthema)	Вирус герпеса человека 6B или 7	9 дн.	Розовые / эритематозные пятна и папулы преимущественно на шее и туловище	Высокая температура и лимфаденопатия: лихорадка снижается по мере появления сыпи (в отличие от кори)

Этиологическая диагностика атипичных экзантем (АЭ) сложна. К инфекционным кожным сыпям (КС) относятся вирусные, бактериальные, паразитарные и гельминтозные инфекции. Решающее значение может иметь возможность отличать вирусные экзантемы (ВЭ) от других опасных для жизни бактериальных и риккетсиозных заболеваний (большая группа болезней, связанных одними возбудителями – бактериями риккетсиями) с аналогичными кожными проявлениями. Хотя патогенез мало известен, кожные проявления могут быть результатом прямой инокуляции (внедрения) инфекционного агента на поверхность кожи или распространения из отдаленного места. Альтернативно, это может быть результатом иммунного ответа между вирусом и антителом или клеточно-опосредованного ответа на вирус в коже (см. таблица 2).

Таблица 2.  Патогенез инфекционных экзантем: распространение инфекционного агента через кровь.

Расположение	Гистология	Клиническое проявление	Патофизиология
Эндотелий кожных капилляров	Повреждение сосуда; эндотелиальный отек; периваскулярный отек; кровоизлияние; визуализация организма с помощью электронной микроскопии	Пятна, папулы; петехии	Прямое действие вируса / инфекционного агента; иммунный ответ между инфекционным агентом и антителами или клеточно-опосредованный ответ на него
Дерма	Отек; клеточная инфильтрация; кровоизлияние; визуализация организма с помощью электронной микроскопии	Папулы; крапивница; пурпура; везикулы	Прямое воздействие вируса / инфекционного агента; иммунный ответ между инфекционным агентом и антителами или клеточно-опосредованный ответ на него; высвобождение гистамина
Эпидермис	Визуализация организма с помощью электронной микроскопии; цитопатические эффекты, индуцируемые вирусами (включения, раздувание, вакуолизация, некроз)	Папулы; везикулы; язвы	Прямое воздействие инфекционного агента

Вирусные экзантемы (ВЭ)

Герпетическая экзема или варицеллиформная сыпь Капоши

Герпетическая экзема (ГЭ) – редкое, потенциально смертельное заболевание, обычно вызываемое широким распространением первичной инфекции ВПГ-1 (вирус простого герпеса (ВПГ) первого типа) у пациента с ранее существовавшими кожными заболеваниями, в основном атопическим дерматитом, и проявляется в виде пузырно-пустулезных образований на туловище, сопровождающихся лихорадкой и лимфаденопатией (увеличением лимфоузлов). Эти поражения прогрессируют до болезненных геморрагических, покрытых коркой эрозий. Продолжительность заболевания составляет около 2 недель, и поражения заживают без образования рубцов в течение 2-6 недель. (ГЭ) возникает из-за дисфункции гуморального и клеточного иммунитета: пациенты, страдающие заболеваниями с повреждением кожного барьера или иммунодефицитом, наиболее восприимчивы. Осложнения обусловлены бактериальной инфекцией (которая может привести к сепсису) и виремией (вирусное проникновение в кровоток) с поражением других органов.

Вирус ветряной оспы

Вирусное заболевание «ветряная оспа», больше известное в просторечье как «ветрянка», провоцируется вирусом с одноименным названием, и характеризуется кожными высыпаниями (впоследствии образующимися пузырьками), сопровождающимися болью, зудом. Это происходит при первой встрече человека с этим вирусом, которая, как правило, происходит в детстве-юности. После чего, вирус не покидает организм, а переходит в скрытое, инертное состояние, никак себя не проявляя, до определенного момента – «проседания» (ослабления) иммунных функций еловека, инициируя уже новое состояние – опоясывающий лишай (герпес). Это происходит примерно от десяти до двадцати случаев из каждых ста (у лиц, уже переболевших первичной «ветрянкой»).

