Болезнь (синдром) Рейно

Неврология
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

В ответ на низкие температуры организм адаптируется, ограничивая приток крови к коже. Это делается как механизм терморегуляции для предотвращения дальнейшей потери тепла тела и поддержания основной температуры тела. При вазоспастическом синдроме Рейно ограничение кровотока возникает при снижении температуры окружающей среды и сильных эмоциональных потрясениях, стрессовых ситуациях. В частности, при заболевании происходит сужение сосудов пальцевых артерий и кожных артериол. Это явление было впервые описано Морисом Рейно в 1862 году, а затем изучено Томасом Льюисом в 1930 году. В целом, болезнь Рейно представляет собой преходящую и периферическую сосудосуживающую реакцию на температурные понижения или эмоциональный фактор. Феномен Рейно можно классифицировать как первичный или вторичный.

Феномен Рейно является относительно распространенным, но часто нераспознанным клиническим синдромом, вызывающим характерные изменения цвета пальцев в результате спазма сосудов. Это может произойти после воздействия холодной окружающей среды, эмоционального стресса или других физических или медикаментозных воздействий. Важно различать первичную и вторичную болезнь Рейно, поскольку вторичная форма этого заболевания может осложняться ишемией пальцев и гангреной, тогда как первичная болезнь Рейно, как правило, является доброкачественным заболеванием. Рекомендуется направление к ревматологу, чтобы помочь оценить основное ревматологическое заболевание и определить направление будущей терапии.

Эпидемиология болезни Рейно

Эпидемиология болезни Рейно

По оценкам многочисленных опросов, болезнь Рейно может присутствовать у 5-20% женщин и у 4-14% мужчин. Распространенность среди лиц старше 60 лет составляет 0,1–1%.1 Первичная болезнь Рейно обычно считается доброкачественным заболеванием, и типичный возраст начала заболевания составляет от 15 до 30 лет. Она, как правило, чаще встречается у молодых женщин и может быть семейным заболеванием. Первичная болезнь Рейно со временем может прогрессировать. Проспективное исследование, проведенное в течение семи лет, показало, что ремиссия наступила у 64% женщин и мужчин, хотя некоторые симптомы сохранялись примерно у 20% из них.

По результатам обширного исследования: Феномен Рейно чаще встречается у женщин (примерно от 20% до 30%), особенно в более молодых возрастных группах (от подростков до 20 лет). Соотношение женщин и мужчин составляет 9 к 1.

Этиология болезни Рейно

Этиология болезни Рейно

Если с первичной формой болезни Рейно (БР-1) доброкачественного течения все более-менее ясно, то вторичная форма (БР-2) связана с различными этиологиями. Чаще всего взаимосвязь просматривается с патологиями соединительной ткани, такими как – образование рубцовой ткани при склеродермии, а также с-м Шегрена, антифосфолипидный синдром, красная волчанка (системное заболевание) и т.д. Лекарства: интерферон альфа и бета, циклоспорин и неселективные бета-блокаторы могут вызывать вторичный феномен Рейно.

Занятия, которые приводят к явному вибрационному воздействию от виброоборудования, в основном затрагивают мужчин. Эта этиология имеет свое название – синдром вибрации кисти. Воздействие поливинилхлорида, холодовая травма на рабочем месте при работе со спецоборудованием – профессиональные причины вторичного феномена Рейно.

Среди пациентов старше шестидесяти лет обструктивное сосудистое заболевание является частой причиной феномена Рейно. Причины обструктивных сосудистых заболеваний включают облитерирующий тромбангиит, микроэмболии, диабетическую ангиопатию или атеросклероз.

Инфекции, связанные с вторичным феноменом Рейно, включают парвовирус В-19, цитомегаловирус, гепатит В и гепатит С.

Другие причины вторичного феномена Рейно включают фибромиалгию, полицитемию, артериовенозную фистулу, миалгический энцефалит или злокачественные новообразования.

Клиническая картина

Клиническая картина

Феномен Рейно классически описывается трехфазным изменением цвета пальцев с начальным белым или бледным (ишемическая фаза), затем синим или цианозом (фаза дезоксигенации), за которым следует красный или эритема (фаза реперфузии). Вопросы скрининга должны включать:

  1. Ваши пальцы необычайно чувствительны к холоду?
  2. Ваши пальцы меняют цвет, когда они подвергаются воздействию низких температур?
  3. Они последовательно белеют, синеют, краснеют или не меняют цвета?

