Охриплость голоса

Симптомы
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Общение – это самая важная вещь в повседневной жизни, в профессиональном, социальном и личностном плане. Голос не только помогает в общении, но и раскрывает эмоции. Следовательно, физические, психические, финансовые, социальные и эмоциональные ограничения, с которыми сталкивается человек с нарушением голоса, можно легко предвидеть. Некоторые профессионалы, такие как певцы, учителя, юристы, священнослужители и т.д., в высокой степени подвержены риску нарушений, связанных с голосом. Хорошая гигиена голоса может предотвращать и лечить некоторые патологии, а голосотерапия является краеугольным камнем лечения некоторых случаев охриплости.

Охриплость голоса может быть вызвана множеством состояний, начиная от простых воспалительных процессов и заканчивая более серьезными системными, неврологическими или раковыми заболеваниями гортани. Обследование пациента с охриплостью включает тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр и, во многих случаях, ларингоскопию. Любому пациенту с охриплостью, длящейся более двух недель, при отсутствии очевидной доброкачественной причины требуется тщательное обследование гортани с помощью прямой или непрямой ларингоскопии.

Лечение охриплости включает выявление и лечение любых сопутствующих заболеваний, гигиену голоса, голосотерапию и специфическое лечение поражений голосовых связок. Обучение пациентов гигиене голоса в большинстве случаев является неотъемлемым аспектом лечения охриплости. Направление к специалисту для проведения голосовой терапии может быть особенно полезным для пациентов, профессия которых связана с пением или разговором громко или в течение длительных периодов времени.

Голосотерапия (вокалотерапия) – эффективный метод улучшения качества голоса и вокальных данных у пациентов с неорганической дисфонией и для лечения многих доброкачественных патологических поражений голосовых связок.

Направление на хирургическое или другое целенаправленное вмешательство показано, когда консервативное лечение патологии голосовых связок безуспешно, при подозрении на дисплазию или карциному или при наличии значительной обструкции дыхательных путей.

Охриплость обычно относится к ненормальному качеству голоса, которое может проявляться в виде того, что голос звучит с придыханием, напряженно, грубо, хрипло, дрожит, придушен или слаб, или голоса с более высокой или более низкой тональностью. Хотя охриплость является распространенным симптомом у пациентов, точные данные о заболеваемости в основном отсутствуют. Это может быть основным симптомом, но чаще это один из многих других симптомов, таких как кашель, затрудненное дыхание или глотание, боль в горле или лихорадка.

Анатомия и функция гортани

Гортань представляет собой сложную структуру, которая выполняет защитные, дыхательные функции, глотание и вокализацию. Распространяясь от основания языка до трахеи, она состоит из нижележащего хрящевого, костного и перепончатого каркаса с вышележащей слизистой оболочкой. Каркас гортани образован перстневидным, щитовидно-черпаловидным, надгортанниковым, роговичным и клиновидным хрящами, соединенными между собой связками и мембранами и приводимыми в движение внешними и внутренними мышцами.

Анатомия и функция гортани

Голосовые связки (или голосовые складки) в первую очередь отвечают за производство звука. Они представляют собой перепончатые структуры, прикрепленные к черпаловидному и щитовидному хрящам и растянутые поперек гортани. Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами, которые являются ответвлениями блуждающего нерва.

Звуки издаются потоком воздуха из легких, вызывающим вибрацию эпителия голосовых связок, возникающие в результате колебания давления воздуха вызывают звуковые волны. Для генерации звуков края голосовых связок должны быть сведены достаточно близко друг к другу, чтобы они вибрировали от потока воздуха через гортань. Черпаловидные хрящи и прикрепленные к ним мышцы отвечают за движение и напряжение голосовых связок. Резонанс звуковых волн изменяется в зависимости от положения и формы губ, челюсти, языка, мягкого неба и других органов речи.

Причины охриплости

Причины охриплости

Причины охриплости включают патологические изменения, вызванные раздражителями и воспалительными процессами, нервно-мышечными и психическими состояниями, системными нарушениями и новообразованиями. Многие из этих процессов приводят к ларингоскопическим изменениям, которые могут помочь в постановке окончательного диагноза. Однако многие патологические изменения связаны более чем с одной из основных причин.

