Обморок

Медицинский термин «обморок», обозначающий потерю сознания, традиционно характеризуется внезапной и временной потерей сознания (со спонтанным восстановлением), вызванной недостаточной доставкой кислорода в мозг (через гипотензивный, снижающий давление крови в артериях, или другие механизмы).

За обморочным состоянием, вызывающим страх у пациентов, может последовать госпитализация для дальнейшего обследования, хотя и не часто. Предобморочный период оценивается пациентами, как проявление головокружения, помутнение зрения, общая слабость, нередко ведущая к падению. К его признакам относятся: бледность, учащенное дыхание, тошнота и слабость в конечностях, что заставляет большинство людей присаживаться, если для этого остается время.

Обморок является распространенной медицинской проблемой с частотой встречаемости среди населения до 40% (усредненный показатель данных из разных источников). Ежегодное количество эпизодов составляет около 40 случаев на каждую тысячу пациентов с одинаковой частотой между полами. Обмороки могут быть связанны с различными заболеваниями, они признавались проблемой на протяжении веков. Состояние было описано Гиппократом как потеря сознания, а позже Галеном, как внезапное падение жизненных сил.

Распространенные причины временной потери сознания

Причин, ведущих к обморочному состоянию, гораздо больше, чем обычно описывается в медицинской литературе. Некоторые из них:

• транзиторные ишемические атаки, нарушения мозгового кровообращения, травматические ситуации (в первую очередь травмы головы);
• Нейрокардиогенный (рефлекторный обморок / нейтрально-опосредованный обморок);
• Вазовагальный / ситуационный обморок, (при заборе крови, эмоциональном стрессе и др.);
• висцеральная боль;
• гиперчувствительность к каротидному синусу;
• болезни сердечных клапанов;
• обструктивная кардиомиопатия;
• компрессия нижней полой вены при беременности;
• миксома (доброкачественное новообразование) предсердий;
• острый инфаркт миокарда при ишемии;
• расслоение аорты;
• заболевание перикарда;
• аритмии;
• постуральная, ортостатическая гипотензия/гиповолемия;
• недостаточность надпочечников;
• обезвоживание (возможно, при использовании мочегонных средств);
• кровоизлияния;
• вегетативная недостаточность;
• болезнь Паркинсона;
• множественная системная атрофия;
• диабет;
• тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, легочная гипертензия
• алкоголь, токсины, наркотики, седативные снотворные, лекарственные препараты (сердечные, трициклические антидепрессанты/антихолинергические средства).

Список далеко не полный, обморок может спровоцировать даже сильный кашель или чихание.

Среди причин обморока наиболее частым является опосредованный нервный рефлекс, известный как нейрокардиогенный или вазовагальный обморок. Другие имеют сердечное происхождение, ортостатическую гипотензию, гиперчувствительность к каротидному синусу, неврологические и эндокринологические причины и психические расстройства. Диагноз обморока может быть поставлен клиническим методом – электрокардиограммой, у 50% пациентов. Его прогноз определяется основной этиологией, в частности наличием и тяжестью сердечного заболевания. Ежегодная смертность может достигать от 18 до 35% при сердечной причине и до 12% при других обстоятельствах. Таким образом, крайне важно определить причину случившегося обморока и стратификацию риска для положительного терапевтического эффекта, снижения возможного летального исхода.

Эпидемиология обморока

Обморок – это внезапная потеря сознания, связанная с неспособностью поддерживать постуральный тонус (удержание тела в вертикальном положении), с быстрым и спонтанным восстановлением без необходимости электрической или химической кардиоверсии (медицинской процедуры, преобразующей сердечную аритмию в нормальный ритм работы сердца с помощью лекарственных средств или токового воздействия). Это состояние является вторичным по отношению к церебральной гипоперфузии и имеет короткую продолжительность (в среднем 12 секунд). Распространенность обморочных состояний составляет примерно 40%, учитывая продолжительность жизни 70 лет и ежегодную заболеваемость 6%. Его частота колеблется от 17% (в возрасте до 18 лет) до 40% (среди людей средней возрастной категории), и достигает 25% среди пожилых людей. Высокий процент распространенности в возрастной группе – от 10 до 30 лет, в основном вазовагального обморока. Значительное увеличение частоты обмороков наблюдается после 70 лет (до 12 случаев на каждую тысячу человек общего числа населения). С каждым годом показатели растут. По некоторым медицинским прогнозам, через 80 лет ежегодная заболеваемость может увеличиться вдвое.