Как правило, диагноз БР подтверждается, если на все вопросы утвердительный ответ. Затем, если БР диагностируется, следует провести дальнейшее обследование, чтобы провести различие между первичной и вторичной болезнью Рейно. Обычно она поражает кисти рук, но также может поражать пальцы ног, нос, мочки ушей или соски. Она может начинаться с одного пальца и распространяться симметрично на другие, часто щадя большой палец.

Типичный приступ длится менее часа, но может продолжаться часами. При первичной болезни Рейно приступы, скорее всего, симметричные, эпизодические и без признаков заболевания периферических сосудов. Пациенты чаще имеют отрицательный тест на антиядерные антитела и нормальные маркеры воспаления.

При первичной болезни Рейно не должно быть признаков тканевой гангрены, изъязвления пальцев или повреждения тканей. Напротив, пациенты с вторичным синдромом Рейно будут описывать приступы, которые являются более частыми, болезненными, часто асимметричными и могут приводить к изъязвлениям пальцев. Эти изъязвления могут рассасываться, оставляя шрамы или ямки, или могут прогрессировать до более тяжелого пальцевого некроза, гангрены или аутоампутации (самопроизвольное отделение, не связанное с хирургическим вмешательством).

Изъязвления пальцев могут вторично инфицироваться, приводя к остеомиелиту, и могут потребовать хирургического вмешательства. Признаки, которые могут вызвать беспокойство при вторичной болезни Рейно, включают:

  • возраст пациента при начале заболевания – старше 40 лет;
  • мужской пол;
  • изъязвления пальцев;
  • асимметричные приступы;
  • признаки ишемии проксимальнее пальцев рук и ног;
  • аномальные результаты капилляроскопии ногтевых складок.

Капилляроскопия

Капилляроскопия

Капилляроскопия складки ногтя – это недорогой, быстрый и неинвазивный метод обследования, который может помочь отличить первичную болезнь Рейно от вторичной. Смазка наносится на складки ногтей, и капилляры ногтевого ложа можно осмотреть с помощью офтальмоскопа, настроенного на 10-40 диоптрий. Четвертый и пятый пальцы имеют наибольшую прозрачность кожи, но ограничиваться ими не стоит, все пальцы должны быть визуализированы.

Ранние аномальные результаты будут включать несколько капиллярных кровоизлияний и несколько расширенных капилляров. Более активная картина может демонстрировать умеренную потерю капилляров, частые гигантские капилляры и дезорганизованную сосудистую архитектуру. На поздних стадиях может наблюдаться «выпадение» с тяжелой потерей капилляров с обширными аваскулярными зонами и разветвленными или кустистыми капиллярами. Эти отклонения обнаруживаются у пациентов с сопутствующими заболеваниями соединительной ткани, такими как системный склероз, дерматомиозит или недифференцированное заболевание соединительной ткани.

В исследовании 586 пациентов с болезнью Рейно, за которыми постоянно наблюдали, системный склероз развился у 25,8% пациентов с аномальным капиллярным рисунком, у 35,4% пациентов со специфическими аутоантителами и у 79,5% пациентов с аномальными капиллярами ногтевой складки и специфическими аутоантителами. У пациентов с обоими предикторами вероятность развития системного склероза была в 60 раз выше, чем у пациентов без них.

Ассоциации с другими патологиями

Болезнь Рейно часто является симптомом многочисленных заболеваний соединительной ткани, таких как склеродермия, волчанка или смешанное заболевание соединительной ткани. Таким образом, на ранних стадиях считается, что у многих пациентов первичная болезнь Рейно, однако метаанализ 640 пациентов с первичной болезнью Рейно показал, что у 13% в конечном итоге развилась болезнь соединительной ткани.

Другое исследование показало, что 15-20% пациентов с болезнью Рейно, у которых были аутоантитела, аномалии капилляров ногтевой складки или и то, и другое, и которые изначально не соответствовали критериям заболевания соединительной ткани, развились в определенное заболевание соединительной ткани, как правило, в течение двух лет. Ученые считают, что требуется дальнейшее расследование для поиска основной причины.

