Биполярное расстройство

Биполярное расстройство-1 подразумевает наличие серьезных сопутствующих патологий, включая психиатрические, преждевременную смертность, повышенный уровень инвалидизации и низкий уровень общего качества жизни. Необходимая особенность биполярного расстройства 1 включает в себя возникновение хотя бы одного пожизненного маниакального эпизода, хотя депрессивные эпизоды могут встречаться часто. Биполярное расстройство-2 требует возникновения хотя бы одного гипоманиакального эпизода и даже единичного случая проявления серьезной депрессии.

Определение биполярного расстройства

Настроение человека определяется как повсеместное и устойчивое чувство или эмоции, которые доминируют в поведении человека и влияют на его восприятие. Аффективные расстройства могут быть уни- и биполярными. Древний грек – Гиппократ уже находил различия в психических состояниях человека, его настрое, склонностях, отличая меланхоликов, холериков, флегматиков, сангвиников. В 1854 году Жюль Фарли впервые описал folie circulaire или чередующийся цикл эйфории и меланхолии. В 1899 году Эмиль Крепелин далее развил это растущее нозологическое различие, поскольку он отличал психоз, наблюдаемый при маниакально-депрессивных расстройствах, от психоза, наблюдаемого при деменции praecox (т. е. шизофрении).

Маниакально-депрессивное расстройство (МДР) – более современное название биполярного расстройства (БР). Это хроническое и сложное расстройство, которое характеризуется сочетанием маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов – одна из ведущих причин инвалидизации.

Биполярное расстройство I (BD-I)

БР часто ассоциируется с серьезной сопутствующей медицинской и психиатрической патологией, ранней смертностью, высоким уровнем функциональной инвалидности и ухудшением качества жизни. БР можно дополнительно разделить на биполярное расстройство типа-I (BD-I) и типа-II (BD-II). Характерной особенностью BD-I является проявление по крайней мере одного маниакального эпизода. Хотя депрессивные эпизоды встречаются часто, достаточно одного маниакального эпизода в жизни, чтобы поставить диагноз BD-I.

Биполярное расстройство II (BD-II)

Чтобы поставить диагноз BD-II, человек должен испытать по крайней мере один гипоманиакальный эпизод, без каких-либо маниакальных эпизодов в анамнезе. Оба этих вышеупомянутых проявления должны проявляться в отсутствие какого-либо вещества, ятрогенного агента или органики, поскольку такие существующие ассоциации будут указывать на диагнозы «вызванное веществом / лекарством биполярное и связанное с ним расстройство» и «биполярное и связанное с ним расстройство из-за другого заболевания», соответственно. Кроме того, менее изученной производной биполярного спектра является «циклотимическое расстройство», которое по своей хронике и распространенности больше похоже на расстройство личности.

Этиология БР

Биполярное расстройство может быть вызвано множеством факторов.

Биологические факторы

1. Генетические факторы (риск биполярного расстройства составляет 10-25%, когда у одного из родителей расстройство психики). Исследования близнецов показали 70-90% совпадений у монозиготных близнецов. Доказана связь 18q-хромосомы и 22q-хромосомы с БР. У биполярного расстройства самый высокий показатель генетической связи среди всех известных расстройств психики.
2. Нейроанатомия: префронтальная кора, передняя поясная извилина, гиппокамп и миндалина являются важными областями для регуляции эмоций, формирования реакций и поведения в ответ на стимулы.
3. Структурная и функциональная визуализация: аномальная гиперинтенсивность в подкорковых областях, особенно в таламусе, базальных ганглиях и перивентрикулярной области при биполярном расстройстве, указывает на повторяющиеся эпизоды и демонстрирует нейродегенерацию. У пациентов с тяжелой депрессией или семейным расстройством психики в анамнезе наблюдается повышенный метаболизм глюкозы в лимбической области при снижении метаболизма передней коры головного мозга.
4. Биогенные амины: нарушение регуляции нейротрансмиттеров, которые были вовлечены в это расстройство, включают дофамин, серотонин и норадреналин, однако данные еще считаются предположением в выявлении достоверной связи с БР.
5. Вторичные посредники: G-белки или нуклеопротеины, связывающие гуанин, являются мишенями для стабилизаторов «настроения». Они взаимодействуют с мембранными рецепторами и образуют вторичные посредники, такие как циклический аденозин-монофосфат (цАМФ) и гуанозин-монофосфат (цГМФ), которые регулируют нейронные мембранные каналы.
6. Дисбаланс гормональной регуляции: гиперактивность коры надпочечников наблюдается при мании. Хронический стресс снижает нейротрофический фактор мозга, вырабатываемый нейрокининами (белок BDNF), что ухудшает нейрогенез и нейропластичность. Гормон роста высвобождается после стимуляции дофамином и норадреналином, а его высвобождение ингибируется соматостатином. При мании наблюдается повышенный уровень соматостатина в ликворе.
7. Иммунологические факторы: хроническое повышение уровня цитокинов и интерлейкинов, связанное с клинической тяжестью.