Обморочные состояния приводят не менее 5% пациентов в отделения неотложной помощи, при этом уровень дальнейшей госпитализации составляет около 40% случаев, а среднее пребывание пациента в стационаре составляет около 6 дней. Помимо этой заболеваемости, частота рецидивов составляет примерно 37%. У около 30% наблюдаются физические травмы, включая 5% серьезных. У пожилых пациентов с обмороком из-за гиперчувствительности каротидного синуса распространенность травмы может достигать 45%.

Механизм развития обморока (важная и интересная информация)

Для нормальной работы и поддержания сознания мозгу требуется минимум 3 мл O₂ на 100 г ткани в минуту. Обморок может развиться, когда в мозг поступает меньшее количество кислорода. К счастью, при нормальных обстоятельствах существует достаточный резерв как для снабжения, так и для доставки кислорода из легких в мозг.

Серьезное снижение доставки кислорода к мозгу может быть результатом неспособности извлекать О₂ из окружающей среды. Например, в условиях крайней гипоксии может произойти потеря сознания. Дополнительные модификаторы оксигенации включают атмосферное давление, основную функцию легких, массу эритроцитов или условия, которые изменяют способность переносить кислород (например, отравление угарным газом, метгемоглобинемия (окисленного гемоглобина), отравление цианидом, гипофосфатемия, гипотермия или гипертермия и ненормальный кислотно-щелочной статус).

Хотя нарушение извлечения кислорода и изменение способности переносить кислород могут играть определенную роль в развитии обморока, наиболее распространенный механизм нарушения доставки кислорода в мозг включает снижение общей мозговой перфузии (мозгового кровотока). Мозговой кровоток определяется в основном как церебральным перфузионным давлением, так и внутричерепным давлением, а также парциальным артериальным давлением кислорода (PaO₂) и углекислого газа (PaCO₂). В целом, когда PaCO₂ падает (что может произойти при гипервентиляции в предсинкопальный (предобморочный) период), мозговой кровоток уменьшается, ускоряя наступление обморока.

Снижение церебрального перфузионного давления является фундаментальным механизмом, лежащим в основе большинства причин обмороков. Мозговой кровоток поддерживается постоянным с помощью механизмов ауторегуляции в диапазоне церебрального перфузионного давления (приблизительно 50-150 мм рт. ст.). Однако при более низких церебральных перфузионных давлениях взаимосвязь между церебральным перфузионным давлением и мозговым кровотоком становится линейной. Перфузия головного мозга обычно уменьшается по мере падения церебрального перфузионного давления. Основным фактором, определяющим церебральное перфузионное давление, является среднее артериальное давление, которое, в свою очередь, связано с сердечным выбросом и системным сосудистым сопротивлением. Следовательно, любой фактор, который снижает любой из этих параметров, может вызвать обморок, ухудшая общую перфузию мозга.

Обмороки чаще всего являются результатом нейрокардиогенных, сердечно-сосудистых причин и ортостатической гипотензии. На эти категории состояний приходится примерно 30%, 20% и 10% синкопальных эпизодов соответственно. В целом, частота обмороков увеличивается с возрастом. Кроме того, обмороки у молодых пациентов чаще всего вторичны по отношению к нейрокардиогенным причинам, но с возрастом распространенность сердечно-сосудистых причин обмороков увеличивается.

Основной механизм, с помощью которого расстройства в каждой из этих широких категорий приводят к обмороку, различен. Снижение сердечного выброса является основным механизмом сердечно-сосудистых причин обморока, в то время как снижение сосудистого тонуса является основным патологическим коррелятом потери сознания, связанной с ортостатической гипотензией. Оба механизма участвуют в нейрокардиогенном обмороке.

Обморок из-за ортостатической гипотензии возникает в результате постурального снижения мозговой перфузии, вызванного снижением сосудистого тонуса. Недостаточный сосудистый тонус может привести к снижению преднагрузки или снижению системного сосудистого сопротивления или к тому и другому. Цикл внезапной потери сознания и быстрого восстановления после потери постурального тонуса, характерный для обморока, можно понять, рассмотрев физиологические реакции, которые обычно наблюдаются при ортостатической гипотензии. Когда пациент встает, происходит внезапное падение среднего артериального давления из-за скопления крови в нижних конечностях или снижения системного сосудистого сопротивления. Чаще всего это сопровождается компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. Внезапное снижение мозговой перфузии приводит к обмороку с потерей постурального тонуса. Когда пациент падает в обморок, повышенный венозный возврат и последующее увеличение наполнения левого желудочка восстанавливают кровяное давление и церебральную перфузию с восстановлением церебрального потока кислорода, и пациент пробуждается.

