Глюкокортикоиды

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Глюкокортикоиды – это стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников (глюкокортикоиды: глюкозо-кора-стероиды). Глюкокортикоиды играют ключевую роль в метаболизме глюкозы, белков и жиров в организме. Они происходят из предшественников стероидов и синтезируются главным образом в пучковой зоне коры надпочечников. Их медицинское значение обусловлено противовоспалительной, противоаллергической и иммуносупрессивной ролью в организме (используется в медицинских лечебных целях).

Основным глюкокортикоидом в организме является кортизол. Он выделяется в суточном циркадном режиме, при этом самые высокие уровни высвобождаются около 8 часов утра, а самые низкие – между полуночью и 4 часами утра. Период полураспада кортизола составляет примерно час (чуть больше) при нормальных условиях. Ферментативная система метаболизма кортизола находится в основном в печени. Метаболиты кортикостероидов выводятся с мочой. Небольшое количество свободного / несвязанного сывороточного кортизола не реабсорбируется в дистальных канальцах почек и выводится с мочой. Это небольшое количество кортизола имеет диагностическое значение.

Лекарственные (фармпрепараты) глюкокортикоиды (ГКС) широко используются при воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Их механизм действия чаще всего основан на геномных эффектах, которые имеют как полезные, так и неблагоприятные последствия. Многие из потенциальных осложнений и побочных эффектов, которые могут возникнуть при использовании ГКС, связаны с дозой и продолжительностью используемой терапии.

Глюкокортикоиды (ГКС) часто являются терапией первой линии при аутоиммунных заболеваниях, включая многие неврологические состояния. Их применение обычно связано с осложнениями и сопутствующими заболеваниями. К ним относятся как непосредственные, так и долгосрочные осложнения, которые часто связаны с дозой и кумулятивной дозой ГКС. Как правило, считается, что низкая суточная доза составляет до 7,5 мг, средняя > 7,5 мг и <30 мг, а высокая доза составляет > 30 мг, но <100 мг (в сутки). Очень высокая суточная доза превышает 100 мг.

Гидрокортизон и бетаметазон являются самым слабым и самым сильным ГКС соответственно. Бетаметазон и дексаметазон имеют длительный период полураспада, и после прекращения приема ГКС могут возникнуть побочные эффекты.

Механизм действия ГКС

ГКС оказывают ингибирующее действие на В- и Т-клетки и фагоциты, проявляя активность как в отношении врожденной, так и приобретенной иммунной системы и, следовательно, обладают эффективностью при широком спектре как аутоиммунных, так и аутовоспалительных заболеваний. Механизм действия глюкокортикоидов приводит к подавлению провоспалительных молекул (трансрепрессия) и усилению регуляции многих противовоспалительных молекул (трансактивация). Трансрепрессия объясняет многие из желаемых эффектов ГКС, в то время как трансактивация связана со многими нежелательными побочными эффектами.

Побочные эффекты

Увеличение веса и перераспределение жира

ГКС могут спровоцировать увеличение веса. Это наиболее распространенный побочный эффект у пациентов с хроническим (длительным) приемом ГКС. В исследовании пациентов с ревматоидным артритом у пациентов, принимавших каждый день по 5-10 мг в течение 2 лет, наблюдалось увеличение средней массы тела на 4-8%. Считается, что это связано с повышенным аппетитом и облегчением симптомов диспепсии во время еды:

• дискомфортное ощущение жжения;
• чувство желудочного переполнения;
• тошнота, отрыжка.

Перераспределение жира приводит к появлению кушингоида, включая ожирение туловища, увеличенные надключичные жировые подушечки у пациентов, получающих умеренные дозы преднизолона в течение длительных периодов.

Остеопороз, переломы, остеонекроз

У 40% пациентов, получающих ГКС, развивается повышенная травматичность, риск переломов, связанных с потерей костной массы.

Остеонекроз встречается (по данным различных источников) у 5-40% пациентов, получавших ГКС. Это часто происходит при более высоких дозах и более длительной терапии, но вполне возможно при кратковременном воздействии. В большей степени это связано с пиковой дозой ГКС, а не с кумулятивной (накопительной) дозой. Иногда остеонекроз случается и при суточных дозах менее 20 мг. В ряде исследований отмечалось 4-х – 6-кратное увеличение частоты остеонекроза на каждые 10 мг увеличения средней суточной дозы преднизолона в первые 6 месяцев терапии. При терапии следует учитывать диагноз у пациентов с новыми болями в суставах (чаще всего поражаются бедро, колено и плечо, но также могут поражаться лодыжка и позвоночник) при движении, обычно без отека.

Зрительные осложнения

Спровоцированная катаракта обычно находится в задней субкапсулярной локализации и отличается от старческой катаракты тем, что часто бывает двусторонней и более прогрессирующей. Есть некоторые данные, указывающие на то, что такие крайности встречаются редко у пациентов, принимающих суточные дозы <10 или у тех, кто лечится менее 1 года.

Внутриглазное давление также может повышаться при приеме глюкокортикоидов, но обычно в ответ на глазные капли ГКС и редко как системная патология.

Центральная серозная ретинопатия (патологические сосудистые изменения сетчатки глаза) может возникнуть при системном или местном применении ГКС. Отек может отделить сетчатку от сосудистой оболочки. Лечение заключается в снижении дозы глюкокортикоидов.

Гипергликемия и диабет

У пациентов, страдающих диабетом, гипергликемия чаще встречается в случае их приема ГКС-препаратов. То же встречается и у пациентов с преддиабетным состоянием.

Однако, диабет редко возникает вторично, как следствие терапии ГКС. У пациентов, начинающих терапию глюкокортикоидами, следует проверять уровень глюкозы натощак, уровень гемоглобина A1C для оценки преддиабетического состояния, которое может впоследствии развиться в диабет на фоне приема ГКС.

Сердечно-сосудистые осложнения

При долгосрочном приеме глюкокортикоидов пациентами, страдающими сердечными патологиями, могут усиливаться ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность.

По частоте проявления этих осложнений лидирует сердечная недостаточность, далее – инфаркт миокарда, после – инсульт, и, наконец, транзиторные ишемические атаки.

Известно также об увеличении частоты мерцательной аритмии у пациентов, принимающих ГКС в высоких дозах, даже при контроле легочных или сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ГКС в низких дозах, по-видимому, снижают риск аритмий, как показано у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

Некоторые исследования показывают, что умеренные или более высокие дозы преднизолона способствуют задержке жидкости. Другие исследования, наоборот, не подтверждают эту связь.

Повышенная инфекционная восприимчивость

Глюкокортикоиды снижают выработку провоспалительных цитокинов и влияют на функцию фагоцитов, тем самым повышая риск инфекции:

• вирусные инфекции герпеса;
• бактериальные инфекции стафилококка;
• грибковые инфекции candida.

Strongyloides stercoralis может реактивироваться, вызывая тяжелую, а иногда и смертельную гиперинфекцию. Оппортунистические инфекции могут возникать у пациентов, длительно принимающих ГКС, но обычно в сочетании с другими иммуносупрессивными средствами.

Пневмонит Pneumocystis carinii (PCP) может возникнуть при кратковременном применении ГКС в высоких дозах или при хроническом применении в умеренных. Вероятность развития туберкулеза (ТБ) в условиях длительного приема ГКС оценивается как 4 к 1, т.е. в 4 раза чаще, чем у людей, не принимающих глюкокортикоиды. Этот риск повышен особенно у пациентов с основным заболеванием легких.

Желудочно-кишечные осложнения

Существует мало доказательств того, что регулярный прием ГКС увеличивает риск язвенной болезни. Однако у пациентов, принимающих нестероидные ПВП (противовоспалительные) совместно с глюкокортикоидами, риск язвенной болезни увеличивается в 4 раза по сравнению с 2-кратным риском язвы при приеме только НПВП. Противоязвенная терапия не показана пациентам, использующим ГКС, если только они не принимают также нестероидные ПВП.

Миопатия, вызванная стероидами

Это редкое осложнение, проявляющееся слабостью проксимальных отделов нижних конечностей. Электромиограмма обычно нормальная. Гистопатология показывает потерю мышечных волокон типа IIa (промежуточных). Мышечная сила улучшается по мере уменьшения дозы стероидов.

Психиатрические осложнения

Психиатрические проявления, связанные с использованием ГКС, относительно распространены и варьируются от легкой тревоги и нарушения сна до тяжелых расстройств настроения, психотической депрессии и бреда.

Эти проявления имеют тенденцию возникать при приеме более высоких доз глюкокортикоидов. Наиболее распространенным симптомом является мания (или гипомания). Депрессия усиливается с увеличением продолжительности терапии ГКС. Возникают когнитивные дисфункции, особенно связанные с декларативной или вербальной памятью. Хотя эти проявления часто улучшаются при снижении дозы стероидов, для контроля симптомов часто требуется фармакологическое вмешательство. Следует также помнить, что из-за длительного периода полувыведения, к примеру, дексаметазона и бетаметазона, появление симптомов может произойти после прекращения приема ГКС.

Краткие выводы

Глюкокортикоиды, как синтетические, так и натуральные, используются при различных заболеваниях:

• эндокринологи используют их при лечении недостаточности надпочечников, врожденной гиперплазии надпочечников, т.д.;
• фармакологические дозы глюкокортикоидов используются для лечения различных аллергических, иммунологических и воспалительных заболеваний.

Глюкокортикоиды являются эффективными лекарствами при многих аутоиммунных заболеваниях. Однако могут возникнуть серьезные побочные эффекты. Они часто зависят от дозы и продолжительности терапии. Некоторые из осложнений возникают у пациентов, которые уже подвержены риску развития этих нежелательных явлений. Многие из более серьезных осложнений возникают при дозах, превышающих 20 мг/сутки глюкокортикоидов, например, преднизолона.

Всем пациентам, принимающим длительное время ГКС, рекомендуется кальций, D-витамин, физические упражнения с умеренными отягощениями, необходимо отказаться от курения и сократить потребление алкоголя.

Список литературы

1. Stahn C, Buttgereit F. Genomic and nongenomic effects of glucocorticoids. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008
2. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, et al. Population-based assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use. Arthritis Rheum. 2006.
3. Adler RA, Curtis JR, Saag K, Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Nelson DA, Rosen CJ, eds. Osteoporosis. 3rd ed San Diego, CA: Elsevier-Academic Press; 2008.
4. Steinbuch M, Youket TE, Cohen S. Oral glucocorticoid use is associated with an increased risk of fracture. Osteoporos Int. 2004;15(4).