Запор

Запор – это скорее симптом, чем заболевание, обычно определяемое как с трудом проходимая дефекация, возникающая три или менее раза в неделю. Это одна из наиболее распространенных жалоб на пищеварение и частая причина направления к гастроэнтерологам и колоректальным хирургам. Несмотря на распространенность, эта деликатная проблема остается нераспознанной до тех пор, пока у пациента не развиваются осложнения, такие как аноректальные расстройства.

Признаки и симптомы запора

В соответствии с критериями запора (Римский консенсус IV [2016 г.] по проблемам ЖКТ), пациент должен испытывать по крайней мере два из следующих симптомов в течение предыдущих 6 месяцев:

• менее трех испражнений в неделю;
• пациент испытывает повышенное напряжение при попытках дефекации более, чем в 25% случаев;
• стул комковатый или твердый;
• ощущение аноректальной непроходимости или закупорки по крайней мере в 25% попыток дефекации;
• ощущение неполной дефекации, по крайней мере, в 25% попыток дефекации;
• вынужденные манипуляции, необходимые для удаления каловых масс из прямой кишки.

Кроме того, у пациента редко присутствует жидкий стул без применения слабительного, и не должно быть критериев синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Пациент с запором в остальном может не иметь никаких симптомов (бессимптомное течение) или может жаловаться на одно или несколько из следующих состояний:

• вздутие живота;
• боль при дефекации;
• ректальное кровотечение;
• ложная диарея, тенезмы (ложные позывы к дефекации);
• боль в пояснице;
• ощущение неполной эвакуации.

Следующие признаки и симптомы, если они присутствуют, являются поводом для особого беспокойства:

• ректальное кровотечение;
• боль в животе (указывает на возможный СРК с запором [IBS-C]);
• неспособность выводить газы;
• рвота;
• необъяснимая потеря веса.

Диагностика запора

Обширное обследование пациента с запором проводится амбулаторно и примерно через 3-6 месяцев после неудачного медицинского лечения. Аноректальные тесты используются для оценки нарушений дефекации, если безрецептурные препараты не облегчают запор.

Особенности обследования заключаются в следующем:

• ректальное и промежностное обследование;
• лабораторная оценка, хотя она не играет большой роли в первоначальной оценке состояния пациента;
• визуализирующие исследования используются для исключения острых процессов, которые могут вызывать кишечную непроходимость, или для оценки причин хронических запоров;
• у пациентов с острой болью в животе, лихорадкой, лейкоцитозом или другими симптомами, указывающими на возможные системные или внутрибрюшные процессы, используются визуализирующие исследования, чтобы исключить источники сепсиса или внутрибрюшных проблем;
• эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), исследование прохождения толстой кишки, дефекография, аноректальная манометрия, поверхностная анальная электромиография (ЭМГ) и другие тестирования могут быть использованы для оценки запора.

Клиническая картина

Постановка диагноза запора на основе простого вопроса пациентам о том, есть ли у них запор, — сложное дело. Оно связано с существенным искажением информации о имеющейся проблеме у пациентов, даже если у них есть физические признаки запора, наличие геморроидального заболевания и т.д. Пациенты не всегда откровенные в этом и подобных деликатных вопросах. Поэтому нередко запоры приводят к неприятным, запущенным состояниям впоследствии. Но, если все же пациент обращается с этой проблемой, требуется сбор тщательного анамнеза, учитывая информацию о текущих принимаемых лекарствах (в том числе безрецептурных, растительных и отпускаемых по рецепту), предыдущей колоноскопии и любых других имеющихся медицинских проблемах.

Осложнение состоит и в том, что, как правило, течение этого патологического процесса длительное время может быть бессимптомным, либо возможно проявление какого-то одного симптома, как отмечалось выше.

 Анамнез должен начинаться с подробного изучения нормального характера дефекации пациента, частоты, с которой текущая проблема отличается от обычной, ощущаемой твердости стула, напрягается ли пациент, чтобы испражниться, и любых других симптомов, которые могут возникнуть у пациента.

Также может пролить свет на вопрос количество времени, проведенного в туалете, в ожидании дефекации. Пациентов следует попросить подробно описать, что происходит, когда они пытаются испражниться, и какие методы (фармакологические или физические) они использовали для облегчения этого процесса. Ответы на эти вопросы могут указывать на хроническое злоупотребление слабительными или менее распространенные причины, такие как обструкция выхода толстой кишки.

