Кашель

Кашель, как симптом, относится к наиболее частым жалобам пациентов, на который приходится до 30 млн. посещений медицинских клиник в год. До 40-45% этих жалоб рассматривается врачом-пульмонологом. Сам по себе кашель – это врожденный примитивный/безусловный рефлекс, являющийся одним из рабочих механизмов иммунной системы, выполняющим защитные функции организма, устраняя чужеродные объекты, патогены, угрожающие здоровью человека.

Кашель сопряжен с разными клиническими состояниями, причины его проявления многофакторные, их очень много. Недооценивать проявляемый симптом – кашель нельзя ни в коем случае, он может быть свидетельством серьезных проблем со здоровьем, которые необходимо устранить (инородное тело, инфекция, расстройства/заболевания, т.д.).

Кашлевой рефлекс в акте кашля

Кашлевой рефлекс служит для предотвращения попадания вредных веществ в трахеобронхиальное дерево и для удаления избыточных выделений и задержанного материала. Кашель начинается со стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в дыхательных путях (верхних и нижних отделов), а также в слуховых проходах, барабанных перепонках, пазухах носа, перикарде, легочной плевре и диафрагме, т.д.

Рецепторы посылают сообщения через блуждающий, диафрагмальный, языкоглоточный или тройничный нервы в «центр кашля», который находится в продолговатом мозге. Поскольку кашель – это не только непроизвольная рефлекторная активность, но также может быть инициирован или подавлен добровольно, «высшие центры» головного мозга также вовлечены в афферентную ветвь проводящих путей (от периферийных рецепторов к мозгу). В ответ нервные импульсы идут от продолговатого мозга по соответствующим выводящим путям к гортани, трахеобронхиальному дереву и мышцам выдоха, обеспечивая кашель.

Акт кашля начинается со вдоха, за которым следует выдох при закрытой голосовой щели (фаза сжатия), что приводит к созданию впечатляющего внутригрудного давления, которое передается в сосудистое, спинномозговое и внутриглазное пространства. Наконец, голосовая щель открывается, обеспечивая поток воздуха при резком выдохе (300 м/с) и удаление слизи, особенно из более крупных центральных дыхательных путей. Слабые дыхательные мышцы (мышечная дистрофия) ухудшают как фазу вдоха, так и фазу сжатия.

Виды кашля

Кашель классифицируется по своей продолжительности. Если он длится менее трех недель, то определяется как острый. Если кашель присутствует в течение трех-восьми недель, он обозначается как подострый. Если кашель продолжается два месяца и более, он обозначается как хронический.

Для детей (моложе 14 лет) показатели ниже:

• острый – продолжающийся не более 14 дней;
• подострый – от 2 до 4 недель;
• хронический – ежедневный кашель, не прекращающийся в течение месяца и дольше.

Основные этиологии кашля можно сгруппировать в следующие категории: инфекционный кашель, связанный с болезнью, медикаментозный.

Острый кашель

Чаще всего выступаемыми причинами острого кашля становятся: инфекция вирусного происхождения верхних отделов дыхательных путей в острой форме (по сути – обычная простуда) бронхит, протекающий в острой форме, обычно имеющий вирусное начало, но в отдельных случаях (в одном из десяти) – бактериальной природы. Другие (часто встречаемые) триггеры острого кашля:

• риносинусит, протекающий в острой форме;
• остро протекающее заболевание, вызванное бактериальными инфекциями – коклюш, провоцирующее приступообразный спазматический кашель;
• ХОБЛ – обструктивная болезнь легкий (хроническая форма) в стадии обострения;
• аллергический ринит – аллергический ответ в виде воспалительного процесса слизистой носовой полости;
• астма – эпизодический стеноз/сужение дыхательных путей, провоцирующий одышку, «свистящее» дыхание;
• ЗСН (застойная сердечная недостаточность) – патология сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся сердечными дисфункциями, повышенным давлением в легочных капиллярах, отечностью легких, чаще всего спровоцированная гипертонией, сердечной ишемией, пороками сердца, т.д.;
• пневмония – воспалительный процесс в легких, спровоцированный инфекциями вирусной или бактериальной природы;
• аспирационные синдромы (проникновение в дыхательные пути/легкие посторонних веществ (аспирата);
• тромбоэмболия легочной артерии (закупорка тромбом/эмболом).

