Инсульт (общий обзор)

Инсульт – это серьезное заболевание, вызванное нарушением кровоснабжения головного мозга, которое приводит к потере неврологических функций. Обычно это происходит внезапно, без предупреждения, и часто приводит к смерти или инвалидности. Двумя основными механизмами являются закупорка артерий, вызывающая ишемию (ишемический), и разрыв артерий, вызывающий кровотечение-геморрагический. Цель лечения инсульта состоит в том, чтобы попытаться ограничить область повреждения головного мозга, способствовать выздоровлению и предотвратить любое его повторение.

Определение патологии

Инсульт (И) – это внезапный неврологический дефицит, длящийся более 24 часов без каких-либо предвестников. Если пациент полностью выздоравливает в течение 24 часов без какого-либо неврологического дефицита, то это классифицируется как транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Эпидемиология

Инсульт является третьей по распространенности причиной смерти во всем мире после болезней сердца и рака. Ежегодная заболеваемость инсультом составляет 2-3 случая на 1000 человек, а распространенность достигает от 0,5 до >1% населения в старших возрастных группах (>65 лет).

Этиология

Инсульт возникает в результате ишемии или кровоизлияния.

Ишемия

На долю ишемии приходится >80% инсультов во всем мире. Ишемия вызывается тромбозом или эмболией, приводящими к потере кровоснабжения части головного мозга. Тромбоэмболия является основной причиной и возникает из-за атеросклеротических бляшек, расположенных в крупных кровеносных сосудах шеи и головного мозга. Это называется тромбоэмболией, ведущей к закупорке артерий, питающих головной мозг, чаще всего среднемозговой артерии. Меньшее число ишемических инсультов возникает из-за закупорки мелких концевых артерий, отходящих от более крупных кровеносных сосудов глубоко внутри мозга. Это называется лакунарными инсультами. Ишемия также вызывается кардиоэмболией. Это возникает в основном из-за заболевания митрального клапана, фибрилляции предсердий, кардиомиопатии и гораздо реже из-за недавнего инфаркта миокарда. Менее распространенными причинами ишемических инсультов являются серповидно-клеточная анемия, ВИЧ-инфекция, васкулит и тромбоз венозных синусов.

Кровоизлияние

Около 10-20% инсультов во всем мире вызваны кровоизлиянием. Геморрагический инсульт возникает при внезапном поступлении крови в мозг. Основными типами являются внутримозговое кровоизлияние (ICH) и субарахноидальное кровоизлияние (SAH). Артериальная гипертензия является основной причиной ICH, а также фактором риска развития SAH. Источниками кровотечения при хронической гипертонии являются разрывы аневризм Шарко-Бушара, которые образуются на небольших перфорирующих концевых артериях глубоко в головном мозге. Менее распространенными источниками кровотечений являются артериовенозные мальформации (АВМ), опухоли, травмы и амилоидоз. Наиболее распространенным пораженным участком является область внутренней капсулы, что обычно приводит к полному гемипарезу. Когда источник кровотечения находится в стволе головного мозга или мозжечке, обычно возникает квадрипарез с параличом черепно-мозговых нервов, атаксией и комой. Субарахноидальное кровоизлияние (SAH) в основном вызвано разрывом нижележащей внутричерепной мешковидной аневризмы (Берри).

Ключевые моменты

• инсульт является одной из основных причин смерти взрослых;
• основными причинами являются ишемия и кровоизлияние;
• ишемия вызвана атеросклерозом и тромбоэмболией;
• геморрагические инсульты возникают в результате ICH или SAH;
• основными причинами являются гипертония и аневризмы.

Патогенез

Когда кровоснабжение головного мозга резко прекращается либо в результате ишемии, либо в результате кровоизлияния, основная область мозга подвергается инфаркту/некрозу. Эта основная область мозга необратимо повреждается. Однако при ишемии, из-за коллатерального кровоснабжения, окружающая область, называемая полутенью, остается потенциально жизнеспособной в течение ограниченного времени. Этот период времени обычно составляет около 3-6 часов, в течение которых она восстановится, если будет восстановлено кровоснабжение. Это цель раннего лечения, направленного на уменьшение тромбоза и улучшение кровоснабжения.

