Геморрагический инсульт

Неврология
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Геморрагический инсульт возникает из-за разрыва кровеносного сосуда в мозге и последующего кровоизлияния. Геморрагический инсульт можно подразделить на внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и субарахноидальное кровоизлияние (САК). Геморрагический инсульт напрямую связан с высоким риском смерти и прогрессирование геморрагического инсульта ведёт к наихудшим исходам. Ранняя диагностика и лечение имеют важное значение, учитывая быстротечность кровоизлияния, вызывающее внезапное ухудшение состояния и неврологическую дисфункцию.

Геморрагический инсульт головного мозга

Геморрагический инсульт головного мозга

Нарушение мозгового кровообращения, иначе называемое инсультом, является третьей по значимости причиной заболеваемости и смертности во многих развитых странах. Инсульт может быть как ишемическим, так и геморрагическим. Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения определённой области головного мозга. Этот тип – самый распространенный вид инсульта. Геморрагический инсульт — из-за кровоизлияния в мозг при разрыве кровеносного сосуда.

Причины геморрагического инсульта

Причины геморрагического инсульта

  1. Гипертония является наиболее частой причиной геморрагического инсульта.
  • Длительная гипертензия вызывает дегенерацию медии (средняя оболочка сосудов), разрыв эластической пластинки и фрагментацию гладкой мускулатуры артерий.
  • В артериолах при инсульте определяются следующие патологические состояния: липогиалиноз, фибриноидный некроз субэндотелия, микроаневризмы (аневризмы Шарко-Бушара) и очаговые дилатации.
  • Обычными местами внутримозгового кровоизлияния (ВМК), вызванного гипертонией, являются мелкие пенетрирующие артерии, отходящие от базилярных артерий или передних, средних или задних мозговых артерий.
  • Ветви мелких артерий диаметром от 50 до 700 мкм часто имеют множественные участки разрыва, на которых в последствие образуются нерастворимые тромбы из тромбоцитов и нитей фибрина.
  • Гипертонические изменения вызывают ВМК.
  1. Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — важная причина первичных внутримозговых кровотечений у пожилых людей.
  • Для ЦАА характерно отложение амилоида-β (пептид, откладывающийся в виде нерастворимых амилоидных бляшек при болезни Альцгеймера, или при естественном старении мозга, но в меньших объёмах) в капиллярах, артериолах, артериях малого и среднего калибра, а также в коре головного мозга и мозжечке.
  • Это вызывает ВМК у пожилых людей, обычно связанное с вариациями в гене, кодирующем аполипопротеин E.
  • Заболеваемость ЦАА увеличивается с возрастом до такой степени, что около 50% лиц в возрасте старше 70 лет имеют ЦАА. Рецидивирующие кровоизлияния также могут возникать из-за ЦАА.
  1. Другие важные факторы риска
  • Курение сигарет и умеренное или чрезмерное употребление алкоголя, а также хронический алкоголизм являются значительными факторами риска.
  • Хроническое заболевание печени также увеличивает вероятность ВМК из-за коагулопатии (нарушение свёртываемости крови) и тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов).
  • Снижение уровня липопротеинов низкой плотности и низкий уровень триглицеридов.
  • Симпатомиметики, такие как кокаин, героин, амфетамин, эфедрин и фенилпропаноламин, повышают риск ВМК.
  • Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК), связанные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и курением сигарет, повышают риск ВМК.
  • Старость и мужской пол (мужчины чаще подвержены геморрагическому инсульту). Заболеваемость ВМК увеличивается после 50-55 лет.

Обычными причинами спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК) являются разрыв аневризмы, артериовенозная мальформация (патологическая связь между артериями и венами), иммунопатологическое воспаление сосудов, расслоение мозговой артерии, тромбоз твердой мозговой оболочки и гипофизарная апоплексия (нарушение тока крови к гипофизу). Факторами риска являются артериальная гипертензия, употребление психоактивных веществ и беременность.

У некоторых пациентов с внутримозговым кровоизлиянием развивается отсроченное ухудшение состояния, которое часто происходит в течение второй и третьей недели.

Патофизиология геморрагического инсульта

Патофизиология геморрагического инсульта

Частыми местами кровоизлияния являются базальные ганглии (50%), доли головного мозга (10–20%), таламус (15%), мост и ствол головного мозга (10–20%), а также мозжечок (10–20%).