Продолжительность проблемы имеет важное значение. У подростков и молодых людей продолжительность проблемы может отличать врожденные дефекты от приобретенных причин. Опухолевая непроходимость менее вероятна у молодых пациентов или у пациентов старше 50 лет, у которых симптомы наблюдаются не менее 2 лет и / или которые недавно прошли скрининговую колоноскопию. Тем не менее, рак толстой кишки, безусловно, встречается у молодых людей и даже у подростков (хотя и редко).

В дополнение к определению характера расстройства кишечника пациента, необходимо попытаться определить факторы, которые могут быть ответственны за ненормальную привычку кишечника. Большинство пациентов, страдающих запорами, потребляют либо слишком мало клетчатки, либо слишком мало воды, поэтому полезно оценить рацион питания пациента. При острых изменениях в работе кишечника следует провести параллельное изменение рациона питания.

Важно знать, сколько жидкости и какие типы жидкостей пациент пьет в среднем в день. Эпидемиологические исследования четко установили связь между потреблением кофе и ухудшением запоров. Мочегонное действие кофе, чая и алкоголя, скорее всего, контрпродуктивно. У некоторых людей запор могут вызывать молочные продукты.

Состояние моторики кишечника пациентов представляет собой баланс между факторами, способствующими моторике, и факторами, которые ее подавляют. Наиболее важным влияющим фактором являются физические упражнения, которые стимулируют перистальтику кишечника. И наоборот, наркотики, нейролептики и другие лекарства от запоров снижают подвижность. Мочегонные средства или значительное количество кофе, чая или алкоголя уменьшают количество доступной воды в толстой кишке. Хроническое злоупотребление слабительными также вызывает стойкие запоры.

Если у пациента имеются признаки заболеваний или симптомов, связанных с запором, таких как дивертикулярная болезнь, геморрой, трещины заднего прохода или свищ в анусе, уместно описать эти состояния исторически и определить характер любой предшествующей терапии для них. Например, пациенты с геморроем могут не упомянуть, что ранее они лечились от этой проблемы или что они получали лекарства от запоров в течение нескольких лет.

Ректальное кровотечение следует воспринимать серьезно и тщательно оценивать, особенно у пациентов старше 50 лет или имеющих семейный анамнез колоректальных заболеваний. У пациентов с геморроем также может быть ректосигмоидный рак. Как рак, так и геморрой могут выделять ярко-красную кровь из прямой кишки. Большинство пациентов старше 50 лет или с семейным анамнезом колоректальных заболеваний должны пройти скрининг на колоректальный рак. Предпочтительна полная колоноскопия, хотя в некоторых случаях может быть использована гибкая ректороманоскопия или бариевая клизма, если колоноскопия не может быть выполнена. Роль компьютерной томографии (КТ) колографии в этом случае требует определения, хотя она предлагает привлекательную альтернативу пациенту, у которого попытка колоноскопии не удалась.

Наконец, оценка должна включать описание акта дефекации пациентом. Боль во время дефекации может свидетельствовать о трещине или тенезмах, вызванных опухолью прямой кишки. Безболезненная неспособность пройти мягкий стул, в противном случае, указывает на обструкцию выхода прямой кишки.

Неврологические и эндокринные нарушения также могут вызывать запор. Наиболее примечательно, что диабет может быть связан с хроническим нарушением моторики (к примеру, у пациентов с гипотиреозом).

Пациенты с пангипопитуитаризмом, феохромоцитомой или множественной эндокринной неоплазией также подвержены риску запоров. Когда никакая другая причина не может быть определена, тщательное эндокринное обследование особенно важно для пациентов с недавно возникшими запорами и для пациентов, у которых запор невосприимчив к консервативному лечению.

Аналогичным образом, заболевания центральной нервной системы (ЦНС), такие как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, сифилис ЦНС, травмы позвоночника или опухоли, могут вызывать запоры и должны учитываться в анамнезе и оценке пациента.

В некоторых случаях запор может иметь психогенный компонент. С одной стороны, запор является частым соматическим проявлением психологического стресса, с другой стороны, сам по себе запор может привести к психологическим расстройствам.