Причины нарушения сосудистого тонуса включают гиповолемию (например, от обезвоживания, кровоизлияния, недостаточности надпочечников, диуретиков), вегетативную невропатию (например, связанную с диабетом, амилоидозом, болезнью Паркинсона, синдромом Шай-Дрэгера, деменцией с тельцами Леви, употреблением алкоголя или антихолинергических средств) или использование сосудорасширяющих средств (например, гипотензивные средства, нитраты, гистамины, алкоголь).

Наиболее распространенными сердечно-легочными причинами обмороков являются брадиаритмии и тахиаритмии (например, блокада сердца, синдром слабого синусового узла, желудочковая или суправентрикулярная тахикардия). Брадиаритмии, особенно при внезапном возникновении, могут стать симптоматическими и приводят к обмороку. Некоторые структурные проблемы (например, дефекты клапанов (стеноз (сужение) аорты, митральный стеноз или легочный стеноз) или другие состояния, которые ухудшают сердечный отток, например, систолическая дисфункция, кардиомиопатии, тампонада и миксомы предсердий), приводят к снижению сердечного выброса (в покое или при нагрузке). Легочные и сосудистые нарушения (например, тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, легочная гипертензия, сдавление нижней полой вены во время беременности, расслоение аорты, также уменьшают сердечный выброс или ухудшают церебральную перфузию.

Нейрокардиогенный обморок (также называемый вазовагальным, нейроопосредованным или рефлекторным обмороком) часто сопровождается снижением как сердечного выброса, так и системного сосудистого сопротивления. Нейрокардиогенный обморок может возникнуть в эмоционально сложных (например, пугающих или смущающих) ситуациях, например, во время забора крови для лабораторных исследований, при виде крови, медицинских игл или других инструментов, при получении плохих новостей, или из-за повышенной чувствительности каротидного синуса.

Независимо от триггера, нейрокардиогенный обморок вызван гиперактивной реакцией блуждающего нерва на стимуляцию механорецепторов в левом желудочке (вазовагальный), каротидном синусе (гиперчувствительность к каротидному синусу), мочевом пузыре (после родов), желудочно-кишечном тракте (после дефекации) или трахее (после кашля). Стимуляция механорецепторов в этих местах приводит как к снижению частоты сердечных сокращений, так и к снижению артериального давления из-за снижения системного сосудистого сопротивления из-за повышенной реакции блуждающего нерва. Повышенный парасимпатический тонус вызывает снижение частоты сердечных сокращений и сократимости сердца, тогда как снижение симпатического тонуса в кровеносных сосудах приводит к расширению сосудов. Последующее падение артериального давления уменьшает кровоток и приводит к обмороку. У некоторых людей действия, которые активируют реакцию блуждающего нерва (например, интенсивный смех, надавливание на глаза или попадание холодной воды на лицо), могут вызвать повышенный нервный рефлекс, который приводит к обмороку. Однако иногда кровяное давление и частота сердечных сокращений могут изменяться независимо. Эти «неклассические» причины включают в себя чисто вегетативную недостаточность или синдром постуральной тахикардии.

Психиатрические состояния или методы лечения, провоцирующие обморок

Хотя известно, что сильные аффективные переживания связаны с нейрокардиогенным обмороком, информации об этом явлении недостаточно. Это частично объясняется тем фактом, что большинство эпизодов обморока не могут (по определению) быть хорошо описаны пациентом и не засвидетельствованы беспристрастно другими лицами. Кроме того, большинство случаев обморока оцениваются врачами отделения неотложной помощи и первичной медицинской помощи. Психиатр же, как правило, осматривает только тех пациентов, которые страдают от повторяющихся обморочных эпизодов, которые считаются в значительной степени психогенными. Таким образом, значительная часть пациентов, которые подвержены эмоционально обусловленным синкопальным эпизодам, никогда не проходят формальный психиатрический скрининг. Хотя до четверти синкопальных эпизодов имеют психиатрическое происхождение, обморок, возможно, является лучшим предиктором еще не диагностированного скрытого психиатрического синдрома.

Однако «психиатрическое происхождение» часто определяется неточно. Хотя определенные синдромы (паническое расстройство и ипохондрия) являются психическими состояниями, наиболее часто ассоциируемыми с обмороками, психиатрическое происхождение также может указывать на сильно-эмоциональные реакции при отсутствии психического расстройства, определенного классификаторами болезней.