Психосоциальные факторы

1. Значительный жизненный стресс может привести к изменениям в нейронах, таким как изменение уровня нейротрансмиттеров, синаптической сигнализации, а также к утрате нейронов. Это связано с первичным эпизодом расстройства психики, а также с повторением последующих эпизодов.
2. Люди с сопутствующими обсессивно-компульсивными или пограничными чертами личности в условиях БР более склонны к пребыванию в депрессивных состояниях.

Эпидемиология биполярного расстройства

Распространенность БР среди населения в течение жизни составляет около 1% для БР-I. Но, одно обширное перекрестное исследование, в котором принимали участие ученые из 11 стран, показало, что общая распространенность расстройств биполярного спектра в течение жизни составляла 2-3%, при распространенности 0,4% для БР-II. Разрозненность показателей объясняется тем, что из-за неоднозначности феноменологии заболевания эпидемиологические данные о циклотимии (аффективное расстройство, характеризующееся эмоциональной реактивностью и аффективной дисрегуляцией) неоднозначны, предполагая диапазон от 0,5 до 6,3%.

Большинство исследований показывают, что БР-I одинаково распространен как у мужчин, так и среди женской части населения, с незначительным смещением показателей в мужскую сторону. Более высокие показатели у женщин наблюдаются при биполярном расстройстве типа 2. Но, в целом, данные свидетельствуют о равном распределении между полами и этнической принадлежностью.

Средний возраст начала БР приходится на раннюю взрослую жизнь – от 17-18 до 20-21 лет, хотя некоторые результаты указывают на более позднее начало (> 25 лет). Также были обнаружены пики развития патологии в возрасте от 14-15 до 24-25 лет и от 45-46 до 54-55 лет. Следует отметить, что точное различие возраста начала БР трудно расшифровать, поскольку оно может сопровождаться субсиндромальными проявлениями или даже быть ошибочно отнесено к другому аффективному расстройству.

Пациенты с расстройствами психики подвергаются повышенному риску смерти в результате самоубийства. Сообщалось, что частота самоубийств среди пациентов с диагнозом в 20-25 раз выше (по разным источникам), чем у населения в целом, особенно в запущенных случаях, при отказе от терапевтических мероприятий. Примерно каждый второй пациент с БР предпринимал попытки суицида хотя бы раз в жизни, и примерно 15-20% попыток оказываются успешными.

Патофизиология биполярного расстройства

Считается, что аффективное БР считается одним из наиболее наследуемых расстройств психики, и уточняется, что за это ответственна многофакторная модель, в которой гены и окружающая среда параллельно с психосоциальными стрессорами динамически взаимодействуют, вызывая развитие патологии. Некоторые аллели, которые в какой-то степени совпадают с шизофренией (например, CACNA1C, TENM4, NCAN), увеличивают полигенный (обусловленный многими генами) риск биполярного расстройства.

Нейротрофические молекулы, такие как нейротрофический фактор головного мозга (BDNF), играют важную роль в сигнальных путях прорастания дендритов и нервной пластичности. Разрушение дендритного позвоночника наблюдалась в посмертной ткани головного мозга пациентов с биполярным аффективным расстройством. Также изучаются другие пути, которые могут влиять на взаимосвязь нейронов, которые включают:

• дисфункцию митохондрий; 
• стресс эндоплазматического ретикулума; 
• нейровоспаление; 
• апоптоз; 
• окисление; 
• эпигенетические изменения, в частности метилирование гистонов и ДНК.

Обследование пациентов

Четкое разъяснение причин маниакальных и депрессивных состояний у пациентов с биполярным расстройством затруднительно, поскольку они могут находиться в смешанном состоянии, которое включает признаки обоих «полюсов» БР.

