Артериовенозные мальформации (AVMs) представляют собой сосудистую аномалию, обычно присутствующую при рождении, характеризующуюся неправильным соединением между артерией и веной (в обход капилляров). Эти высокоточные поражения могут различаться по размеру и локализации. Терапевтические подходы ограничены, а (AVMs) могут вызывать серьезную заболеваемость и значительный риск смертности.
Артериовенозные мальформации (AVMs – здесь и далее по тексту в скобках указываются международные аббревиатуры терминов и название патологий) представляют собой аномальные шунты между артериями и венами, которые обходят капиллярное русло. Осложнения, возникающие при этих прямых артериовенозных сообщениях, зависят от их анатомического расположения и стадии развития и включают инсульт, абсцесс головного мозга, гипоксемию или локальный разрыв с кровоизлияниями, которые могут быть опасными для жизни. Современные методы лечения сосредоточены в основном на хирургических вмешательствах с катетерным управлением или стереотаксической радиохирургии, направленных на резекцию, эмболизацию или облучение (AVMs) для управления связанными рисками.
Однако реперфузия (восстановление кровотока) из-за реканализации (естественного восстановления сосудистой проходимости) смежных артерий приводит к рецидиву (AVMs) примерно у 25% пациентов в течение первого года после вмешательства. Высоко востребованы дополнительные медикаментозные методы лечения множественных или диффузных (AVMs) малого размера, при которых хирургические вмешательства не считаются безопасными, технически осуществимыми или эффективными.
Артериовенозные мальформации – что это такое?
По материалам авторской рукописи «Артериовенозные мальформации: обновленная информация о моделях и терапевтических целях», опубликованной в J Neurosci Нейрохирург. 2023 (онлайн-публикация 26 января 2023 года). Авторская группа: Стефан Квинтин, Джон У. Фигг.
(AVMs) – аномалия сосудистой системы, при которой питающие артерии напрямую соединены с сетью венозного оттока. В то время как (AVMs) могут возникать в любой части тела и в большинстве тканей, (AVMs) головного мозга вызывают серьезную озабоченность из-за риска кровоизлияния, которое влечет за собой значительную заболеваемость и смертность.
Распространенность (AVMs) и механизмы, лежащие в основе их формирования, недостаточно изучены. По этой причине пациенты, проходящие лечение по поводу симптоматических (AVMs), подвергаются повышенному риску последующих кровотечений и неблагоприятных исходов.
Артериовенозная мальформация головного мозга (bAVMs)
Цереброваскулярная сеть является деликатной, она представляет собой неупорядоченную массу кровеносных сосудов в головном мозге. Сосудистые поражения образуются там, где питающие мозговые артерии непосредственно соединены с дренирующими венами без капиллярного русла между ними. (AVMs) может возникнуть в любой части тела, однако симптоматическое проявление обычно возникает из-за (AVMs), которые сформировались в головном или спинном мозге или вблизи него.
Частота возникновения (AVMs) головного мозга одинакова у мужчин и женщин. Разрыв артериовенозных мальформаций является наиболее частой причиной геморрагического инсульта у детей, подростков и людей в период раннего взросления.
В зависимости от размера и локализации риск разрыва (AVMs) головного мозга может быть высоким, приводя к внутрижелудочковому или внутримозговому кровоизлиянию и последующим симптомам: (судороги, цефалгия [локальная или общая, повсеместная боль головы] и миастения [хроническое поражение периферийного нейромышечного аппарата] – выраженная мышечная слабость, быстрая утомляемость). По некоторым оценкам, для (AVMs) всех размеров присуща частота кровотечений – 2-4% и ежегодная смертность – около 1% от общего числа клинических случаев.
Неразорвавшаяся (AVMs) также может вызывать симптомы из-за эффекта массы или церебральной ишемии окружающих тканей. Патология встречается во всех возрастных группах. Однако в среднем симптоматическое проявление встречается у молодых людей на третьем или четвертом десятилетии жизни. Помимо кровоизлияний в мозг, другие симптомы, связанные с (AVMs), включают:
- головные боли;
- судороги;
- очаговые неврологические признаки;
- спонтанные внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния.
Хотя при (AVMs) могут наблюдаться самые разнообразные симптомы, в целом, по оценкам, у 88% пациентов патология протекает бессимптомно, что затрудняет ее идентификацию. Ранее золотым стандартом диагностики (AVMs) была ангиография, передавшая в последствии пальму первенства современным методам визуализации – МРТ и КТ (особенно).
Этиология
Патогенетические механизмы, окружающие развитие и разрыв (AVMs) головного мозга, также еще не до конца поняты. Исторически формирование (AVMs) считалось исключительно результатом врожденной аномалии. Однако недавние исследования показали, что формирование и разрыв (AVMs) являются динамичными и многофакторными процессами, в которых генетические факторы могут играть небольшую роль (лишь около 5% всех случаев связаны с наследственной геморрагической телеангиэктазией (HHT) и капиллярной мальформацией – синдромом артериовенозной мальформации, оба из которых являются аутосомно-доминантными наследственными генетическими состояниями).
В доклинических исследованиях была предпринята попытка выделить гены, которые приводят к (AVMs) головного мозга при этих заболеваниях. Было выяснено, что врожденные мутации в сосудистых сигнальных путях TGF-β и RAS приводят к повышенному риску формирования (AVMs) головного мозга.
Около 95% случаев (AVMs) не связаны с наследственностью, но возбудители этой патологии в значительной степени неизвестны, а имеющаяся информация (к примеру, в поврежденной сосудистой сети (AVMs) были обнаружены аномальные эндотелиальные и муральные клетки [тип сосудистых клеток]) скудна и недостаточна.
Исследователи характеризуют различные сосудистые проявления, такие как гиперплазия эндотелия, вовлечение клеток в разрушение гематоэнцефалического барьера и снижение популяции перицитов и гладкомышечных клеток, чтобы потенциально прояснить механизмы, приводящие к образованию АВМ, и создать методы лечения для предотвращения ее разрыва.
Лечение артериовенозной мальформации
В настоящее время для лечения (AVMs) доступны различные методы лечения, такие как нейрохирургия, эмболизация или стереотаксическая радиохирургия (SRS). Основа рекомендаций по лечению (bAVM) сосредоточена вокруг консервативного лечения, хирургического удаления, стереотаксической хирургии, эндоваскулярной терапии или комбинаторной.
Текущее медицинское ведение bAVM в первую очередь включает в себя лечение неврологических симптомов, вторичных по отношению к неразорвавшимся bAVM. Хотя инвазивное лечение с целью удаления артериовенозного шунта является окончательным методом лечения этой патологии, многие клинические исследования показывают, что при неразорвавшемся bAVM такое лечение приводит к более неблагоприятным исходам, чем только медикаментозное лечение.
Явное отсутствие вариантов консервативного и послеоперационного лечения демонстрирует необходимость в новых терапевтических методах.
Литература:
- Николаев С.И., Соматические активирующие мутации KRAS при артериовенозных мальформациях головного мозга. J Med, 2018.
- Tasiou A., Артериовенозные мальформации: врожденные или приобретенные поражения? Всемирная нейрохирургическая организация, 2020.
- Barbosa Do Prado L., Последние достижения в фундаментальных исследованиях артериовенозной мальформации головного мозга. Международная научная конференция, 2019.
- Winkler E. A., Новые патогенетические механизмы артериовенозных мальформаций головного мозга человека: современный обзор в эпоху мультиомики. Нейрохирургический фокус, 2022.
- Dalton A., Внутримозговые артериовенозные мальформации «De novo» и обзор теорий их формирования. Br J Neurosurg, 2018.
- Scherschinski L., Генетика и новые методы лечения артериовенозных мальформаций головного мозга. Всемирная нейрохирургия, 2022.
