Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт возникает из-за разрыва кровеносного сосуда в мозге и последующего кровоизлияния. Геморрагический инсульт можно подразделить на внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и субарахноидальное кровоизлияние (САК). Геморрагический инсульт напрямую связан с высоким риском смерти и прогрессирование геморрагического инсульта ведёт к наихудшим исходам. Ранняя диагностика и лечение имеют важное значение, учитывая быстротечность кровоизлияния, вызывающее внезапное ухудшение состояния и неврологическую дисфункцию.

Геморрагический инсульт головного мозга

Нарушение мозгового кровообращения, иначе называемое инсультом, является третьей по значимости причиной заболеваемости и смертности во многих развитых странах. Инсульт может быть как ишемическим, так и геморрагическим. Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения определённой области головного мозга. Этот тип – самый распространенный вид инсульта. Геморрагический инсульт — из-за кровоизлияния в мозг при разрыве кровеносного сосуда.

Причины геморрагического инсульта

1. Гипертония является наиболее частой причиной геморрагического инсульта.

• Длительная гипертензия вызывает дегенерацию медии (средняя оболочка сосудов), разрыв эластической пластинки и фрагментацию гладкой мускулатуры артерий.
• В артериолах при инсульте определяются следующие патологические состояния: липогиалиноз, фибриноидный некроз субэндотелия, микроаневризмы (аневризмы Шарко-Бушара) и очаговые дилатации.
• Обычными местами внутримозгового кровоизлияния (ВМК), вызванного гипертонией, являются мелкие пенетрирующие артерии, отходящие от базилярных артерий или передних, средних или задних мозговых артерий.
• Ветви мелких артерий диаметром от 50 до 700 мкм часто имеют множественные участки разрыва, на которых в последствие образуются нерастворимые тромбы из тромбоцитов и нитей фибрина.
• Гипертонические изменения вызывают ВМК.

2. Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — важная причина первичных внутримозговых кровотечений у пожилых людей.

• Для ЦАА характерно отложение амилоида-β (пептид, откладывающийся в виде нерастворимых амилоидных бляшек при болезни Альцгеймера, или при естественном старении мозга, но в меньших объёмах) в капиллярах, артериолах, артериях малого и среднего калибра, а также в коре головного мозга и мозжечке.
• Это вызывает ВМК у пожилых людей, обычно связанное с вариациями в гене, кодирующем аполипопротеин E.
• Заболеваемость ЦАА увеличивается с возрастом до такой степени, что около 50% лиц в возрасте старше 70 лет имеют ЦАА. Рецидивирующие кровоизлияния также могут возникать из-за ЦАА.

3. Другие важные факторы риска

• Курение сигарет и умеренное или чрезмерное употребление алкоголя, а также хронический алкоголизм являются значительными факторами риска.
• Хроническое заболевание печени также увеличивает вероятность ВМК из-за коагулопатии (нарушение свёртываемости крови) и тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов).
• Снижение уровня липопротеинов низкой плотности и низкий уровень триглицеридов.
• Симпатомиметики, такие как кокаин, героин, амфетамин, эфедрин и фенилпропаноламин, повышают риск ВМК.
• Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК), связанные с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и курением сигарет, повышают риск ВМК.
• Старость и мужской пол (мужчины чаще подвержены геморрагическому инсульту). Заболеваемость ВМК увеличивается после 50-55 лет.

Обычными причинами спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК) являются разрыв аневризмы, артериовенозная мальформация (патологическая связь между артериями и венами), иммунопатологическое воспаление сосудов, расслоение мозговой артерии, тромбоз твердой мозговой оболочки и гипофизарная апоплексия (нарушение тока крови к гипофизу). Факторами риска являются артериальная гипертензия, употребление психоактивных веществ и беременность.

У некоторых пациентов с внутримозговым кровоизлиянием развивается отсроченное ухудшение состояния, которое часто происходит в течение второй и третьей недели.

Патофизиология геморрагического инсульта

Частыми местами кровоизлияния являются базальные ганглии (50%), доли головного мозга (10–20%), таламус (15%), мост и ствол головного мозга (10–20%), а также мозжечок (10–20%).