Клиническая картина при осмотре

Пациенты с манией часто гиперкинетичны (наблюдается спектр навязчивых произвольных движений, как проявление нарушений адекватной работы нервной системы), непредсказуемы и неустойчивы. Они часто ярко одеты, проявляют небрежность в отношении социальных приличий, что проявляется в чрезмерном дружелюбии, нарушении границ, возбуждении или других нарушениях приличий. Эти люди кажутся неестественно «счастливыми» или эйфоричными, однако также наблюдается и раздражительность.

Настроение и аффект

Как указывалось ранее, настроение часто бывает приподнятым или эйфорическим при мании. Аффект часто бывает повышенным, интенсивным и чрезвычайно лабильным. Аффективной лабильностью мании являются гиперактивность и сильная подвижность. При нахождении в депрессивном состоянии пациент сообщает о грустном или элегическом настроении, выражая соответствующий аффект (часто слезливый).

Речь

Маниакальный пациент продемонстрирует речь под давлением, что подразумевает быстрое и непрерывное произнесение речи, которую трудно прервать. В свою очередь, речь медленная и мягкая, при депрессии.

Восприятие

Бред, соответствующий настроению, может присутствовать как в депрессивной, так и в маниакальной фазе (например, бред вины во время депрессивных фаз или грандиозный бред власти и богатства во время маниакальных фаз). У маниакального пациента также могут быть неконгруэнтные с настроением бредовые идеи.

Мыслительный процесс и содержание

Пациенты с манией демонстрируют легкую отвлекаемость, отсутствие концентрации внимания, нелогичные суждения, манию величия и полет идей. У пациента, пребывающего в состоянии депрессии обычно рождаются негативные помыслы, размышления и умозаключения.

Восприятие окружающей действительности и обучаемость

У находящихся в депрессии пациентов наблюдаются нарушения в процессах, связанных с познанием и памятью, что негативно отражается на обучении. У маниакальных пациентов с памятью чаще всего все в порядке, но иногда нарушается ориентация в пространстве.

Самоконтроль и импульсивность

Крайне депрессивные пациенты демонстрируют повышенную чувствительность, страстные желания и абулию – отсутствие силы воли. Есть предположение, что суицидальные мысли возникают во время депрессивных фаз и проявляются при переходе к исходному состоянию или последующему маниакальному состоянию. Маниакальные пациенты вызывают угрозу и агрессивны.

Суждение и понимание

Нарушение суждения является отличительной чертой мании наряду с ограниченным пониманием. Пациенты с депрессией часто переоценивают свои симптомы. Маниакальные пациенты обычно ненадежны в достоверности информации, которую они предоставляют. Пациенты с депрессией переоценивают негативные симптомы и неудачу лечения.

Диагностика биполярного расстройства

Правильному диагнозу биполярного аффективного расстройства в значительной степени способствует общее клиническое психиатрическое обследование пациента и его родственников, позволяющее распознать длительное течение расстройства.

Сначала необходимо исключить органичность, а также вещества и ятрогенные причины, что требует всестороннего медицинского обследования (например, анализ мочи на наркотики, уровень алкоголя в сыворотке, анализ мочи, обследование щитовидной железы, выяснение профиля приема лекарственных препаратов и т. д.). Нужно заметить, что большинство лабораторных результатов при БР находятся в пределах нормы.

Если у пациента уже было диагностировано биполярное аффективное расстройство, и он принимал стабилизаторы настроения для лечения, нужно выяснить уровень лития, вальпроевой кислоты, ламотриджина или уровень карбамазепина в сыворотке крови, чтобы определить терапевтические уровни для титрования лекарства.

Классификаторы заболевания

К МКБ-11, которая действует уже около года, есть масса серьезных вопросов, особенно у неврологов, психиатров и специалистов смежных профилей, поэтому в данном обзоре рассмотрим биполярное расстройство в свете классификатора DSM-V.