Этот список патологических состояний не является полным.

Инфекционный кашель

Инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ) чаще всего вызываются вирусными патогенами и часто проявляются как «обычная простуда». Симптомы включают острый кашель, ринорею, чихание, боль в горле, умеренную лихорадку, недомогание и головную боль. Кашель часто сохраняется после устранения других симптомов. Это называется постинфекционным кашлем и является распространенной причиной подострого кашля. Считается, что постинфекционный кашель вызван сочетанием постназального затека и прямого сенсибилизирующего действия вируса на рецепторы дыхательных путей.

Некоторые инфекционные причины кашля

Синдром/патология	Инфекционный агент
обычная простуда	риновирус; коронавирус; вирус парагриппа; респираторно-синцитиальный вирус…
грипп	грипп A или B
острый бронхит	вирусы вызывают ≥90% случаев
пневмония	вирусы (возбудители ОРВИ и гриппа) бактерии (внебольничная пневмония): пневмококк Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella cattarhalis (Моракселла каттархалис). атипичные организмы: Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pnemoniae; Legionella spp.
туберкулез	микобактерии туберкулеза
коклюш	Бордетелла коклюшная

Кашель из-за разных болезней

Синусит

Острый риносинусит (наиболее правильное, корректное название патологии), объединяющий два заболевания (ринит – воспалительный процесс, протекающий в слизистой носа + синусит – воспаление синусов/придаточных пазух), гайморит (одна из форм синусита – воспаление верхнечелюстных пазух, называемые гайморовыми) – частые причины жалоб пациентов, характеризуются воспалением слизистой оболочки придаточных пазух носа. Обычно риносинусит спровоцирован вирусными инфекциями (если его продолжительность до 1,5 недели), либо бактериальными патогенами (длительность воспаления превышает десять дней). Кашель, сопровождающий это состояние, – ответ на повышенную выработку слизи и постназального затекания (выделения носовой полости стекают по стенке глотки, раздражая слизистую, провоцируя першение в горле, вызывая кашель).

Коклюш

Классический коклюш – это заболевание/респираторная инфекция, спровоцированное бактериями Bordetella pertussis, которое может длиться в течение многих недель. Оно характеризуется пароксизмами повторяющегося кашля (высокой интенсивности и продолжительности – эпизоды приступов кашля длятся минутами), заканчивающегося придыхающим «хрипом». Бактерия-возбудитель Bordetella pertussis (коклюшная палочка) инициирует образование кроваво-красного экссудата слизисто-гнойного характера, начинающего заполнять дыхательные пути по мере разрастания этой бактериальной колонии.

К этой инфекции восприимчивы люди всех возрастов. Коклюш особенно опасен для маленьких детей, на долю которых приходится практически все случаи госпитализации и смерти, но клиническое течение заболевания является тяжелым в любом возрасте. Коклюш является эндемичным заболеванием во всем мире, с пиками эпидемии каждые 2-5 лет, и он очень заразен.

Обычное течение заболевания продолжается около шести недель, последовательно проходя через три фазы:

• катаральную (насморк, гипотермия (низкая температура), чихание, другие симптомы, характерные для простуды;
• пароксизмальную (приступообразный кашель);
• заключительную фазу выздоровления.

Коклюш обычно начинается как легкая инфекция верхних дыхательных путей. Кашель прогрессирует в течение 1 или 2 недель, переходя в приступообразный, учащаясь и усиливаясь, прежде чем постепенно утихнуть в течение нескольких недель или дольше. Пароксизмы/приступы характеризуются серией учащенного кашля без вдоха, за которым следует характерный всхлип, отчаянная попытка вдохнуть через опухшую голосовую щель. Во время эпизода приступа кашля пациент может стать цианотичным, а за пароксизмом может последовать рвота. В течение нескольких минут может произойти несколько приступов подряд, приводящих пациента в изнеможение. Пароксизмы могут быть вызваны такими стимулами, как прием пищи, смех или плач, и обычно усиливаются ночью.