Отек головного мозга вызван цитотоксическим и вазогенным отеком в результате инфаркта или кровоизлияния. Это часто является причиной клинического ухудшения в дни, непосредственно следующие за острым инсультом.

Сосудистые факторы риска

Основными факторами риска развития инсульта являются артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, курение и недостаток физической активности. В совокупности они составляют более двух третей всех инсультов и представляют собой изменяемые факторы риска. Риск инсульта возрастает в геометрической прогрессии с возрастом, причем гораздо больший риск наблюдается у пожилых людей. Гипертоническая болезнь является наиболее важным поддающимся модификации фактор риска как ишемического, так и геморрагического инсульта. Риск почти удваивается при каждом повышении диастолического давления на 7,5 мм рт.ст. даже в пределах нормального диапазона артериального давления. Выявленные сердечно-сосудистые заболевания являются важным фактором риска инсульта, особенно перенесенный ранее инсульт или ТИА, фибрилляция предсердий, ревматическая болезнь митрального клапана и сердечная недостаточность. Диабет, высокий уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности, серповидно-клеточная анемия, прием оральных контрацептивов, мигрень и инфекции – все это известные факторы риска ишемического инсульта. К другим факторам риска относятся:

• неполноценное питание;
• вредная пища;
• чрезмерное потребление соли (это не означает того, что от соли нужно полностью отказаться – соль нужна организму, но всему есть мера);
• ожирение;
• недостаток физической активности;
• курение сигарет;
• повышенное потребление алкоголя, т.д.

Ключевые моменты

• возраст является самым сильным немодифицируемым фактором риска развития инсульта;
• артериальная гипертензия и ФП-фибрилляция предсердий являются одними из основных модифицируемых факторов риска при вторичной профилактике;
• образ жизни является основным изменяемым фактором риска при первичной профилактике.

Основные причины инсульта:

• атеросклероз;
• гипертоническая болезнь;
• кардиоэмболия.

Клиническая картина

Ключевыми признаками инсульта являются внезапное возникновение очагового неврологического дефицита у человека. Инсульты чаще случаются ночью и ранним утром. Клинические результаты будут зависеть от типа инсульта, пораженного участка сосуда и основной причины. Наиболее распространенными проявлениями являются внезапная односторонняя потеря силы или чувствительности в руке или ноге или в обеих, потеря речи, зрения или равновесия. Эти проявления помогают предположить локализацию возникновения инсульта. Нет признаков, по которым можно было бы достоверно отличить ишемию от кровоизлияния, хотя головная боль, рвота, полный гемипарез, снижение уровня сознания и тяжелая артериальная гипертензия чаще встречаются при кровотечении.

При субарахноидальном кровоизлиянии (SAH) начало характеризуется новой, внезапной и сильной головной болью с ригидностью шеи, обычно без какого-либо очагового неврологического дефицита, но могут присутствовать изменения или потеря сознания. Если пациент не в состоянии рассказать историю болезни, то следует получить подробную информацию от родственника.

Общее обследование должно быть направлено на выявление основных факторов риска развития инсульта, включая гипертонию, фибрилляцию предсердий, шумы в сердце, повреждения сонных артерий и признаки системных заболеваний. Компьютерная томография обычно необходима для того, чтобы провести различие между двумя основными типами инсульта.

Основные клинические особенности инсульта

• внезапное начало, либо развитие в течение нескольких минут или часов;
• очаговые неврологические симптомы и признаки;
• потеря неврологической функции;
• двигательная потеря: слабость одной стороны или части одной стороны тела;
• сенсорная потеря: снижение чувствительности с одной стороны или части одной стороны тела;
• афазия: потеря или ухудшение речи, понимания, чтения или письма;
• потеря зрения: с одной стороны, гемианопсия;
• другие симптомы: изменение сознания, дисфагия, дизартрия, атаксия, диплопия, квадрипарез.

Ишемические инсульты можно разделить на инсульты переднего и заднего кровообращения.

• гемипарез является наиболее распространенным проявлением;
• неврологические данные помогают локализовать очаг поражения;
• большинство инсультов происходит в переднем отделе кровообращения.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА – это внезапный ишемический очаговый неврологический дефицит, который полностью восстанавливается менее чем за 24 часа. Обычно она длятся минуты, а не часы. В основном вызывается тромбоэмболиями, возникающими из внутренних сонных артерий шеи и их ветвей. Другими источниками эмболий являются фибрилляция предсердий и болезни сердца.

Пораженная сосудистая область определяет неврологические результаты, и проявления аналогичны тем, которые уже описаны при инсульте, но обычно менее тяжелые. Все ТИА должны исследоваться аналогичным образом и с той же степенью срочности, что и инсульт. После ТИА общий риск инсульта составляет около 10% в год, причем наибольший риск приходится на дни и недели после ТИА. Если ТИА длится >90 минут, то вероятность инсульта наибольшая (4-8%) в течение следующих 48 часов, и пациенту требуется срочная госпитализация. Целью исследований и ведения пациентов является выявление и изменение предотвратимых факторов риска, таких как курение, малоподвижность, неполноценное питание и алкоголь, а также агрессивное лечение основных заболеваний, таких как стеноз сонной артерии, гипертония, диабет и фибрилляция предсердий. Антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты используются так же, как и при профилактике инсульта.

Ключевые моменты

• большинство TИA длятся минуты, а не часы;
• если ТИА длится >1-2 часов, риск инсульта наиболее высок в течение следующих 48 часов;
• ежегодный риск инсульта после ТИА составляет около 10%;
• не следует ждать, пока случится инсульт, нужно немедленно обратиться к врачу;
• относиться к ТИА нужно так же, как если бы это был инсульт.

Дифференциальный диагноз

Наличие в анамнезе внезапного возникновения очагового неврологического дефицита почти всегда является диагностическим признаком инсульта. Дифференциальный диагноз включает другие расстройства, проявляющиеся сходными острыми или полуострыми неврологическими проявлениями. К ним относятся:

• оппортунистические процессы при ВИЧ-инфекции;
• субдуральная гематома;
• массовые поражения;
• паралич Тодда после непроизвольного припадка и другие причины острой энцефалопатии.

Тромбоз венозного синуса может сопровождаться инсультом, но это редкость. Клинический контекст, обычно у женщины в пременопаузе с типичными для глазного дна изменениями в виде набухания вен с кровоизлияниями, должен указывать на правильный диагноз. Недавняя травма головы в анамнезе или падение предполагают возможность субдуральной гематомы (СДГ). Для постановки правильного диагноза может потребоваться компьютерная томография головного мозга.

Существует ряд других заболеваний, которые в начале могут имитировать инсульт или ТИА. К ним относятся очаговые судороги, мигрень, гипогликемия, обморок и истерия. Они обычно самоограничиваются, часто имеют в анамнезе аналогичные предыдущие эпизоды. Эти случаи также требуют неврологического обследования.

Исследования и диагностика

Инсульт – это клинический диагноз, и исследования направлены на установление причины и предотвращение рецидивов.

Компьютерная томография (КТ) является методом выбора при инсульте. В идеале она должна быть сделана в течение 24-48 часов после начала инсульта. Ее основная роль заключается в быстром исключении кровотечения, что уточняет выбор оптимального терапевтического метода. Кроме того, с помощью КТ можно определить характер, размер и локализацию инсульта и исключить другие нарушения. При геморрагическом инсульте, компьютерная томография показывает кровоизлияние почти сразу после его возникновения. При небольших кровотечениях проблемная область (при визуализации КТ) сохраняется около 48 часов, в то время как более крупные кровотечения могут сохраняться в течение 1-2 недель. Через две недели кровотечение становится неотличимым от инфаркта на компьютерной томографии. Компьютерная томография показывает ишемию в виде плохо очерченной темной или гиподенсивной области, но это может проявиться на снимке через 24-48 часов. Не все инфаркты обнаруживаются на компьютерной томографии из-за сниженной чувствительности, небольшого размера, а также плохой визуализации. Если исходная компьютерная томография в норме и инсульт все еще при подозрении, повторное сканирование через 3-7 дней может показать имеющуюся проблему. Если клинический диагноз инсульта установлен точно, то повторное сканирование может оказаться ненужным.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна, чем компьютерная томография, для выявления ранних инсультов и инсультов мелких сосудов.

Ключевые моменты

• Компьютерная томография (КТ) головного мозга (ГМ) может потребоваться при подозрении на инсульт для постановки правильного диагноза;
• КТ позволяет выявить более 90% всех инсультов;
• КТ, проведенная в течение первых 24-48 часов после начала инсульта, может не выявить ишемию.
• КТ, проводимая в течение первых 1-2 недель после начала инсульта, обычно подтверждает кровоизлияние (если оно действительно имело место).

Субарахноидальное кровоизлияние (SAH)

SAH – это термин, обычно используемый для обозначения спонтанного или нетравматичного кровотечения в субарахноидальное пространство, которое возникает в результате разрыва мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации (АВМ). Большинство из них (75-80%) возникают в результате кровотечения из разорвавшейся мешковидной аневризмы. Эти аневризмы возникают главным образом в местах соединения артерий, которые образуют Виллизиев круг в субарахноидальном пространстве у основания головного мозга. В 5-10% случаев SAH возникает из-за АВМ и в небольшом проценте случаев без установленных причин.

Основной клинической особенностью SAH является внезапная взрывная (сильная) головная боль, описываемая как «удар молотком по затылку».

Компьютерная томография головы высокочувствительна при SAH: у >90% пациентов обнаруживаются признаки крови в субарахноидальном пространстве или желудочках. Это длится в течение 24-48 часов, после чего результат КТ становится отрицательным. Компьютерная томография может не показать признаков аневризмы, если она не большая, но обычно показывает признаки АВМ, особенно при введении контраста.

Ключевые моменты

• наиболее распространенной причиной SAH является разрыв мешковидной аневризмы;
• диагностическим признаком SAH является внезапная сильная взрывная головная боль;
• менингизм является ключевой особенностью SAH;
• диагноз подтверждается обнаружением признаков крови либо на компьютерной томографии, либо в ликворе.

Терапия острого SAH направлено на немедленное лечение и предотвращение дальнейшего кровотечения.

Частота летальных исходов у пациентов с SAH из-за аневризм высока. Смертность >10% в течение первых нескольких дней либо в результате первоначального кровотечения, либо его ранних осложнений. Из всех тех пациентов, которые выживают после первоначального кровотечения и не подвергаются нейрохирургическому вмешательству, одна треть умирает в течение 3 месяцев, одна треть продолжает выздоравливать, и одна треть остается с постоянной неврологической инвалидностью.

Краткие выводы

Общей целью лечения инсульта является снижение заболеваемости и смертности, оптимизация восстановления функций и предотвращение дальнейших инсультов. Этого можно достичь с помощью хорошего ухода, специфического лечения инсульта, поддержания уровня жидкости и электролитов, правильного питания, предотвращения системных осложнений и ранней реабилитации. Результат улучшается при соблюдении рекомендаций по лечению инсульта.

Осложнения

Пациенты, перенесшие инсульт, подвержены риску осложнений, которые могут привести к летальному исходу. Неврологическое ухудшение часто наблюдается в первые 48 часов после инсульта в результате отека головного мозга, расширения первоначального инсульта и осложнений. Пациенты с комой, обширным инсультом и большим кровоизлиянием имеют неблагоприятный прогноз.

Основными острыми осложнениями являются аспирационная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пролежни и инфекции мочевыводящих путей. Они встречаются более чем у половины госпитализированных пациентов с инсультом и связаны с плохим прогнозом.

Пневмония является основной причиной смерти при инсульте у госпитализированных пациентов. Это происходит в результате аспирации и чаще встречается у пациентов с обширными инсультами и комой.

Пациенты с инсультом подвергаются значительному риску развития ТГВ и ТЭЛА.

Язвы, спастичность и контрактуры часто возникают после инсульта и уменьшаются при раннем вмешательстве (двухчасовых поворотах пациента, пассивных упражнениях и шинировании конечностей).

Долгосрочные осложнения включают спастичность, контрактуры, боль, депрессию, слабоумие и припадки с поздним началом. Постинсультная депрессия часто встречается более чем у половины пациентов. Важно распознать это и при необходимости предложить лечение трициклическими препаратами или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Слабоумие в результате инсульта встречается часто и является основным долгосрочным осложнением, особенно у пожилых людей. Судороги возникают примерно у 2% пациентов с острым инсультом, но обычно проходят через несколько недель и не требуют длительного лечения противосудорожными препаратами.

Припадки с поздним началом (через 6-12 месяцев после инсульта) возникают примерно у 5% пациентов, перенесших инсульт, и являются стойкими, но они хорошо поддаются лечению.

Реабилитация

Реабилитация является одним из наиболее важных аспектов в уходе за пациентами, перенесшими инсульт. Ранняя мобилизация и реабилитация помогают и улучшают результаты. Физиотерапия и трудотерапия максимизируют функциональное восстановление, а логопедия помогает при афазии, дизартрии и дисфагии.

Паллиативная помощь

У многих пациентов, перенесших инсульт, нет надежды на выздоровление, и лучшее лечение – обеспечить им комфорт и избежать любых ненужных дальнейших страданий.

Ключевые моменты

• основными острыми осложнениями являются аспирационная пневмония и пролежни;
• пневмония является основной причиной смерти при инсульте;
• ранняя мобилизация и реабилитация имеют решающее значение для восстановления;
• долгосрочными осложнениями являются инвалидность, боль, депрессия, слабоумие и судороги;
• паллиативная помощь важна там, где выздоровление маловероятно.

Меры по изменению образа жизни, такие как сокращение потребления соли, диета с низким содержанием животных жиров, снижение потребления алкоголя, отказ от курения и увеличение физических нагрузок, – все это очень важно как для первичной профилактики инсульта, так и для вторичной профилактики, когда произошел инсульт/ ТИА. Важен адекватный долгосрочный контроль диабета.

Исход у пациентов, перенесших инсульт, признаться, плачевный (по сравнению с многими другими опасными заболеваниями). Смертность в течение первого года составляет более 30%, при этом еще треть становится инвалидами и примерно треть возвращается к самостоятельной жизни. Большинство смертей происходит в течение первой недели и месяца после инсульта и продолжается в течение первого года. Риск рецидива сохраняется с течением времени. Более половины всех выживших после инсульта умирают в течение 5 лет. Долгосрочный прогноз инсульта хуже, если отсутствует вторичная и третичная медицинская помощь.

Прогноз инсульта через год

• одна треть пострадавших умирает;
• одна треть – инвалиды;
• одна треть пациентов поправляется.

Ключевые моменты

Профилактика инсульта в настоящее время является главным приоритетом.

Первичная профилактика должна включать просвещение общественности относительно необходимых изменений образа жизни: снижение чрезмерного потребления соли, отказ от курения, изменение рациона питания и увеличение физических нагрузок.

Вторичная профилактика включает в себя воздействие на известные заболевания и факторы риска развития инсульта.