Маниакальное состояние

Мания, которая является особенностью БР-I, поддается диагностике, когда:

1. Четко просматривается фаза аномально-повышенного, экспансивного, чрезмерно раздраженного состояния пациента.
2. При этом, отмечается постоянная ненормально-повышенная целенаправленная активность, продолжающаяся более 7 дней, при условии, что состояние должно присутствовать каждый день, в течение большей части дня. 
3. Нарушение психики, вызывающее социальные, профессиональные и функциональные нарушения с психозом или без него, сопряженные с ощутимой угрозой для самого пациента и людей, его окружающих. При этом, проявление симптомов никак не связано с приемом лекарственных препаратов, запрещенных веществ или другими патологиями.
4. Наличие трех или более из следующих симптомов во время «приступа», что указывает на необычность поведения:

• повышенная самооценка, например, нереалистичная уверенность в своем величии, грандиозности, всесилии, влиятельности; 
• снижение потребности во сне;
• напряженная, быстрая речь;
• полет идей или жалобы на «скачущие мысли»;
• отвлекаемость и неспособность сосредоточиться, неестественно быстрое переключение с одной темы на другую;
• повышенная целенаправленная активность или психомоторное возбуждение, появляется беспокойство, непрекращающееся движение тела или постукивание ногами;
• участие в действиях, которые будут иметь нежелательные последствия, рискованное поведение.

Гипоманиакальное состояние

Гипомания, которая может быть признаком БР-I, БР-II или циклотимии, диагностируется, когда:

1. Отчетливый период постоянного и ненормально повышенного, экспансивного или раздражительного настроения с ненормальной, постоянной, повышенной целенаправленной активностью, который длится не менее четырех дней (каждый день, в течение большей части суток).
2. Присутствуют не менее трех маниакальных симптома.
3. Симптомы проявляющегося у пациента настроения воспринимаются окружающими людьми, каким-то образом влияют на них.
4. При этом, не наблюдается никаких существенных нарушений в профессиональной деятельности или социальном функционировании, проявлений психозов.
5. Гипоманиакальные симптомы не зависят от действия лекарств, запрещенных веществ или других заболеваний. Гипомания может наблюдаться после начала терапии антидепрессантами, а также после электросудорожной терапии, но, когда гипомания связана с биполярным расстройством, симптомы присутствуют в течение более длительного времени и более выражены.

Серьезные депрессивные эпизоды присутствуют при БР-I, БР-II

5 или больше симптомов, перечисленных ниже, присутствуют более 14 дней, что приводит к нарушению социального и профессионального функционирования:

• субъективное или объективное подавленное настроение, например, чувство пустоты, безнадежности, грусти, подавленности или наблюдение со стороны окружающих, что пациент плачет;
• ангедония, утрата интереса к приятным занятиям, отсутствие заинтересованности чем-либо;
• снижение или увеличение на 5% массы тела в течение одного месяца;
• нарушение режима сна (недостаток или его переизбыток); 
• психомоторное возбуждение или наоборот (в основном объективная оценка);
• чувство вины, ненужности или бесполезности;
• снижение концентрации, неспособность сосредоточиться;
• суицидальные мысли с планом или без плана или мысли о смерти;
• симптомы не являются вторичными по отношению к лекарствам, запрещенным наркотикам или другим заболеваниям.

У пациента также могут наблюдаться смешанные признаки, сигнализирующие об эпизодах мании, депрессии или гипомании, сопровождающиеся признаками противоположной полярности. Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды обозначаются различием смешанных признаков, когда удовлетворяются полные критерии мании или гипомании наряду с, как минимум, 3 из следующих симптомов:

• подавленное настроение; 
• психомоторная заторможенность; 
• астения; 
• преследующее чувство вины; 
• мысли о суициде; 
• ангедония. 

Основные депрессивные эпизоды различаются как смешанные, когда соблюдаются все критерии большой депрессии, а также, по крайней мере, 3 из следующих симптомов:

• повышенное настроение; 
• величие; 
• многословие; 
• полет идей; 
• гиперкинез; 
• импульсивность; 
• бессонница.

При диагностике биполярного расстройства необходимо указать, является ли расстройство:

1. Быстрой цикличности – по крайней мере, четыре отдельных эпизода настроения в течение одного и того же двенадцатимесячного периода.
2. С психотическими особенностями – наличие бреда, фобий или параноидальных мыслей, слуховых, визуальных или других галлюцинаций.
3. Со смешанными признаками. 
4. С нетипичными особенностями – когда депрессивный эпизод сопровождается повышенным аппетитом, сонливостью, чувствительностью к личному отвержению.
5. С тревожным расстройством – когда пациент встревожен, напряжен, беспокоен и испытывает чувство потери контроля.
6. Имещее перипартальное начало, которое может быть во время беременности или в течение четырех недель после родов (пациентка с маниакальными эпизодами в анамнезе после родов имеет высокий риск рецидива при будущих беременностях).
7. Сезонного характера – когда связь может наблюдаться с манией и определенным временем года.