Этиология может быть обусловлена вазоспастическими, структурными или гематологическими причинами.

Вазоспастические причины могут быть вызваны лекарственными препаратами (активными веществами):

  • спорынья, метизергид;
  • бета-блокаторы, декстроамфетамин;
  • метилфенидат, блеомицин;
  • цисплатин, клонидин;
  • кокаин, циклоспорин;
  • интерферон-альфа;
  • никотин и винбластин.

Другие вазоспастические причины включают феохромоцитому, карциноидный синдром или заболевание щитовидной железы.

Структурные причины многочисленны и могут включать:

  • синдром выхода из грудной клетки;
  • атеросклероз;
  • заболевания брахиоцефального ствола;
  • артериит Такаясу;
  • болезнь Бюргера или облитерирующий тромбангиит;
  • травмы от холода;
  • заболевания соединительной ткани;
  • поливинилхлориды;
  • использование вибрационных инструментов, таких как отбойные молотки;
  • ангиоцентрическая лимфома, ряд других.

Гематологические причины включают:

  • криоглобулинемию;
  • криофибриногенемию;
  • парапротеинемию или полицитемию.

Имитаторы болезни Рейно включают другие сосудистые заболевания, такие как акроцианоз и эритромелалгия. При акроцианозе обычно отсутствует трехфазное изменение цвета, но может вызывать более стойкое сине-красное изменение цвета кожи рук и ног после воздействия холода. Это чаще встречается у женщин, но безболезненно. Эритромелалгия также чаще встречается у женщин, но усугубляется воздействием тепла и приводит к болям в ступнях и нижних конечностях, реже в руках.

Патофизиология болезни Рейно

Патофизиология болезни Рейно

Феномен Рейно был впервые описан в 1862 году Морисом Рейно как «локальная асфиксия конечностей», которая была результатом «повышенной раздражительности центральных отделов спинного мозга, отвечающих за иннервацию сосудов». Более века спустя патофизиология заболевания все еще не до конца понятна. Вероятно, в патогенезе болезни Рейно участвуют многочисленные факторы, такие как сосудистые, внутрисосудистые и нейронные нарушения, и эти факторы могут отличаться у пациентов с первичной и вторичной болезнью Рейно.

Пальцевые артерии сильнее сужаются у людей с болезнью Рейно по сравнению с теми, у кого нет болезни. Капилляры снабжают кожу питательными веществами, но в пальцах рук и ног также имеется большое количество артериовенозных анастомозов, которые участвуют в терморегуляции. В двух небольших исследованиях (12 пациентов с первичной болезнью Рейно, 12 со вторичной болезнью Рейно, связанной со склеродермией, 10 контрольных пациентов, восемь пациентов со склеродермией и девять контрольных) капиллярный кровоток пальца существенно не влиял на умеренное системное охлаждение в контрольных группах, но капиллярный кровоток пальца был немного снижен при первичном синдроме Рейно и почти полностью устранен у пациентов с вторичным синдромом Рейно.

Сосудистые аномалии приводят к тому, что баланс между вазоконстрикцией (сужение сосудистых просветов) и вазодилататором (сосудорасширяющие препараты) смещается в пользу вазоконстрикции. Может быть несоответствие между вазоконстрикторами, производными эндотелия, такими как эндотелин-1, и вазодилататорами, такими как закись азота и простациклин.

Внутрисосудистые нарушения, способствующие сужению сосудов, могут включать активацию тромбоцитов при повышении уровня тромбоксана. Может быть дефектный фибринолиз и активация лейкоцитов. Возможно, у эритроцитов снижена деформируемость и может возникнуть повышенная вязкость. В конечном счете, ишемическое реперфузионное повреждение может привести к дополнительному окислительному стрессу.

Нейронные аномалии, включая нарушение вазодилатации из-за дефицита пептида, связанного с геном кальцитонина, также вносят свой вклад. Артериовенозные анастомозы контролируются симпатической адренергической нервной активностью, и, если возникает повышенный стресс, усиливается спазм сосудов.

