Постинсультная эпилепсия – значимое осложнение инсульта, распространенное в практической неврологии. Ее разделяют на раннюю и позднюю, в зависимости от времени начала приступа после инсульта. Спектр симптомов: от головокружения до частичной или полной потери сознания, от мышечной слабости до судорог, визуального или акустического галлюциноза. Ранняя ЭЭГ при прогнозировании постинсультной эпилепсии является актуальным клиническим мероприятием в диагностике патологии. Постановка диагноза также основана на сборе анамнеза, результатах осмотра пациента, лабораторного и инструментального обследования, включая КТ/МРТ, УЗДГ, др. Предусмотрена консервативная терапия, в отдельных случаях – хирургическое вмешательство.
Введение
Постинсультная эпилепсия, сопровождающаяся в основном неспровоцированными судорожными припадками, свидетельствует о нестабильности работы нервной системы, имеющихся неврологических нарушениях. Инсульт относится к распространенным идентифицируемым этиологиям приобретенной эпилепсии. Это довольно частое расстройство во взрослом возрасте, влекущее за собой разрушительные неврологические последствия, включая постинсультную эпилепсию, которые затрагивают все аспекты жизни пациентов, часто мешая им вести независимое существование. До 90% инсультов являются ишемическими, остальные – геморрагические. Оба типа инсульта составляют около 12% всех случаев эпилепсии у взрослых и 45% случаев у лиц старше шестидесяти лет. В авторитетных научных изданиях отмечается, что постинсультная эпилепсия, как осложнение, возникает гораздо чаще после геморрагического инсульта. Средняя оценка долгосрочного кумулятивного риска постинсультной эпилепсии составляет от 2 до 15%.
Термины «постинсультный припадок» и «постинсультная эпилепсия» следует рассматривать в самом строгом смысле их значения. Постинсультный припадок – это одиночный или множественные судорожные эпизоды после инсульта, связанные с обратимым или необратимым поражением мозга, а постинсультная эпилепсия – повторяющиеся эпизоды эпилептических припадков после инсульта с подтвержденным диагнозом эпилепсии.
Причины постинсультной эпилепсии
Цереброваскулярные заболевания, нарушающие кровообращение, становятся причиной 11-12% всех случаев эпилепсии. Многие из этих патологий, включая инсульт, вызывают первичные и вторичные изменения, инициирующие эпилептогенез, процесс, посредством которого нормальная ткань мозга трансформируется в ткань, способную генерировать спонтанные повторяющиеся припадки эпилепсии.
Более века назад британский невролог Гауэрс (1881) впервые заявил, что между повреждениями головного мозга и началом симптоматической эпилепсии часто существует интервал без приступов продолжительностью от месяцев до лет. Интервал между повреждением и появлением клинически очевидных припадков предполагает, что активный, отнимающий много времени процесс приводит к изменениям, которые в конечном итоге вызывают эпилепсию. Широко распространенная гипотеза гласит, что в течение этого латентного периода, который характеризует многие (если не все) случаи симптоматической эпилепсии, происходит череда изменений, которые превращают «неэпилептический мозг» в тот, который вызывает спонтанные повторяющиеся припадки.
Факторы риска. У пациентов с инсультом можно выделить различные наборы факторов риска постинсультной эпилепсии. У взрослых наиболее часто демонстрируемыми предикторами являются подтип инсульта, размер пораженной области (инфаркта), локализация и тяжесть ишемии. Ученые отмечают, что курение сигарет, злоупотребление алкоголем, а также инфекции, предшествовавшие инсульту, являются более частой причиной возникновения отсроченной постинсультной эпилепсии, более разрушительной по своей тяжести по сравнению с острыми симптоматическими припадками (до семи дней после начала инсульта). Также к группе риска относятся пациенты в возрасте до 50 лет, лица с повторным инсультом.
На данный момент трудно предсказать, у каких пациентов, страдающих ишемическим инсультом, будут судороги. Предпринимаются попытки персонализировать подход к оценке возможности возникновения постинсультной эпилепсии. Ученые разработали многомерную модель, основанную на пяти факторах риска: тяжести инсульта, атеросклеротической этиологии крупных артерий, ранних приступах, поражении коры мозга, площади поражения средней мозговой артерии, для оценки риска поздних приступов. Хотя отдельной группой ученых были высказаны некоторые сомнения относительно допущений этой модели.
В предположении возникновения постинсультной эпилепсии также анализируется роль ЭЭГ, которая может независимо предсказывать неспровоцированные приступы или эпилепсию в течение 6-12 месяцев после ишемического инсульта. С другой стороны, с практической точки зрения показания ЭЭГ у пациентов, перенесших инсульт, являются всего лишь результатом ишемического поражения мозга и должны рассматриваться как потенциальный фактор риска, сосуществующий с другими.