Лечение биполярного расстройства

Первым шагом в лечении биполярного аффективного расстройства является подтверждение диагноза мании или гипомании и определение состояния настроения пациента, поскольку подход к лечению значительно отличается для гипомании, мании, депрессии и эутимии. Различные факторы могут влиять на фармакологические и психологические подходы. К ним относятся медицинские и психиатрические сопутствующие заболевания, прошлые или текущие методы лечения, реакция на лечение или побочные эффекты у пациентов и родственников, а также склонность пациента к лечению.

При лечении острых состояний основными целями являются обеспечение безопасности пациентов и находящихся поблизости людей, достижение клинической и функциональной стабилизации с минимально возможными побочными эффектами.

Стабилизаторы настроения и нейролептики являются основой острого лечения биполярной мании и депрессии. Стабилизаторы настроения являются основными фармакологическими средствами для лечения биполярного аффективного расстройства, особенно в поддерживающей фазе мании. Литий является золотым стандартом для лечения биполярного расстройства, поскольку длительное применение продемонстрировало снижение риска самоубийств (у 50-70% пациентов, принимавших литий, отмечается снижение мании.

Однако литий имеет узкий терапевтический индекс, и следует контролировать уровень лития в сыворотке.

Активные вещества – карбамазепин и вальпроевая кислота являются противосудорожными средствами, которые оказывают стабилизирующее настроение действие и также используются во многих случаях при острых маниакальных эпизодах. Атипичные нейролептики (здесь и далее указываем только активные вещества, а не названия брендов фармпрепаратов) второго поколения, такие как оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон, показаны в качестве монотерапии или в комбинации со стабилизатором настроения. Комбинированная терапия с использованием стабилизатора настроения и антипсихотика показала больший эффект, чем лечение одним из этих препаратов. Следует отметить, что луразидон считается высокоэффективным при депрессивных симптомах при биполярном аффективном расстройстве.

Примечательно, что доказательства использования антидепрессантов для лечения депрессии недостаточно изучены, и эти препараты вряд ли полезны в монотерапии при БД. Также было высказано предположение, что антидепрессанты могут вызвать маниакальный эпизод у пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Электросудорожная терапия эффективна при резистентных к лечению острых приступах ухудшения настроения, таких как рефрактерная депрессия или острая опасная для жизни мания, преимущественно у пациентов с психотическими или кататоническими особенностями, и это лучшее лечение мании у беременной женщины.

При долгосрочном лечении основными целями являются предотвращение рецидивов эпизодов и обеспечение функциональности при оптимизации лечения. Фармакотерапия, обычно состоящая из одного стабилизатора настроения или в сочетании с антипсихотическими или антидепрессантами, а также индивидуальных психосоциальных вмешательств при эутимии, может снизить вероятность рецидива, повысить приверженность к лечению и уменьшить количество и продолжительность госпитализаций.

Другие ценные методы лечения пациентов включают когнитивно-поведенческую терапию, терапию межличностного и социального взаимодействия и семейно-ориентированную терапию. Функциональная реабилитация также показала эффективность в повышении функциональной способности у пациентов с биполярным расстройством-1 и биполярным расстройством-2 с психосоциальным функциональным дефицитом.

Биполярная депрессия часто сохраняется дольше, и ее очень сложно лечить, требует определенного подхода, отличного от того, который используется при однополярной депрессии.

Дифференциальный диагноз

Серьезное депрессивное расстройство: депрессивные эпизоды, наблюдаемые при большом депрессивном и биполярном расстройствах, могут быть неразличимыми, и, следовательно, первостепенное значение имеет выяснение анамнеза. Люди с БР будут сообщать либо о маниакальном, либо о гипоманиакальном эпизоде, что исключает диагноз большой депрессии.

Шизофрения: расстройства мышления могут иметь особенности в изменениях настроения, которые могут выглядеть как биполярное аффективное расстройство. 

Биполярное расстройство, спровоцированное психоактивными веществами: мания и депрессия могут иметь место при приеме психоактивных средств. Тщательная лабораторная оценка должна исключить их возможное употребление, чтобы адекватно оценить клиническую картину. 