Симпатическая адренергическая вазоконстрикция у пациентов с болезнью Рейно также поражает проксимальные артерии, и это нарушение капиллярного кровотока является наиболее глубоким у пациентов со вторичной болезнью Рейно. Также происходит усиление сужения сосудов, опосредованное активацией альфа2-адренорецепторов в процессе терморегуляции. Гладкие мышцы кожных сосудов преимущественно иннервируются через альфа2-адренорецепторы. Охлаждение вызывает активацию сигнального пути Rho / Rho-киназы, который заставляет альфа-2c-адренорецепторы, хранящиеся в аппарате Гольджи, перемещаться на поверхность клетки и вызывает повышенную чувствительность сократительных белков к кальцию.

Курение сигарет, генетические факторы и гормональное влияние, также имеют значение. Несколько исследований показали, что в течение непосредственно предовуляторного периода здоровые контрольные группы демонстрировали цифровую сосудистую реактивность, аналогичную таковой, как у пациентов с болезнью Рейно.

Диагностическая оценка

Диагностическая оценка

Быстрое распознавание болезни Рейно по истории болезни является ключевым, и рекомендуется направление к ревматологу. Подробный анамнез и физикальный осмотр, а также использование капилляроскопии ногтевой складки помогут ревматологу провести лабораторную оценку.

Обычно обследование включает:

  • полный анализ крови;
  • комплексную метаболическую панель;
  • тест на мышечные ферменты;
  • ревматоидный фактор;
  • антициклический цитруллинированный пептид;
  • исследования щитовидной железы;
  • скрининг на гепатит;
  • антинейтрофильные цитоплазматические антитела;
  • антифосфолипидные антитела.

Наиболее важным было бы исследование антител, связанных с заболеваниями соединительной ткани, поскольку болезнь Рейно часто является первым признаком или симптомом нескольких из этих заболеваний, таких как склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, дерматомиозит или волчанка.

Лабораторные исследования, включающие антиядерные антитела с помощью иммунофлуоресценции (ANA), анти-двухцепочечную ДНК, анти-SSA, анти-SSB, анти-Smith, анти-рибонуклеопротеин, анти-Scl-70, анти-центромера, анти-фибрилларин, анти-Pm-Scl, анти-РНК-полимеразу III. Для дальнейших исследований может потребоваться электрофорез сывороточного белка, криоглобулины, холодовые агглютинины, венозная / артериальная допплерография или ангиография в зависимости от клинического сценария.

Дифференциальный диагноз

Существуют различные состояния или заболевания, которые кажутся похожими на феномен Рейно. Это:

  • сдавление наружных кровеносных сосудов;
  • сложный региональный болевой синдром;
  • эритромелалгия;
  • острый идиопатический «синий палец», также известный как пароксизмальная гематома пальца; акроцианоз;
  • окклюзионное заболевание периферических сосудов;
  • периферическая невропатия;
  • чрезмерная чувствительность к холоду, ряд других.

Лечение болезни Рейно

Важно! В настоящем обзоре будут указаны медикаментозные препараты исключительно с целью описания отдельных методов лекарственной терапии БР. Самостоятельные «эксперименты» с лекарственными формами недопустимы! Прием препаратов должен быть строго по назначению врача, с соблюдением его рекомендаций.

Разъяснение пациентам особенности болезни, которая у них случилась, – является основой рекомендуемой терапии.

Следует подчеркнуть необходимость больным избегать внезапного охлаждения и резких перепадов температур. Важно поддерживать руки и ноги в тепле, а также поддерживать тепло для всего тела. Пациентам не следует употреблять кофеин и курить, т. к. сигареты и кофе могут усугубить симптомы. Отказ от симпатомиметических препаратов, таких как противоотечные, амфетамины и метилфенидат, поможет контролировать симптомы. Если считается, что болезнь Рейно вызвана вибрацией, было бы полезно прекратить использование вибрационных инструментов.

По мере лучшего понимания патофизиологии, вероятно, также улучшатся методы лечения. В настоящее время блокаторы кальциевых каналов являются наиболее распространенным и практичным методом лечения. Эти сосудорасширяющие средства оказывают прямое воздействие на гладкую мускулатуру сосудов и ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Лечение болезни Рейно

Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых и двойных слепых исследований был оценен и показал, что использование сосудорасширяющих было связано со снижением тяжести симптомов на 33% и средним уменьшением приступов на 2,8–5,0 в течение одной недели. Обзор блокаторов кальциевых каналов при первичной болезни Рейно также показал снижение частоты приступов примерно на 1,7 приступа на человека в неделю.

Нифедипин является наиболее часто используемым и наиболее изученным препаратом и может дозироваться обычно по 30-60 мг в день, если кровяное давление позволяет его использовать. Другие блокаторы кальциевых каналов, которые, как показано, помогают, включают:

  • низолдипин;
  • амлодипин;
  • фелодипин;
  • исрадипин.

Эффективность верапамила доказана не была. Также сохраняется опасение, что дигидропиридины короткого действия могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому их следует применять с осторожностью. Если у пациента непереносимость блокаторов кальциевых каналов, может быть рассмотрен вопрос о назначении лозартана, блокатора рецепторов ангиотензии II.

Рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами продемонстрировало снижение тяжести эпизодов болезни Рейно и снижение частоты эпизодов при использовании лозартана в дозе 50 мг в день. Внутривенный илопрост, аналог простагландина, является мощным сосудорасширяющим средством и ингибитором агрегации тромбоцитов и остается ключевым лекарственным средством для лечения пациентов со склеродермией с тяжелыми изъязвлениями пальцев. Внутривенный илопрост, по-видимому, эффективен при снижении частоты и тяжести приступов. Он также может предотвращать или излечивать пальцевые язвы с эффектом, пролонгированным после внутривенной инфузии.

Перорально принимаемые простагландинов показывает неоднозначные результаты, и для определения их эффективности необходимы дополнительные исследования.

Эндотелин-1 является наиболее мощным эндогенным сосудосуживающим средством. На гладкой мускулатуре сосудов имеются рецепторы эндотелина A и B. Кроме того, существуют рецепторы эндотелина А на миоцитах сердца и рецепторы эндотелина В на эндотелиальных клетках.

Бозентан является неселективным антагонистом рецепторов эндотелина А и В. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 188 пациентов со склеродермией с (по крайней мере одной) активной пальцевой язвой на исходном этапе лечения бозентаном уменьшило количество новых пальцевых язв на 30% по сравнению с плацебо, но не увеличило скорость заживления существующих язв.

Оксид азота служит мощным сосудорасширяющим средством, ингибитором активации тромбоцитов и ингибитором пролиферации гладких мышц сосудов. Исследования силденафила, варденафила и тадалафила показали положительное влияние на симптомы Рейно в отношении снижения частоты приступов и симптомов, хотя многие исследования ограничены по количеству пациентов и ограничены по времени наблюдения менее 8 недель.

Актуальные нитраты могут вызывать местную вазодилатацию, но в ограниченных исследованиях не было показано, что они эффективны, а побочные эффекты в виде головных болей и тахифилаксии ограничивают их использование.

Статины оказывают прямое васкулопротекторное действие, поскольку они увеличивают выработку эндотелиальной синтазы оксида азота, снижают экспрессию эндотелина-1 и способствуют росту микрососудов, но недостаточно доказательств того, что статины следует рекомендовать в качестве стандартной терапии при болезни Рейно. Однако, исследование использования аторвастатина в дозе 40 мг в день в течение 4 месяцев не показало снижение общего числа новых пальцевых язв у пациентов со склеродермией.

Ботулинический токсин А в настоящее время исследуется в качестве средства лечения болезни Рейно, поскольку он потенциально может оказывать влияние на ингибирование симпатической вазоконстрикции.

Противопоказания к DHP CCB

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (DHP CCB) являются первой линией фармакологического лечения феномена Рейно. DHP CCB включают амлодипин и нифедипин.

Противопоказаниями к DHP CCB являются:

  • гипотензия;
  • периферические отеки;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • тяжелый аортальный стеноз;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • тяжелая легочная гипертензия.

Во время беременности следует избегать CCB, если нет ишемии пальца.

Если пациент не реагирует на терапию DHP CCB, применяют ингибитор фосфодиэстеразы (PDE). Она может быть добавлена к текущей терапии CCB, если отмечается частичный ответ на лечение CCB. Если нет ответа на лечение CCB, то ингибитор PDE может использоваться в качестве монотерапии. Силденафил начинают с низкой дозы, 20 мг в день, а затем титруют в зависимости от реакции в течение 4-6 недель с максимальной дозой 20 мг 3 раза в день.

Альтернативой неэффективности лечения с использованием CCB и ингибиторов PDE являются нитраты местного действия, такие как нитроглицерин, который является прямым сосудорасширяющим средством. Обычно используется 2%-ная нитроглицериновая мазь, которая наносится на пораженные участки с феноменом Рейно. Актуальные нитраты всасываются системно и могут вызывать побочные системные эффекты, такие как гипотензия, головокружение и головная боль.

Другие варианты, если пациент не реагирует на вышеуказанные методы лечения, включают: лозартан, флуоксетин и празозин.

Если в пальцах присутствует ишемия тканей и симптомы тяжелые, то используется внутривенное вливание простагландина. Различные простагландины для внутривенного введения включают илопрост, эпопростенол, трепростинил и алпростадил. Простагландин действует как сильное сосудорасширяющее средство, а также предотвращает агрегацию тромбоцитов.

Бозентан блокирует сосудосуживающий эффект эндотелина-1. Это используется при рецидивирующих изъязвлениях пальцев, таких как системный склероз. Операция по удалению отдельных симпатических нервов, вызывающих сужение сосудов, также известная как симпатэктомия, может быть использована в тяжелых, невосприимчивых к другим терапевтическим методам случаях.

При вторичном феномене Рейно и ишемической язве в анамнезе следует ежедневно принимать аспирин в низкой дозе. Если есть непереносимость аспирина или противопоказания, вместо него можно использовать клопидогрел или дипиридамол.

Осложнения

Тяжелый феномен Рейно может привести к ишемии тканей, приводящей к некрозу с последующей ампутацией пораженного участка.

Консультации

Для симпатэктомии необходима консультация по сосудистой хирургии. Врач первичной медико-санитарной помощи может лечить первичный феномен Рейно. При наличии вторичного феномена Рейно следует проконсультироваться с ревматологом. Лучших терапевтических результатов можно добиться лишь межпрофессиональным подходом к феномену Рейно.

Прогноз

Прогноз для пациентов с первичным феноменом Рейно обычно хороший, с небольшой вероятностью осложнений и еще меньшей смертностью. Однако, если пациент не меняет образ жизни, ишемия может затронуть дистальные кончики пальцев и привести к некрозу. Есть сообщения о том, что у пожилых людей с феноменом Рейно риск неблагоприятных сердечных событий может быть повышен по сравнению с населением в целом. Для пациентов с вторичным феноменом Рейно прогноз зависит от основного заболевания. В целом, качество жизни этих пациентов оставляет желать лучшего. Кроме того, многие другие вторичные причины часто не поддаются лечению, и рецидивы являются общими.

Заключение

Заключение

Синдром Рейно является относительно распространенным явлением, и пациентов следует незамедлительно направлять к ревматологу, чтобы помочь дифференцировать первичную и вторичную болезнь Рейно. Объем обследования будет зависеть от подробного анамнеза и физического осмотра, но важно продолжать, поскольку болезнь Рейно часто является самым ранним проявлением основного заболевания соединительной ткани. Обучение пациентов является важной частью лечения. По мере того, как патофизиология становится более понятной, лечение, вероятно, также улучшится, но современные методы лечения существуют только для предотвращения образования новых язв и улучшения симптомов.

Список литературы:

  1. Клиническая ангиология: руководство / под ред. А. П. Покровского. В двух томах. Т. 2. — М.: Медицина, 2004.
  2. Алекперов Р. Т. Синдром Рейно как мультидисциплинарная проблема // Альманах клинической медицины. — 2014. — № 35.
  3. Алекперов Р. Т., Старовойтова М. Н. Синдром Рейно в практике терапевта // РМЖ. — 2010. — № 27.
  4. Путилина М. В. Хроническая ишемия головного мозга, ассоциируемая с феноменом Рейно // Журнал неврологии и психиатрии. — 2015. — № 6.
  5. Letamendia A., Lоpez-Romаn J., Bustamante-Munguira J., Herreros J. Digital periarterial sympathectomy in the management of post-traumatic Raynaud syndrome // Journal of Vascular Surgery. — 2016. — Vol. 63, № 2.
  6. Ассоциация ревматологов России. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
Поделиться с друзьями
Алексей Керимов
Оцените автора
( 5 оценок, среднее 4.2 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий

  1. Валентина

    Спасибо!

    Ответить