Опоясывающий лишай

Реактивация вируса ветряной оспы (ВВО) после первичной инфекции (ветряная оспа) вызывает классическую одностороннюю дерматомную сыпь, обычно ограниченную участком кожи, иннервируемым единственным спинномозговым / черепно-мозговым сенсорным узлом, с эритематозными пятнисто-папулезными поражениями, которые быстро развиваются в пузырьки и корки. Часто сопровождаются жгучей болью, зудом, опоясывающей болью и парестезиями.

Цитомегаловирус (ЦМВ)

Очень распространенная, обычно незаметная инфекция, которая передается от человека к человеку при тесном контакте с индивидуумом, выделяющим вирус. ЦМВ также может передаваться через оральные / вагинальные выделения, мочу, сперму, плаценту, грудное молоко, переливания крови и трансплантацию органов. За первичной инфекцией следует пожизненное носительство вируса с периодическим выделением секрета. При появлении симптомов они напоминают инфекционный мононуклеоз с лихорадкой и лимфаденопатией. В трети случаев наблюдается фолликулярная макулопапулезная сыпь, часто поражающая ноги и длящаяся до 2 дней. Также могут возникать крапивничные и скарлатинообразные высыпания. Лимфоцитарный васкулит мелких сосудов, синдром Джанотти-Крости и острый генерализованный экзантематозный пустулез являются другими проявлениями ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных пациентов.

У пациентов с ослабленным иммунитетом может появиться распространенная папулезная / пурпурическая сыпь с пузырно-буллезными или пустулезными поражениями и уплотненными пигментированными узелками / бляшками. Могут возникать резко очерченные изъязвления, в основном вокруг гениталий, промежности, ягодиц и бедер. Известно о кератотических поражениях кожи и изъязвлениях слизистой оболочки / кожных покровов у больных СПИДом.

EBV/ ВЭБ – вирус Эпштейна — Барр

ВЭБ – это вездесущий вирус герпеса, распространяющийся в детском возрасте при контакте со слюной. Во всех популяциях подавляющее большинство людей инфицируются к среднему возрасту. Поражения кожи встречаются у 2-3% пациентов с острым инфекционным мононуклеозом. Слабая морбиллиформная сыпь продолжительностью 24-48 ч или макулопапулезная сыпь, появляющаяся через 7-10 дней после лечения ампициллином, являются наиболее распространенными проявлениями, вероятно, отражающими усиленную реакцию на лекарства или их метаболиты во время вирусной инфекции. Кроме того, инфекция ВЭБ связана с односторонней латероторакальной экзантемой у детей, макулопапулезными атипичными экзантемами, сыпью на ладонях, многоформной эритемой, крапивницей, васкулитом, лекарственной реакцией с эозинофилией и системными симптомами, генитальными язвами у взрослых.

Также можно отметить веко и широко распространенные петехии, периорбитальный отек и макулопапулезную энантему. В редких случаях кожные поражения являются основным признаком заболевания. Связанные с ВЭБ кожные заболевания у пациентов с иммунодепрессией включают волосатую лейкоплакию полости рта и лимфопролиферативные нарушения.

Вирус герпеса человека (ВГЧ) 6 и 7

Вирусы герпеса человека (ВГЧ)-6 и (ВГЧ)-7, которые обычно передаются со слюной, как правило, вызывают субклиническую инфекцию, которая сохраняется на протяжении всей жизни (90% взрослых серопозитивны [наличие в организме антител]). Эти вирусы могут вызывать субитум экзантемы, наиболее распространенную экзантематическую лихорадку у детей в возрасте до 3 лет, и участвуют в различных кожных проявлениях во время их системной реактивации. Отрубевидный лишай – острое, самоограничивающееся экзантематозное заболевание, связанное с эндогенной системной реактивацией (ВГЧ)-6 и / или (ВГЧ)-7. Га самом деле, эти вирусные возбудители являются причинами многих патологий.