Расстройства личности: в частности, пограничное и театральное расстройство личности имеют перекрывающиеся черты с манией, гипоманией и депрессией.

Синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ): может проявляться симптомами, сходными с манией у детей и подростков, однако его проявление менее эпизодично и волнообразно, чем при БД.

Лечение побочных эффектов

Сопутствующие заболевания довольно распространены у пациентов с биполярным расстройством из-за побочных эффектов лечения стабилизаторами настроения, противосудорожными препаратами, нейролептиками, генетической уязвимостью и факторами образа жизни (неправильное питание, недостаток физических упражнений, употребление алкоголя, курение). Учитывая бремя этих сопутствующих заболеваний и побочных эффектов фармакотерапии, пациентам с биполярным аффективным расстройством необходим регулярный мониторинг веса, гликемии, дислипидемии, артериального давления и функции печени.

Следует регулярно контролировать концентрацию лития и вальпроата в крови, когда пациент принимает их, чтобы убедиться, что они находятся в пределах терапевтического диапазона. Кроме того, необходимо тестирование функции почек и щитовидной железы, поскольку известно, что лечение литием связано с тубулоинтерстициальной нефропатией, гипотиреозом и нефрогенным несахарным диабетом. У пациентов, получающих вальпроат, следует контролировать функцию печени, а у женщин известны случаи поликистоза яичников при терапии вальпроатами.

Прогноз

Биполярное расстройство-1 обычно имеет плохой прогноз. 50% пациентов испытывают второй эпизод в течение двух лет после первого.

Плохой прогноз связан с:

• зависимостью от психоактивных веществ;
• психотическими особенностями;
• симптомами депрессии;
• межэпизодной депрессией.

Профилактика литием улучшает прогноз примерно у 50% пациентов. Около 45% пациентов имеют хроническое заболевание. Пациенты с биполярным аффективным расстройством подвергаются более высокому риску суицидальных мыслей и попыток их воплощения, что ухудшает прогноз.

Осложнения

Биполярное аффективное расстройство имеет прогрессирующее течение и оказывает влияние на когнитивную и функциональную сферы пациента, в дополнение к влиянию на их физическое здоровье. Хотя пациенты с биполярным расстройством могут иметь нормальные или даже более высокие когнитивные способности до постановки диагноза во многих когнитивных и нейровизуализационных исследованиях, биполярное расстройство связано со значительным нейрокогнитивным дефицитом во всех состояниях настроения, включая периоды ремиссии. В дополнение к познанию и функционированию, у пациентов с биполярным расстройством также серьезно страдает физическое здоровье. Заболеваемость ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом выше, возникает раньше (по сравнению с населением в целом). Также отмечается повышенная смертность, а результаты одного исследования, в котором пациенты наблюдались в течение 30-летнего периода, показывают, что нарушения кровообращения и самоубийства являются основными причинами смерти.

Заключение

Биполярное аффективное расстройство – это серьезная психопатология, которая приводит к нарушению функциональности повседневной жизни. Это многогранное заболевание, и при его лечении следует применять комплексный биологический, социальный и психологический подход. Диагноз биполярного аффективного расстройства часто представляет собой диагностическую проблему. У этих пациентов могут проявляться различные признаки и симптомы, такие как депрессия, гипомания, мания, раздражительность, бессонница, что приводит к психологическому стрессу в течение продолжительного временного периода. Не всегда легко получить точную временную шкалу и хронологию симптомов, что часто приводит к ошибочному диагнозу. Хотя обследование психического состояния пациента может указывать на диагноз биполярного аффективного расстройства, обычно трудно получить надлежащую историю симптомов пациента за один клинический визит.

Список литературы:

1. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г.. Семке В.Я., Тиганов А.С. Психиатрия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению биполярного аффективного расстройства (подготовлены профильной комиссией при главном внештатном психиатре Минздрава), 2013.
3. Жмуров В.А. Психические нарушения. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
4. Научная работа по клинической медицине, авторы научной работы — Тювина Нина Аркадьевна, Смирнова В. Н. Текст научной работы на тему «Биполярное аффективное расстройство: особенности течения и поддерживающая фармакотерапия»
5. «К вопросу о коморбидности биполярных аффективных и тревожных расстройств», Текст научной работы по специальности «Клиническая медицина», автор – Петрова Наталия Николаевна, Санкт-Петербургский государственный университет, УДК 616-06.