Случаи сексуального насилия в анамнезе наблюдаются с необычной частотой у пациентов с хроническими запорами, особенно у пациентов с анизмом (диссинергической дефекацией). Часто обнаруживаются другие психологические отклонения в анамнезе, особенно среди пациентов, у которых запор невосприимчив к медикаментозному лечению и у которых нормальное время прохождения кишечника и нормальные результаты аноректальных исследований.

Такие факторы следует осторожно исследовать у пациентов, у которых консервативное лечение первой линии не дало результатов. Направление к психиатру может быть целесообразным для таких пациентов, когда медицинское обследование и терапия были исчерпаны или когда осторожный опрос выявил какую-то неожиданную информацию.

Дифференциальный диагноз

Запор может быть вызван очень серьезными проблемами со здоровьем. Кишечная непроходимость, вторичная по отношению к сепсису или внутрибрюшные проблемы, непроходимость толстой кишки могут быть ошибочно диагностированы как запор. Важно быть бдительным при случае колоректального рака. Пациента необходимо также обследовать на предмет выявления анальной трещины. Клинических случаев очень много, при разных патологиях присутствуют перекрестные, схожие симптомы. Врачу нужно исключить возможные проблемы и четко диагностировать имеющуюся. Среди многих патологий, при которых возможны проявления запоров, отмечаются:

• брюшные грыжи;
• тревожные расстройства;
• аппендицит;
• болезнь Шагаса (тропическая паразитарная болезнь [трипаносомоз]);
• рак толстой кишки;
• непроходимость толстой кишки;
• болезнь Крона – хроническое воспаление кишечника;
• депрессия;
• дивертикулит – кишечная патология;
• гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) – гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
• гипотиреоз – эндокринная патология (гормональный дефицит щитовидной железы);
• непроходимость кишечника;
• нарушения перистальтики кишечника;
• синдром раздраженного кишечника (СРК);
• непроходимость толстой кишки;
• синдром Огилви – острое расширение толстой кишки;
• перитонит и абдоминальный сепсис;
• токсический мегаколон – редкое, но потенциально смертельное воспаление толстой кишки, на фоне мгновенного колита;
• множественная эндокринная неоплазия 2-го типа (MEN2).

Запор в широком смысле определяется как неудовлетворительная дефекация, характеризующаяся редким стулом, затрудненным проходом стула или и тем, и другим. Запор распространен среди пациентов, хотя многие из них редко упоминают об этой деликатной проблеме, как не странно, но даже на приеме у врача. Распространенность этого явления рознится в разных источниках – от 12 до 27% населения периодически или на постоянной основе испытывают это состояние. Между тем, обращать внимание на подобные трудности нужно, т.к. за симптомами запора могут крыться серьезные патологии.

Патофизиология запоров многофакторна, и схемы классификации могут сбивать с толку. Общий подход группирует запоры на первичные и вторичные причины. Первичными причинами являются внутренние проблемы с функцией толстой или прямой кишки, тогда как вторичные причины связаны с органическим заболеванием, системным заболеванием или лекарствами. Классификация становится запутанной, потому что вторичные причины, как правило, сначала исключаются с помощью анамнеза, физического осмотра и диагностического тестирования.

Поглощение воды толстой кишкой и моторика

Два характерных движения в толстой кишке выполняют всасывающую и транспортную функции. Повторяющиеся непропульсивные сокращения перемещают стул таким образом, что способствует всасыванию и перемешиванию содержимого. Более крупные скоординированные распространяющиеся сокращения высокой амплитуды (ВРС) продвигают стул массовыми движениями. ВРС обычно активны в утренние часы, следуя за пробуждением человека, и могут подкрепляться другими сигналами или триггерами, (к примеру, употребление жидкости и пищи), связанными с ЖКТ-рефлексами, отражая общее ощущение потребности в дефекации. Следует отметить, что перистальтика толстой кишки сильно ослаблена в ночное время, когда человек спит, чтобы избежать недержания. Таким образом, ночные дефекации или анальные утечки значительно ненормальны.

Когда стул попадает в прямую кишку (ПК), это вызывает растяжение и осознанное восприятие позывов к испражнению. Если время неподходящее, ПК приспосабливается к временному хранению стула, ослабляя позывы и распространение сокращений. Нормальный кишечный транзит составляет от 20 ч до трех суток (72 ч.). Частота ВРС снижается при запорах и, вероятно, играет значительную роль в их патофизиологии.

