Плексит – это заболевание нервного сплетения, вид которого зависит от его локализации. Плечевой плексит – самый распространённый вид болезни, и зачастую именно он рассматривается для изучения данной патологии. Для плечевого плексита характерна острая боль, после или вместе с которой развивается слабость и/или потеря чувствительности верхней конечности.
Плексит этиология
Различают два вида плексита плечевого сплетения – идиопатический и наследственный. Причины развития идиопатического плексита на данный момент неизвестны. Однако замечено, что идиопатическая форма плексита непосредственно связана с недавней вирусной инфекцией (особенно с инфекциями верхних дыхательных путей), а также с недавней вакцинацией. Отмечается, что у 22-55% пациентов с плекситом было инфекционное заболевание (ВИЧ, грипп, оспа, брюшной тиф, и т.п.), и ещё у 15% — вакцинация. Другие причины включают интенсивные физические нагрузки, беременность и послеоперационную плексопатию. Наследственная форма плексита возможно связана с мутацией, вызывающей дефицит белков из семейства септинов, которая передаётся по аутосомно-доминантному типу наследования.
Плексит патофизиология
Точный патофизиологический механизм развития заболевания неизвестен, но есть несколько возможных объяснений. Одно исследование показало, что у пациентов с этим заболеванием повышена иммунологическая активность лимфоцитов в экстрактах нервов плечевого сплетения по сравнению с экстрактами нервов крестцового сплетения. Другое исследование показало, что у пациентов с ранним заболеванием наблюдается увеличение антител к миелину периферических нервов. Эти данные, наряду со связью возникновения заболевания с недавней инфекцией или вакцинацией, служат основанием для иммунологического механизма заболевания.
Плексит симптомы
Наиболее распространенным первым симптомом плексита считается появление острой боли. Этот симптом наблюдается примерно у 95% пациентов. Боль может локализироваться в следующих областях:
- Плечо (верхнее плечевое сплетение) (около 40% случаев)
- Шея с распространением на руки (около 35% случаев)
- Лопатка или задние стенки грудной клетки, с распространением на руку и/или передние стенки грудной клетки (около 20% случаев)
- Нижнее плечевое сплетение (около 5% случаев)
Это постоянные болевые ощущения различного типа, зачастую усиливающиеся при движении плеча или руки. Продолжительность болевых ощущений в среднем может быть от нескольких часов до восьми недель.
Вместе с болью у пациента появляется ощущение слабости, и у 80% пациентов она возникает внезапно. В некоторых случаях слабость возникает не одновременно с болью, а через некоторое время. У 50 % пациентов наблюдается изолированная слабость плечевого пояса, и только у 10 % слабость локализуется в области иннервации одного периферического нерва. Наиболее часто поражаются мышцы позвоночника, передняя зубчатая, дельтовидная, двуглавая и трицепс. Несмотря на это, описаны случаи односторонней или двусторонней невропатии диафрагмального нерва, приводящей к параличу диафрагмы. 66% случаев являются односторонними, а 34% случаев двусторонними. Из односторонних случаев 54% затрагивают правую сторону. Статистически значимой связи между унилатеральностью заболевания и доминирующей стороной у больного не описано.
Сенсорный дефицит описан в 78% случаев. Парестезии описаны в 35% случаев. Изолированные парестезии или сочетание парестезий и гипестезий являются наиболее распространенными сенсорными жалобами. Обычно они затрагивают дельтовидную и латеральную части плеча, а также лучевую поверхность предплечья.
Пациенты также сообщали о других, менее распространенных симптомах, таких как вегетативная дисфункция, черепно-лицевые дисморфизмы и необычные кожные складки.
Диагностика плексита
На данный момент невозможно определить плексит с помощью лабораторных анализов. Поэтому зачастую для этого используется МРТ плечевой области, электромиография и ИНП (исследование проводимости нервных путей).
Электромиография — это отличный метод диагностики и оцени процессов демиелинизации при плексите.
Важно, что перед постановкой диагноза «плексит» нужно исключить другие похожие заболевания. Большинство тестов подходят для подтверждения или исключения дифференциальных диагнозов, но не для подтверждения плечевого плексита.