В промежутках между приступами пациент выглядит нормально. Коклюш обычно не сопровождается лихорадкой, но он связан с лимфоцитозом, особенно среди младенцев и маленьких детей. По мере того, как болезнь проходит, кашель может сохраняться в течение многих недель, но он уже не будет иметь приступообразной формы, а интеркуррентные вирусные инфекции (рецидив/ повторение инфекции) могут вызвать повторение пароксизмов/приступов кашля.

Устрашающая репутация коклюша основана не только на том, что он широко распространен, длится долго и крайне неприятен; он может привести к постоянной инвалидности или смерти. Поэтому продолжительный, приступообразный кашель – тревожный сигнал. Требуется незамедлительное обращение к врачу.

Астма

Это сложное заболевание, при котором иммунная система организма гиперреактивно реагирует на раздражители окружающей среды, что приводит к воспалению, периодической обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов с сужением дыхательных путей. Кашель у этих пациентов вызывается повышенным выделением слизи, усугубляемым сужением дыхательных путей.

Кашель является основным симптомом астмы. Кашель при астме можно разделить на три категории:

1. Кашель, являющийся единственным симптомом: хронический кашель, который не может быть объяснен другими причинами. Этот кашель обычно сухой и длится не менее шести-восьми недель. Несмотря на то, что присутствует усиленное воспаление дыхательных путей, кроме кашля не проявляются другие определяющие симптомы астмы, такие как:

• стеснение в груди;
• хрипы при выдохе;
• одышка;
• жидкость в легких;
• кашель с мокротой или слизью;
• проблемы со сном из-за любого из вышеперечисленных симптомов.

2. Преобладание кашля над другими характерными симптомами астмы, которые также имеют место (одышка и/или хрипы, т.д.).

3. Кашель, который сохраняется, несмотря на стандартную терапию ингаляционными кортикостероидами и бронхолитиками.

Кашель при астме обычно сухой или минимально продуктивный, но он также может быть связан с повышенной секрецией слизи. Гиперсекреция слизи при астме может быть потенциально связана с более резким снижением легочной функции, угрожающим состоянием, нередко со смертельным исходом заболевания.

ХОБЛ

Пациенты с ХОБЛ (чаще всего жалуются на одышку и кашель, и то и другое усиливается во время обострений. ХОБЛ характеризуется воспалением дыхательных путей и прогрессирующей обструкцией/нарушением проходимости воздушного потока, отечностью бронхов, чаще всего из-за систематического курения. Кашель, одышка и выделение мокроты являются основными симптомами, на которые жалуются пациенты.

Существует ряд причин, по которым пациенты с ХОБЛ кашляют. Во-первых, возникает значительное воспаление дыхательных путей. Механическое отделение мокроты при кашле также важно. Накопление воспалительного экссудата слизи в мелких дыхательных путях тесно связано с прогрессированием заболевания. Сочетание гиперсекреции слизи и нарушения цилиарного клиренса (защитного механизма, ограждающего слизистую дыхательных органов от внешнего воздействия, инфекционной интервенции) механически стимулирует кашель.

Аллергический ринит

Кашель обычно возникает как симптом сезонного аллергического ринита, воспалительного состояния слизистых оболочек носа, которое приводит к ринорее, заложенности носа, зуду в носу и чиханию. У пациентов с аллергическим ринитом чувствительность к кашлю усиливается в сезон аллергенов.

Сердечная недостаточность

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) является еще одной причиной острого кашля. Всех пациентов с ОДСН/ADHF следует направлять либо к своему лечащему врачу, либо в отделение неотложной помощи, в зависимости от тяжести симптомов (многим пациентам потребуется госпитализация), в том числе с одышкой в покое, гипотензией, нарушением мышления, увеличением веса более чем на 2 кг или усилением периферических отеков. Госпитальная смертность у пациентов высокого риска достигает 22%.

Тяжелый отек легких может вызвать продуктивный кашель с пенистой розовой жидкой мокротой. Другие симптомы острой или хронической сердечной недостаточности включают усталость, слабость, тошноту, снижение аппетита, одышку и сниженную переносимость физических нагрузок. Кашель может быть хроническим симптомом сердечной недостаточности и часто усиливается по ночам, так как он вызван перегрузкой жидкостью.

