Острый холецистит

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть направлены в больницу, и, если диагноз подтверждается, показана ранняя операция.

Острый холецистит (ОХ) — воспалительный процесс в желчном пузыре (ЖП) — чаще всего вызывается желчекаменными образованиями. Это распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которым страдают около 10% людей. Более 80% людей с камнями в ЖП до поры не обнаруживают у себя симптомов (течение патологии бессимптомное). ОХ развивается у 1-3% пациентов с желчекаменными образованиями.

Глистная инфекция (аскаридоз) является основной причиной заболеваний желчевыводящих путей у населения южных регионов. Закупорка пузырного протока вызывает начало воспалительного процесса. Это приводит к острому холециститу. Если воспаление не проходит, это может вызвать перфорацию или гангрену желчного пузыря.

Диагноз ОХ ставится на основании клинических признаков и подтверждается результатами ультразвукового сканирования. Лечение преимущественно хирургическое, хотя сроки операции обсуждаются.

Патогенез острого холецистита

Более 90% случаев ОХ являются результатом закупорки пузырного протока желчными камнями или желчным осадком, который попал в шейку желчного пузыря. Закупорка пузырного протока вызывает повышение внутрипросветного давления в желчном пузыре и вместе с перенасыщенной холестерином желчью вызывает острую воспалительную реакцию. Травма, вызванная желчными камнями, стимулирует синтез простагландинов I2 и E2, которые опосредуют воспалительную реакцию. Вторичная бактериальная инфекция кишечными микроорганизмами (чаще всего Escherichia coli, Klebsiella и Streptococcus faecalis) встречается примерно в 20% случаев.

Желчный осадок представляет собой смесь твердых частиц и желчи, и он может стимулировать микролитиаз. Если сладж сохраняется — например, потому, что у пациентки уже было несколько беременностей или она получает полное парентеральное питание, — могут образоваться камни в ЖП. У большинства пациентов с желчным сладжем нет симптомов, но сладж сам по себе может вызвать острый холецистит (ОХ).

Симптомы и диагностика острого холецистита

Острый холецистит(ОХ) диагностируется на основании симптомов и признаков воспаления у пациентов с перитонитом, локализованным в правом подреберье. ОХ следует отличать от желчной колики по постоянной боли в правом подреберье и симптому Мерфи (при котором вдох затруднен болью при пальпации желчного пузыря). У пациентов с острым холециститом в анамнезе могут быть приступы желчных колик или они могли протекать бессимптомно до настоящего эпизода.

У пациентов с наложенной бактериальной инфекцией развивается сепсис, который связан с повышенной заболеваемостью и смертностью. У пациентов с тяжелым острым холециститом может наблюдаться легкая желтуха (концентрация билирубина в сыворотке крови <60 мкмоль / л), вызванная воспалением и отеком вокруг желчных путей и прямым давлением на желчные пути со стороны расширенного желчного пузыря. Концентрации билирубина >60 мкмоль /л предполагают диагноз холедохолитиаза (желчный камень в общем желчном протоке) или синдрома Мирриззи (закупорка камнем, попавшим в «мешочек Гартмана» (гартмановский карман желчного пузыря), который сдавливает общий печеночный проток). Все пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть направлены в больницу.

Обследование

Ультразвуковое сканирование является исследованием выбора у пациентов с подозрением на острый холецистит. На сонограммах обычно обнаруживается перихолецистная жидкость (жидкость вокруг желчного пузыря), вздутый желчный пузырь, отечная стенка желчного пузыря и камни в желчном пузыре, а при ультразвуковом исследовании можно выявить признак Мерфи. Ультразвуковая допплерография с цветным потоком показывает гиперемированный, перихолецистный кровоток и острое воспаление. На рентгенограммах прямой брюшной полости примерно в 10% случаев острого холецистита обнаруживаются непрозрачные камни в желчном пузыре, а при эмфизематозном холецистите – газы в стенке желчного пузыря.

Сцинтиграфия желчевыводящих путей является золотым стандартом исследования, когда диагноз остается под вопросом после ультразвукового сканирования. Пациенту делают внутривенную инъекцию радиоактивно меченой гидроксиминодиуксусной кислоты, а затем сканируют брюшную полость. У пациентов с острым холециститом просвет желчного пузыря не будет поглощать радиоактивные изотопы через один-два часа после инъекции, и поэтому желчный пузырь не будет виден на сканировании. Иногда при остром воспалении желчного пузыря может наблюдаться задержка наполнения, что приводит к ложноположительному результату.

Лечение острого холецистита

Большинство пациентов с острым холециститом (ОХ) реагируют на консервативное лечение первой линии: желчный камень отделяется и попадает обратно в желчный пузырь, что позволяет пузырному протоку опорожниться. Если желчный камень не разрушается, могут возникнуть осложнения, такие как запущенный холецистит (гангренозный холецистит или эмпиема желчного пузыря) или перфорация.

Следует немедленно принять меры для подавления воспалительного процесса у пациентов. Пациентам проводят регидратацию с помощью внутривенных жидкостей, кислородотерапию и адекватную анальгезию. Индометацин может обратить вспять воспаление желчного пузыря и сократительную дисфункцию, наблюдаемые на ранних стадиях (первые 24 часа) холецистита. Прокинетическое действие индометацина также улучшает опорожнение желчного пузыря после приема пищи у пациентов с заболеваниями желчного пузыря. Однократное внутримышечное введение диклофенака может существенно снизить скорость прогрессирования острого холецистита у пациентов с симптоматическими желчнокаменной болезнью.

