Психоз

Психоз – это совокупность психологических симптомов, приводящих к потере контакта с реальностью. В настоящее время считается, что, хотя около 1,5-3,5% людей будут соответствовать диагностическим критериям психотического расстройства, значительно большее переменное число будет испытывать по крайней мере один психотический симптом в своей жизни. Психоз является общей чертой многих психиатрических, психоневрологических, неврологических и медицинских заболеваний. Это отличительная черта спектра шизофрении и других психотических расстройств, сопутствующий аспект многих расстройств настроения и употребления психоактивных веществ, а также сложный симптом многих неврологических и медицинских состояний. Психоз может привести к высокому уровню дистресса для пациентов и их близких, именно поэтому он стал основной целью изучения в последние годы.

Этиология психоза

Психоз может быть результатом первичного психического заболевания, употребления психоактивных веществ или другого неврологического или медицинского состояния. Аномалии мозга коррелируют с психотическими расстройствами, включая уменьшение префронтального, верхнего и медиального височного серого вещества. Первичные психотические расстройства считаются нарушениями развития нервной системы и, как считается, развиваются внутриутробно, хотя во многих случаях проявление психотических симптомов и полномасштабное заболевание коррелируют с эпигенетическими или экологическими факторами (злоупотребление психоактивными веществами, стресс, инфекция, послеродовые осложнения, включая родовые травмы, другие медицинские причины). Тем не менее, существуют убедительные доказательства генетических факторов риска в патогенезе психотических расстройств.

Эпидемиология психоза

Частота первичных эпизодов психоза составляет примерно 50 на 100000 человек, в то время как частота шизофрении составляет около 15 на 100000 человек. Пиковый возраст начала заболевания у мужчин – от подросткового возраста до двадцатилетия, в то время как у женщин начало заболевания, как правило, приходится на подростков. Психоз крайне редко встречается у детей.

Патофизиология психоза

Наиболее тесно связан с патофизиологией психотических расстройств нейромедиатор дофамин. Считается, что положительные симптомы психотических расстройств вызваны избытком дофамина в мезолимбическом тракте. Глутамат, возбуждающий нейротрансмиттер, также вовлечен в проявление психоза. Многочисленные исследования выявили снижение функции рецептора глутамата N-метил-D-аспартата (NMDA). Исследования также указывают на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), важный ингибирующий нейротрансмиттер. Наконец, последние исследования указывают на дисбаланс ацетилхолина.

История и физическое

Руководство по диагностике и статистике (пятое издание [DSM-V]), главный авторитет в области психиатрических диагнозов, отклоняется от четкого определения «психоза». Скорее, это психотические расстройства, первичные или связанные с медицинской точки зрения, по отклонениям в одной из следующих пяти областей:

• заблуждения;
• галлюцинации;
• дезорганизованная мысль;
• неорганизованное поведение;
• негативные симптомы.

Заблуждения – это фиксированные, ложные убеждения, в отношении которых человеку не хватает понимания, даже перед лицом доказательств, которые противоречат их действительности. Существует множество различных типов заблуждений:

• бред преследования является наиболее распространенным, это когда кто-то верит, что кто-то или что-то хочет их заполучить, покороить, уничтожить;
• референциальный бред – это убеждение, что вещи, которые пациент видит и слышит во внешней среде, направлены на него;
• грандиозные заблуждения – грандиозные, великолепные и самонадеянные, но нереалистичные представления о себе;
• эротоманический бред – это когда человек верит, что другие в него влюблены;
• нигилистические заблуждения – когда кто-то верит, что произойдут крупные катастрофы. соматический бред – ложные убеждения относительно собственных или чужих функций организма.

Мы можем дополнительно разделить заблуждения на две основные категории: причудливые и не причудливые. Заблуждения причудливы, когда они находятся за пределами возможного и бросают вызов всем существующим законам (физическим, нравственным, юридическим и т.д.). Нетривиальные заблуждения потенциально возможны, хотя и крайне маловероятны. Бредовое расстройство состоит из не причудливых заблуждений.

Галлюцинации – это воспринимаемые переживания в отсутствие внешнего стимула, достаточного для того, чтобы вызвать такие переживания. По определению, они не находятся под добровольным контролем. Галлюцинации могут возникать при любой сенсорной модальности (зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой, проприоцептивной, тактильной и т. д.), хотя слуховые галлюцинации являются наиболее распространенными при расстройствах спектра шизофрении. Субъекты обычно воспринимают их как голоса «снаружи» своей головы. Визуальные и тактильные галлюцинации преобладают при тяжелой алкогольной абстиненции. Визуальные галлюцинации также являются отличительной чертой деменции с тельцами Леви.