Другие болезни сердца

Заболевания сердца, главным образом аритмии, также являются триггером кашля. Известно два основных механизма, которые могут вызывать кашель у пациентов с нарушениями функции сердца. Первый механизм указывает на рефлекторные взаимодействия между сердечными афферентными нервами и кашлевыми нервными путями, в то время как второй механизм основан на гемодинамических изменениях в легочном кровообращении, вызванных сердечной дисфункцией.

Пневмония

Это инфекция легочной паренхимы – частая причина острого кашля, которая потенциально может вызвать тяжелое заболевание и смерть. Симптомы пневмонии включают:

• продуктивный кашель;
• лихорадку;
• недомогание;
• усталость;
• плевритную боль в груди; одышку.

При подозрении на пневмонию требуется направление для дальнейшего обследования и лечения. «Нетипичные» микроорганизмы могут вызывать различную совокупность симптомов. Они могут проявляться острым или постоянным кашлем, продуктивным или непродуктивным.

Грипп

Грипп является важным вирусным патогеном, который вызывает сезонные вспышки, обычно достигающие максимума в зимние месяцы. Обычно он передается воздушно-капельным путем. Основные симптомы включают:

• кашель;
• лихорадку;
• миалгию;
• ринорею;
• головную боль;
• повышенную утомляемость, усталость.

Грипп обычно самоограничивается. Несмотря на это, определенные штаммы могут вызывать высокие показатели заболеваемости и смертности среди молодых взрослых и детей. Примером этого является пандемия H1N1 2009 года. Осложнения включают пневмонию, госпитализацию и ухудшение ранее существовавших состояний. По оценкам, ежегодно во всем мире происходит от 300 до 640 тысяч смертей, связанных с гриппом.

Туберкулез

Туберкулез (ТБ) вызывается бактериями. Около 90% инфицированных людей никогда не заболевают, а вместо этого имеют так называемую латентную туберкулезную инфекцию (LTBI). У пяти процентов людей с LTBI развивается активный туберкулез, когда он становится реактивированным, и у 5% инфицированных людей развивается активный туберкулез в течение 18-24 месяцев после заражения. Активный туберкулез чаще всего поражает легкие, но может также атаковать головной мозг, почки и кости. Продуктивный хронический кашель с кровохарканьем или без него является одним из распространенных симптомов активного туберкулеза. Постоянная лихорадка, потеря веса, ночная потливость, боль в груди и усталость являются другими распространенными симптомами.

Любой пациент с кашлем, длящимся более 2-3 недель, должен быть направлен на обследование на туберкулез, если у него есть какие-либо дополнительные симптомы туберкулеза.

Тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА является важным фактором у пациентов с острым кашлем. ТЭЛА может вызывать значительную заболеваемость и смертность, особенно при отсутствии лечения. Триада Вирхова (условия тромбообразования) представляет три широкие категории риска тромбоза: повреждение эндотелия, застой кровотока и гиперкоагулянтность. Недавний тромбоз глубоких вен (ТГВ), травма, хирургическое вмешательство, неподвижность и текущий диагноз рака являются примерами факторов риска ТЭЛА. Пациенты с ТЭЛА часто жалуются на одышку, плевритную боль в груди и кашель, иногда с кровохарканьем. Всех пациентов с острым кашлем, которые могут быть подвержены риску ТЭЛА, следует направлять в отделение неотложной помощи для оперативного обследования.

ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

ГЭРБ является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля, вызывая до 30-40% случаев. Многие из этих пациентов испытывают диспепсию (нарушение процессов пищеварения), изжогу или кислый привкус. Однако до 40% пациентов с кашлем, вызванным рефлюксом, не имеют никаких традиционных симптомов ГЭРБ. Считается, что выброшенная кислота и содержимое желудка стимулируют рецепторы в верхних и нижних дыхательных путях, что приводит к кашлю. В этом случае рекомендуется эмпирическая антирефлюксная терапия пациентам с хроническим кашлем и классическими симптомами ГЭРБ. Если после обследования нет другого объяснения кашлю, пациентам с хроническим кашлем также рекомендуется пробная антирефлюксная терапия, даже если у них нет симптомов ГЭРБ. Антирефлюксная терапия должна включать изменение образа жизни (снижение веса при его избытке, ограничение потребления жиров, отказ от курения и т.д.), а также применение ингибиторов протонного насоса/помпы, снижающие секрецию желудочных желез. Другие варианты включают метоклопрамид и антирефлюксную хирургию.