Нарушение свертываемости крови

Продолжающееся кровотечение из первичного геморрагического сосуда или вторичное кровотечение на периферию тромба из-за растяжения окружающих сосудов может быть причиной начального расширения гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния. Непрекращающееся кровотечение или повторное кровотечение при ВМК у некоторых пациентов может быть результатом коагулопатии. Известно, что расширение гематомы положительно связано с заболеванием печени и количеством потребляемого алкоголя и отрицательно связано с уровнем фибриногена. Сообщалось также, что низкий уровень ЛПНП в сыворотке крови связан с более высокой скоростью роста гематомы; исследователи считают, что эта ассоциация связана с функцией ЛПНП по поддержанию целостности сосудов.

Гипертония

В одном из исследований было показано, что взаимодействие гипергликемии и гипертонии при поступлении в больницу связано с увеличением гематомы. Артериальное давление >160 мм рт.ст., измеренное через 1,5 часа после госпитализации, было в значительной степени связано с расширением гематомы. А повышенное исходное артериальное давление было связано с ростом внутрижелудочкового кровоизлияния. Антигипертензивная терапия даёт удовлетворительные результаты в замедлении увеличения гематомы.

Гипергликемия

Гипергликемия при поступлении является важным предрасполагающим фактором для расширения гематомы. У пациентов с повышенным уровнем глюкозы в крови наблюдается увеличение гематомы и перигематомного отека по сравнению с теми, у кого уровень глюкозы в крови в норме. Гипергликемия может быть результатом диабета или стрессовой реакции ВМК. Многие исследования показали, что гипергликемия во время госпитализации связана с ранней смертностью и плохим исходом у пациентов с ВМК.

Цитотоксические факторы и воспаление

Тромбин, который образуется в активированном каскаде коагуляции в ранней фазе ВМК, в первую очередь способствует развитию раннего перигематомного отека. Несколько исследований на животных показали, что тромбин может индуцировать апоптоз нейронов и астроцитов, усиливать функцию рецептора глутамата NMDA, активировать микроганглии и активировать процесс аутофагии. Кроме того, активированный каскад воспаления может способствовать повреждению головного мозга.

Каждый из предрасполагающих факторов вносит свой вклад в патогенез острого прогрессирующего геморрагического инсульта, при этом несколько факторов могут влиять друг на друга.

Геморрагический инсульт симптомы

Наиболее частыми проявлениями инсульта являются головная боль, афазия (неспособность воспринимать речь и пользоваться собственной речью), гемипарез и паралич лицевого нерва. Геморрагический инсульт обычно протекает остро и быстро прогрессирует. Острое начало головной боли, рвота, ригидность затылочных мышц, повышение артериального давления и быстро развивающаяся неврологическая симптоматика являются частыми клиническими проявлениями геморрагического инсульта. Симптомы могут помочь определить степень и местонахождение кровоизлияния.

• Головная боль чаще возникает при большой гематоме.
• Рвота указывает на повышенное внутричерепное давление и характерна для гематомы мозжечка.
• Кома возникает при поражении ретикулярной активирующей системы ствола головного мозга.
• При долевом кровоизлиянии наблюдаются судороги, афазия и гемианопсия (двухсторонняя слепота в одном из полей зрения). Продромальный период, состоящий из онемения, покалывания и слабости, также может наблюдаться при долевом кровотечении.
• Потеря всех сенсорных модальностей является основным признаком таламического кровоизлияния.
• Распространение таламической гематомы на средний мозг может вызвать паралич вертикального взора (Синдром Парино, неспособность перемещения глаз вверх и/или вниз) и птоз (заметное опущение верхнего века из-за нарушения его подвижности).
• Дисфункция черепных нервов с контралатеральной слабостью указывает на гематому ствола мозга.
• Обычно гематома моста вызывает кому и квадрипарез (слабость всех конечностей).

Кровоизлияние в мозжечок вызывает симптомы повышенного внутричерепного давления, такие как вялость, рвота и брадикардия. Прогрессирующее неврологическое ухудшение указывает на увеличение гематомы или нарастание отека.

Клиническими признаками субарахноидального кровоизлияния являются сильная головная боль, описываемая как раскат грома, рвота, обмороки, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, судороги и угнетение сознания.

Диагностика

Для подтверждения геморрагического инсульта и визуализации мозга используется компьютерная томография (КТ). Этот метод визуализации позволяет как обнаружить само кровоизлияние, гематому и отёк, так и оценить их местоположение, объём и распространённость. Для обнаружения маленьких гематом в районе ствола мозга рекомендуется МРТ.

Если по ряду причин провести КТ невозможно, проводится анализ цереброспинальной жидкости, что может дать информацию о возможном САК.

Заболевания со схожей симптоматикой

Дифференциальными диагнозами геморрагического инсульта являются:

• Острый гипертонический криз (Резкий подъём артериального давления)
• Апоплексия гипофиза (Нарушение кровоснабжения гипофиза или наличие кровотечения в этой области, наблюдается зачастую при опухоли гипофиза)
• Церебральный венозный тромбоз
• Тромбоз дурального синуса
• Рассечение шейной артерии
• Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• Геморрагические новообразования
• Артериовенозные пороки развития (Наличие прямой связи между артериями и венами, без капиллярной системы между ними)
• Менингит (Воспаление оболочек головного мозга из-за инфекции)
• Острая субдуральная гематома (Скопление крови между твёрдой и арахноидальной оболочками мозга)
• Геморрагический инфаркт

Визуализирующие исследования, такие как КТ и МРТ, могут исключить эти патологии и правильно поставить диагноз.

Лечение геморрагического инсульта

Существует множество различных исследований различных способов лечения геморрагического инсульта — антигипертензивное лечение при остром кровоизлиянии в мозг, интенсивное снижение артериального давления при остром кровоизлиянии в мозг, использование фактора свёртываемости крови VIIa для лечения острого геморрагического инсульта и хирургическое вмешательство. Роль хирургии при геморрагическом инсульте является спорной темой. Также, важно отметить, что любая терапия при любом виде инсульта должна осуществляться исключительно квалифицированными врачами и в условиях медицинского учреждения. При подозрении на инсульт необходимо в первую очередь вызвать скорую помощь, самолечение противопоказано и опасно для жизни.

Управление артериальным давлением

Одним из первых методов лечения геморрагического инсульта – снижение артериального давления (АД). Было обнаружено, что высокое АД связано с ухудшением неврологического статуса пациента и смертью. Также известно, что раннее гипотензивное лечение замедляет рост гематомы. Из рекомендации Американской ассоциации инсульта (ASA) известно, что для пациентов с систолическим артериальным давлением (САД) от 150 до 220 мм рт. ст. резкое снижение САД до 140 мм рт. ст. является безопасным и может улучшить функциональные результаты. Для пациентов с САД >220 мм рт. ст. необходимо агрессивное снижение САД с помощью непрерывной внутривенной инфузии. Давление рекомендуется проверять каждые 15 минут.

Для лечения геморрагического инсульта также применяются следующие методы:

• Компьютерная томография для скорейшей визуализации мозга
• Лечение повышенного внутричерепного давления
• Гемостатическая терапия (Проводится для уменьшения прогрессирования гематомы)
• Противоэпилептическая терапия (Примерно от 3 до 17% пациентов будут иметь припадки в течение первых двух недель, а у 30% пациентов при ЭЭГ-мониторинге будут проявляться электрические приступы)
• Хирургическое вмешательство
• Церебропротекция (Вторичное повреждение от геморрагического инсульта включает воспаление, окислительный стресс и токсичность лизатов эритроцитов и тромбина)
• Симптоматическая терапия
• Обеспечение сатурации кислорода крови более 92%
• Уменьшение отёка мозга и предупреждение дислокации структур
• Лечение церебрального вазоспазма и вторичной ишемии

В некоторых пособиях и нормативных документах отмечается/отмечалось следующее: «Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет». Однако, информация имеет способность устаревать, и на данный момент появляется всё больше исследований медикаментозных способов лечения геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт реабилитация

Хорошее медицинское обслуживание, уход за больными и реабилитация имеют первостепенное значение.  Общие проблемы включают дисфагию, аспирацию, сердечные аритмии, стресс-индуцированную кардиомиопатию, сердечную недостаточность, острое повреждение почек, желудочно-кишечное кровотечение, инфекцию мочевыводящих путей и т. д. При геморрагическом инсульте рекомендуется скрининг на ишемию миокарда с электрокардиограммой и исследованием сердечных ферментов. Для снижения инвалидности рекомендуется мультидисциплинарная реабилитация. Следует контролировать уровень глюкозы в крови и принимать меры для предотвращения как гипергликемии, так и гипогликемии.