Нейрокардиогенный обморок связан с мощным эмоциональным откликом, вызванным сильными адренергическими реакциями (механизмы борьбы или бегства), за которыми следует «восстановление» парасимпатического тонуса и снижение среднего артериального давления. Сердечный выброс падает, увеличивается расширение сосудов, кровяное давление снижается, и пациент теряет сознание, поскольку его мозг реагирует на быструю и некомпенсированную временную гипоксию.

«Возвращение на землю» использует пониженные гравитационные требования к кровотоку, чтобы быстро восстановить возврат кислорода в центральную нервную систему, и как симпатические, так и парасимпатические реакции быстро возвращаются к норме. Фактически, по этим физиологическим причинам быстрое восстановление — от нескольких секунд до нескольких минут — является патогномоничным для нейрокардиогенного обморока. Более длительные эпизоды снижения сознания требуют поиска других причин.

Продромальные симптомы (предвестники), характерные для нейрокардиогенного обморока, похожи на симптомы панической атаки. Фактически, учитывая сопутствующую патологию панического расстройства и обморока, само собой разумеется, что симптомы, предшествующие обмороку, будут соответствовать приступам паники (с потоотделением, учащенным сердцебиением, тремором), а также уменьшением поля зрения по мере уменьшения кровоснабжения мозга. Психологические симптомы, как и при приступах паники, часто включают чувство страха. По мере повышения парасимпатического тонуса часто отмечаются диссоциативные переживания, и обморок обычно наступает в течение нескольких секунд или минут после первоначального появления страха, угрозы.  Быстрое выздоровление является правилом. Если пациент не приходит в себя почти сразу, следует искать другую причину обморока.

Психиатрическое лечение обмороков включает поведенческую терапию, направленную на снижение возбуждения к определенному стимулу, а также фармакологические вмешательства, которые уменьшают непосредственную тревогу и предотвращают возникновение последующей тревоги. Все лекарства (такие как бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и β-блокаторы) оказались эффективными. Также важно изучить рассказ пациента о его синкопальных (обморочных) проявлениях. Таким образом, вмешательства при психиатрических обмороках, как правило, носят комплексный и индивидуальный характер (в зависимости от потребностей, предпочтений пациента, переносимости, возможных противопоказаний).

Учитывая очевидную неадаптивную природу обмороков, можно задаться вопросом, как поведение, обусловленное самим стволом мозга, будет сохраняться у человека. Поскольку ствол мозга примитивен, его влияние на нейрокардиогенный обморок можно понять в эволюционном контексте. Эволюционные биологи и бихевиористы отметили, что в первую очередь люди и приматы испытывают обмороки в условиях сильных эмоциональных реакций. Исходя из этого наблюдения, некоторые ученые предположили, что первоначальный механизм «борьбы или бегства», который активируется, например, при виде крови, является естественной реакцией на то, что может рассматриваться как угрожающая ситуация. Если реакция «сражайся или беги» не уменьшает угрозу, кровь, вероятно, продолжит течь у человека, которому угрожает опасность, и парасимпатический «отскок» приводит к обмороку в попытке сохранить гемостаз.

Таким образом, обморок психиатрического происхождения чаще всего является нейрокардиогенным. Лечение обморока часто идентично лечению сильной тревоги. Оно включает в себя как психотерапию, так и использование лекарств. Как показывают эпидемиологические данные, обмороки возникают у гораздо большего числа пациентов, чем официально зарегистрировано. Поэтому врачи (при сборе анамнеза относительно других заболеваний) уточняют наличие прошлых эпизодов обмороков.

Насколько важно выяснить причину обморока?

В клинической медицине немного расстройств, для которых история болезни более ценна, чем при первоначальной оценке обморока. Контекст, в котором возникает обморок, обычно устанавливает этиологию. История текущего заболевания, наряду с несколькими фактами о демографии пациента, его возрасте, сопутствующих заболеваниях, семейном анамнезе обмороков, является единственной наиболее важной информацией при определении причины обморока и ориентировании врача в диагностической оценке. Хотя причина обморока остается неопределенной в 35% случаев, несмотря на обширные диагностические исследования, крайне важно сохранять оптимистичный и реалистичный взгляд на ценность продолжения полного обследования после обморока.