Всем пациентам с подострым или хроническим кашлем следует обращаться к врачу, либо за неотложной помощью, в зависимости от обстоятельств, поскольку хронические заболевания часто являются причиной.

Кашель, связанный с приемом лекарств

Кашель указан в качестве возможного побочного эффекта для большого количества лекарств. Чтобы оценить, может ли кашель быть вызван лекарством, необходимо учитывать временную связь между началом приема лекарства и кашлем. Наблюдаемая частота кашля, связанного с лекарством или классом лекарств, дает еще один важный ключ.

Группы лекарств, связанные с кашлем:

• Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента).
• Антиретровирусные препараты.
• Противогрибковые средства.
• Бета-блокаторы.
• Химиотерапевтические средства.
• Лекарства для вдыхания (ингаляторы, т.д.).
• Иммунодепрессанты.
• Липосомальные лекарственные формы.
• Моноклональные антитела.
• Препараты с рекомбинантной ДНК (например, «Элтромбопаг» («Eltrombopagum»), «Филграстим» («Filgrastimum»), средства, стимулирующие эритроцитоз, «Инсулин гларгин» («Insulinum glarginum»), «Дорназа альфа» («Dornasum alfa»).
• НПВП.
• Ингибиторы тирозинкиназы.

Отдельные препараты, вызывающие кашель:

• «Атоваквоне» («Atovaquone»).
• «Цинакальцет» («Cinacalcet»).
• «Дезлоратадин» («Desloratadine»).
• «Глютамин» («Glutamine»).
• «Иммуноглобулин» («Immunoglobulin»).
• «Никотин» («Nicotinum»).
• «Октреотид» («Octreotide»).
• «Памидронат» («Pamidronate»).
• «Валсартан + Сакубитрил» («Valsartanum + Sacubitrilum»).

Помимо классификационных отличий кашля, различаемых по продолжительности эпизодов, кашель может быть продуктивным/влажным (с отхаркиванием мокроты), так и непродуктивным – сухим кашлем.

Сухой кашель (непродуктивный кашель)

Этот сильный надрывный кашель часто является простудным симптомом или гриппозным проявлением, указывающим на инфекционную интервенцию верхних дыхательных путей. Непродуктивный кашель имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Сухой кашель также может быть признаком астматического приступа, спровоцированная воздушно-капельными раздражителями (к примеру, воздействие дыма от сигарет или дровяного костра, пыльцы, аэрозолей, других микровзвесей, парящих в воздухе. Усиливающиеся или продолжительные симптомы могут быть признаком инфицирования нижних дыхательных путей, ведущего к бронхиту или пневмонии.

Влажный кашель (продуктивный кашель)

Влажным кашель становится из-за жидких выделений и слизи в нижних дыхательных путях (трахее и легких). Также называемый «грудным кашлем», он может быть вирусного, бактериального происхождения или симптомом астмы. Этот тип кашля сопровождается «хрипом» или стеснением в груди, усиливается по утрам. Хорошая новость в том, что влажный кашель может быть предвестником окончания болезни. 

Грудной кашель

Продуктивный, усиливающийся в утренние часы кашель (из-за скопления мокроты в дыхательных путях за ночь и повышенного раздражения кашлевых рецепторов). Этот тип кашля характерен для астмы, некоторых сердечных патологий, бронхита в хронической форме.

Хронический (постоянный) кашель 

Тип кашля, непрекращающегося в течение двух месяцев. 

Распространенные причины:

• аллергический ринит – часто встречающаяся патология, тесно связанная с астмой и конъюнктивитом; 
• инфекции пазух носа; 
• астма – хроническое воспаление и сужение дыхательных путей; 
• ГЭРБ – гастроэзофагеальный рефлюкс; 
• эозинофильный бронхит – эозинофильное воспаление дыхательных путей без какого-либо бронхоспазма; 
• табакокурение; 
• вирусные или бактериальные инфекции; 
• действие лекарств. 

