Черепно-мозговые травмы – ЧМТ (обзор)

Одной из основных причин смертности считается рост числа случаев ЧМТ (черепно-мозговых травм), в первую очередь из-за растущей зависимости населения во всем мире от моторизованных транспортных средств и механизмов. Сложная этиология и патогенез травм головы включают первичные и вторичные типы повреждений (различные нейровоспаления, развивающиеся после случаев травматизации, выливающиеся в серьезные долгосрочные патологии).

Механизмы травмы

Первичная ЧМТ: возникает во время удара и является функцией энергии, передаваемой в мозг агентом-нарушителем. Типами первичной ЧМТ являются:

• диффузное аксональное повреждение: результат сдвига границы раздела серого и белого вещества;
• сотрясение головного мозга (ГМ): определяется периодом амнезии;
• ушибом ГМ;
• рваными ранами.

Вторичная ЧМТ возникает в результате нарушения мозговой и системной физиологии в результате травматического события. Она определяется как последующее или прогрессирующее повреждение ГМ, возникающее из-за событий, развивающихся в результате первичной ЧМТ. Гипотензия (AD↓) и гипоксия являются двумя наиболее острыми и легко поддающимися лечению патологическими механизмами вторичной травмы.

Типами вторичного повреждения ГМ являются:

• внутричерепные гематомы;
• отек ГМ;
• ишемия;
• инфекция;
• эпилептические припадки;
• метаболические/эндокринные нарушения.

Нейропротекции поврежденного мозга уделяется огромное внимание во время лечения ЧМТ.

Травмы головы (ТГ)

ЧМТ определяется как повреждение головного мозга (ГМ) в результате воздействия внешней механической силы, такой как быстрое ускорение и резкое замедление, удар, взрывная волна или проникающее ранение. Термины «травма головы» (ТГ) и «повреждение головного мозга» (ПГМ) часто используются взаимозаменяемо.

Справочная информация:

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) – это состояние, при котором дисфункция мозга вызвана внешней силой, обычно сильным ударом по голове. Это неожиданная травма, которая повреждает мозг. Повреждение структур мозга может быть закрытым или открытым. Внезапная травма головы является важной причиной смерти и инвалидности. ЧМТ может привести к тяжелым и трудноизлечимым долгосрочным симптомам, где самые «безобидные» – депрессия и головные боли.

Типы и степени ЧМТ

Существует несколько типов и степеней ЧМТ. Сотрясения мозга (СМ) – распространенный вид ЧМТ. Три из четырех случаев ЧМТ – это СМ. Люди, страдающие легкой ЧМТ, могут страдать от краткосрочной спутанности сознания, проблем с вниманием и памятью. Умеренная ЧМТ – это вторая степень травматизации. При этом виде травмы потеря сознания длится менее 30 минут. Спутанность сознания может длиться около недели. При тяжелом типе ЧМТ человек может не приходить в сознание в течение суток и более. Все зависит от характера и величины ущерба, нанесенного мозговым структурам.

Неосложненная ЧМТ – это еще один тип, при котором ожидается компьютерная томография головы или МРТ мозга, независимо от того, является ли она легкой, умеренной или тяжелой. ЧМТ, при которой КТ/МРТ показывает изменения, к примеру – кровоизлияние, называется осложненной.

Большинство ЧМТ закрытого типа. Закрытая ЧМТ означает, что внешняя сила наносит удар по голове, который не проникает через череп. Этот удар повреждает мозг и вызывает его отек. Открытую ЧМТ называют проникающей. Это повреждение тканей головного мозга вызывает пуля, нож или другой предмет, проникающий в череп.