Из-за риска наложенной инфекции внутривенное введение антибиотиков начинают эмпирически, если у пациента имеются системные признаки или если через 12-24 часа не наблюдается улучшения. Применяются цефалоспорины второго поколения или более новые (например, цефуроксим) вместе с метронидазолом. Неоперативное лечение – растворяющая терапия или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (аппаратное воздействие) — с переменными результатами применяется для лечения хронического холецистита пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство, но эти методы не всегда эффективны.

Хирургическое лечение

Около 20% пациентов с ОХ нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве. Такая операция показана при ухудшении состояния пациента или при наличии генерализованного перитонита или эмфизематозного холецистита. Эти признаки указывают на гангрену или перфорацию желчного пузыря.

Холецистэктомия

Сроки операции для 80% пациентов без признаков гангрены или перфорации обсуждаются. Открытая холецистэктомия традиционно выполняется через 6-12 недель после острого эпизода, чтобы позволить воспалительному процессу разрешиться до процедуры (интервальная операция). Пациенты с ОХ, перенесшие раннюю лапароскопическую холецистэктомию (до того, как симптомы прошли [72-96 часов]), имеют более низкую частоту осложнений и более низкие показатели конверсии, чем при открытой холецистэктомии, и более короткое пребывание в больнице, чем у пациентов, перенесших интервальную операцию.

Ранняя операция при остром холецистите (ОХ) также имеет более низкий коэффициент конверсии, чем отсроченная операция (которая выполняется во время госпитализации после консервативного лечения и после того, как симптомы продолжаются 3-5 дней). Ранняя операция также позволяет избежать осложнений при неэффективности консервативного лечения.

Ранняя лапароскопическая операция безопасна. Если раннее вмешательство (менее чем через 72 часа после появления симптомов) может быть достигнуто, «плоскости отека», присутствующие в течение этого периода, позволяют рассечь желчный пузырь лапароскопическим методом.

Хотя желательно оперировать в течение этого периода времени, часто это трудно сделать в клинической практике. К тому времени, когда воспаление присутствует более 72 часов, признаки хронического воспаления (такие как фиброз) преобладают и затрудняют вскрытие желчного пузыря. Оптимальным методом лечения пациентов с острым холециститом должна быть реанимация с последующей лапароскопической холецистэктомией.

У пациентов с лихорадкой, сывороточным билирубином> 170 мкмоль /л, мужского пола, температурой тела> 38 ° C и запущенным холециститом более вероятно развитие осложнений.

Чрескожная холецистостомия

Это малоинвазивная процедура, которая может принести пользу пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые подвергаются высокому риску серьезных хирургических вмешательств. Чрескожная холецистостомия может быть выполнена у постели больного под местной анестезией. Это окончательное лечение у пациентов с бескаменным холециститом, или оно может быть использовано в качестве временной меры — для отвода инфицированной желчи и отсрочки необходимости окончательного лечения.

Чрескожная холецистостомия дает клиническое улучшение примерно у трех четвертей пациентов. Смертность после этой процедуры связана с сопутствующими заболеваниями (например, пневмонией или инфарктом миокарда) или ранее существовавшим сепсисом. Неполный или слабый ответ на холецистостомию в течение первых 48 часов может указывать на причины сепсиса, отличные от холецистита, недостаточное лечение антибиотиками, возможные осложнения (такие как смещение дренажной трубки) или некроз стенки желчного пузыря.

Пациенты могут подвергнуться холецистэктомии после чрескожной холецистостомии.

Последствия острого холецистита

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит встречается в случае острого холецистита. Мужчины старше 50 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе и лейкоцитозом (> 17 000 лейкоцитов / мл) имеют самый высокий риск гангрены желчного пузыря. Срочная лапароскопическая холецистэктомия должна быть рассмотрена для пациентов с высоким риском гангрены.

Перфорация желчного пузыря

Желчный пузырь перфорируется в 10% случаев острого холецистита — обычно у пациентов, которые обратились за медицинской помощью не сразу, или у тех, кто не реагирует на консервативное лечение. После перфорации желчного пузыря пациенты могут испытывать временное облегчение своих симптомов, поскольку желчный пузырь сжимается, но затем развивается перитонит.

Свободная перфорация сопровождается генерализованным билиарным перитонитом и связана со смертностью в 30%. Локализованная перфорация с образованием перихолецистозных абсцессов встречается чаще, поскольку прилегающие к перфорации внутренние органы, как правило, локализуют утечку содержимого желчного пузыря. Для пациентов с локализованной перфорацией наиболее полезным исследованием является компьютерная томография.

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Желчнокаменная непроходимость кишечника — непроходимость тонкой кишки, вызванная попаданием желчного камня из желчных путей в кишечный тракт через фистулу — следует рассматривать у пожилых пациентов без очевидной причины кишечной непроходимости. У пациентов может не быть холецистита в анамнезе. Смертность (15-20%) объясняется задержками перед проведением операции или сопутствующими заболеваниями.

Острый холецистит (ОХ) и беременность

Заболевания желчевыводящих путей являются вторым по распространенности общим хирургическим заболеванием у беременных, с частотой симптоматической желчнокаменной болезни ≈ 0,1% (острый аппендицит является наиболее распространенным хирургическим заболеванием). Хирургическое вмешательство следует отложить до окончания родов, если консервативное лечение не дает результатов или симптомы не повторяются в том же триместре. Доказано, что лапароскопическая холецистэктомия безопасна, когда операция показана во время беременности.

Список литературы:

1. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005.
2. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. — М.: Виодар, 2006.
3. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. — М.: МИА, 2011.
4. Мерриам Л.Т., Канаан С.А., Доус Л.Г., Ангелос П., Пристоуски Дж.Б., Реге Р.В. и др. Гангренозный холецистит: анализ факторов риска и опыт лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. 1999.