Дезорганизованные мысли обычно освещаются через речь пациента и общие модели общения. При обследовании психического состояния следует иметь возможность сказать, что человек, не страдающий психотическим расстройством, демонстрирует «логичный» и «целенаправленный» мыслительный процесс. При психозе можно увидеть ослабленные ассоциации или последовательности несвязанных или слабо связанных идей:

• «нелинейный мыслительный паттерн», – когда человек не в состоянии дать прямой ответ на вопрос без излишних или ненужных подробностей;
• тангенциальная мысль – когда человек постоянно отклоняется от темы разговора, чтобы никогда не возвращаться к исходной точке;
• словесный «венегрет» – это неразборчивое или бессвязное нагромождение слов;
• неологизмы состоят из слов или фраз;
• настойчивость – повторение слов и утверждений.

Дезорганизованное поведение состоит из широкого спектра ошибочных целенаправленных действий, которые обычно не соответствуют повседневной деятельности. При психозе часто встречаются пациенты с непредсказуемыми и / или неадекватными эмоциональными реакциями, которые не соответствуют текущей ситуации:

• это может проявляться как отсутствие сдержанности;
• отсутствие контроля над импульсами;
• пациенты совершают бессмысленные действия, которые в значительной степени считаются социально неприемлемыми;
• кататоническое поведение проявляется как заметное снижение реактивности на внешнюю среду, которое может состоять из психомоторной заторможенности, неподвижности и сильной ригидности с отсутствием вербального ответа, до возбуждающего состояния бесцельной и неограниченной двигательной активности.

Негативные симптомы – снижение или потеря нормального функционирования, и их компоненты обычно можно спутать с компонентами депрессивных расстройств. Продромная фаза шизофрении обычно сопровождается негативными симптомами. Пациенты могут быть невыразительными или эмоционально притупленными, и их состояние можно охарактеризовать как «плоский аффект». Они могут демонстрировать упрощенные или просодические речевые паттерны, а также алогию (бедность речи). Психомоторная задержка, недостаток энергии, интереса, концентрации и удовольствия от занятий, которые когда-то были приятными (ангедония), также являются потенциальными признаками.

Кататония – еще одна потенциальная составляющая психоза, которая может проявляться либо крайним негативизмом, либо кататоническим возбуждением.

Диагностическая оценка состояния

Как и в случае любого другого медицинского или психиатрического заболевания, беседа с пациентом имеет первостепенное значение для составления плана лечения. Как обычно, диагностика начинается с получения подробной истории болезни. История болезни должна включать, но не ограничиваться следующим:

• хронология развития патологии;
• тяжесть симптомов;
• предшествующий психиатрический анамнез состояния, фактов госпитализации;
• предыдущий медицинский анамнез состояния, принимаемых лекарств (психиатрического профиля и непсихиатрического);
• история употребления психоактивных веществ;
• подробная социальная история;
• история травм (эмоциональных, физических, сексуальных);
• наличие (в настоящее время и в прошлом) суицидальных мыслей с предшествующими попытками;
• слуховые / зрительные галлюцинации.

Врач также должен уметь распознавать, что психиатрический пациент не всегда может предоставить наиболее краткую историю болезни из-за своего основного состояния.

Не менее важным для истории и неотъемлемым компонентом психиатрического собеседования является оценка психического состояния пациента. Необходимо тщательно наблюдать за внешним видом пациента, его поведением, речью, настроением, аффектом, мыслительным процессом и содержанием мыслей.

Обычно проводится исследование мочи пациента на предмет выяснения фактов возможного употребления им психоактивных веществ. Помимо токсикологического обследования мочи, стандартное медицинское обследование может помочь исключить непсихиатрические причины психоза, а также некоторые дополнительные тесты, если имеются какие-то клинические подозрения. Они могут включать в себя:

• полный анализ крови и метаболическая панель;
• анализ мочи, посев;
• анализ на тиреотропный гормон (ТТГ);
• тесты функции печени;
• анализ на витамин B12;
• тест на ВИЧ;
• КТ, МРТ;
• ЭЭГ;
• люмбальная пункция;
• ревматологическое или иммунологическое обследование.

Важно отметить, что некоторые вещества, которые связаны с психотическими эпизодами (соли, некоторые синтетические штаммы каннабиса, психоделики), могут не отображаться на основных панелях для проверки наркотиков.