Воспалительный или раздражающий фактор

  • аллергии и раздражители (например, алкоголь, табак);
  • прямая травма (интубация);
  • раздражители окружающей среды;
  • инфекции (инфекции верхних дыхательных путей, включая вирусный ларингит);
  • ингаляционные кортикостероиды (в лекарственных препаратах);
  • ларингофарингеальный рефлюкс;
  • злоупотребление голосом (ор, крик, т.д.).

Опухолевый фактор

  • дисплазия;
  • папилломатоз гортани;
  • плоскоклеточный рак.

Нервно-мышечная и психиатрическая причины

  • рассеянный склероз;
  • дисфония мышечного напряжения;
  • тяжелая миастения;
  • повреждение нерва (блуждающего или возвратного гортанного нерва);
  • болезнь Паркинсона;
  • психогенный (включая конверсионную афонию);
  • спазматическая дисфония (дистония гортани).

Сопутствующие системные заболевания

  • акромегалия;
  • амилоидоз;
  • гипотиреоз;
  • воспалительный артрит (поражение перстнечелюстного сустава);
  • саркоидоз.

Результаты ларингоскопии, связанные с причинами охриплости

Результаты ларингоскопии  Возможная этиология (причины)
Кисты Злоупотребление голосом (излишнее напряжение при крике, т.д.)
Экзофитные или изъязвленные поражения Карцинома
Гранулемы Прямая травма (интубация), ингаляционные кортикостероиды, ларингофарингеальный рефлюкс, злоупотребление голосом
Воспаление гортани Аллергия, прямая травма (интубация), инфекция, ингаляционные кортикостероиды, ларингофарингеальный рефлюкс, табак и другие раздражители
Лейкоплакия (белый, утолщенный участок эпителия) Доброкачественная лейкоплакия, карцинома, дисплазия
Потеря приведения голосовых связок во время фонации, но нормальное приведение при кашле или прочищении горла Конверсионная афония
Узелки Злоупотребление голосом
Папилломы Папилломатоз гортани (инфекция, вызванная вирусом папилломы человека)
Полипы Аллергия, табак и другие раздражители, злоупотребление голосом
Отек Рейнке (набухание собственной поверхностной пластинки голосовых связок) Ларингофарингеальный рефлюкс, табак и другие раздражители, злоупотребление голосом
Полупрозрачные, желтые, воскообразные отложения на голосовых связках Амилоидоз гортани
Изъязвления и рваные раны Прямая травма (интубация)
Голосовые связки в парамедиальном или латерализованном положении Блуждающий нерв или рецидивирующее повреждение гортанного нерва

Инфекционные и воспалительные причины

Острый ларингит – распространенное самоограничивающееся заболевание, которое обычно сопровождается охриплостью голоса. Кратковременное нарушение голоса и инфекция верхних дыхательных путей (ОРВИ) являются наиболее частыми причинами острого ларингита. Менее распространенные инфекционные причины охриплости включают грибковые и бактериальные инфекции. В большинстве случаев, за исключением острого ларингита, охриплость является лишь одним из многих симптомов и не является основным. Аллергия на верхние дыхательные пути часто поражает гортань, что приводит к охриплости голоса наряду с симптомами ринита и синусита. Ларингит также связан с ларингофарингеальным рефлюксом, однако диагностические критерии и соответствующее лечение при этом заболевании противоречивы.

Хронический ларингит, который часто связан с различными поражениями голосовых связок, редко может быть необратимым. Курение и хроническое злоупотребление голосом являются наиболее распространенными причинами хронического ларингита. Другие раздражающие факторы, такие как ларингофарингеальный рефлюкс, аллергия и применение ингаляционных кортикостероидов (особенно флутиказона [Фловент]), также могут вызывать хронический ларингит.