Нарушение свертываемости крови

Продолжающееся кровотечение из первичного геморрагического сосуда или вторичное кровотечение на периферию тромба из-за растяжения окружающих сосудов может быть причиной начального расширения гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния. Непрекращающееся кровотечение или повторное кровотечение при ВМК у некоторых пациентов может быть результатом коагулопатии. Известно, что расширение гематомы положительно связано с заболеванием печени и количеством потребляемого алкоголя и отрицательно связано с уровнем фибриногена. Сообщалось также, что низкий уровень ЛПНП в сыворотке крови связан с более высокой скоростью роста гематомы; исследователи считают, что эта ассоциация связана с функцией ЛПНП по поддержанию целостности сосудов.

Гипертония

В одном из исследований было показано, что взаимодействие гипергликемии и гипертонии при поступлении в больницу связано с увеличением гематомы. Артериальное давление >160 мм рт.ст., измеренное через 1,5 часа после госпитализации, было в значительной степени связано с расширением гематомы. А повышенное исходное артериальное давление было связано с ростом внутрижелудочкового кровоизлияния. Антигипертензивная терапия даёт удовлетворительные результаты в замедлении увеличения гематомы.

Гипергликемия

Гипергликемия при поступлении является важным предрасполагающим фактором для расширения гематомы. У пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови наблюдается увеличение гематомы и перигематомного отека по сравнению с теми, у кого уровень глюкозы в крови в норме. Гипергликемия может быть результатом диабета или стрессовой реакции ВМК. Многие исследования показали, что гипергликемия во время госпитализации связана с ранней смертностью и плохим исходом у пациентов с ВМК.

Цитотоксические факторы и воспаление

Тромбин, который образуется в активированном каскаде коагуляции в ранней фазе ВМК, в первую очередь способствует развитию раннего перигематомного отека. Несколько исследований на животных показали, что тромбин может индуцировать апоптоз нейронов и астроцитов, усиливать функцию рецептора глутамата NMDA, активировать микроганглии и активировать процесс аутофагии. Кроме того, активированный каскад воспаления может способствовать повреждению головного мозга.

Каждый из предрасполагающих факторов вносит свой вклад в патогенез острого прогрессирующего геморрагического инсульта, при этом несколько факторов могут влиять друг на друга.

Геморрагический инсульт симптомы

Геморрагический инсульт симптомы

Наиболее частыми проявлениями инсульта являются головная боль, афазия (неспособность воспринимать речь и пользоваться собственной речью), гемипарез и паралич лицевого нерва. Геморрагический инсульт обычно протекает остро и быстро прогрессирует. Острое начало головной боли, рвота, ригидность затылочных мышц, повышение артериального давления и быстро развивающаяся неврологическая симптоматика являются частыми клиническими проявлениями геморрагического инсульта. Симптомы могут помочь определить степень и местонахождение кровоизлияния.

  • Головная боль чаще возникает при большой гематоме.
  • Рвота указывает на повышенное внутричерепное давление и характерна для гематомы мозжечка.
  • Кома возникает при поражении ретикулярной активирующей системы ствола головного мозга.
  • При долевом кровоизлиянии наблюдаются судороги, афазия и гемианопсия (двухсторонняя слепота в одном из полей зрения). Продромальный период, состоящий из онемения, покалывания и слабости, также может наблюдаться при долевом кровотечении.
  • Потеря всех сенсорных модальностей является основным признаком таламического кровоизлияния.
  • Распространение таламической гематомы на средний мозг может вызвать паралич вертикального взора (Синдром Парино, неспособность перемещения глаз вверх и/или вниз) и птоз (заметное опущение верхнего века из-за нарушения его подвижности).
  • Дисфункция черепных нервов с контралатеральной слабостью указывает на гематому ствола мозга.
  • Обычно гематома моста вызывает кому и квадрипарез (слабость всех конечностей).

Кровоизлияние в мозжечок вызывает симптомы повышенного внутричерепного давления, такие как вялость, рвота и брадикардия. Прогрессирующее неврологическое ухудшение указывает на увеличение гематомы или нарастание отека.

Клиническими признаками субарахноидального кровоизлияния являются сильная головная боль, описываемая как раскат грома, рвота, обмороки, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, судороги и угнетение сознания.

Диагностика

Для подтверждения геморрагического инсульта и визуализации мозга используется компьютерная томография (КТ). Этот метод визуализации позволяет как обнаружить само кровоизлияние, гематому и отёк, так и оценить их местоположение, объём и распространённость. Для обнаружения маленьких гематом в районе ствола мозга рекомендуется МРТ.

Если по ряду причин провести КТ невозможно, проводится анализ цереброспинальной жидкости, что может дать информацию о возможном САК.

Заболевания со схожей симптоматикой

Заболевания со схожей симптоматикой

Дифференциальными диагнозами геморрагического инсульта являются:

  • Острый гипертонический криз (Резкий подъём артериального давления)
  • Апоплексия гипофиза (Нарушение кровоснабжения гипофиза или наличие кровотечения в этой области, наблюдается зачастую при опухоли гипофиза)
  • Церебральный венозный тромбоз
  • Тромбоз дурального синуса
  • Рассечение шейной артерии
  • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
  • Геморрагические новообразования
  • Артериовенозные пороки развития (Наличие прямой связи между артериями и венами, без капиллярной системы между ними)
  • Менингит (Воспаление оболочек головного мозга из-за инфекции)
  • Острая субдуральная гематома (Скопление крови между твёрдой и арахноидальной оболочками мозга)
  • Геморрагический инфаркт

Визуализирующие исследования, такие как КТ и МРТ, могут исключить эти патологии и правильно поставить диагноз.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение геморрагического инсульта

Существует множество различных исследований различных способов лечения геморрагического инсульта — антигипертензивное лечение при остром кровоизлиянии в мозг, интенсивное снижение артериального давления при остром кровоизлиянии в мозг, использование фактора свёртываемости крови VIIa для лечения острого геморрагического инсульта и хирургическое вмешательство. Роль хирургии при геморрагическом инсульте является спорной темой. Также, важно отметить, что любая терапия при любом виде инсульта должна осуществляться исключительно квалифицированными врачами и в условиях медицинского учреждения. При подозрении на инсульт необходимо в первую очередь вызвать скорую помощь, самолечение противопоказано и опасно для жизни.

Управление артериальным давлением

Одним из первых методов лечения геморрагического инсульта – снижение артериального давления (АД). Было обнаружено, что высокое АД связано с ухудшением неврологического статуса пациента и смертью. Также известно, что раннее гипотензивное лечение замедляет рост гематомы. Из рекомендации Американской ассоциации инсульта (ASA) известно, что для пациентов с систолическим артериальным давлением (САД) от 150 до 220 мм рт. ст. резкое снижение САД до 140 мм рт. ст. является безопасным и может улучшить функциональные результаты. Для пациентов с САД >220 мм рт. ст. необходимо агрессивное снижение САД с помощью непрерывной внутривенной инфузии. Давление рекомендуется проверять каждые 15 минут.

Для лечения геморрагического инсульта также применяются следующие методы:

  • Компьютерная томография для скорейшей визуализации мозга
  • Лечение повышенного внутричерепного давления
  • Гемостатическая терапия (Проводится для уменьшения прогрессирования гематомы)
  • Противоэпилептическая терапия (Примерно от 3 до 17% пациентов будут иметь припадки в течение первых двух недель, а у 30% пациентов при ЭЭГ-мониторинге будут проявляться электрические приступы)
  • Хирургическое вмешательство
  • Церебропротекция (Вторичное повреждение от геморрагического инсульта включает воспаление, окислительный стресс и токсичность лизатов эритроцитов и тромбина)
  • Симптоматическая терапия
  • Обеспечение сатурации кислорода крови более 92%
  • Уменьшение отёка мозга и предупреждение дислокации структур
  • Лечение церебрального вазоспазма и вторичной ишемии

В некоторых пособиях и нормативных документах отмечается/отмечалось следующее: «Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет». Однако, информация имеет способность устаревать, и на данный момент появляется всё больше исследований медикаментозных способов лечения геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт реабилитация

Геморрагический инсульт реабилитация

Хорошее медицинское обслуживание, уход за больными и реабилитация имеют первостепенное значение.  Общие проблемы включают дисфагию, аспирацию, сердечные аритмии, стресс-индуцированную кардиомиопатию, сердечную недостаточность, острое повреждение почек, желудочно-кишечное кровотечение, инфекцию мочевыводящих путей и т. д. При геморрагическом инсульте рекомендуется скрининг на ишемию миокарда с электрокардиограммой и исследованием сердечных ферментов. Для снижения инвалидности рекомендуется мультидисциплинарная реабилитация. Следует контролировать уровень глюкозы в крови и принимать меры для предотвращения как гипергликемии, так и гипогликемии.

Ранняя госпитализация и привлечение нейрореабилитационной бригады необходимы для максимального выздоровления пациента. При этом состояние людей с ВМК может быть лучше, чем состояние людей с тяжелым ишемическим инсультом.

Риск рецидива ВМК составляет 2,1–3% на пациента в год. Долевые кровоизлияния имеют более высокий риск рецидива, что, вероятно, связано с лежащей в основе амилоидной ангиопатией.

Основным фактором предотвращения рецидивов является контроль артериального давления. Курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами также связаны с повышенным уровнем рецидива ВМК, поэтому стоит ограничить пациента в употреблении этих веществ.

Вопрос антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших ВМК, а также имеющих фибрилляцию предсердий или другое состояние, при котором показан варфарин — спорный. Пациенты, получающие антикоагулянты, имеют более высокую вероятность рецидива внутричерепного кровоизлияния, если предшествующая локализация кровоизлияния была лобарной, а не субкортикальной. В целом, существует относительно сильное противопоказание к использованию варфарина у людей с ВМК, и это решается в индивидуальном порядке с лечащим врачом.

Осложнения

Осложнения

Осложнения внутримозгового кровоизлияния включают отек головного мозга, повышение внутричерепного давления, гидроцефалию, судороги, венозные тромботические явления, гипергликемию, повышение артериального давления, лихорадку и инфекции. Пациенты с ВМК, особенно женщины, подвержены риску тромбоэмболических заболеваний. Почти у трети пациентов с ВМК развиваются легочные осложнения, такие как пневмония, аспирация, отек легких, дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром. Около 4% пациентов с ВМК страдают сердечными осложнениями, такими как инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, стресс-индуцированная кардиомиопатия и острая сердечная недостаточность.

Вазоспазм, ишемия, повторное кровотечение, судороги, гипонатриемия и гидроцефалия являются осложнениями субарахноидального кровоизлияния. Нейрогенный отек легких, увеличение интерстициальной и альвеолярной жидкости также обычно возникает при субарахноидальном кровоизлиянии.

Существует вероятность рецидива ВМК. Артериальная гипертензия и пожилой возраст являются важными факторами риска. Для профилактики необходимо контролировать АД пациента. Также рекомендуются изменения образа жизни, включая отказ от алкоголя, табака и наркотических средств. Также следует проводить постоянную многопрофильную диагностику и реабилитацию.

Ниже приведены возможные факторы риска рецидива ВМК:

  • Долевая локализация начального ВМК
  • Пожилой возраст
  • Наличие и количество микрокровоизлияний на МРТ с градиентным эхом
  • Постоянная антикоагулянтная терапия

Заключение

Заключение

Геморрагический инсульт – крайне опасное заболевание, летальность которого по некоторым источником превосходит 60% случаев. Основным способом профилактики патологии является своевременное лечение гипертонической болезни, поскольку именно гипертоническая болезнь считается самой частой причиной развития геморрагического инсульта (около 80% случаев). Геморрагический инсульт – самостоятельное заболевание, которое возникает из-за других самостоятельных заболеваний или травм головного мозга. При подозрении на инсульт необходимо в срочном порядке вызвать медицинскую помощь и пройти курс лечения и реабилитации. Для предотвращения возможного рецидива необходимо постоянное наблюдение за пациентом, контроль артериального давления, соблюдение здорового образа жизни и наблюдение у лечащего врача.

Список литературы:

  1. Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, et al. Racial Variations in Location and Risk of Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2005;36(5):934–937.
  2. Chen S, Zeng L, Hu Z. Progressing haemorrhagic stroke: categories, causes, mechanisms and managements. J Neurol. 2014 Nov;261(11):2061-78.
  3. Kitagawa K. Blood pressure management for secondary stroke prevention. Hypertens Res. 2022 Jun;45(6):936-943.
  4. Rymer MM. Hemorrhagic stroke: intracerebral hemorrhage. Mo Med. 2011 Jan-Feb;108(1):50-4. PMID: 21462612; PMCID: PMC6188453.
Поделиться с друзьями
Алексей Керимов
Оцените автора
( 4 оценки, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий