Деменция

Деменция является общим термином для большого класса заболеваний головного мозга. В 2013 году распространенность деменции оценивалась примерно в 45 млн. человек в мировом масштабе, и в отсутствие каких-либо значительных новых научных открытий, по оценкам, показатели распространенности возрастут до 75 млн. к 2030 году и 135 млн. в 2050 году.  Болезнь Альцгеймера (БА) – яркий представитель деменции, ее необратимая форма. Это смертельное, прогрессирующее и дегенеративное заболевание, которое разрушает клетки мозга. Синдром состоит из ряда симптомов, которые включают изменения в памяти, суждениях, рассуждениях, настроении, поведении, коммуникативных и функциональных в повседневной жизни на основе.

Деменция – это разрушительное заболевание, которое характеризуется триадой неудобств, неотъемлемо присутствующих в каждой семье, в которой находится человек, страдающий этой патологией: физические страдания + эмоциональные переживания + значительные финансовые затраты.

Несмотря на то, что возрастной фактор создает высокий риск развития альцгеймеровской патологии, более 10% пациентов, живущих с этой болезнью, моложе 65 лет. Женщины составляют 72% из тех, кто живет с болезнью Альцгеймера. В течение одного поколения число возникающих случаев болезни увеличится с 1 каждые 5 минут до 1 каждые 2 минуты (из отчета, опубликованного Международным Обществом Альцгеймера в 2010 году после двух лет интенсивного изучения. Прошло 12 лет, прогнозы, увы, себя оправдывают).

Что такое деменция?

Деменция относится к клиническому синдрому, характеризующемуся прогрессирующим снижением когнитивных функций, которое препятствует способности функционировать независимо, без помощи окружающих. Симптомы деменции постепенные, стойкие и прогрессирующие. Люди, страдающие деменцией, испытывают изменения в познании, функциях и поведении. Клиническая картина деменции сильно различается у разных людей, и когнитивные нарушения, которые она вызывает, могут проявляться в виде потери памяти, нарушений общения и речи, агнозии (неспособности распознавать объекты), апраксии (неспособности выполнять ранее изученные задачи) и нарушения исполнительной функции (рассуждения, суждения и планирования). Когнитивные нарушения возникают в результате повреждения коры головного мозга, вызванного синаптической недостаточностью, воспалением и изменением церебрального метаболизма.

Считается, что пациенты с умеренным дефицитом, которые не соответствуют критериям деменции, имеют умеренно-когнитивное нарушение (КН), объективное нейрокогнитивное расстройство с сохраненной функцией. Люди с умеренными КН могут испытывать трудности с памятью, разговорной речью, мыслительными процессами или суждениями, превышающими нейрокогнитивные изменения, ожидаемые при естественном процессе старения. Хотя КН можно объективно оценить с помощью когнитивных тестов, нарушения считаются недостаточными, чтобы помешать повседневной жизни и независимости человека.

Поскольку болезнь Альцгеймера (БА) является прогрессирующим заболеванием, на ранних стадиях у людей может наблюдаться КН. Более того, люди с когнитивными нарушениями подвергаются более высокому риску развития болезни Альцгеймера (БА) и других деменций.

Расстройства поведения и психопатологические симптомы деменции являются ее осложнениями. Наиболее распространенные симптомы (возбуждение, апатия, агрессия, психоз, галлюцинации и бред) вызывают значительный стресс и могут представлять угрозу безопасности как для самих пациентов, так и для окружающих, включая лиц, ухаживающих за ними. К сожалению, многие расстройства поведения и психопатологические симптомы, такие как блуждание, жажда накопительства, неадекватное поведение (например, сексуальная расторможенность, употребление в пищу неподходящих предметов), повторяющееся поведение и беспокойство, плохо поддаются фармакотерапии.

Шесть когнитивных областей, затронутых деменцией: обучение и память, язык, комплексное внимание, исполнительная функция, перцептивно-моторное и социальное познание. Нейрокогнитивное расстройство классифицируется как легкое или серьезное, в зависимости от тяжести симптомов. Точнее, у пациентов с легким нейрокогнитивным расстройством наблюдается умеренное снижение когнитивных способностей по сравнению с предыдущими уровнями производительности в одной из указанных областей или более. Напротив, серьезное нейрокогнитивное расстройство диагностируется, когда дефицит в одной или более областях мешает независимости в повседневной деятельности.

Подтипы деменции

Деменция – это обобщающий термин, используемый для описания клинического синдрома прогрессирующего снижения когнитивных функций, но его подтипы классифицируются в зависимости от причин, спровоцировавших развитие заболевания.

Четыре часто встречающихся типа деменции — БА, сосудистая деменция – органическое поражение ЦНС, деменция с тельцами Леви (аббревиатура – DLB) и нейро-дегенеративное заболевание – лобно-височная деменция.

Болезнь Альцгеймера:

• скрытое начало и медленное прогрессирующее течение болезни;
• нарушение кратковременной памяти на ранней стадии; 
• сложность с запоминанием трех или пяти слов; 
• нарушение исполнительной функции на более поздних стадиях.

Сосудистая деменция:

• внезапное или постепенное начало болезни;
• обычно коррелирует с цереброваскулярными заболеваниями (инсульт, лакунарные инфаркты) и сопутствующими атеросклеротическими заболеваниями (диабет, гипертония, сердечная ишемия);
• легкое ухудшение памяти на ранней стадии;
• возможные трудности с походкой и падения (в зависимости от степени инсульта).

Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви):

• неустойчивые когнитивные способности, связанные с паркинсонизмом;
• плохая исполнительная функция и зрительные галлюцинации на ранней стадии; 
• трудности с прохождением тестов, предназначенных для изучения визуального восприятия. 

Лобно-височная деменция (нейродегенеративные поражения лобных и височных долей мозга):

• более выраженные изменения личности (расторможенность); 
• поведенческие нарушения (апатия, агрессия, возбуждение с меньшим ухудшением памяти на ранней стадии).

Болезнь Альцгеймера (БА)

БА является наиболее распространенным нейродегенеративным заболеванием, ответственным за деменцию, составляющим от шестидесяти до восьмидесяти процентов случаев. Считается, что она возникает в результате накопления бета-амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков, сначала в областях головного мозга (энторинальной коры и гиппокампа), что вызывает повреждение нейронов и, впоследствии, их гибель. В результате снижение холинергической нейротрансмиссии приводит к потере памяти и когнитивных способностей. Более точно, нарушения нейротрансмиттера включают сниженную активность холинацетилтрансферазы (участвует в синтезе ацетилхолина) и уменьшенное количество холинергических нейронов. По мере распространения на другие части мозга, нейроны в пораженных областях постепенно отмирают, тем самым усугубляя симптомы БА. Генетика является фактором, способствующим развитию болезни. В то время как поздняя стадия БА чаще всего диагностируется у пациентов после 60 лет, ранняя БА (диагностируемая у лиц в возрасте от 30 до 60 лет) связана с аутосомно-доминантными мутациями в 3 генах: PSEN1, APP и PSEN2.

Кратковременная потеря памяти чаще всего является первым признаком заболевания. Постепенный дефицит когнитивных функций накапливается с течением времени, затрагивая несколько когнитивных областей. Для лечения и оценки симптомы AD классифицируются как когнитивные и некогнитивные. Первые обычно присутствуют на протяжении всей болезни, последние менее предсказуемы в ходе расстройства.

Когнитивные симптомы включают: 

• потерю памяти (плохая способность что-либо вспомнить, частая потеря предметов); 
• афазию; 
• агнозию; 
• апраксию; 
• дезориентацию (нарушение восприятия времени, неспособность узнавать знакомых людей); 
• нарушение зрительно-пространственной и исполнительной функции. 

У пациентов с БА могут также проявляться некогнитивные симптомы, такие как: 

• депрессия; 
• психотические симптомы (галлюцинации, бред);  
• поведенческие симптомы (физическая и вербальная агрессия, двигательная гиперактивность, блуждание, повторяющиеся манеры и действия, агрессивность). 

БА обычно характеризуется ранними проблемами с памятью и зрительно-пространственными способностями (например, больной «теряется» в знакомой обстановке). Изменения личности и поведенческие трудности могут развиваться по мере прогрессирования заболевания. Галлюцинации могут возникать при слабоумии средней и тяжелой степени. На конечной стадии у пациентов может наблюдаться состояние, близкое к мутизму (от латинского термина «немой, беззвучный»), отсутствие способности сидеть, поднимать голову или отслеживать предметы глазами.