Нервно-мышечная и психогенная причины

Паралич голосовых связок может быть односторонним или двусторонним. Большинство случаев одностороннего паралича голосовых связок вызваны повреждением возвратного гортанного нерва, которое может возникнуть в результате операции на щитовидной железе, шее или кардиоторакальной области, а также поражением средостения или апикальной области в результате рака легкого. Двусторонний паралич голосовых связок чаще всего вызывается двусторонней операцией на щитовидной железе. Помимо возникновения охриплости в результате прямой травмы и воспаления голосовых связок, эндотрахеальная интубация также может вызвать паралич голосовых связок.

Дистония мышечного напряжения, вызванная чрезмерным напряжением гортани или вне ее, связана с целым рядом факторов, включая плохой контроль дыхания, жесткое смыкание глотки, ларингофарингеальный рефлюкс и стресс. Спазматическая дисфония, также известная как дистония гортани, представляет собой отдельное нервно-мышечное расстройство неизвестной этиологии, которое приводит к неконтролируемому сокращению мышц гортани и вызывает очаговый спазм гортани. Психогенные нарушения голоса обычно возникают как реакция на стресс или как проявление других психических расстройств. При конверсионной афонии голос, произносимый шепотом, обычно сохраняется, но разговорный голос теряется, часто после травматического события.

Охриплость голоса также может быть проявлением нескольких дегенеративных неврологических заболеваний, включая болезнь Паркинсона, миастению и рассеянный склероз, но редко является единственным симптомом.

Сопутствующие системные и опухолевые заболевания

Сопутствующие системные и опухолевые заболевания

Охриплость может возникать при нескольких эндокринных заболеваниях, в первую очередь при гипотиреозе и акромегалии. Воспалительный артрит, такой как ревматоидная болезнь, может поражать гортань и приводить к охриплости голоса. Саркоидоз и амилоидоз также являются редкими причинами охриплости голоса. Амилоидоз гортани может быть локализованным или являться одним из проявлений системного заболевания.

Папилломатоз гортани может возникнуть у взрослых, а также у младенцев и детей из-за инфекции, вызванной вирусом папилломы человека. Лейкоплакия гортани может быть доброкачественной, предраковой или откровенно злокачественной. Дисплазия (которая может быть связана с лейкоплакией) и плоскоклеточный рак тесно связаны с курением, употреблением алкоголя и гастроэзофагеальным рефлюксом. Охриплость голоса часто является первым проявлением плоскоклеточного рака гортани, но также могут присутствовать сопутствующие кашель, кровохарканье, боль в гортани или дисфагия.

Диагностика охриплости

Диагностика охриплости

Обследование пациента с охриплостью начинается с тщательного сбора анамнеза. Восприятие пациентом охриплости как изменения качества голоса может полностью отличаться от понимания симптома врачом. Пациента должен описать изменение качества голоса как можно конкретнее, поскольку качество голоса может указывать на конкретную этиологию. Врач выясняет начало, продолжительность и время изменения голоса, а также наличие голосовых колебаний и голосовой усталости. Острые проблемы, скорее всего, связаны с нарушением голоса, инфекционными или воспалительными причинами или острой травмой.

Клинические признаки, указывающие на конкретные причины охриплости — качество голоса

Качество вокала Предлагаемые диагнозы
Затрудненное дыхание при произнесении речи Воспалительный артрит, спазматическая или функциональная дисфония, увеличение голосовых связок, паралич голосовых связок
Прерывистая, придушенная речь Спазматическая дисфония
Хриплый, приглушенный или гнусавый звук Болезнь Паркинсона
Охриплость усиливается в начале дня Ларингофарингеальный рефлюкс
Охриплость усиливается позже в тот же день Тяжелая миастения, злоупотребление голосом
Звук похож на гудение Саркоидоз
Низкий звук Гипотиреоз, ларингофарингеальный рефлюкс, лейкоплакия, дисфония мышечного напряжения, отек Рейнке, отек голосовых связок, паралич голосовых связок
Хриплый или резкий голос Ларингофарингеальный рефлюкс, дисфония мышечного напряжения, поражение голосовых связок
Скандированная речь и дизартрия Рассеянный склероз
Потеря объема звука Паралич голосовых связок, болезнь Паркинсона
Разговорный голос потерян, но голос, произносимый шепотом, сохранен Конверсионная афония
Напряженная, дающаяся с усилием фонетика Дисфония мышечного напряжения
Напряженная речь Ларингофарингеальный рефлюкс, дисфония мышечного напряжения, спазматическая дисфония
Густой, глубокий голос и замедленная речь Акромегалия
Голосовая усталость Дисфония мышечного напряжения, миастения, болезнь Паркинсона, злоупотребление голосом

Физикальное обследование

Врач начинает обследование с оценки качества голоса пациента, которое может указывать на конкретные причины. За этим следует тщательное общее физическое обследование с уделением особого внимания голове и шее.

Клинические признаки, указывающие на конкретные причины охриплости — анамнез и физикальное обследование

Анамнез и результаты физикального обследования (сопутствующие симптомы наряду с охриплостью) Предлагаемые диагнозы
Кашель Аллергия на табак и другие вдыхаемые раздражители, инфекция верхних дыхательных путей
Дисфагия Карцинома, воспалительный артрит, ларингофарингеальный рефлюкс
Кровохарканье Карцинома
В анамнезе сильное употребление алкоголя Карцинома, ларингофарингеальный рефлюкс
Курение или употребление табака в анамнезе Карцинома, хронический ларингит, лейкоплакия, отек Рейнке
Одинофагия Карцинома, воспалительный артрит, инфекция верхних дыхательных путей
Пальпируемые лимфатические узлы Карцинома, инфекция верхних дыхательных путей
Недавняя операция на голове, шее или грудной клетке Блуждающий нерв или рецидивирующее повреждение гортанного нерва
Недавняя интубация или процедура в гортани Прямая травма
Ринорея, чихание, слезотечение Аллергия, инфекция верхних дыхательных путей
Чувствительность к высокой температуре, острой пище, другим раздражителям Лейкоплакия
Стридор, симптомы обструкции дыхательных путей Карцинома, папилломатоз гортани
Необходимость постоянного кашлевого прочищения горла Аллергия, ингаляционные кортикостероиды, ларингофарингеальный рефлюкс
Потеря веса Карцинома
Одышка, другие признаки астмы Аллергия, ингаляционные кортикостероиды

Ларингоскопия и другие исследования

Ларингоскопия и другие исследования

Когда охриплость начинается остро, длится менее двух недель, с очевидной доброкачественной причиной (например, недавнее нарушение голоса, инфекция верхних дыхательных путей, аллергия, симптомы гастроэзофагеального рефлюкса), и нет ничего, что указывало бы на более серьезную этиологию, может быть назначено эмпирическое лечение без дополнительной оценки. У пациентов с недавними симптомами гастроэзофагеального рефлюкса можно проводить лечение короткими курсами высоких доз ингибиторов протонной помпы, чтобы увидеть, улучшится ли охриплость голоса.

Когда охриплость длится более двух недель и не имеет очевидной доброкачественной причины, в большинстве случаев показано прямое обследование гортани с помощью прямой или непрямой ларингоскопии. У пациентов, принимающих ингаляционные кортикостероиды, есть возможность изменить режим приема ингаляционных лекарств, чтобы увидеть, улучшается ли охриплость. Кроме того, у пациентов с плохо контролируемыми состояниями, которые, как известно, вызывают охриплость голоса (например, гипотиреоз), есть возможность оптимизировать лечение сопутствующего состояния, прежде чем приступать к ларингоскопии. В обоих случаях необходимо обеспечить надежное наблюдение за пациентами.

Независимо от продолжительности охриплости, если она не проходит быстро при соответствующем вмешательстве, показано полное обследование с помощью ларингоскопии. Пациентам с факторами риска или другими симптомами или признаками рака гортани следует незамедлительно провести обследование с помощью ларингоскопии.

При обнаружении простой патологии голосовых связок обычно может быть назначено соответствующее лечение. Если этиологию охриплости не удается установить с помощью ларингоскопического исследования или показана биопсия подозрительного очага, следует направление к отоларингологу. В некоторых случаях рентгенографические исследования, видеостробоскопия могут быть полезны для установления диагноза.

Лечение охриплости

Лечение охриплости

Терапия включает выявление и устранение любых сопутствующих заболеваний, гигиену голоса, голосотерапию и специфическое лечение поражений голосовых связок.

При выявлении основной причины, поддающейся лечению, такой как аллергия или гипотиреоз, лечение этого состояния может облегчить охриплость. Пациентам, которым требуются ингаляционные кортикостероиды, следует использовать наименьшую дозу и по возможности избегать флутиказона. Хотя широко пропагандируется применение ингибиторов протонной помпы для лечения симптомов, предположительно вызванных ларингофарингеальным рефлюксом, доказательств их эффективности недостаточно. Недавние обзоры на эту тему предполагают, что при использовании с этой целью ингибиторы протонной помпы следует назначать в относительно высоких дозах. Если охриплость или другие симптомы со стороны гортани не проходят через три-четыре месяца, врач может подвергнуть сомнению диагноз и поискать другие причины. Это также предполагает, что пациенты ранее проходили ларингоскопию во время обследования.

Гигиена голоса

Есть некоторые свидетельства того, что обучение гигиене голоса может быть эффективным в лечении охриплости. Программы гигиены голоса включают:

  • противостояние изменениям окружающей среды (например, увлажнение воздуха, избегание дыма, пыли и других вдыхаемых раздражающих веществ);
  • изменение в поведении (например, избегание частого кашля или прочищения горла);
  • изменение вокальных привычек (например, избегание криков или громкой речи в течение длительного времени); 
  • изменения в рационе питания (например, увеличение потребления жидкости, отказ от обильных приемов пищи, чрезмерного употребления кофеина и алкоголя, употребления острой пищи).

Хотя было доказано, что образовательные программы в целом приносят пользу, ценность какого-либо из конкретных компонентов (например, индивидуальных рекомендаций по питанию или изменений в поведении) продемонстрирована не была.

Голосовая терапия

Голосовая терапия, или тренировка голоса, относится к различным нехирургическим методам, используемым для улучшения или модификации качества голоса. Целью голосовой терапии является изменение вокального поведения, чтобы уменьшить травму гортани. Обычно это включает вокальные и физические упражнения в сочетании с изменениями поведения, включая гигиену голоса, отдых для голоса, расслабление мышц и поддержку дыхания. Сеансы голосотерапии обычно длятся от 30 до 60 минут в неделю, в общей сложности от восьми до 10 недель. Успех голосотерапии во многом зависит от активного участия пациента в сеансах терапии, соблюдения гигиены голоса и практики тренировочных упражнений.

Голосотерапия является эффективным методом улучшения качества голоса и вокальных данных у пациентов с неорганической дисфонией и для лечения многих доброкачественных патологий голосовых связок, таких как узелки, полипы, кисты и гранулемы. Направление к логопеду для проведения голосовой терапии может быть особенно полезным для пациентов, профессия которых связана с пением или громкой или продолжительной речью.

Направление на хирургическое или другое целенаправленное вмешательство показано всякий раз, когда консервативное лечение патологии голосовых связок оказывается безуспешным, при подозрении на дисплазию или карциному, или при наличии значительной обструкции дыхательных путей.

Рекомендации

Любому пациенту с охриплостью, длящейся более двух недель, при отсутствии очевидной доброкачественной причины следует пройти тщательное обследование гортани с помощью прямой или непрямой ларингоскопии.

При подозрении на ларингофарингеальный рефлюкс рассматривается возможность применения высоких доз ингибитора протонной помпы в течение трех-четырех месяцев.

Обучение гигиене голоса эффективно для лечения пациентов с охриплостью голоса.

Голосотерапия эффективна для улучшения качества голоса и вокальных данных у пациентов с неорганической дисфонией.

Голосотерапия эффективна для лечения узелков голосовых связок, полипов, кист и гранулем.

По материалам научной работы Hoarseness in Adults. Raymond H. Feierabend, Shahram N. Malik

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий