Метаболический синдром

Метаболический синдром (MetS) формирует группу метаболических нарушений, включая резистентность к инсулину, атерогенную дислипидемию, центральное ожирение и гипертонию. Патогенез MetS охватывает множество генетических и приобретенных заболеваний, которые подпадают под действие резистентности к инсулину и хронического воспаления низкой степени тяжести. При отсутствии лечения MetS в значительной степени связан с повышенным риском развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Учитывая, что ССЗ на сегодняшний день являются ведущей причиной заболеваемости и смертности во всем мире, стало необходимым изучить роль, которую играют MEtS в этом контексте, для снижения тяжелого бремени заболевания.

Ожирение не только сосуществует с гипертонией, а также с нарушениями обмена глюкозы и липидов, при правильном лечении оно также является их обратимой причиной. Развитие ожирения, прогрессирование артериальной гипертензии и возрастающая тяжесть метаболических нарушений приводят к развитию дальнейших состояний, которые дополнительно повышают сердечно-сосудистый риск.

Таким образом, хотя MetS относительно представляет собой новую клиническую единицу, объем исследований об этом заболевании за последние несколько десятилетий экспоненциально рос. Однако многие аспекты этого клинического явления все еще не до конца поняты, и многие вопросы остаются без ответа на сегодняшний день.

Что представляет собой метаболический синдром (MetS)?

Учитывая прогресс в понимании отдельных компонентов MetS и самые современные рекомендации по ведению каждого отдельного состояния, определение MetS охватывает наличие ожирения и два из трех следующих критериев: высокое кровяное давление, нарушение метаболизма глюкозы, повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (не ЛПВП) (атерогенная дислипидемия).

Кроме того, помимо основных компонентов, MetS также включает в себя такие дополнительные состояния, как нарушение функции почек, стеатоз печени, обструктивное апноэ во сне, сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, синдром поликистозных яичников, хроническое воспаление, симпатическую активацию и гиперурикемию.

Образ жизни как основная причина нарушения обмена веществ

Все компоненты MetS можно рассматривать как последствия «нездорового» образа жизни. Эффективные вмешательства в образ жизни являются ключевыми для профилактики и лечения MetS и связанных с ними состояний. Мероприятия, направленные на предотвращение злоупотребления психоактивными веществами и пропаганду здорового питания, физической активности и гигиены сна, особенно важны в контексте метаболического синдрома.

Диета

Снижение веса является одним из основных мероприятий, оказывающих положительное влияние на все состояния MetS. Дисбаланс между потреблением и расходованием энергии является ключевой причиной избыточного веса и ожирения, которые являются частью метаболического синдрома. Проблема затрагивает почти 60% населения, а нездоровое питание является причиной 20% смертей. Лечение METS должно включать следующие изменения в рационе питания:

• сокращение потребления транс-ненасыщенных жирных кислот (содержащихся в продуктах высокой степени переработки, включая коммерческие хлебобулочные изделия и некоторые гидрогенизированные жиры) и насыщенных жирных кислот, содержащихся в мясе, молочных продуктах, кокосовом и пальмовом масле (преимущества включают снижение уровня триглицеридов и повышение уровня ХС-ЛПВП);
• увеличение количества пищевых волокон путем употребления в пищу, например, бобовых, овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов (преимущества включают снижение уровня триглицеридов, повышение уровня ХС-ЛПВП, улучшение контроля артериального давления, массы тела и гликемии). Овощи также являются хорошим источником калия, который положительно влияет на регуляцию кровяного давления;
• увеличение потребления омега-3 жирных кислот, например, за счет употребления рыбы (преимущества включают снижение уровня триглицеридов);
• снижение доли углеводов в рационе питания (особенно простых) до уровня ниже 50% от всей потребляемой калорийности, в частности, за счет сокращения потребления сладких напитков (преимущества включают снижение уровня триглицеридов).;
• сокращение потребления соли (преимущества включают снижение кровяного давления).

Недостаток физических упражнений

Хотя польза физической активности для здоровья клинически доказана и общеизвестна, почти 70% мужчин и более 60% женщин не занимаются спортом регулярно. С точки зрения MetS, важнейшие эффекты физической активности включают повышение уровня ХС ЛПВП, снижение уровня триглицеридов, улучшение гликемического контроля из-за повышенной чувствительности тканей к инсулину и снижение артериального давления. Кардиологи рекомендуют, чтобы для снижения смертности от всех причин, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемости физическая активность взрослого человека в неделю составляла не менее 2,5-5 часов аэробной физической активности средней интенсивности или 1,5-2,5 часа высокой.

Рекомендации указывают на дополнительные преимущества упражнений с отягощениями, рекомендуя их в дополнение к аэробной активности 2 или более дней в неделю.

Не существует единого рекомендуемого типа упражнений – занятия должны быть адаптированы к состоянию здоровья, навыкам и интересам пациента. Помимо организованных мероприятий, пациентов следует поощрять к увеличению их ежедневной физической активности вне тренировок, такой как прогулки, использование лестницы вместо лифтов, выполнение ежедневных обязанностей по дому и т.д.

Употребление алкоголя

Среднее потребление алкоголя составляет примерно 10,6 л на человека в год. Самый безопасный уровень употребления алкоголя – это его отсутствие. Употребление спиртосодержащих напитков увеличивает риск не только рака, депрессии и самоубийства, но также избыточного веса, ожирения и ССЗ. Неблагоприятное влияние алкоголя на массу тела обусловлено его высокой калорийностью при отсутствии питательных веществ. В контексте MetS алкоголь также повышает уровень триглицеридов и мочевой кислоты в крови, кровяное давление.

Употребление алкоголя должно быть подтверждено как часть истории болезни. При выявлении алкогольной зависимости пациента следует направить к врачу-наркологу. Пациентам, употребляющим алкоголь, также рекомендуется проводить скрининг на депрессию и тревожность.

Сон и циркадный ритм

Достаточное количество и качество сна имеют решающее значение для поддержания оптимальной массы тела. Нарушение количества и/или качества сна связано с риском увеличения веса и многочисленными осложнениями MetS.

Основные принципы гигиены сна:

• человек должен спать примерно 6-8 часов в сутки (1/3-1/4 дня);
• с регулярным временем отхода ко сну и пробуждения;
• в спальне должно быть как можно темнее, а кровать использоваться только для секса и сна;
• воздействие синего света от светоизлучающих электронных устройств (например, смартфонов, планшетов) следует свести к минимуму по крайней мере за 1 час до запланированного отхода ко сну;
• следует избегать интенсивных физических упражнений как минимум за 3 часа; 
• вечером следует избегать употребления алкоголя, чтобы обеспечить оптимальное качество сна.

Ожирение как основной элемент метаболического синдрома

Почти 60% взрослых имеют избыточный вес, включая 85% лиц из группы наивысшего риска ССЗ. Каждый пятый взрослый страдает ожирением. Ожирение – это нарушение энергетического гомеостаза, которое проявляется в виде чрезмерного накопления жировой ткани. Поскольку биологических маркеров ожирения не существует, диагноз ставится на основании индекса массы тела (ИМТ) при условии, что значения выше 30 кг/м 2 подтверждают диагноз. Однако индекс массы тела не предоставляет информации о распределении жировой ткани (висцеральной или бедренно-ягодичной), поэтому используются измерения окружности талии (средняя точка между гребнем подвздошной кости и нижним ребром вдоль срединно-подмышечной линии определяет уровень измерения).

Диагностика ожирения или даже избыточного веса должна повлечь за собой начало лечения, поскольку дальнейшее прогрессирование увеличивает риск преждевременной смерти, а также социальной изоляции и часто также инвалидности. Избыточное накопление жировой ткани, в частности абдоминальное ожирение, является причиной более 200 осложнений, включая сахарный диабет 2 типа, гипертонию и дислипидемию – ключевые компоненты MetS – как наиболее распространенные. Цель лечения ожирения – остановить его прогрессирование, то есть дальнейшее увеличение массы тела, и впоследствии сбросить вес. Даже незначительная потеря веса на 5-10% от общей массы тела принесет пользу здоровью.

Немедицинское лечение ожирения

Терапия ожирения немедицинскими методами – диетотерапия, изменение привычек питания и увеличение физической активности. Рекомендации по питанию должны быть персонализированы в соответствии с индивидуальными энергетическими потребностями, предпочтениями и целями лечения пациента. Чтобы терять примерно 0,5 кг в неделю, рекомендуется хорошо сбалансированная диета, которая снижает ежедневное потребление калорий на 500-600 ккал. У пациентов с ожирением и преддиабетом целью лечения должна быть потеря веса не менее чем на 5-7%. У пациентов с ожирением и диабетом целью лечения должна быть потеря веса не менее чем на 7-15%. Наряду с диетическим вмешательством рекомендуется увеличить физическую активность. Предписанная физическая активность должна быть описана по типу, интенсивности, частоте и продолжительности. Рекомендуется не менее 2,5 часов аэробной физической активности средней интенсивности, такой как быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде или водная аэробика. Когнитивно-поведенческая терапия, включая модификацию пищевого поведения и/или расстройства пищевого поведения, должна проводиться квалифицированным врачом-психотерапевтом.

Медицинское лечение

Врачебное вмешательство используется, когда немедицинские вмешательства оказываются неэффективными. Неспособность использовать эффективные подходы к лечению, включая медикаментозную терапию, следует рассматривать как акт упущения, как и в случае с неприменением соответствующих методов лечения у пациентов с артериальной гипертензией, диабетом, гиперхолестеринемией и другими хроническими заболеваниями.

Всем пациентам с ИМТ ≥ 30, а также пациентам с ИМТ ≥ 27 и, по крайней мере, одним заболеванием, связанным с избыточным весом, следует рассмотреть возможность медицинского вмешательства. Таким образом, все пациенты с MetS должны априори рассматриваться как потенциальные клиенты для медицинского лечения. Медикаментозное лечение ожирения следует продолжать не менее года, пока оно эффективно и хорошо переносится, поскольку ожирение является хроническим заболеванием, которое не имеет тенденции к самопроизвольному разрешению.

В настоящее время для лечения ожирения доступны следующие препараты:

• «Орлистат» («Orlistatum»), ингибитор липазы – «Листата» («Listata»);
• «Бупропион» («Bupropionum») и «Налтрексон» («Naltrexone») в составе комбинированного препарата с фиксированной дозой;
• агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) – «Лираглутид» («Liraglutidum») (целевая доза 3 мг), «семаглутид» (целевая доза 2,4 мг).

GLP-1RA следует использовать в качестве препарата выбора у пациентов с избыточной массой тела и ожирением с сопутствующими метаболическому синдрому (MetS) преддиабетом, сахарным диабетом 2 типа, гипертонией, атеросклерозом и его клиническими последствиями, такими как СОАС, жировая болезнь печени и синдром поликистозных яичников. «Лираглутид» («Liraglutidum») – единственный препарат, эффективность и безопасность которого доказаны у пациентов с ожирением до или после бариатрической операции.

Комбинированный препарат «Налтрексон» («Naltrexone»)/«Бупропион» («Bupropionum») в фиксированных дозах следует в первую очередь назначать пациентам с ожирением, коморбидным с депрессией, тем, кто решил бросить курить, и тем, у кого масса тела увеличилась после прекращения курения. Его также следует учитывать у пациентов, у которых ожирение вызвано перекусами. «Орлистат» («Orlistatum») рекомендуется в качестве терапии второго или третьего выбора.

Мультидисциплинарный подход при терапии ожирения

Лечение ожирения включает в себя сотрудничество между пациентом и многопрофильной командой различных медицинских работников, включая врачей различных медицинских специальностей, диетологов, клинических психологов и физиотерапевтов. Этот подход, который подчеркивает роль представителей различных медицинских профессий в достижении наилучших результатов лечения, оправдан сложностью ожирения и множеством исследований, подтверждающих необходимость участия: врача (диагностика, планирование стратегии лечения и ее надзор), диетолога (обучение правильному питанию), психолога (улучшение эмоционального состояния пациента и поддержка модификации поведения для содействия соблюдению режима лечения) или физиотерапевта (улучшение физической формы и выносливости).

Хирургическое лечение ожирения

Бариатрическая хирургия может привести к полной, необратимой потере веса и ремиссии заболеваний, связанных с ожирением, таких как сахарный диабет 2 типа, гипертония и дислипидемия – компоненты MetS.

В зависимости от уровня их ИМТ, следующим пациентам показана бариатрическая операция:

• пациенты с ИМТ > 40;
• пациенты с ИМТ 35-39,9 и ≥ 1 заболеванием, связанным с ожирением (например, сахарный диабет 2 типа, гипертония, тяжелый остеоартрит, дислипидемия, тяжелая СОАС);
• пациенты с ИМТ 30-35 и сахарным диабетом 2 типа, который остается неконтролируемым, несмотря на соответствующее медицинское лечение.

Показана предоперационная потеря веса (5-10%). Однако, даже если ИМТ пациента после предоперационной потери веса падает ниже критериев приемлемости, операция все равно может быть выполнена при условии, что этот критерий был соблюден и задокументирован в прошлом.

История бариатрической хирургии восходит к середине двадцатого века. Все несколько десятков процедур, доступных в настоящее время, имеют один общий элемент, то есть лапароскопическую технику, которая считается «золотым стандартом» в бариатрической хирургии. Выбор процедуры должен приниматься в каждом конкретном случае с учетом предпочтений пациента, возраста или сопутствующих заболеваний. Имеющиеся исследования подтверждают устойчивый эффект снижения веса и разрешение осложнений ожирения, а также снижение риска смерти при длительном наблюдении по сравнению с нехирургическим лечением.

Нарушение метаболизма глюкозы

Риск развития сахарного диабета 2 типа в 3-5 раз выше у пациентов с MetS по сравнению с общей популяцией, и он пропорционален количеству компонентов метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа и MetS имеют общие основополагающие механизмы, включая резистентность к инсулину и метаболические нарушения, связанные с избытком жировой ткани и ее дисфункцией. Гипергликемия и липидные нарушения (в основном гипертриглицеридемия) развиваются в результате нарушения чувствительности тканей к инсулину. Повышенное выделение инсулина из β-клеток островков лангерганса постепенно приводит к их истощению, за которым следует преддиабет и диабет. Гипергликемия, дислипидемия и гиперинсулинемия вызывают дисфункцию эндотелия сосудов и ремоделирование сосудистой стенки, тем самым ускоряя развитие атеросклероза и наступление его клинических последствий.

Симптомы, указывающие на гипергликемию и высокий риск развития диабета

Симптомы, указывающие на гипергликемию

Высокий риск развития диабета

Повышенный диурез / жажда Непреднамеренная потеря веса Недомогание и сонливость Нарушение зрения Плохо заживающие гнойные поражения кожи Урогенитальные инфекции

Представители обоих полов: Избыточный вес / ожирение Низкий уровень физической активности Предыдущий диагноз преддиабета Дислипидемия Артериальная гипертензия Сердечно-сосудистые заболевания Семейный анамнез сахарного диабета 1 типа Этническая группа высокого риска развития диабета Женщины: Гестационный диабет в анамнезе У вас родился ребенок с весом при рождении > 4 кг Синдром поликистозных яичников

Лечение пациентов с преддиабетом

Лечение преддиабета в первую очередь включает снижение резистентности к инсулину, главным образом за счет снижения веса. Снижение веса на 5% улучшает гликемический контроль, кровяное давление и липидный профиль, тем самым значительно снижая риск развития сахарного диабета 2 типа и его сердечно-сосудистых осложнений. Чем больше потеря веса, тем более значительным является ожидаемое улучшение углеводного и липидного обмена, а также артериального давления. Всех пациентов с преддиабетом, независимо от их ИМТ, следует поощрять к изменению образа жизни (изменение рациона питания и увеличение физической активности). Следует рассмотреть возможность назначения «Метформин» («Metformin») для предотвращения развития сахарного диабета 2 типа у следующих групп пациенток с преддиабетом: пациентов в возрасте < 60 лет с ИМТ ≥ 35 и женщин с гестационным диабетом в анамнезе.

Кроме того, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA) могут быть назначены пациентам с ИМТ ≥ 27 для снижения риска прогрессирования преддиабета до сахарного диабета 2 типа («Лираглутид» («Liraglutidum») – целевая доза 3 мг; «Семаглутид» («Semaglutidum») – целевая доза 2,4 мг). Риск развития MetS у пациентов с преддиабетом (особенно там, где аномальная гликемия натощак сочетается с нарушением толерантности к глюкозе) сопоставим с риском у пациентов, у которых недавно был диагностирован сахарный диабет 2 типа.

Терапия диабета

Целью лечения диабета (независимо от его этиологии) является снижение риска долгосрочных осложнений, включая риск ССЗ (сердечно-сосудистых патологий). Этого можно добиться, пытаясь достичь целевых показателей гликемии, кровяного давления, уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина не-ЛПВП, а также массы тела – основных компонентов MetS – и используя препараты с доказанным положительным воздействием на сердечно-сосудистый риск и массу тела. Необходим мультимодальный подход, который включает вышеупомянутые поведенческие вмешательства наряду с медикаментозным лечением, обучением пациентов и, в некоторых случаях, бариатрической хирургией.

«Метформин» («Metformin») в основном используется для медикаментозного лечения сахарного диабета 2 типа. В случаях с сопутствующей избыточной массой тела/ожирением, атеросклеротическим ССЗ, хронической болезнью почек или очень высоким сердечно-сосудистым риском рекомендуется двойная терапия, включающая «Метформин» («Metformin») и другое средство с доказанным влиянием на сердечно-сосудистый риск, ингибитор GLP-1RA или ко-транспортера глюкозы натрия 2 (SGLT2i). У пациентов с сахарным диабетом 2 типа возможна монотерапия GLP-1RA или SGLT2i. Оценка приемлемости метаболической хирургии рекомендуется пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ ≥ 35, а также пациентам с ИМТ ≥ 30, у которых медикаментозное лечение не позволяет достичь оптимального контроля гликемии.

Дислипидемия

Атерогенная дислипидемия

Пациенты с MetS часто имеют атерогенную дислипидемию, которая включает повышенный уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП и от нормального до повышенного уровня ЛПНП, с преобладанием небольших плотных липопротеинов низкой плотности (sdLDL), что дополнительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Самые последние исследования однозначно указывают на то, что определение уровня холестерина ЛПВП не играет прогностической роли, поддерживая замену определения уровня триглицеридов определением уровня холестерина не-ЛПВП и/или аполипопротеина В. Самые последние (2021 г.) рекомендации по лечению дислипидемии рекомендуют определять уровень холестерина как ЛПНП, так и не-ЛПВП у всех пациентов.

Анализ холестерина не-ЛПВП отражает концентрацию в плазме всех липопротеинов, содержащих аполипопротеин В: ЛПНП, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов средней плотности, хиломикронов, остатков хиломикронов, остатков ЛПОНП и липопротеина (a), участвующих в атерогенезе и дестабилизации бляшек. Следовательно, уровень холестерина не-ЛПВП, как маркер концентрации атерогенных липопротеинов, имеет решающее значение для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний и должен быть постоянным элементом липидной панели. Это имеет особую диагностическую ценность, когда расчет уровня холестерина ЛПНП обеспечивает ограниченную точность. Исследование показывает, что уровень холестерина не-ЛПВП является лучшим предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем уровень холестерина ЛПНП.

Лечение дислипидемии

Считается, что пациенты с METS имеют по меньшей мере высокий сердечно-сосудистый риск. Уровень холестерина не-ЛПВП является основным параметром в липидной панели, который определяет сердечно-сосудистый риск и цели гиполипидемической терапии. Целью лечения дислипидемии является достижение целевых уровней холестерина ЛПНП и, во-вторых, также целевых уровней холестерина не-ЛПВП. Широкая модификация образа жизни является ключом к немедицинскому ведению MetS и дислипидемии. Диета и физические упражнения (особенно направленные на снижение веса) могут значительно (даже на 20-25%) снизить уровень холестерина ЛПНП. Снижение потребления алкоголя также может способствовать снижению уровня триглицеридов.

Медицинское ведение дислипидемии у пациентов с MetS:

• высокоинтенсивная терапия статинами в максимально переносимой дозе для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП для данной группы риска;
• если этого не удается достичь при максимально переносимой дозе, «Эзетимиб» («Ezetimibum») может быть назначен в качестве дополнения;
• для первичной профилактики можно рассмотреть применение ингибитора PCSK9 в комбинации с максимально переносимой дозой статина и эзетимиба, если два последних по отдельности не способны снизить уровень холестерина ЛПНП до целевых значений;
• для вторичной профилактики рекомендуется прием ингибитора PCSK9 в комбинации с максимально переносимой дозой статина и «Эзетимиб» («Ezetimibum»), если два последних по отдельности не способны снизить уровень холестерина ЛПНП до целевых значений;
• после снижения уровня холестерина ЛПНП до целевых значений можно рассмотреть попытку снижения уровня холестерина не-ЛПВП до целевых значений;
• комбинированная терапия с использованием омега-3 жирных кислот (ПНЖК, в дозе 2-4 г/сут) и статинов может быть рассмотрена у пациентов с концентрацией триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), несмотря на лечение статинами;
• комбинированную терапию с использованием «Холина фенофибрат» («Cholini phenofibras») и статинов можно рассматривать как часть первичной профилактики у пациентов с концентрацией триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), у которых уровень холестерина ЛПНП был снижен до целевых значений, особенно при низком уровне холестерина ЛПВП;

Комбинированную терапию с использованием «Холина фенофибрат» («Cholini phenofibras») и статинов следует рассматривать у пациентов высокого риска с концентрацией триглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), у которых уровень холестерина ЛПНП был снижен до целевых значений, особенно при низком уровне холестерина ЛПВП.