Только тогда, когда врачи официально исключили возможные вещества, лекарства или другие основные медицинские причины, которые могли бы спровоцировать психоз, ставится диагноз – первичное психотическое расстройство.

Лечение психоза

Лечение пациента с психозом находится в прямой зависимости от происхождения психоза. Психиатр должен оценить любого пациента, испытывающего эпизод психоза. Антипсихотические препараты являются золотым стандартом лечения психотических эпизодов и расстройств, и выбор, дозировка и назначение лекарства во многом будут зависеть от клинической картины и стратегии лечения, выбранной специалистом.

Нейролептики, как правило, являются средством лечения расстройств шизофренического спектра. Начальная дозировка должна быть низкой и титроваться по мере необходимости.

Считается, что нейролептики наиболее эффективны при лечении психотических симптомов медикаментозного психоза, мании, бреда, психотических признаков депрессии, а также психотических признаков деменции и других неврологических состояний. Конечно, помимо острого психоза, лечение основной причины всегда является подходящим курсом действий.

Также считается, что антипсихотические препараты наиболее эффективны при положительных симптомах психоза (галлюцинации, бред, неорганизованные мысли и поведение), и менее полезны при негативных симптомах. Они также могут демонстрировать значительные побочные эффекты, включая экстрапирамидные симптомы. Во многих официальных отчетах исследователей отмечается, что клозапин и оланзапин снижают риск самоубийства у пациентов с психозом.

Бензодиазепины доказали свою эффективность в качестве эффективного средства для лечения кататонических симптомов психоза.

Наряду с лекарствами семья и лица, осуществляющие уход, также играют важную роль в лечении пациента с психозом, включая обеспечение безопасной терапевтической среды для пациента, а также взаимодействие с ним в спокойной, чуткой манере.

В случае возбужденного, потенциально агрессивного, остро психотического состояния пациента, который рискует причинить вред себе или кому-либо еще, необходима его госпитализация и передача на попечение медицинских работников. В этом случае наиболее эффективна инъекционная форма типичного антипсихотика с бензодиазепином.

Наряду с лекарствами, когнитивно-поведенческая терапия может играть важную роль в лечении пациентов с психотическими симптомами.

Наконец, важно отметить, что при остром психозе у пациентов, который в конечном итоге приводит к развитию психотического расстройства шизофренического спектра, раннее вмешательство может улучшить клинические результаты. Задержки в лечении имеют статистическую связь с более плохими результатами лечения.

Дифференциальный диагноз

Чтобы провести различие между психозами, связанными с первичным психотическим расстройством, и психотическими расстройствами, связанными с другими медицинскими или неврологическими состояниями, изучаются (выясняются) следующие факторы:

Возраст начала: это один из наиболее важных факторов при определении этиологии психотического эпизода. Первичное психотическое расстройство обычно проявляется в позднем подростковом возрасте до начала третьего десятилетия. (Мужчины обычно сталкиваются с этим заболеванием раньше, чем женщины). Психоз, связанный с медицинскими / неврологическими заболеваниями, часто возникает после 40 лет. Чем старше пациент, тем выше риск развития медицинского или неврологического психоза, особенно в условиях стационара.

Характер начала: Первичное психотическое расстройство может проявляться незаметно, часто с продромальной фазой, которую можно спутать с другим психическим расстройством (например, шизофрению можно легко спутать с депрессией на начальных стадиях). Медицинский или неврологический психоз обычно проявляется остро.

Генетика: Существует значительная связь между первичным психотическим расстройством и семейным анамнезом, чем психоз, связанный с медицинскими / неврологическими состояниями.

Первичное проявление: Первичное психотическое расстройство обычно проявляется во время значительных жизненных стрессоров (переезд, новая работа, разрыв отношений), в то время как психоз, связанный с медицинскими / неврологическими состояниями, обычно проявляется в медицинских учреждениях.

Галлюцинации: Первичное психотическое расстройство обычно является синонимом слуховых галлюцинаций, тогда как психоз, связанный с медицинскими / неврологическими состояниями, обычно коррелирует со всеми другими типами галлюцинаций, кроме слуховых (например, визуальных, тактильных, обонятельных).

Прогноз

Когда-то считалось, что лечение шизофрении неизменно плохое, хотя теперь исследования показали, что есть потенциал для хороших результатов. Множество новых лекарств, наряду с возможностью инъекционных нейролептиков длительного действия, предоставили пациентам множество вариантов лечения. Раннее вмешательство наряду с интенсивным лечением, имеет первостепенное значение для долгосрочных результатов. Лечение текущего эпизода, наряду с основным заболеванием, будет считаться наилучшим способом действий.

Осложнения

В любом психотическом эпизоде, независимо от этиологии, всегда существует риск опасности для себя или других. Эти пациенты нуждаются в госпитализации в безопасное медицинское учреждение. Критерии принудительной госпитализации будут варьироваться в зависимости от состояния.

Паранойя, страх, подозрение или другие симптомы психоза могут помешать пациенту получить необходимую помощь на начальном этапе, а также помешать его способности принимать лекарства и соблюдать правила лечения.

Существуют значительные побочные эффекты антипсихотических препаратов, которые могут включать экстрапирамидные симптомы (EPS), метаболический синдром, нарушения сердечной деятельности, антихолинергические эффекты, сексуальные побочные эффекты, позднюю дискинезию и многое другое.

Психотические расстройства могут привести к значительному снижению повседневной жизнедеятельности наряду с повышенным риском самоубийства по сравнению с населением в целом. Уровень самоубийств у пациентов с шизофренией составляет около 5%.

Подведение итогов

• Психоз – это совокупность симптомов, приводящих к потере связи с реальностью.
• От 1,5 до 3,5% людей будут соответствовать критериям первичного психического расстройства в течение своей жизни, в то время как многие другие будут испытывать некоторые вариации психотических симптомов.
• Аномалии височного серого вещества связаны с первым эпизодом психоза.
• Начальные психотические эпизоды коррелируют с эпигенетическими или экологическими стрессорами.
• Психотический эпизод или расстройство приведут к наличию одной или нескольких из следующих пяти категорий: бред, галлюцинации, неорганизованные мысли, неорганизованное поведение, негативные симптомы.
• Частота психотического эпизода составляет около 50 на 10000 человек.
• Пик психотического расстройства наступает раньше у мужчин, чем у женщин.
• Дофамин, глутамат, ГАМК и ацетилхолин — все это нейротрансмиттеры, участвующие в психозе.
• «Причудливые» заблуждения – не правдоподобны. «Не причудливые» заблуждения часто чрезвычайно маловероятны, но возможны.
• Подробный анамнез и обследование психического статуса имеют решающее значение для постановки диагноза.
• Анализ мочи на токсикологию, наряду со стандартным медицинским обследованием, может помочь исключить непсихиатрическую причину психоза. Помните, не все наркотики будут обнаружены при скрининге.
• Различение первичных психотических расстройств и психотических расстройств, связанных с другим медицинским или неврологическим заболеванием: возраст начала, характер начала, генетика, представление, галлюцинации.
• Продромальную фазу шизофрении часто путают с серьезным депрессивным расстройством.
• Психиатр всегда должен оценивать пациента, переживающего психотический эпизод.
• Антипсихотические препараты являются золотым стандартом лечения психотических эпизодов и расстройств.
• Было показано, что нейролептики более эффективны при лечении положительных симптомов.
• Нейролептики могут иметь значительные побочные эффекты (метаболический синдром, сексуальные побочные эффекты, поздняя дискинезия и т. д.).
• Клозапин и оланзапин являются единственными нейролептиками, которые, как показано, снижают суицидальность у пациентов с психозом.
• Безопасная и терапевтическая среда со спокойным, чутким взаимодействием с пациентами необходима для лечения психотических симптомов.
• Существует потенциал для положительных результатов у пациентов с психотическими расстройствами.
• Раннее вмешательство имеет важное значение для хороших долгосрочных результатов.
• Пациенты с шизофренией демонстрируют повышенный риск самоубийства по сравнению с населением в целом.

Риск и развитие психоза

Психоз и специфический диагноз шизофрении представляют собой серьезное психическое расстройство (или группу расстройств), при котором восприятие, мысли, настроение и поведение человека значительно изменяются. Симптомы психоза и шизофрении обычно делятся на «позитивные симптомы», включая галлюцинации (восприятие в отсутствие каких-либо стимулов) и заблуждения (фиксированные или ложные убеждения), и «негативные симптомы» (такие как эмоциональная апатия, отсутствие драйва, скудость речи, социальная изоляция и самооценка, пренебрежение). У каждого человека будет уникальное сочетание симптомов и переживаний.

В последние годы появились популяционные исследования у детей, подростков и взрослых, в которых изучаются распространенность, этиология и траектории развития различных субклинических психопатологических симптомов, которые создают риск последующего развития тяжелых психических заболеваний. Все чаще признается, что большинство категорически определенных психических расстройств встречаются в спектре или континууме, демонстрируют высокую гетерогенность и совпадение симптомов, и имеют общие генетические и экологические факторы риска.

Что касается структуры и функций мозга, то результаты качественно сходных изменений у лиц, испытывающих подпороговый психоз, и у лиц с явными психотическими расстройствами подтверждают идею континуума психоза. Генетические и эпидемиологические исследования подчеркнули совпадение психоза и других психических заболеваний. В частности, психоз в подростковом возрасте, по-видимому, является неспецифическим предшественником различных психопатологических исходов.

Психозу часто предшествуют неспецифические поведенческие и эмоциональные проблемы в детстве, связанные с усилением невзгод и травм. Поскольку эти предвестники сами по себе представляют риск развития различных психопатологий, эти проблемы, возникающие в детстве, являются многообещающей мишенью для профилактических мероприятий среди населения. Однако причинные механизмы от аномального развития нервной системы до последующей психопатологии еще не поняты и требуют дальнейших исследований.

Заключение

Психоз – это распространенный, но чрезвычайно тревожный набор симптомов. Существует множество основных причин, по которым у пациента возникает психотический эпизод, включая первичное психическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, неврологическое или медицинское. Всегда требуется надлежащее медицинское обследование наряду с психиатрической оценкой.

Хотя возможно лечить начальные симптомы у пациента, испытывающего эпизод психоза, отдельные пациенты, особенно с первичными психотическими расстройствами, как правило, нуждаются в постоянном уходе до конца своей жизни. Часто стандартного лечения недостаточно и оно не устраняет субъективные психосоциальные стрессоры, которые может испытывать пациент. Пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями испытывают высокие показатели отсева от лечения.

Исторически было трудно привлечь конкретные подгруппы пациентов, страдающих психическими заболеваниями: пациентов с психозом в первом эпизоде, бездомных и лиц с сопутствующим употреблением психоактивных веществ. Плохое участие в лечении коррелирует с плохими клиническими результатами, рецидивом и повторной госпитализацией. В последнее время в лечении психического здоровья появился акцент на «межличностном» уходе, ставящий контекст потребностей, желаний, надежд, мечтаний, культуры и духовности человека выше контекста его конкретных симптомов. Распространение этой концепции сосредоточено на обучении «лечению всего пациента», и это твердо относится к пациентам с психическими заболеваниями.

Психозы и шизофрения связаны со значительной стигматизацией, страхом и ограниченным общественным пониманием. Первые несколько лет после начала заболевания могут быть особенно тревожными и хаотичными, и существует более высокий риск самоубийства. Как только острый эпизод заканчивается, часто возникают другие проблемы, такие как социальная изоляция, ограниченные возможности вернуться к работе или учебе и проблемы с формированием новых отношений.

В последнее десятилетие особое внимание стало уделяться услугам по раннему выявлению и вмешательству, а также долгосрочному выздоровлению и поощрению выбора людей в отношении лечения их состояния. Есть свидетельства того, что большинство людей выздоравливают, хотя некоторые будут испытывать сохраняющиеся трудности или останутся уязвимыми для будущих эпизодов. Не все примут помощь от официальных служб. В долгосрочной перспективе большинство людей найдут способы справиться с острыми проблемами и компенсировать любые оставшиеся трудности.

Список литературы:

1. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указания по диагностике. Пер.на рус.яз. СПб.: АДИС. 1994.
2. van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Vollebergh W. Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry. 2001 Jul.
3. Ismail Z, Nguyen MQ, Fischer CE, Schweizer TA, Mulsant BH, Mamo D. Neurobiology of delusions in Alzheimer’s disease. Curr Psychiatry Rep. 2011 Jun.
4. Fiorentini A, Volonteri LS, Dragogna F, Rovera C, Maffini M, Mauri MC, Altamura CA. Substance-induced psychoses: a critical review of the literature. Curr Drug Abuse Rev. 2011 Dec.
5. Pantelis C, Velakoulis D, McGorry PD, Wood SJ, Suckling J, Phillips LJ, Yung AR, Bullmore ET, Brewer W, Soulsby B, Desmond P, McGuire PK. Neuroanatomical abnormalities before and after onset of psychosis: a cross-sectional and longitudinal MRI comparison. Lancet. 2003 Jan.
6. McGrath J, Saha S, Welham J, El Saadi O, MacCauley C, Chant D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004 Apr.

Психоз — видео