Причины ЧМТ

Их несколько. Рост населения и растущая зависимость от моторизованных транспортных средств и механизмов являются одной из причин увеличения числа случаев ЧМТ. Стресс – одна из серьезных причин, приводящих к ЧМТ. Человек со значительным беспокойством может получить травму головы (ТГ) и в конечном итоге, скорее всего, ее получает. Среди распространенных причин ЧМТ отмечаются:

• внезапный удар по голове;
• сотрясение;
• проникающие/ранящие предметы;
• насильственное поведение, включая жестокое обращение с детьми (что в конечном итоге все-равно сводится к одной из вышеперечисленных причин);
• результат спортивных травм;
• обычное падение и падение с высоты;
• результат взрывов (осколочное ранение, контузия от взрывной волны);
• автомобильные аварии, травматизация при обслуживании, эксплуатации производственных механизмов;
• чрезмерные продолжительные вибрации.

Причин у ЧМТ может быть много, они разнообразны, но все ведут к структурным изменениям мозга (со всеми вытекающими последствиями). Группа разнородных проявлений ЧМТ отмечается высокой неврологической заболеваемостью.

Симптомы черепно-мозговой травмы

Физические и неврологические последствия ЧМТ могут быть обширными. Некоторые признаки или симптомы могут проявиться немедленно, в то время как для проявления других может потребоваться неделя или более. Симптомы и признаки легкой ЧМТ могут включать физические/сенсорные/когнитивные/поведенческие или психические симптомы и т.д.

Физические симптомы

• цефалгия (головная боль);
• тошнота/рвота;
• истощение;
• слабость;
• сонливость;
• речевые нарушения;
• головокружение;
• утрата равновесия и т.д.

Это лишь некоторые из физических симптомов, которые встречаются чаще всего после перенесенной ЧМТ. Некоторые из этих эффектов проявляются сразу или быстро, другие – с течением времени, а третьи могут стать долговременной проблемой, присутствовать на протяжении всей оставшейся жизни.

Сенсорные симптомы

ЧМТ может привести к стойкому сенсомоторному и когнитивному дефициту, включая долговременные нарушения сенсорной обработки. Сенсорные проблемы включают звон в ушах, нарушения/ухудшение зрения, неприятный привкус на языке или проблемы с обонянием. Эти симптомы обычно расцениваются как сенсорные проявления у пациентов, перенесших ЧМТ.

Когнитивные, поведенческие или психические симптомы

Потеря сознания при ЧМТ длится от нескольких секунд до нескольких минут, в отдельных случаях намного дольше. Но это не обязательно, при легких и умеренных травмах ощущается головокружение, замешательство или дезориентация, проблемы с памятью или концентрацией, рассеянность и т.д. Кроме того, у людей с ЧМ-повреждением могут наблюдаться перепады настроения. Пациенты с ЧМТ также могут испытывать депрессию, беспокойство или проблемы со сном.

Симптомы у детей

Возможно, что маленькие дети и младенцы с ЧМТ не могут объяснить свои головные боли, сенсорные проблемы, дезориентацию или другие симптомы. У травмированного ребенка могут проявляться симптомы, которые (в первую очередь) будут выражаться изменениями в привычках кормления. Дети становятся раздражительными, капризными, часто легко обижаются, плачут и не способны консолидироваться, они невнимательны, плохо спят. У них могут случаться судороги, плохое самочувствие, подавленность настроения, апатия и сонливость, утрата интереса к своим любимым игрушкам или занятиям, которые раньше доставляли им удовольствие.

Меры предосторожности

Профилактика всегда лучше лечения. Зная причины ЧМТ, можно постараться во многом избежать большинства из них:

• уменьшить уровень стрессовой нагрузки, научиться управлять своим стрессом, депрессивными состояниями;
• соблюдать меры безопасности во время вождения транспортного средства (соблюдение ПДД, ремни безопасности, шлемы, детские сиденья, отказ от вождения в состоянии алкогольного опьянения и т.д.);
• не пренебрегать защитной экипировкой при занятии спортом;
• отказаться от экстремального отдыха, потенциально травматичного спорта;
• не оставлять детей без присмотра;
• держаться на расстоянии от опасных объектов, включая строительные площадки и т.д.;

Проще говоря, соблюдать все возможные меры предосторожности и безопасности, выполняя предусмотренные для этого правила.