Патогенез
Точная патофизиология постинсультной эпилепсии до конца неясна, однако, установлено, что механизмы развития патологии отличаются у ранних и отсроченных эпилептических припадков.
Существует несколько причин раннего возникновения судорог после ишемических инсультов. Увеличение внутриклеточного Са2+ и Na + с последующим снижением порога деполяризации, эксайтотоксичности глутамата, гипоксии, метаболической дисфункции, глобальной гипоперфузии и гиперперфузионного повреждения – все это постулируется как предполагаемая нейрофункциональная этиология. Считается, что приступы после геморрагических инсультов объясняются раздражением, вызванным продуктами метаболизма крови.
Припадки с поздним началом связаны со стойкими изменениями возбудимости нейронов, и глиотическое рубцевание, скорее всего, является основной причиной. Считается, что отложения гемосидерина вызывают раздражительность после геморрагического инсульта. В детском возрасте постинсультные припадки могут возникать как часть перинатальной родовой травмы.
Классификация постинсультной эпилепсии
Эпилептические приступы являются распространенными последствиями острых поражений головного мозга, подразделяются на острые и с отдаленными симптомами:
- Острые симптоматические припадки (также называемые «ранними»). Возникают в период семи суток после инсульта, считаются спровоцированными токсическими или метаболическими эффектами патологии. Приступы с ранним началом достигают пика в течение первых 24 часов. Около 45% ранних приступов возникают в течение первых суток.
- Отдаленные симптоматические припадки (также называемые «поздними»). Неспровоцированные эпизоды, которые возникают более чем через одну неделю после инсульта. Приступы с поздним началом достигают пика в течение шести-двенадцати месяцев, отличаются повышенной частотой рецидивов – до 90% как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте.
Риск последующих неспровоцированных припадков после острых симптоматических приступов составляет около 20-30%, поэтому острые эпизоды не расцениваются как эпилепсия из-за низкого риска рецидива. Напротив, единичный отдаленный симптоматический эпилептический приступ после инсульта несет более 60-70% риска последующих неспровоцированных припадков, является достаточным для постановки диагноза эпилепсии в данном контексте.
Симптомы постинсультной эпилепсии
Ряд авторов, описывающих симптомы постинсультной эпилепсии в научной литературе, указывают на приступы-предвестники, также включая их в классификационный список. Справедливо заметить, что это состояние не «пост-», а предвосхищающее событие с характерными вегетативными проявлениями (тошнота, головокружение и т.д.).
К клиническим проявлениям постинсультной эпилепсии относятся различные вариации симптомов, в зависимости от типа приступа (их насчитывается более 40). Наиболее распространенный, драматичный на вид – генерализованный. Он проявляется мышечными спазмами, дрожью, потерей сознания. Также возможны другие проявления: состояние замешательства, ступора, резкая смена эмоций, нарушение восприятия (звук, вкус, запах, тактильные ощущения), галлюциноз, утрата мышечного контроля, недержание. Судороги разной степени тяжести могут сопровождаться нарушением/задержкой дыхания, изменением цвета кожи (синюшный оттенок – цианоз). Во время приступов пациенты не реагируют на окружающих, у них расширены зрачки, возможна пена изо рта, могут не прослеживаться многие рефлексы. Приступ продолжается, как правило в течение 30-40 секунд. Клонический – несколько продолжительнее (до двух-трех минут). Как правило, накладывается проявление самого инсульта.
Осложнения
Инсульт сам по себе подрывает здоровье пациента, а спровоцированные им эпилептические приступы обостряют состояние. При геморрагическом типе инсульта риск крайне тяжелых последствий остается высоким: возможна кома, функциональные нарушения органов систем организма, сосудистые проблемы, ухудшение кровообращения. Эпизоды эпилептических припадков также вызывают озабоченность, они могут привести к травматизации, включая ЧМТ из-за возможного падения во время приступа, остановке дыхания, ведущей к вторичной гипоксии. Нередкие судороги могут стать причиной внутренних кровотечений. Также развивается риск нового инсульта, сокращающего в разы шансы на выживание.
Диагностика постинсультной эпилепсии
Клинические характеристики, результаты визуализации и электроэнцефалограммы, а также биомаркеры крови (при лабораторном исследовании биологических жидкостей) могут быть интегрированы в прогностические модели для оценки вероятности возникновения постинсультной эпилепсии.
При острых эпилептических припадках (раннего начала) диагностика проводится в условиях стационара. Она включает неврологическое обследование, экстренные инструментальные и лабораторные исследования. Нейропсихологическое тестирование устанавливает исходные показатели любого когнитивного дефицита, иногда давая представление о местоположении эпилептического очага. При поздних приступах допускается плановое обследование.
К основным инструментально-диагностическим методам относятся:
- Электроэнцефалография (ЭЭГ) — ключевой метод исследования мозга. Ее основное применение заключается в оценке функции мозга, а не для выявления структурных аномалий. Основное клиническое применение — оценка тяжести нарушений функций мозга при эпилепсии, состояниях измененного сознания, включая постаноксическую и травматическую кому, парасомнии, деменции, токсические состояния спутанности сознания, церебральные инфекции, другие энцефалопатии. Аномалии на ЭЭГ отражают общие патофизиологические процессы, повышенное внутричерепное давление, церебральную аноксию или отек, эпилептогенез, т. д. Ее необходимо интерпретировать в конкретном клиническом контексте. Исследование наиболее экономически эффективно при применении к конкретным проблемам — эпилептическим и неэпилептическим приступам, обеспечению прогнозирования исхода после инсульта.
- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — высокоточные методы визуализации головного мозга, позволяющие проводить тщательный анализ двумерных и трехмерных изображений, количественную оценку любой заданной структуры, поражения или патологического состояния. При эпилепсии являются уточняющими методами, определяющими тип патологии, исключающими другие болезни, состояния, способные спровоцировать осложнения.
Полезным диагностическим инструментом является сочетание КТ, ЭЭГ и клинических данных, позволяющих устанавливать причины первого эпилептического приступа. МРТ головного мозга является методом визуализации выбора, поскольку она покажет ряд аномалий, которые могут быть пропущены на КТ, например, пороки развития коры головного мозга, склероз гиппокампа, небольшие массивные поражения и каверномы, особенно в височных долях. ЭЭГ может быть нормальной примерно в 5% случаев, следовательно, нормальный результат ЭЭГ не исключает эпилептогенности. При необходимости назначается проведение УЗДГ для оценки состояния артериальной и венозной систем.
Лечение постинсультной эпилепсии
Лечение постинсультной эпилепсии должно быть адаптировано к каждому человеку с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, приемом связанных с ними лекарств, другими факторами.
Консервативная терапия
В рамках терапевтических мер выделяются две основные категории: профилактика и симптоматическое лечение, но ранние эпизоды приступов эпилепсии не считаются достаточным основанием для неотложной терапии. Как правило, ограничиваются наблюдением за состоянием пациента. Лечебный курс назначается при повторных неспровоцированных эпилептических припадках. Это связано с отсутствием надежных исследований, которые могли бы доказать, что профилактика предотвращает приступы. Кроме того, противоэлептические (противосудорожные) препараты имеют значительные побочные эффекты. Некоторые данные также говорят о том, что их профилактическое использование может быть связано с более неблагоприятным исходом. Хотя у противосудорожных препаратов нового поколения меньше побочных эффектов, улучшены профили межлекарственного взаимодействия. Теоретически, смягчение последствий первоначального инсульта для уменьшения повреждения головного мозга должно оказывать влияние на предотвращение эпилептических приступов. В отдельных случаях используются диуретики, по-видимому, снижающие риск судорог у пациентов, статины. Существует небезосновательное предположение, что противоэпилептогенный эффект статинов может быть связан с их противосудорожным потенциалом, или противовоспалительным эффектом, или влиянием на повреждение гематоэнцефалического барьера. Но лечение статинами в отдельных случаях может стать дополнительной причиной приступов. В вопросе лекарственной терапии при этой патологии все не так однозначно, требуется строго индивидуальный подход к каждому конкретному случаю. Оптимальными считаются лекарственные препараты с действующим веществом — вальпроевая кислота, нормотимические средства.
Симптоматическое лечение постинсультной эпилепсии (после установления диагноза). В настоящее время существует общепринятый принцип, согласно которому, когда у пациента возникают последующие неспровоцированные рецидивирующие приступы, следует назначать противоэпилептические средства, поскольку риск возникновения дополнительных приступов очень высок (57% к 1 году и 73% к 4 годам). Таким образом, по определению, постинсультную эпилепсию всегда следует лечить с помощью противоэпилептических препаратов.
Лечения должно назначаться индивидуально, в первую очередь основываться на характеристиках эпизода приступа, предпочтениях пациента, многих других вопросах, которые могут повлиять на качество жизни, например, на переносимость побочных эффектов, реабилитации, функционального восстановления, наличие сопутствующих заболеваний, межлекарственное взаимодействие, т. д. Риски/преимущества следует рассматривать в каждом отдельном случае. Главная цель лечения постинсультной эпилепсии — снижение частоты эпизодов эпилептических припадков, их тяжести, улучшение состояния пациента за счет комплексных реабилитационных программ, включающих физиопроцедуры, специальный уход за больным, лечебный массаж, другие вспомогательные виды лечения (на выбор лечащего врача).
Поскольку пожилые люди могут быть более склонны к побочным эффектам от противосудорожных препаратов, следует рассмотреть возможность их уменьшения или полной отмены у лиц, у которых нет приступов.
Хирургическое лечение
Хроническая неконтролируемая фокальная эпилепсия вызывает прогрессирующую инвалидизацию и повышенную смертность, но в ряде случаев их можно обратить вспять, контролируя приступы. Однако, около 25% пациентов с постинсультной эпилепсией становятся лекарственно устойчивыми. Если два хорошо подобранных и переносимых препарата не приводят к контролю приступов, проводится раннее обследование для нейрохирургического вмешательства. Если это исследование окончательно идентифицирует область мозга, являющейся причиной возникновения судорог, и эта область может быть удалена с низким риском инвалидизирующего неврологического дефицита, у нейрохирургии есть гораздо больше шансов остановить эпилептические приступы, чем при дальнейшем подборе лекарств. Пациенты с хронической, трудноизлечимой эпилепсией из-за отдельных поражений, таких как мезиально-височный склероз, низкодифференцированные новообразования, сосудистые мальформации, энцефаломаляция после инсульта или травмы, фокальные дисплазии коры головного мозга являются общими кандидатами на хирургическое вмешательство. Доказано, что резекция отдельных областей эпилептогенного мозга позволяет получить контроль над приступами, хотя не улучшают функциональный исход.
Реабилитация
Постинсультная эпилепсия часто описывается как легко управляемая форма эпилепсии, при которой для контроля приступов достаточно монотерапии. Если это так, последние реальные данные указывают на то, что текущие руководства для ее лечения, возможно, излишне амбициозны. В разных исследованиях сообщается о противоречивых результатах, сводящихся к необходимости программ комплексной реабилитации, включающих лечение и профилактику сердечно-сосудистых патологий, физиолечение, специально подобранные для конкретного пациента упражнения ЛФК, т. д. Реабилитационные мероприятия назначаются лечащим врачом, исходя из индивидуальных потребностей больного, присутствующих осложнений, других факторов, влияющих на течение заболевания. Требуется взвешенный подход к выбору лекарств. Поскольку противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты и работают путем модуляции нейрональной передачи сигналов, риск того, что они сделают реабилитацию после инсульта затруднительной, является значительным и представляет собой этическую дилемму.
Прогноз и профилактика
Прогностическая оценка постинсультной эпилепсии зависит от многих факторов. Поскольку тяжелый инсульт является фактором риска этого осложнения, неудивительно, что во многих исследованиях сообщается о связи между эпилептическими приступами и плохим функциональным исходом после инсульта. Сами приступы эпилепсии могут препятствовать реабилитации. Механизмы такого эффекта остаются неизвестными, необходимы дополнительные исследования. Хотя литература неоднородна, накапливаются доказательства того, что постинсультная эпилепсия увеличивает риск смерти. Большинство смертей связано с сосудистыми заболеваниями, что подчеркивает важность лечения сосудистого риска у пациентов с постинсультной эпилепсией. Больные сообщают о плохом качестве жизни, особенно если не удается добиться прекращения приступов. Поэтому вызывает беспокойство тот факт, что, хотя постинсультная эпилепсия часто считается легко поддающейся лечению, многим пациентам не удается добиться прекращения приступов. Важно еще раз подчеркнуть, что патология крайне индивидуальна, не терпит обобщения. Каждый случай – отдельная история.
Эпилептические припадки после инсульта могут привести к усугублению повреждения головного мозга, поэтому определение возможных профилактических мер имеет большое значение. Первичная профилактика включает немедленное предотвращение судорог после инсульта. К вторичной относится предотвращение дальнейших припадков после первоначального приступа. Третичная профилактика – предотвращение повторения приступов для облегчения медикаментозно-реабилитационного лечения (с учетом потенциальных долгосрочных последствий), изменения эпилептогенности после инсульта. Профилактические методы выбираются лечащим врачом индивидуально для каждого пациента.
Список литературы:
- Zöllner J.P., Schmitt F.C. и другие. Научный обзор «Судороги и эпилепсия у пациентов с ишемическим инсультом», Журнал Neurol Res Pract. 2021; 3: 63.
- Zelano J. Научный обзор «Эпилепсия после инсульта: обновление и будущие направления», Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep; 9(5): 424–435.
- Tomotaka Tanaka, Kazuki Fukuma и другие. Научный обзор «Противосудорожные препараты для лечения постинсультной эпилепсии: реальное проспективное когортное исследование», Журнал Brain Behav, 2021 сентябрь; 11(9).
- Xu MY. Научный обзор «Припадки после инсульта: оптимизация их ведения», SVN, 2019 Mar; 4(1): 48–56.
- Marchi A. и другие. Научный обзор «Эпилептогенность и хирургический исход при постинсультной лекарственно-устойчивой эпилепсии у детей и взрослых», Epilepsy Res. 2019 Sep.