Более редкие причины: 

• онкопатологии легких; 
• поражение легких при лимфоме; 
• эмфизема; 
• саркоидоз – мультисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием гранулем в различных органах; 
• инфекции грибкового происхождения , включая кокцидиомикоз (Coccidioides immitis), гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum), туберкулез (Mycobacterium tuberculosis). 

Некоторые примеры:

Крупозный кашель

Круп – это вирусная инфекция горла и трахеи, которая вызывает характерный резкий, сухой кашель (лающий, свистящий) и высокий звук (стридор – громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности) при вдохе. Круп вызывает отек голосовых связок и трахеи.

Коклюшный кашель (100-дневный кашель)

Он сохраняется в течение 3 месяцев. Коклюш может поражать как детей, так и взрослых и начинается с симптомов обычной простуды, которые переходят в приступы сильного, глубокого и учащенного кашля, наиболее острого по ночам. Приступы обычно проявляются серией из 5-15 быстрых приступов кашля, за которыми следует глубокий, “коклюшущий” звук при вдохе. Учащенный кашель может привести к проблемам с дыханием у детей, которые могут посинеть из-за временной нехватки кислорода. Симптомы могут длиться до 3 месяцев, даже после лечения антибиотиками.

Щекочущий кашель

Это наиболее распространенный тип кашля.  Он вызван раздражением в горле, и они, как правило, являются наиболее раздражающим типом кашля. 

Это непродуктивный кашель, поскольку при нем выделяется мало мокроты или ее вообще нет. Иногда ощущается постназальное затекание, вызванное воспалением тканей носа, выделяющих аномально много слизи, которая затем стекает в горло. 

Частые причины: простуда, грипп, сенная лихорадка или аллергический ринит. 

Нервный кашель

Это также непродуктивный кашель, но он не вызван физическими раздражителями или необходимостью что-либо удалить. 

Психогенный кашель

Термин «психогенный кашель» использовался для описания кашля без очевидной медицинской этиологии, который не поддается медицинскому лечению и считается имеющим психиатрическую или психологическую основу.

Кашель с кровью

Это отхаркивание при кашле крови или окрашенной кровью мокроты из легких или трахеобронхиального дерева. Обращение к врачу в этом случае должно быть немедленным. Массивное кровохарканье чаще всего связано с раком легких, лейкемией во время химиотерапии, муковисцидозом, туберкулезом, т. д.

Удушающий кашель

Любой человек, столкнувшийся с внезапным приступом кашля или удушья, должен немедленно обратиться за медицинской помощью на случай присутствия инородного тела.

Бронхиальный кашель 

Хронический кашель, вызванный хроническим бронхитом. 

Видов/типов кашля много, вплоть до идиопатического, т.е. с неустановленными, неизвестными причинами. 

Клинические подсказки о кашле

Характеристика кашля	Возможные причины
Отрывистый, приступообразный	Коклюш, муковисцидоз, инородное тело, виды хламидий, виды микоплазмы
Кашель с последующим «возгласом»	Коклюш
Кашель в течение дня, прекращающийся в ночное время	Психогенный, привычка
Лающий, грубый	Круп, психогенный, трахеомаляция, трахеит, эпиглоттит
С охриплостью	Поражение гортани (круп, рецидивирующее поражение гортанного нерва)
Внезапное начало	Инородное тело, тромбоэмболия легочной артерии
Кашель, следующий за физической нагрузкой	Астма
Кашель, сопровождающий прием пищи, питья	Аспирация, гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ
Продуктивный (выделение мокроты)	Инфекция
Ночной кашель	Синусит, астма
Сезонный	Аллергический ринит, астма
Кашель у пациента с подавленным иммунитетом	Бактериальная пневмония, Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium–внутриклеточная, цитомегаловирус
Кашель, сопровождающийся одышкой	Гипоксия, гиперкарбия
Кашель, возникающий при/после взаимодействия с животными	Chlamydia psittaci (при контакте с птицами), Yersinia pestis (контакт с грызунами), Francisella tularensis (кролики), Q-лихорадка (овцы, крупный рогатый скот), хантавирус (грызуны), гистоплазмоз (голуби)
Кашель, возникающий при смене географической локации	Гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, т.д.
Кашель в рабочие дни, затухающий в выходные	Профессиональное воздействие