Хотя большинству людей с обмороком можно поставить диагноз на основании их истории болезни и анамнеза, дальнейшее обследование показано тем, у кого последствия незнания этиологии могут негативно повлиять на их исход. Среди них пациенты, которые страдают от повторяющихся приступов обморока:

• у кого симптомы (боль в груди, учащенное сердцебиение), которые предвещали обморочный эпизод;
• у кого обморок вызвал серьезную травму;
• у кого в анамнезе были сердечные заболевания или риск их возникновения (например, диабет, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания);
• те, кто оставался без сознания более нескольких минут;
• беременные женщины.

В каждой из этих категорий обморок может быть вызван потенциально смертельной причиной, или может служить предвестником более серьезного клинического расстройства. Выяснить причину случившегося обморока очень важно, нередко, – жизненно важно.

Диагностика обморока

Хотя подавляющее большинство пациентов, страдающих обмороками, рассказывают историю, которая указывает на потенциальный диагноз, клиницисты должны уточнять (проверять) эти данные с помощью инструментальной диагностики и лабораторных исследований. Раз обморок возникает в результате временной гипоксии мозга, основная цель – как можно скорее вернуть кровь в мозг пациента, проводить дальнейшее лечение, специфичное для конкретного заболевания.

Нейрокардиогенные причины обморока

В случаях, когда подозревается неврально-опосредованный обморок (например, вазовагальный, ситуационный, после родов), и когда истории болезни и основных лабораторных исследований недостаточно для подтверждения диагноза, могут потребоваться дополнительные тестирования, тщательная оценка жизненно важных показателей (лабораторные исследования крови).

Сердечные причины обморока

Хотя кардиогенный обморок часто сопровождается значительным анамнезом структурных и / или сосудистых заболеваний сердца, для полной оценки обморока можно использовать несколько технологий и тестов (например, ЭКГ, холтеровское мониторирование, электрофизиологические исследования). Эхокардиограмма может выявить структурные и клапанные заболевания сердца, а также функциональные заболевания миокарда. Холтеровский мониторинг (или более продвинутые методы) может помочь в скрининге нарушений ритма. У некоторых людей полное электрофизиологическое тестирование (включающее фармакологическую стимуляцию и тестирование) может выявить более необычные или труднодиагностируемые причины аритмогенных обмороков.

Неврологические причины обморока

Хотя неврологические проблемы являются одними из наименее распространенных причин обмороков (7%-12%) диагностика неврологической дисфункции (например, сосудистой, паренхиматозной или электрической этиологии) может потребовать более углубленного тестирования. Визуализация с помощью компьютерной томографии с контрастированием или магнитно-резонансной томографии, каротидного или транскраниального ультразвукового исследования и даже полной электроэнцефалографической оценки может быть необходима для выявления потенциальных патологических образований (например, цереброваскулярных заболеваний, энцефаломаляции, эпилептических очагов).

Заключение

Обмороки (состояния с множественной этиологией) распространены и могут создавать значительные проблемы для пациентов. Знание предрасполагающих факторов обморока и патофизиологических основ может помочь в точной диагностике. К сожалению, примерно в 35% случаев (несмотря на обширное исследование) конкретная этиология обморока остается загадкой. За начальным поддерживающим лечением требуются дальнейшие врачебные вмешательства, специфичные для конкретного заболевания.

Список литературы:

1. Неврология: справочник практического врача / О. С. Левин, Д. Р. Шульман. — М.: МЕДпресс-информ, 2016.
2. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению синкопальных состояний 2018 // Российский кардиологический журнал. — 2019 ; 24 (7).
3. Рекомендации по диагностике и лечению обмороков (Рекомендации Европейского общества кардиологов 2009, рекомендации Американской Ассоциации сердца 2017) / Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции // Клинические рекомендации. — Новая редакция, 2017.
4. Василевская О. В., Морозова Е. Г. Неотложные состояния в неврологии: методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / под ред. проф. Якупова Э. З. — Казань: КГМУ, 2011.
5. Джиоева О. Н [и др.] Диагностика и лечение синкопальных состояний: учебное пособие — М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2020.
6. Барсуков А. В. Глуховской Д. В. Чепчерук О. Г. Вазовагальные синкопальные состояния: от основ патогенеза к лечению. Военно медицинская академия им. С.М. Кирова. Санкт Питербург // Вестник национаяльного медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2017.
7. Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000.
8. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002.
9. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice: implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial—the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincopenel Lazio) Eur Heart J. 2000.
10. Lindholm P, Lundgren CE. The physiology and pathophysiology of human breath-hold diving. J Appl Physiol. 2009.

Обморок — видео