Кишечная моторика включает ряд уровней нервного и гормонального контроля. Если упрощенно, перистальтика, основная движущая сила кишечника, опосредуется преимущественно нейромедиатором серотонином (5-гидрокситриптамин [5HT]). Когда болюс пищи или стула растягивает стенку кишечника, энтерохромаффиновые клетки выделяют 5HT. Это вызывает рефлекс, опосредованный кишечными нервами, высвобождающий нейротрансмиттеры (например, ацетилхолин, который вызывает сокращение мышц) позади болюса и тормозящие нейротрансмиттеры (к примеру, оксид азота, расслабляющий мышцы) перед болюсом. Таким образом, болюс продвигается по ЖКТ. Например, сбой – перепроизводство 5HT, (карциноидный синдром), приводят к значительной диарее. Для правильного функционирования этого сложного алгоритма требуется интактный энтероэндокринный, нервномышечный механизмы.

В кишечнике имеется 7 видов рецепторов 5HT. Из них – 5HT4 и 5HT3 являются самыми значимыми. 5HT4- рецептор управляет перистальтическим ответом кишечника, а 5HT3- рецептор участвует в кишечных ощущениях и центральной обработке этой информации. Лекарственные препараты – агонисты этих рецепторов регулируют функциональные нарушения. К примеру, цизаприд являются энтерокинетическим препаратом (воздействие направлено на рецептор 5HT4), а ондансетрон – агонист 5HT3.

Обследование

Визуализирующие и лабораторные исследования используются для исключения острых процессов, которые могут вызывать кишечную непроходимость, или для оценки причин хронических запоров.

Лабораторные исследования

Общий анализ клеток крови (CBC) может выявить анемию, которая может быть связана с ректальным кровотечением (грубым или скрытым). Людям среднего или пожилого возраста, страдающим хроническими запорами, следует сдавать анализы на скрытую кровь в кале, чтобы определить наличие непроходящей опухоли толстой кишки.

Подсчет лейкоцитов полезен при болях у пациента в животе или лихорадке. Возможно, что запор является вторичным по отношению к кишечной непроходимости.

Могут быть полезны тесты функции щитовидной железы. Проверяется уровень тиреотропного гормона (ТТГ), чтобы исключить гипотиреоз у пациентов.

Химический анализ сыворотки может исключить метаболическую причину запоров, такую как гипокалиемия и гиперкальциемия. Определяется электролитный профиль сыворотки, включая измерения калия, кальция, глюкозы и креатинина, у пациентов с недавно возникшими запорами для оценки острого электролитного дисбаланса и у пациентов с хроническими запорами, у которых первоначальное лечение не дало результатов.

Инструментальная диагностика

У пациентов с острой болью в животе, лихорадкой, лейкоцитозом или другими симптомами, указывающими на возможные системные или внутрибрюшные процессы, для исключения источников сепсиса или внутрибрюшных проблем используются визуализирующие исследования. Осуществляются рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости. На пленке брюшной полости может быть обнаружена толстая кишка, заполненная калом, что подтверждает диагноз запора.

Для оценки возможного внутрибрюшного абсцесса может быть показана компьютерная томография брюшной полости (КТ).

Воздушно-контрастная бариевая клизма полезна для оценки возможности обструктивного рака толстой кишки, прерывистого заворота или стриктуры толстой кишки в условиях хронического запора. Исследование на барий предпочтительнее гастрографического исследования для пациентов, у которых нет острого процесса. С другой стороны, гастрографическое исследование предпочтительнее для пациентов с острым животом, поскольку оно предотвращает риск экстравазации бария в брюшную полость через перфорированный дивертикул или рак толстой кишки.

У пациентов с подозрением на обструкцию толстой кишки может использоваться колоноскопия.

При подозрении на закупорку на уровне анального канала выполняется дефекография. Этот тест может продемонстрировать изменения аноректального угла во время дефекации, наличие слабости тазового дна или временное выпадение прямой кишки или инвагинацию.

Срочная эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта полезна пациентам с острыми запорами, если подозревается непроходимость толстой кишки на основании пустого свода прямой кишки и растянутого проксимального отдела толстой кишки.

Гибкая эндоскопия обычно предпочтительнее жесткой эндоскопии, потому что первая более удобна для пациента, обеспечивает лучший обзор для эндоскописта и позволяет получить доступ к большей части толстой кишки. Жесткая эндоскопия может быть использована в экстренной ситуации, когда гибкая эндоскопия недоступна.

Всем пациентам с запорами следует регулярно проводить аноскопию для выявления анальных трещин, язв, геморроя и местных злокачественных новообразований аноректальной области. В отдельных случаях может быть использована глубокая ректальная биопсия для гистологического исследования.

Лечение запора

Медицинское обслуживание должно быть сосредоточено на изменении рациона питания и физических упражнениях, а не на слабительных, клизмах и суппозиториях, ни один из которых на самом деле не решает основную проблему.

Потенциально полезные меры включают в себя введение добавок с пищевыми волокнами и стимуляторов и / или осмотических слабительных, в зависимости от обстоятельств. При необходимости за ними могут последовать кишечные секретирующие и / или прокинетические средства.

Другим вариантом лечения запоров, к примеру, вызванных опиоидами, являются антагонисты мю-опиатов периферического действия. Если консервативные меры не помогают и пациент явно соблюдает рекомендации, следует провести более детальное обследование.

Ключом к лечению большинства пациентов с запорами является коррекция диетических недостатков. Хотя существуют некоторые разногласия по поводу эффективности физических упражнений при лечении запоров, поощрение как можно большего количества аэробных упражнений представляется разумным. Даже быстрая ходьба может помочь стимулировать перистальтику кишечника и, конечно же, вряд ли повредит большинству пациентов.

Хирургическая помощь, как правило, ограничивается оценкой основных причин или лечением острых осложнений запора. Для детей с запорами оперативное лечение включает использование антеградных клизм, стимуляцию крестцового нерва и резекцию толстой кишки. Следует избегать хирургического вмешательства при запорах у пациентов с основной психиатрической причиной.

После устранения острого запора и исключения сопутствующих медицинских или хирургических состояний дополнительная стационарная помощь редко показана. Пациенты, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве по поводу острых состояний, нуждаются в послеоперационном уходе.

Как правило, стационарное лечение не требуется. Кроме случаев, требующих более тщательного медицинского обследования. Более серьезные состояния могут послужить основанием для госпитализации или более тщательного обследования:

• неопределенный диагноз;
• признаки внутрибрюшных проблем;
• острая боль в животе;
• лихорадка;
• кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта;
• озноб;
• нестабильность жизненно важных показателей;
• отсутствие звуков в кишечнике;
• неудачное или неадекватное лечение и ряд других факторов.

Диетические меры

Ключом к лечению большинства пациентов с запорами является коррекция диетических недостатков. Обычно это включает в себя увеличение потребления клетчатки и жидкости и уменьшение употребления средств, вызывающих запоры, таких как молочные продукты, кофе, чай и алкоголь.

Увеличенное потребление клетчатки

Пищевые волокна доступны в различных природных источниках, таких как фрукты, овощи и злаки. Прием натуральных источников клетчатки питательно превосходит добавки с очищенной клетчаткой. Особенно эффективны: пшеница, подорожник или метилцеллюлоза. Теоретические соображения предполагают, что использование ферментируемой клетчатки, которая увеличивает концентрацию короткоцепочечных жирных кислот в просвете толстой кишки, может иметь другие преимущества для здоровья (в отличие от метилцеллюлозы). Лучше всего проконсудьтироваться у специалиста, который сможет подобрать оптимальный вариант для каждого отдельного пациента, с учетом его индивидуальных особенностей, имеющихся патологий и вкусовых пристрастий, т.к. у некоторых пациентов есть предпочтения, основанные на вкусе продукта или других субъективных причинах.

Прием пищевых добавок, рекомендованных врачом, следует начинать с низкой субтерапевтической дозы и еженедельно увеличивать дозу до достижения желаемого эффекта. Эти продукты не являются слабительными, не вызывают дефекации и должны приниматься ежедневно.

Увеличение потребления жидкости

Потребление жидкости является ключом к лечению. Пациентам следует выпивать не менее 8 стаканов воды в день. Молоко и молочные продукты следует свести к минимуму, если они вызывают запор. В некоторых группах пациентов кофе, чай и алкоголь составляют большую часть объема потребляемой жидкости. Из-за мочегонного действия этих продуктов такое положение дел является контрпродуктивным. Желательно максимально снизить потребление кофе, чая и алкоголя и взять за правило выпивать дополнительный стакан воды на каждый глоток кофе, чая или алкоголя.