Сосудистая деменция

Это вторая по распространенности форма деменции (20%). Сосудистая деменция, также называемая мультиинфарктной деменцией, возникает в результате недостатка кислорода в нейронах, вызванного состояниями, которые либо блокируют, либо уменьшают приток крови к мозгу. Инсульт является наиболее распространенной причиной сосудистой деменции. Симптомы могут сильно различаться в зависимости от пораженных областей мозга и тяжести повреждения кровеносных сосудов. После серьезного инсульта наиболее заметными симптомами являются:

• спутанность сознания; 
• дезориентация; 
• трудности с речью; 
• понимание речи; 
• потеря зрения.

 Память может быть не затронута при сосудистой деменции, но внезапное изменение исполнительной функции (например, мышления, рассуждения) может проявиться. Напротив, множественные мелкие инсульты приводят к более постепенному снижению исполнительной функции по мере накопления повреждений. Смешанная деменция относится к сосуществованию БА и сосудистой деменции.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (LBD) – это форма деменции, вызванная аномальными отложениями белка альфа-синуклеина (тельца Леви) внутри нейронов. На нее приходится от 5% до 15% всех деменций. Наиболее отличительные особенности LBD включают изменяющиеся когнитивные нарушения с изменениями внимания и бдительности, повторяющиеся сложные зрительные галлюцинации и спонтанный паркинсонизм. Распространенность изменяющегося психического статуса при LBD составляет от 30% до 89%.

В отличие от болезни Альцгеймера, лица, осуществляющие уход за пациентами с LBD, могут наблюдать у больного:

• летаргию;
• дневную сонливость;
• длительные периоды пристального взгляда в пространство (эпизоды пустого взгляда с отключением от окружающей среды);
• периоды улучшения памяти;
• эпизоды неорганизованной речи;
• периоды снижения внимания.

Кроме того, ригидность, брадикинезия и нарушение сна с быстрым движением глаз часто наблюдаются на ранних стадиях развития болезни. Хотя потеря памяти, как правило, является жалобой на ранних стадиях БА, при LBD она чаще наблюдается на поздних стадиях. Более чем у 80% людей с LBD развивается паркинсонизм. Чтобы дифференцировать LBD от деменции при болезни Паркинсона, учитывается временное течение заболевания и клиническая картина: при LBD начало деменции наступает за 12 месяцев до паркинсонизма, но у пациентов с паркинсонической деменцией симптомы паркинсонизма проявляются на момент постановки диагноза деменции. Нестабильность осанки и трудности с походкой являются более частыми экстрапирамидными симптомами, связанными с LBD.

Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция (FTD) – это общий термин, используемый для описания расстройств, таких как болезнь Пика, которые поражают лобные и височные доли головного мозга. Она, как правило, возникает в более молодом возрасте (40-75 лет), чем при патологии Альцгеймера. Изменения личности и поведенческие нарушения являются ключевыми признаками FTD и возникают на ранних стадиях заболевания. В отличие от БА, зрительно-пространственная функция обычно не затрагивается.

Несмотря на растущее понимание деменции, многие мифы все еще распространены и сохраняются.

Мифы и распространенные заблуждения о болезни Альцгеймера (БА)

• Диагноз болезни Альцгеймера означает, что моя жизнь окончена.
• Поскольку у кого-то из моей семьи деменция, у меня она тоже будет.
• Болезнь Альцгеймера – это старческая болезнь. 
• Существует лекарство от деменции, БА.
• Потеря памяти означает болезнь Альцгеймера.
• Алюминий вызывает деменцию.
• Можете предотвратить БА с помощью ультрасовременных методов лечения.
• Прием добавок может предотвратить эту болезнь.
• Все люди с болезнью Альцгеймера становятся жестокими и агрессивными.
• Люди с деменцией не могут понять, что происходит вокруг них.

Это незначительная часть мифов, блуждающих вокруг самой деменции и болезни Альцгеймера, в частности. Что же на самом деле? Каждый клинический случай – уникален, течение болезни только внешне схожее, нюансов, осложнений, «подводных течений», не видимых явно, предостаточно. 

Речевые и коммуникационные проблемы при БА

Действительно, коммуникационные изменения распространены среди людей с деменцией. Это может негативно сказаться на работе и социальных взаимодействиях, а также на личных отношениях (но не каждый человек с деменцией столкнется со всеми этими проблемами и не со всеми одновременно).

Изменения и проблемы с коммуникацией: трудно подобрать нужное слово в разговоре, трудности с организацией слов в логические предложения.

Ранняя стадия заболевания:

• трудности с пониманием юмора, шуток и быстрой речи;
• сложности с выполнением многоступенчатых инструкций; 
• трудно оставаться в теме; 
• требуется больше времени, чтобы ответить на вопросы; 
• чаще теряется ход мыслей.

Средняя стадия:

• проблемы с пониманием повседневного разговора; 
• часто требуется переспрашивать собеседника о чем он говорил; 
• трудно следить за длинными разговорами; 
• трудности с пониманием материалов для чтения; 
• повторение одного и того же слова или информации; 
• неспособность интерпретировать выражения лица (например, подмигивание или кивок головы); проблемы с объяснением или пониманием абстрактных понятий (например, «мне грустно»); снижение или утрата способности повышать или понижать голос;
• трудности с логичным окончанием предложений;
• утрата интереса к разговорам;
• разговор расплывчатый, бессвязность предложений.

Поздняя стадия:

• невозможно понять значение большинства слов;
• теряют способность распознавать речь, хотя иногда могут произноситься слова или фразы; 
• речь часто не имеет смысла для других;
• в некоторых случаях пациент становится полностью немым.

Здесь следует повториться, что не у всех развиваться болезнь может согласно отрисованной схемы, не все признаки могут иметь место. Все очень индивидуально. Разобраться с этим может опытный специалист – профильный доктор.

Побочные эффекты деменции для семьи и окружающих

Деменция в некотором роде уникальна тем, что она оказывает негативное влияние на всю семью, в которой проживает больной. Оно более значительное, чем при уходе за людьми с другими болезнями. Это важно учитывать. Лица, осуществляющие уход за людьми с деменцией, часто получают серьезные патологии, к примеру, через постоянные стрессовые ситуации.

В то время как люди, живущие с деменцией, часто могут оставаться активно вовлеченными в свою собственную жизнь в течение многих лет после постановки диагноза, прогрессирование деменции будет усложнять это. Забота о ком-то, кто все меньше и меньше способен сам руководить своим уходом и чье поведение становится все более трудным для понимания, может создать значительный стресс для лиц, осуществляющих уход за человеком с деменцией. «Выгорание лиц», осуществляющих уход, может проявляться в виде физических и психических симптомов. Это нужно учитывать опекунам, готовить себя к неминуемым трудностям, повышать осведомленность о данном заболевании, быть может, принять решение о привлечении к уходу за родственником специалистов и т.д.

Снижение риска развития деменции при раннем врачебном вмешательстве

При деменции важно раннее врачебное вмешательство. Это позволяет пострадавшим лицам приспособиться к диагнозу, принять меры для замедления прогрессирования заболевания и планирования поддержания функциональных способностей на долгосрочную перспективу. Хотя болезнь Альцгеймера невозможно предотвратить, инсульты и сосудистые заболевания связаны с более чем 50% деменций. Известно, что риск инсультов и других сердечно-сосудистых заболеваний можно снизить, поддерживая физическую активность, правильно питаясь, контролируя кровяное давление и будучи социально активным.

Пациенты часто спрашивают: «Это старение или у меня деменция?» Хотя старение по-прежнему является самым большим фактором риска развития болезни Альцгеймера, слабоумие или БА не являются нормальной и неизбежной частью старения. Например, время от времени забывать, куда положили ключи от машины, вполне нормально. Забывать, для чего они нужны, –  нет.