Лечение черепно-мозговой травмы

Терапия травм головы направлена на предотвращение осложнений.

Сперва проводится экстренное аппаратное/инструментальное обследование (к примеру, КТ, рентген т.д.). Медицинские работники принимают все меры по предотвращению инфекций, устранению шокового состояния, профилактике внутричерепной гипертензии.

Основными целями реанимации пациента с ЧМТ являются восстановление объема циркулирующей крови, кровяного давления, насыщение кислородом и обеспечение вентиляции.

Восстановление кровяного давления и насыщения кислородом: Необходимо избегать гипотензии (САД < 90 мм рт. ст.) или гипоксии (апноэ, цианоз или пониженная сатурация крови кислородом SaO₂ < 90%) или немедленно устранять у пациентов с тяжелой ЧМТ. Пациентам, которые не в состоянии поддерживать дыхательные пути или у которых сохраняется гипоксемия, несмотря на дополнительное введение O₂, требуется эндотрахеальная интубация.

Показания для мониторинга внутричерепного давления: Пациенты с черепно-мозговой травмой в коматозном состоянии с аномальными результатами компьютерной томографии должны проходить мониторинг ВЧД. У пациентов в коматозном состоянии при обычной компьютерной томографии частота внутричерепной гипертензии значительно ниже, если только при поступлении у них не было двух или более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, систолическое AD менее 90 мм рт. ст. Рутинный мониторинг ВЧД не показан пациентам с травмой головы легкой или умеренной степени тяжести.

Порог для лечения внутричерепного давления: Абсолютный порог ВЧД, который был бы единообразно применим, вряд ли существует. Однако, 20-25 мм рт. ст. является верхним порогом, при превышении которого обычно следует начинать лечение для снижения ВЧД. Следует избегать гиповолемии путем замены жидкости.

Не существует лекарств, способных остановить прогрессирование вторичной травмы, но разнообразие патологических событий предоставляет возможности для поиска методов лечения, которые препятствуют процессам повреждения: нейропротекция, методы, позволяющие остановить или смягчить вторичную травму, были предметом большого интереса из-за их способности ограничивать повреждения, возникающие после ЧМТ. Однако клинические испытания препаратов, которые могли бы остановить эти клеточные механизмы, в основном закончились неудачей.

Немедленная интубация с адекватной вентиляцией является наиболее важной первой линией лечения пациента с тяжелой травмой головы. Нейрохирургический контроль повреждений включает в себя ранний контроль внутричерепного давления (ICP), сохранение мозгового кровотока (CBF), и предотвращение вторичного повреждения головного мозга от гипоксии, гипотензии и гипертемии.

Для лечения ЧМТ с помощью лекарств могут использоваться диуретики. Обычно их назначают для уменьшения количества жидкости в тканях, которая накапливается в результате черепно-мозговой травмы: «Фуросемид» («Furosemide»), «Маннит» («Mannit») [«Маннитол» («Mannitolum»)]. Противосудорожные препараты – это еще один тип лекарств, используемых для лечения ЧМТ. Обычно они используются для предотвращения любого дальнейшего вреда, вызванного судорогами. Лекарством, вызывающим леветирацетамовую кому, является, например, «Карбамазепин» («Carbamazepine»). Они в основном применяются в случае сдавления кровеносных сосудов. Кроме того, в качестве лекарства также используются анальгетики. В целом, они полезны для уменьшения боли при лечении ЧМТ. Многие дополнительные препараты, такие как «Пропофол», «Пентобарбитал» («Pentobarbitalum») и т.д., также используются для лечения ЧМТ.

Максимально быстрая эвакуация после травматического события к ближайшему медучреждению, нейрохирургу, избежание задержек с диагностикой и начало церебральной реанимации обеспечивают наилучшие шансы на окончательное функциональное восстановление.

В ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство – один из методов оказания медицинской помощи пациентам с ЧМТ, при котором выполняется хирургическое удаление пораженных частей, инородных предметов и т.д.

Осложнения после ЧМТ

После ЧМТ могут возникнуть значительные неврологические осложнения, которые включают:

• судороги;
• деменцию, включая болезнь Альцгеймера (БА);
• повреждения черепно-мозговых нервов.

Кроме того, люди могут страдать от различных психических осложнений, таких как депрессия, ПТСР, генерализованное ТР, ОКР и другие когнитивные и поведенческие последствия, которые могут значительно увеличить сопутствующую патологию жертв.

Наиболее распространенные краткосрочные осложнения, связанные с ЧМТ, включают:

• когнитивные нарушения;
• трудности с сенсорной обработкой и коммуникацией;
• немедленные судороги;
• гидроцефалию;
• утечку спинномозговой жидкости (ликвора);
• повреждения сосудов или черепно-мозговых нервов;
• шум в ушах;
• органную недостаточность и политравму.

 Политравма может включать:

• легочную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную дисфункцию;
• дисбаланс жидкости и гормонов;
• тромбоз глубоких вен;
• чрезмерное свертывание крови;
• повреждения нервов.

У пациентов с ЧМТ, как правило, повышен уровень метаболизма, что приводит к избыточному выделению тепла в организме. Отек мозга возникает вторично по отношению к ЧМТ и способствует повышению внутричерепного давления в результате расширения сосудов головного мозга и увеличения мозгового кровотока.

Долгосрочные осложнения: туберкулез, болезни Паркинсона (БП) и Альцгеймера (БА), слабоумие, посттравматическую эпилепсию (ПТЭ).

После ЧМТ происходят острые изменения в нейротрансмиттерах, которые приводят к психическим проявлениям путем изменения уровней ацетилхолина, норадреналина, дофамина и серотонина. Для модификации этих нейротрансмиттеров могут использоваться фармакологические препараты. Нейропсихиатрические симптомы могут возникать после проникающей или очаговой травмы, а также при непроникающей травме. Проникающая травма может вызывать психиатрические симптомы в зависимости от функции, выполняемой этой конкретной областью (например, агрессия и расторможенность поведения при бифронтальном ушибе). Симптомы непроникающих повреждений могут быть объяснены цитотоксическими процессами, такими как нарушение регуляции Ca+2 и Mg+2, эксайтотоксичностью нейротрансмиттеров, повреждением, вызванным свободными радикалами, и диффузным повреждением аксонов.

Частота расстройств у пациентов с ЧМТ составляет 14-77% для тяжелой депрессии, дистимии 2-14%, биполярного р-ва 2-17%, генерализованного ТР 3-28%, панического р-ва 4-17%, фобических р-ств 1-10%, (ОКР) 2-15%, (ПТСР) 3-27%, злоупотребления психоактивными веществами или зависимости 5-28% и шизофрения 1%.

Существует множество факторов, которые влияют и определяют нейропсихиатрические последствия ЧМТ, которые включают тяжесть и тип травмы, прошлый психиатрический диагноз, социопатию, преморбидные поведенческие проблемы (у детей), социальную поддержку, злоупотребление психоактивными веществами, ранее существовавшее неврологическое расстройство, возраст и статус аполипопротеина Е.

Кроме того, симптомы травмы коррелируют с типом полученного повреждения. Пациенты, страдающие прямым повреждением аксонов, обычно испытывают проблемы с возбуждением, замедлением когнитивной обработки и внимания. Возраст является важным фактором в развитии психиатрических симптомов, например, пожилые люди, страдающие ЧМТ, имеют более длительный период возбуждения, более выраженные когнитивные нарушения и более высокую вероятность развития массовых поражений и постоянной инвалидности по сравнению с более молодыми жертвами. Повреждение обонятельного нерва, расположенного рядом с орбитофронтальной корой, может вызвать посттравматическую аносмию. Нарушение функционирования обоняния часто может возникать у пациентов с травмой головного мозга средней и тяжелой степени, связанной с повреждением лобной и височной долей.