Среди дифференциальных диагнозов можно выделить следующие:
- Заболевание шейного отдела позвоночника с радикулопатией или без нее
- Поражения шейки матки
- Множественный мононеврит
- Поперечный миелит
- Острый полиомиелит
- Боковой амиотрофический склероз
- Травматическое компрессионное повреждение нерва
- Тракционная травма плечевого сплетения
- Нетравматические компрессионные повреждения нерва
- Опухоль спинного мозга
- Лучевая плексопатия, повреждение вращательной манжеты
- Диафрагмальный паралич
- Инфаркт миокарда
- Тромбоэмболия легочной артерии
Плечевой плексит лечение
Лечение плечевого плексита обычно производится при помощи обезболивающих средств (нестероидные противовоспалительные препараты) и физиотерапии. В некоторых исследованиях сообщается, что кортикостероиды могут эффективно бороться с болью на первых стадиях заболевания, однако их эффективность ещё изучается. По статистике около 60% случаев плексита верхнего плечевого сплетения могут восстанавливаться менее чем за год, в то время как лечение плексита нижнего сплетения может продолжаться от 1,5 до 3х лет.
Пояснично-крестцовая плексопатия
Пояснично-крестцовая плексопатия является относительно редким явлением, которое может быть трудно диагностировать и лечить. Пояснично-крестцовое (ПК) сплетение представляет собой сеть нервов, образованных передними ветвями поясничного и крестцового отделов спинного мозга. ПК плексопатия представляет собой повреждение нервов в поясничном и/или крестцовом сплетении. ПК плексопатия не редкость, но ее трудно диагностировать и лечить. У пациентов с ПК плексопатией обычно отмечаются боли в пояснице и/или ногах. Они также могут испытывать двигательную слабость, другие сенсорные симптомы онемения, парестезии и/или дисфункцию сфинктера. Плексопатия ПК может быть вызвана несколькими причинами, среди которых сахарный диабет, травматическое повреждение, новообразования и беременность. Лечение часто ограничено и значительно варьируется в зависимости от основной патологии. ПК плексопатия может быть изнурительной, серьезно влияя на качество жизни пациента. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для снижения заболеваемости и смертности.
Этиология пояснично-крестцовой плексопатии
Поскольку сплетение ПК находится рядом с органами брюшной полости и таза, различные патологии и травмы способствуют плексопатии ПК. К ним относятся (но не ограничиваются):
- Прямая травма
- Задний вывих бедра
- Крестцовый перелом
- После блокады поясничного сплетения
- Метаболические, воспалительные и аутоиммунные причины:
- Сахарный диабет (СД) — более вероятен у лиц с СД II типа.
- Амилоидоз
- Саркоидоз
- Инфекции и местный абсцесс.
- Вертебральный остеомиелит
- Хронические инфекции (например, туберкулез, грибковые инфекции)
- Другие инфекции: болезнь Лайма, ВИЧ/СПИД, опоясывающий герпес
- Абсцесс поясничной мышцы
- Лучевая терапия злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза.
- связанные с беременностью
- В основном возникают в третьем триместре и после родов из-за родовой травмы.
- Послеоперационная плексопатия
- Образование рубцовой ткани и гематом может возникать после гинекологических и других операций на органах малого таза.
- Повреждение сосудистой сети, иннервирующей ПК сплетение
- Катетеризация бедренных сосудов
- Ишемия от прямой компрессии вследствие артериальных псевдоаневризм, расслоения аорты, забрюшинной гематомы и др.).
Патофизиология
Патофизиология плексопатии ПК варьируется в зависимости от этиологии:
- Травма — прямое повреждение или растяжение сплетения
- Опухоль — прямая инфильтрация опухолью или метастазирование, внутриневральный лимфоматоз, периневральное распространение рака предстательной железы
- Радиация — это приводит к повреждению эндотелия, что приводит к миграции воспалительных клеток и состоянию фиброза, за которым следует необратимое состояние микрососудистых повреждений и ишемического повреждения.
- Гематома — прямое сдавление
- Диабетические и недиабетические плексопатии ПК, вызванные воспалительными или микрососудистыми изменениями
Симптомы
Подробный анамнез и физикальное обследование имеют решающее значение для диагностики плексопатии ПК. Пациенты обычно обращаются с болью в пояснице, иррадиирующей в одну сторону. Боль может быть позиционной, усиливаться в положении лежа. Пациенты с диабетической ПК-плексопатией (диабетическая амиотрофия) обычно жалуются на одностороннюю боль в проксимальном отделе бедра. Боль может быть связана с онемением, парестезиями или дизестезиями нижних конечностей. Эти симптомы обычно односторонние. Продолжительность симптомов может варьировать от очень острых (после дорожно-транспортного происшествия) до хронических (после лучевой терапии). В тяжелых случаях может наблюдаться мышечная слабость и атрофия. Лихорадка, озноб, ночная потливость, утомляемость и потеря веса могут указывать на злокачественное новообразование или инфекцию. Наличие в анамнезе дорожно-транспортного происшествия, новообразований брюшной полости, лучевой терапии, абдоминальной хирургии, сахарного диабета, нарушений свертываемости крови или недавней беременности указывает на плексопатию ПК и сужает этиологию.
Лечение пояснично-крестцовой плексопатии
Лечение плексопатии ПК зависит от основной этиологии. Проводят симптоматическое лечение анальгетиками и миорелаксантами. Анальгетики включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды. Для инфекционных случаев необходимы соответствующие антибиотики и противогрибковые препараты.Лечение нейропатической боли рекомендуется для симптоматического лечения.
В случае злокачественного новообразования первичную опухоль следует удалить и провести соответствующее лечение. В тяжелых симптоматических случаях может быть рассмотрена дорсальная ризотомия. Было показано, что ризотомия вызывает значительное уменьшение боли. Этот метод лечения в основном используется для терминальных пациентов.
Лучевая плексопатия часто может проявляться без боли, только со слабостью и сенсорными изменениями. В отличие от других типов плексопатии, она обычно двусторонняя и может возникать даже спустя годы после облучения. Известных методов лечения радиационно-индуцированной плексопатии не существует. Физиотерапия и реабилитация являются основой лечения. Дальнейшие сеансы лучевой терапии следует прекратить.
Хирургические методы восстановления нервов и трансплантация нервов помогли улучшить мышечную функцию при переломах таза. Одно небольшое исследование с участием 10 пациентов с травматической пояснично-крестцовой плексопатией, перенесших трансплантацию нерва, показало значительное улучшение мышечной функции через 38 месяцев наблюдения.
Забрюшинная гематома обычно лечится консервативно с переливанием крови и постельным режимом. Хирургия рекомендуется в случаях ухудшения гематомы или ухудшения неврологической функции.
Заключение
У большинства больных лечение плечевого плексита носит консервативный характер, основанный на обезболивании и физиотерапевтической реабилитации. Исходы у большинства пациентов с плечевым плекситом удовлетворительные. Выздоровление часто затягивается, и часто бывают обострения. Для прохождения успешной терапии необходимо как можно раньше обратиться к специалисту, и начать лечение.
Список литературы:
- Zakaria, Jehad, and Vikram C Prabhu. “Brachial Plexitis After Stem Cell Transplant.” World neurosurgery vol. 136 (2020): 74-76. doi:10.1016/j.wneu.2019.12.169
- Upadhyaya, Vaishali, and Divya N Upadhyaya. “Current status of magnetic resonance neurography in evaluating patients with brachial plexopathy.” Neurology India vol. 67,Supplement (2019): S118-S124. doi:10.4103/0028-3886.250730
- Dydyk, Alexander M. and Sajid Hameed. “Lumbosacral Plexopathy.” StatPearls, StatPearls Publishing, 26 March 2022.
- Ng, Peng Soon et al. “Lumbosacral radiculoplexus neuropathy: Incidence and the association with diabetes mellitus.” Neurology vol. 92,11 (2019): e1188-e1194. doi:10.1212/WNL.0000000000007020