Десять предупреждающих знаков

1. Потеря памяти, влияющая на повседневные способности – участились случаи, когда невозможно вспомнить, куда положен предмет, потеря вещей, попытки (нередко неудачные) изо всех сил запомнить новую информацию.
2. Трудности с выполнением знакомых задач — забывание, как делать то, что человек делал всю свою жизнь, например, готовить еду или одеваться.
3. Проблемы с разговорным языком — забывание слов или их замена на другие, не соответствующие контексту.
4. Дезориентация во времени и пространстве — незнание, какой сегодня день недели, или возможность заблудиться в знакомом месте.
5. Нарушение суждения — непризнание медицинской проблемы, требующей внимания, или ношение легкой одежды в холодный день.
6. Проблемы с абстрактным мышлением — например, непонимание того, что означают цифры на кнопках телефона или как ими пользоваться.
7. Неуместное размещение вещей — размещение вещей в странных местах, например, утюга в морозильной камере или наручных часов в сахарнице.
8. Изменения в настроении и поведении — проявляются серьезные перепады настроения от спокойного до вспыльчивого.
9. Изменения в личности — поведение, выходящее за рамки характера, например, ощущение паранойи или угрозы.
10. Потеря инициативы — потеря интереса к друзьям, семье и любимым занятиям.

Нормальное старение против деменции

Естественное старение	Проявление деменции
неспособность вспомнить детали разговора или события, произошедшего год назад	неспособность вспомнить подробности недавних событий или разговоров
неспособность вспомнить имя знакомого	неспособность вспомнить имя друга или члена семьи
время от времени человек забывает о вещах и событиях	часто забывает вещи или события
иногда возникают трудности с подбором слов	частые паузы и замены при поиске слов (не всегда с адекватной заменой)
человек беспокоится о своей памяти, а его родственники – нет	родственники пациента беспокоятся о его памяти, но он не замечает никаких проблем

Клиническая оценка деменции

В клинической практике диагноз деменции и ее подтипа основывается на подробном анамнезе пациента, физикальном осмотре, когнитивной оценке и лабораторных тестах. Инструменты нейровизуализации, такие как магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, подтверждают или опровергают диагноз. Поскольку когнитивные нарушения, как правило, многофакторны, необходим подробный анамнез.

Врач собирает информацию от пациента и сопутствующую историю от надежного информатора об истории текущего заболевания (подробности, сроки и прогрессирование жалоб), функциональном статусе (основные виды повседневной деятельности), безопасности (вождение, финансы, умение пользоваться техникой), истории болезни (сердечно-сосудистые заболевания, неврологические заболевания, история травмы головы или сотрясения мозга) и социальная история (текущее проживание, сеть поддержки).

Факторы риска развития деменции включают положительный семейный анамнез, повторяющиеся травмы головы, кардиометаболические факторы (диабет, гипертония, ожирение и дислипидемия), фибрилляцию предсердий, апноэ во сне и предшествующую депрессию.

Выяснение принимаемых пациентом лекарств должно быть обязательной частью оценки. Несколько состояний могут способствовать когнитивным нарушениям, включая:

• побочные эффекты лекарств; 
• депрессию; заболевания щитовидной железы; 
• дефицит витамина B₁₂; 
• гиперкальциемию; 
• апноэ во сне; 
• мерцательную аритмию; 
• субдуральную гематому. 

Пожилые пациенты особенно уязвимы к седативному эффекту таких лекарств, как бензодиазепины, седативные снотворные, антихолинергические, опиоидные анальгетики и нейролептики. Поскольку лекарства могут быть обратимыми причинами когнитивных нарушений, врач оценивает преимущества этих лекарств в сравнении с их возможным вкладом в когнитивные нарушения для каждого пациента с симптомами деменции.

Лечение деменции

При обнаружении первых предвестников необычной «забывчивости» лучшим решением будет обращение к врачу. Ранняя диагностика и своевременная терапия – лучший способ избежать тяжелых последствий при любом заболевание, включая и деменцию.

Фармакологические препараты, которые может назначить врач

В настоящее время наиболее успешными признаются препараты для лечения болезни Альцгеймера и других связанных с ней деменций двух групп: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ACHEE) и антагонисты рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA).

Ацетилхолин является основным нейротрансмиттером, участвующим в обучении и памяти. Исследования показывают, что снижение уровня холинацетилтрансферазы, ответственной за катализирование образования ацетилхолина, а также снижение уровня холинергических клеток могут быть причиной возникновения когнитивных нарушений у пострадавших лиц. AChE предотвращают расщепление ацетилхолина на холин и ацетат в синаптической щели, делая доступным больше ацетилхолина для стимуляции постсинаптических рецепторов.

Активные вещества донепезил, галантамин и ривастигмин — для лечения болезни Альцгеймера легкой и тяжелой степени, болезни Альцгеймера с цереброваскулярными заболеваниями и деменции, связанной с болезнью Паркинсона.