Хирургическое устранение причин и осложнений

Хирургическая помощь, как правило, ограничивается оценкой основных причин, таких как непроходимость толстой кишки, заворот кишечника, внутрибрюшная инфекция или ишемия. Хирургическая помощь также может быть показана для лечения острых осложнений запора, таких как геморроидальный тромбоз.

Хирургическое вмешательство может понадобиться  в лечении обструкции выхода прямой кишки (например, ректоцеле, выпадение прямой кишки, внутренняя инвагинация прямой кишки) или у пациентов с гипомоторной (слабительной) толстой кишкой, которая невосприимчива к медикаментозному лечению.

В первом случае лечение направлено на причину закупорки выходного отверстия. В последнем случае может быть показана тотальная абдоминальная колэктомия, операция может быть менее болезненной, если выполняется лапароскопически. В обоих случаях необходима тщательная предоперационная оценка, чтобы исключить другие поддающиеся медикаментозному лечению причины или усиливающие факторы.

У пациентов также может быть основная психологическая причина их заболевания, и необходимо устранение этого важно момента до того, как будут рассмотрены необратимые хирургические вмешательства.

В отдельных случаях прибегают к чрескожной стимуляции крестцового нерва.

Технология кажется многообещающей, но требуется больше задокументированных свидетельств исследований, уточняющих ее показания, риски и преимущества.

Лекарственная терапия (препараты)

Лекарства для лечения запоров включают вещества, образующие массу (волокна), смягчающие средства для смягчения стула, быстродействующие смазки, прокинетики, слабительные, осмотические средства и прокреторные препараты. Клетчатка, возможно, является лучшим и наименее дорогостоящим лекарством для длительного лечения, хотя энтузиазм по поводу использования полиэтиленгликоля в качестве терапии первой линии при хронических запорах растет.

Смягчающие средства для смягчения стула проще в использовании, но они теряют свою эффективность при длительном применении. Эти препараты лучше всего использовать для профилактики в краткосрочных условиях.

Для лечения острых и хронических запоров часто используются быстродействующие смазки и слабительные, в том числе отпускаемые без рецепта.

Полиэтиленгликоль прост в использовании и эффективен при лечении хронических запоров, однако эффекты хронической терапии полиэтиленгликолем на протяжении десятилетий все еще недостаточно хорошо изучены.

Новые методы лечения запоров включают прокинетическое средство прукалоприд, осмотическое средство любипростон и агонисты гуанилатциклазы С (GC-C), линаклотид и плеканатид.

Лечение запоров в особых группах населения

Беременные женщины

Беременные женщины часто страдают запорами из-за изменений в рационе питания, анатомического смещения органов, дисбалансов, снижения уровня физической нагрузки и ограниченной подвижности. Как правило, у таких женщин развивается геморрой из-за пассивного венозного застоя и ущемления матки. Связанные с беременностью запоры усиливают развитие симптоматического геморроя, и устранение запоров является единственной доступной антигеморроидальной терапией во время беременности.

Лечение первой линии – это добавки с клетчаткой, повышенное потребление воды, щадящие физические нагрузки и, при необходимости, эпизодическое применение слабительного. Геморроидальные свечи и сидячие ванны могут облегчить симптомы.

Пожилые люди

Пожилые пациенты особенно склонны к запорам. Частота запоров, о которых сообщают сами пациенты, быстро возрастает после 65 лет. Тщательный анализ назначенных лекарств может выявить одно или несколько веществ, которые могут усиливать запор. Манипулирование их диетой и поощрение пациентов к физическим упражнениям являются краеугольными камнями лечения. Могут потребоваться слабительные.

Дети

У детей запор часто связан с питанием, особенно у малышей, которых переводят с молочных смесей на молочные продукты. Маленькие дети особенно подвержены запорам, которые являются более длительными.

Болезненная дефекация вызывает у этих детей порочный цикл положительной обратной связи. Ребенок подавляет позывы к дефекации, и это приводит к образованию более объемного и твердого стула. Когда стул появляется, боль при дефекации усиливается, что побуждает ребенка и дальше задерживать стул. Таким образом, порочный круг продолжается.

Может потребоваться назначение долгосрочных слабительных в течение нескольких недель, чтобы заставить ребенка ежедневно испражняться, пока не будет устранена причина аноректальной боли и поведение, связанное с задержкой каловых масс, не будет отучено. Как только ребенок отучится от этой модели, обычно в течение нескольких недель, слабительные следует постепенно прекращать, в то время как употребление клетчатки и жидких добавок следует продолжать. Неспособность уменьшить прием слабительных без возвращения запоров указывает на необходимость консультации с гастроэнтерологом, чтобы исключить основную проблему.

Терапией первой линии остаются диетические манипуляции с повышенным потреблением жидкости и клетчатки, будь то из натуральных источников, таких как фрукты и овощи, или с помощью добавок, содержащих более очищенные формы клетчатки (например, зародыши пшеницы, подорожник, метилцеллюлоза и экстракт солодового ячменя). Их можно смешивать с жидкостями и вводить с помощью бутылочки для кормления ребенка. Могут быть полезны средства для смягчения стула и местный уход за любыми анальными трещинами.

Психически неполноценные люди

У умственно отсталых пациентов с задержкой кишечника разрешение этой проблемы требует агрессивного кратковременного применения слабительных, смягчителей стула и местного лечения любых анальных трещин. Как и в случае с детьми, как только пациент  отучится от этой привычки, прием слабительных средств следует постепенно прекращать, а прием пищевых добавок и жидкости продолжать. Если прием слабительных не может быть уменьшен без возвращения запора, необходима консультация гастроэнтеролога, чтобы исключить основную проблему.

Запор, вызванный опиоидами

Вызванный опиоидами запор (ЗВО) является распространенным побочным эффектом употребления наркотических веществ. По оценкам, 40-80% пациентов, получающих длительную опиоидную терапию, испытывают ЗВО, который может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать прекращение опиоидной терапии. Проблема вызвана связыванием опиоидов с периферическими опиоидными рецепторами в желудочно-кишечном тракте, что приводит к всасыванию электролитов, таких как хлорид, с последующим уменьшением количества жидкости в тонком кишечнике. Активация кишечных опиоидных рецепторов также приводит к нарушению перистальтики желудочно-кишечного тракта.

Консультации

При подозрении на непроходимость толстой кишки или кишечную непроходимость, вторичную по отношению к острому внутрибрюшному процессу, показана консультация хирурга. Она также показана при аноректальных осложнениях запора или для хирургической коррекции основной причины. Симптоматический геморрой и анальные трещины представляют собой осложнения запора. Острый геморроидальный тромбоз требует срочной хирургической консультации для удаления тромба и облегчения боли.

При длительном хроническом геморрое перед консультацией хирурга следует провести пробное агрессивное медикаментозное лечение (добавление клетчатки, увеличение потребления воды, физические упражнения, снижение потребления кофе и алкоголя, сидячие ванны и местное симптоматическое лечение).

Аналогичным образом, острые анальные трещины следует лечить консервативно, потому что большинство людей хорошо реагируют на агрессивные программы сидячих ванн, смягчителей стула и мазей для местной анестезии.

Хронические незаживающие трещины можно лечить с помощью местных инъекций нитроглицерина или ботулотоксина. Тем не менее, частота рецидивов в долгосрочной перспективе после такой терапии еще не установлена. Многим из этих пациентов может потребоваться хирургическая сфинктеротомия. Пациентам с хроническими трещинами следует проконсультироваться с колоректальным хирургом, чтобы оценить необходимость хирургического вмешательства и рассмотреть возможность проведения биопсии трещины для исключения злокачественности.

Периректальный абсцесс и свищ в ano могут быть связаны с хроническим запором. Эти осложнения не поддаются медикаментозному лечению и требуют направления к хирургу.

Необходима консультация с гастроэнтерологом, чтобы исключить другие процессы в толстой кишке и помочь в долгосрочной программе использования смягчителей стула и слабительных у пациентов, которые не реагируют на простые меры.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться консультация психолога или психиатра для лечения пациентов с потенциальными или выявленными психологическими проблемами.

Список литературы:

1. Гастроэнтерология : руководство для врачей / под ред. Е. И. Ткаченко. — СПб. : ООО «Издательство СпецЛит», 2013.
2. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology. 2020 Apr.
3. Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV criteria for colorectal disorders: implications for clinical practice. Curr Gastroenterol Rep. 2017 Apr.
4. Bouras EP, Tangalos EG. Chronic constipation in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Sep.
5. Lu PL, Mousa HM. Constipation: beyond the old paradigms. Gastroenterol Clin North Am. 2018 Dec.