Вирус герпеса человека (ВГЧ) 8

Распространенность вируса (ВГЧ)-8 сильно различается в зависимости от географических регионов. Передача инфекции в основном происходит через слюну или выделения из половых органов. (ВГЧ)-8 этиологически связан с саркомой Капоши (СК) и другими пролиферативными заболеваниями. Первичная инфекция может быть связана с лихорадочной макулопапулезной сыпью (средняя продолжительность 6 дней).

Эритематозная сыпь наблюдается у иммунокомпетентного пациента, у которого присутствует рецидивирующая инфекция (ВГЧ)-8, связанная с рецидивирующим системным воспалительным синдромом, характеризующимся лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, отеком и артросиновитом.

Парвовирус B19 (B19V)

B19V – это ДНК-вирус, передающийся через дыхательные пути. Распространенность серопревалентности увеличивается с возрастом до 85% у взрослых. Инфекция B19V по-разному проявляется в разных возрастных группах, и 20-50% инфекций протекают бессимптомно. Инфекционная эритема является наиболее распространенным проявлением у детей, тогда как артралгии и артриты с сыпью или без нее чаще встречаются у взрослых. Уникальный синдром зудящей эритемы и отека с петехиями, поражающий кисти и стопы, называемый папулезно-пурпурным синдромом перчаток и носков, часто ассоциируется с B19V. Кроме того, были выявлены макулопапулезные пурпурические высыпания, связанные с B19V, с поражением туловища и конечностей или паховых складок и ягодиц. Ладони и подошвы обычно щадятся, и когда высыпания имеют сетчатый вид, они напоминают инфекционную эритему.

Энтеровирусы

К энтеровирусам относятся полиовирусы 1, 2 и 3, вирусы Коксаки (А1–24 и В1–6), эховирусы 1-34.  Они обитают в пищеварительном тракте человека и покидают хозяина через выделения из горла и кал. Заражение нового хозяина происходит через ротовую полость. Энтеровирусы являются основной причиной экзантем у детей, особенно летом и осенью. Частота экзантемы обратно пропорциональна возрасту (чаще встречается в детском возрасте), и существуют заметные различия в клиническом проявлении инфекции: один и тот же вирус может вызывать разную картину экзантемы во время одной и той же эпидемии и даже у одного и того же пациента. Неврологические симптомы могут развиваться одновременно. Энтеровирусы могут вызывать макулопапулезную сыпь или синдром «руки–ноги-рот», часто связанный с системными симптомами.

Вирусы Коксаки (ВК)

(ВК), в основном A16, вызывают заболевание рук, ног и полости рта, которое начинается с субфебрильной температуры и недомогания. Основной жалобой является боль в горле из-за папуловезикулярных поражений, которые быстро разрушаются и образуют неглубокие изъязвления. Вскоре после этого на руках, ногах, иногда на ягодицах и гениталиях появиляются периферические везикулярные поражения, которые проходят через неделю. Наиболее часто поражаются дети, в то время как у взрослых может наблюдаться непроявленный или прерванный синдром, единственные видимые проявления, происходящие во рту, ошибочно принимаемые за афтозный стоматит или ВПГ-инфекцию. Другими поражениями ротоглотки без поражений кожи, вызываемыми вирусом Коксаки группы А, являются герпангина и острый лимфоузловой фарингит. Герпангина характеризуется лихорадкой, болью в горле, рвотой и болью в спине. Папуловезикулярные поражения возникают на мягком небе и миндалинах, прогрессируют до неглубоких язв и заживают в течение нескольких дней. Острый лимфоузловой фарингит проявляется крошечными узелками на мягком небе и миндалинах, которые рассасываются без изъязвления.

Вирусы Коксаки также могут вызывать диффузные макулопапулезные (в основном A9 и B5) или везикулярные (в основном вирусы Коксаки A4, A9, A12) экзантемы, связанные с лихорадкой и, в редких случаях, с более тяжелыми проявлениями (менингит, пневмония, гепатит). Высыпания, вызванные вирусами Коксаки А4 и А9, начинаются на лице и туловище и иногда распространяются центробежным путем. A9 может также поражать ладони и подошвы. Макулопапулезная сыпь может прогрессировать, в случае инфекции A4, становясь везикулярной и может встречаться в посевах с желтоватыми непрозрачными пузырьками. Поражения могут имитировать укусы насекомых, но не вызывают зуда. И наоборот, при везикулярных экзантемах A9 пузырьки отчетливо напоминают ветряную оспу. Коксаки А9 может вызывать вспышки инфекции, проявляющиеся макулопапулезной экзантемой и пневмонией. Вирус Коксаки А6 связан с диффузной папулезной сыпью, распространяющейся по всему телу, при этом некоторые папулы эволюционируют в везикулобуллезные поражения и онихомадез.

Инфекция, вызванная вирусами Коксаки B2 и B3, вызывает везикулярную сыпь и /или преходящую макулярную сыпь. Вирус Коксаки В6 может вызывать высыпания, напоминающие папулезно-пурпурный синдром перчаток и носков.

Эховирусы (ЭВ)

(ЭВ) определили диффузную эритематозную макулярную / макулопапулезную / петехиальную сыпь, которая может быть связана с лихорадкой. Эховирус 9 – это тип, наиболее часто встречающийся с лихорадкой, петехиальной сыпью и признаками неврологического поражения, которые могут имитировать менингококковый менингит или риккетсиозное заболевание. Это также может вызывать эритематозные макулярные локализованные высыпания. Инфекция, вызванная эховирусом 3, связана с петехиальной сыпью и менингитом. Эховирусная инфекция 11 может вызывать лихорадку, фарингит, насморк и увеличение лимфатических узлов вместе с макулопапулезной / везикулярной / крапивницей. Поражения кожи могут быть генерализованными или редкими и дискретными, ограниченными конечностями или лицом и туловищем. Энтеровирусная экзантема (Бостонская) – это макулопапулезная / везикулярная сыпь с поражением лица и туловища, которой предшествует высокая температура, вызванная эховирусом 16.

Энтеровирусы, особенно 25 и 32, связаны с эруптивным псевдоангиоматозом, редкой спонтанно регрессирующей экзантемой, характеризующейся бессимптомными маленькими блестящими красными папулами ангиомоподобного вида, окруженными характерным бледным ореолом. Поражения, которым у детей часто предшествуют лихорадка, головная боль, рвота, диарея или респираторные продромальные симптомы, включают щеки и конечности с внезапным началом, разрешающимся в течение нескольких дней.

Аденовирусы и другие респираторные вирусы

Аденовирусы, включая 51 серотип, обитают в миндалинах и покидают инфицированного хозяина через выделения из горла. На них не обращают внимания как на причину высыпаний, которые развиваются во время респираторной / глазной инфекции. Экзантемы, связанные с этими инфекциями, возникают в основном у детей и иногда у взрослых зимой / весной. Она проявляется в виде макулопапулезной или везикулярной экзантемы, начинающейся через 1-2 дня после появления лихорадки и респираторных симптомов и характеризующейся центробежным распространением от лица к туловищу и конечностям, рассасывающейся через 3-5 дней. Петехиальная экзантема также развивается при аденовирусе 7-го типа.

Также известны экзантемы, особенно у детей, в ассоциации с другими вирусами, ответственными за респираторные заболевания (риновирусы, вирусы гриппа A / B, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа). Они обычно протекают в легкой форме и не очень примечательны.

Экзантема встречается редко при заражении вирусами гриппа (2-8% пациентов), чаще у детей, чем у взрослых. Они могут быть локализованными (лицо и руки) или генерализованными и описываться как макулярные / макулопапулезные, папулезные, петехиальные, зудящие или нет. Респираторные инфекции приводят к повышенной восприимчивости к последующей бактериальной суперинфекции, при лечении антибиотиками, затрудняющем различие между сыпью, вызванной инфекцией, и аллергической лекарственной реакцией. Эритематозная макулярная сыпь, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, может быть причиной так называемых вторых приступов кори или краснухи.

Ротавирус

Ротавирусная инфекция является наиболее распространенной причиной диареи у детей во всем мире. Она может сопровождаться лихорадкой и рвотой, за которыми следуют диарея и боли в животе. Могут присутствовать незаметные эритематозные макулярные / макулопапулезные экзантемы, длящиеся несколько дней.

Экзантемы вируса гепатита В и С.

Эти вирусы, передача которых может быть вертикальной, через кровь или половым путем, являются редкими причинами экзантем. Кожные проявления при острых инфекциях включают мелкую эритематозную макулярно-сетчатую сыпь на туловище и конечностях, которая проходит с появлением желтухи через несколько дней – 4 недели.

ВИЧ

Передача ВИЧ может происходить при переливании крови, трансплантации органов, трансплацентарно и в основном через гетеросексуальные / гомосексуальные отношения. Кожные высыпания могут быть вызваны ВИЧ как таковым или другими инфекционными и неинфекционными причинами. Сероконверсионное заболевание ВИЧ может быть связано с незудящей генерализованной макулопапулезной сыпью, поражающей туловище, кисти и стопы, иногда сопровождающейся болезненными эрозиями полости рта / гениталий.

Арбовирусы и тропические лихорадки

Арбовирусы передаются человеку членистоногими и сохраняются в природе в результате биологических циклов, включающих восприимчивых позвоночных-хозяев-резервуаров и переносчиков-гематофагов-членистоногих. Арбовирусы обычно имеют энзоотический цикл и лишь случайно заражают людей.

Однако для вируса денге или вируса песчаной лихорадки естественным позвоночным хозяином являются люди. В этих случаях инфекции носят эндемический или эпидемический характер, если распространен переносчик членистоногих. При арбовирусных инфекциях более чем у половины пациентов наблюдается кожная сыпь. Тип экзантемы различается в зависимости от арбовируса и обычно развивается через 1-12 дней после появления лихорадки, головной боли и артромиалгии. В настоящее время вирусы чикунгунья и Зика являются новыми патогенами, которые широко распространяются в разных частях мира. При инфекции чикунгунья макулопапулезная сыпь на туловище и конечностях может наблюдаться более чем у 50% пациентов, иногда сопровождающаяся язвами полости рта. Сыпь может перерасти в петехии, крапивницу, ксероз или гипермеланоз и постепенно исчезать примерно через 1 неделю. Некоторые симптомы и признаки инфекции чикунгунья почти неотличимы от симптомов и признаков инфекции денге. При заражении вирусом Зика диффузная макулопапулезная сыпь может наблюдаться у 95-98% пациентов, также в сочетании с конъюнктивитом и отеком кистей и стоп, длящимся всего несколько дней. Клиницисты должны включать эти экзантемы в дифференциальную диагностику пациентов с лихорадкой, полиартралгией и кожной сыпью, особенно если в недавнем прошлом они совершали поездки в районы эпидемии и обратно (Северная и Южная Америка и Индия – из-за чикунгуньи, Бразилия — из-за вируса Зика).

Вирусные геморрагические лихорадки

При вирусных геморрагических лихорадках кожа и слизистые оболочки являются первыми участками, где видны геморрагические проявления. Петехиальные / пурпурные высыпания, экхимоз, энантема и кровотечение из слизистой оболочки являются общими признаками, которые обычно возникают через 1 неделю после появления симптомов (лихорадка, озноб, миалгия, рвота). В зависимости от типа лихорадки могут наблюдаться специфические кожные проявления, которые могут быть выявлены в процессе диагностики. Дерматологические признаки могут быть полезны для быстрой постановки диагноза у лихорадящих пациентов, возвращающихся из эндемичных районов (Южная Америка или Африка).

Литература:

1. по материалам научных работ Francesco Broccolo (вирусолог, исследователь, клиника микробиологии и вирусологии, университет Milano-Bicocca, находящихся в открытом доступе.
2. научная работа Contemporary infectious exanthems. Francesco Drago, Giulia Ciccarese, Giulia Gasparini, Ludovica Cogorno, Sanja Javor, Antonio Toniolo & Francesco Broccolo, Published Online: 14 Nov 2016.