Однако из-за противоречивых и недостаточных доказательств не дается никаких рекомендаций за или против использования этих средств для лечения сосудистой деменции.

После начала лечения пациенты должны находиться под постоянным врачебным наблюдением на предмет возникающих побочных эффектов, а также тяжести и переносимости этих побочных эффектов. Сердечно-сосудистые заболевания, такие как атриовентрикулярная блокада и синдром больного синуса, считаются относительными противопоказаниями к лечению AChE-препаратами. Распространенных побочных эффектов AChE включают тошноту, рвоту, диарею и снижение или потерю аппетита, а также увеличивают риск обморока.

Активное вещество — мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA (вторая группа препаратов для лечения деменции — антагонисты рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA), который блокирует рецепторы NMDA, тем самым контролируя синаптическую пластичность и память. Он используется при лечении деменции Альцгеймера средней и тяжелой степени.

Мемантин хорошо переносится пациентами как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии с AChE, побочные эффекты включают запор, головокружение, головную боль, гипертонию и сонливость. Мемантин выводится почками, таким образом, функция почек должна быть установлена до начала лечения, и у пациентов со сниженной функцией почек рекомендуется более низкая доза. Для достижения терапевтической дозы в течение 3 недель можно использовать еженедельное титрование.

Хотя возникновение побочных эффектов следует оценивать в течение первого месяца терапии, эффективность лечения следует оценивать примерно через 3-6 месяцев после его начала. Обсервационные исследования показывают, что продолжение терапии ингибиторами холинэстеразы в течение года связано с уменьшением когнитивных и функциональных нарушений, поэтому продолжительность терапии должна подбираться индивидуально.

Нефармакологические стратегии лечения

Нефармакологические стратегии для задержки прогрессирования когнитивных нарушений включают когнитивную терапию, экологические вмешательства и физические нагрузки, электростимуляцию головного мозга и ряд других методов. Трудно рекомендовать конкретное когнитивное вмешательство или физическую активность для улучшения или задержки прогрессирования когнитивных нарушений, а также рекомендовать один из «модных» аппаратных методов. В теории они все превосходны, но к практическому применению есть серьезные вопросы. Тем не менее, физическая активность рекомендуется для общего здоровья сердечно-сосудистой системы. Хотя физические упражнения не улучшают когнитивные способности, нейропсихиатрические симптомы или депрессию, они могут улучшить способность выполнять повседневные действия у людей с деменцией. Также рекомендуется лечение других сосудистых факторов риска, таких как гипертония и диабет. О целесообразности того или иного метода в данной конкретной ситуации может высказаться только лечащий врач, опираясь на результаты обследования, учитывая все риски осложнений.

Заключение

Лечение деменции является особенно сложной задачей из-за сложности расстройства и ограничений в существующих фармакологических возможностях. План лечения для каждого пациента должен быть индивидуализирован, чтобы обеспечить наиболее эффективную и безопасную медикаментозную и иную терапию. Самое важное – забота о пострадавшем человеке. Забота, ориентированная на человека, – это философия, которая признает, что люди обладают уникальными ценностями, личной историей и индивидуальностью и что каждый человек имеет равное право на достоинство, уважение и полноценное участие в своей среде. Даже если он болен.

Список литературы:

1. Дамулин И. В. Деменция // РМЖ. — 2000.
2. Комлева Ю. К., Кувачева Н. В., Лопатина О. Л., Горина Я. В. И др. Современные представления о патогенезе болезни Альцгеймера: новые подходы к фармакотерапии (обзор) // СТМ. — 2015.
3. Лошкина А. Б. Тяжёлая деменция: диагностика, ведение пациентов, профилактика осложнений // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2014.
4. Любов Е. Б. Старческие деменции в свете МКБ-11 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2015.
5. Alzheimer Disease International. Policy brief: the global impact of dementia 2013-2050. London (UK): Alzheimer Disease International; 2013.
6. Brodaty H, Low LF, Gibson L, Burns K. What is the best dementia screening instrument for general practitioners to use? Am J Geriatr Psychiatry 2006.
7. Grutzendler J, Morris JC. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Drugs 2001.
8. Hogan DB, Bailey P, Carswell A, et al. Management of mild to moderate Alzheimer’s disease and dementia. Alzheimers Dement.

Деменция — видео