Ранняя госпитализация и привлечение нейрореабилитационной бригады необходимы для максимального выздоровления пациента. При этом состояние людей с ВМК может быть лучше, чем состояние людей с тяжелым ишемическим инсультом.

Риск рецидива ВМК составляет 2,1–3% на пациента в год. Долевые кровоизлияния имеют более высокий риск рецидива, что, вероятно, связано с лежащей в основе амилоидной ангиопатией.

Основным фактором предотвращения рецидивов является контроль артериального давления. Курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами также связаны с повышенным уровнем рецидива ВМК, поэтому стоит ограничить пациента в употреблении этих веществ.

Вопрос антикоагулянтной терапии у пациентов, перенесших ВМК, а также имеющих фибрилляцию предсердий или другое состояние, при котором показан варфарин — спорный. Пациенты, получающие антикоагулянты, имеют более высокую вероятность рецидива внутричерепного кровоизлияния, если предшествующая локализация кровоизлияния была лобарной, а не субкортикальной. В целом, существует относительно сильное противопоказание к использованию варфарина у людей с ВМК, и это решается в индивидуальном порядке с лечащим врачом.

Осложнения

Осложнения внутримозгового кровоизлияния включают отек головного мозга, повышение внутричерепного давления, гидроцефалию, судороги, венозные тромботические явления, гипергликемию, повышение артериального давления, лихорадку и инфекции. Пациенты с ВМК, особенно женщины, подвержены риску тромбоэмболических заболеваний. Почти у трети пациентов с ВМК развиваются легочные осложнения, такие как пневмония, аспирация, отек легких, дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром. Около 4% пациентов с ВМК страдают сердечными осложнениями, такими как инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, стресс-индуцированная кардиомиопатия и острая сердечная недостаточность.

Вазоспазм, ишемия, повторное кровотечение, судороги, гипонатриемия и гидроцефалия являются осложнениями субарахноидального кровоизлияния. Нейрогенный отек легких, увеличение интерстициальной и альвеолярной жидкости также обычно возникает при субарахноидальном кровоизлиянии.

Существует вероятность рецидива ВМК. Артериальная гипертензия и пожилой возраст являются важными факторами риска. Для профилактики необходимо контролировать АД пациента. Также рекомендуются изменения образа жизни, включая отказ от алкоголя, табака и наркотических средств. Также следует проводить постоянную многопрофильную диагностику и реабилитацию.

Ниже приведены возможные факторы риска рецидива ВМК:

• Долевая локализация начального ВМК
• Пожилой возраст
• Наличие и количество микрокровоизлияний на МРТ с градиентным эхом
• Постоянная антикоагулянтная терапия

Заключение

Геморрагический инсульт – крайне опасное заболевание, летальность которого по некоторым источником превосходит 60% случаев. Основным способом профилактики патологии является своевременное лечение гипертонической болезни, поскольку именно гипертоническая болезнь считается самой частой причиной развития геморрагического инсульта (около 80% случаев). Геморрагический инсульт – самостоятельное заболевание, которое возникает из-за других самостоятельных заболеваний или травм головного мозга. При подозрении на инсульт необходимо в срочном порядке вызвать медицинскую помощь и пройти курс лечения и реабилитации. Для предотвращения возможного рецидива необходимо постоянное наблюдение за пациентом, контроль артериального давления, соблюдение здорового образа жизни и наблюдение у лечащего врача.

Список литературы:

1. Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, et al. Racial Variations in Location and Risk of Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2005;36(5):934–937.
2. Chen S, Zeng L, Hu Z. Progressing haemorrhagic stroke: categories, causes, mechanisms and managements. J Neurol. 2014 Nov;261(11):2061-78.
3. Kitagawa K. Blood pressure management for secondary stroke prevention. Hypertens Res. 2022 Jun;45(6):936-943.
4. Rymer MM. Hemorrhagic stroke: intracerebral hemorrhage. Mo Med. 2011 Jan-Feb;108(1):50-4. PMID: 21462612; PMCID: PMC6188453.

Геморрагический инсульт — видео