Подагра и диета

Подагра хорошо известна как воспалительное ревматическое заболевание, проявляющееся артритом и нарушением метаболизма мочевой кислоты. Признание системных метаболических путей, индуцируемых питанием, дало новое механистическое понимание и потенциальные вмешательства в прогрессирование подагры.

Рекомендации по питанию для пациентов с подагрой, как правило, сосредоточены на категориях продуктов, употребляемых в пищу с учетом факторов питания и системного метаболизма. В связи с этим стоит всесторонне проанализировать потенциальные меры воздействия питательных веществ на развитие подагры, включая метаболизм пуринов, отложение уратов и подагрическое воспаление. Это может помочь пациентам выбрать здоровую диету на основе личных предпочтений и течения заболевания.

Сочетание диетического питания и медикаментозного лечения потенциально может привести к усилению эффекта от лечения, особенно у тяжелых пациентов. Таким образом, роль рациона питания в развитии подагры систематически пересматривается, чтобы предложить стратегии изменения рациона питания для лечения подагры путем:

• снижения факторов риска метаболического синдрома, связанных с питанием;
• добавления полезных питательных веществ для воздействия на метаболизм мочевой кислоты и подагрическое воспаление;
• рассмотрения возможности изменения рациона питания в сочетании с медикаментозными добавками для снижения частоты обострений подагры.

На протяжении всей истории подагрическая болезнь всегда была тесно связана с обильным питанием и неумеренным употреблением алкоголя. Подагра даже известна как «королевская болезнь» и символизировала социальный статус в древние времена, поскольку только высший класс мог позволить себе употреблять вино и мясо. Тем не менее, подагра в настоящее время хорошо зарекомендовала себя как глобальная проблема здравоохранения и привлекла к себе внимание из-за растущей заболеваемости, множественных метаболических сопутствующих патологий и высокой преждевременной смертности.

Подагра хорошо известна как «подагрический артрит», который связан с гиперурикемией и повышением уровня уратов в тканях. Повышенное содержание уратов вызывает образование кристаллов мононатрий урата (MSU), а отложение кристаллов MSU в первом плюснефаланговом суставе, колене, пальцах рук и вокруг них представляет собой клинический признак подагры. Клинические симптомы подагры развиваются на нескольких стадиях, включая бессимптомную гиперурикемию, образование кристаллов MSU, перемежающуюся и хроническую подагру. Эффективное лечение подагры в основном основывается на использовании терапевтических стратегий для контроля уровня мочевой кислоты или достижения растворения кристаллов. Хотя современные клинические принципы, основанные на медикаментозном лечении подагры, хорошо известны и внедрены в практику, пациентам с подагрой также рекомендуются модификации рациона питания и образа жизни, поскольку неоптимальное питание и ожирение/диабет – «болезни достатка» – вносят значительный вклад в риск развития подагры, увеличивая бремя медицинских расходов.

В настоящее время рекомендации по питанию обновлены во всем мире, и наука о питании для лечения подагры значительно продвинулась вперед. Исторические рекомендации по питанию для пациентов с подагрой, как правило, подчеркивают понятия «высокого» и «низкого» уровня одного и того же питательного вещества, но роль питательных элементов при подагре трудно классифицировать по одному критерию пользы или вреда, поскольку проблемы системного метаболизма возникают, когда нарушается баланс между потреблением питательных веществ. Это означает, что, хотя диетическое обеспечение считается важным аспектом стратегий лечения подагры, потенциальный диетический механизм развития подагры устарел или непонятен. Между тем, системный обзор рациона и факторов питания при подагре необходим для хорошо продуманного диетического управления патологией, основанного на исследовательской практике.

Более того, диетические факторы в основном сосредоточены на классификации продуктов питания, в то время как системный метаболизм, вызванный питанием, редко упоминается при прогрессировании подагры.

Роль потребления пищевых продуктов в прогрессировании подагрических заболеваний

Нарушение уровня мочевой кислоты: акцент на пуринах

Образование мочевой кислоты

Пурины являются основными компонентами нуклеотидов, необходимых для построения ДНК и РНК в клетках млекопитающих, а пуриновые нуклеотиды, такие как гуано-синус-5′-трифосфат и аденозинтрифосфат (АТФ), необходимы для регулирования энергетического обмена и внутриклеточных функций соответственно. Нарушения метаболизма пуринов связаны со значительными колебаниями концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови (SUA), поскольку мочевая кислота является конечным продуктом катаболизма пуринов у людей. Анализ источников пуринов показывает, что почти две трети пуринов в организме являются эндогенными (образуемыми в теле человека), а остальные пурины, поступающие в организм с пищей, известны как экзогенные пурины.

Являясь прямым источником экзогенных нуклеотидов и мочевой кислоты, пищевые пурины жизненно важны для поддержания баланса метаболизма пуринов в клетках человека посредством скоординированного процесса биосинтеза. Экзогенные пурины могут дефосфорилироваться в нуклеозиды в организме в процессе пищеварения, сопровождаясь окислительным высвобождением свободных оснований. Впоследствии разрушенные основания могут быть переработаны в нуклеотиды в тканях или полностью расщеплены до мочевой кислоты, главным образом, в печени или тонком кишечнике. Аденозинмонофосфат (AMP) и гуанинмонофосфат (GMP) обычно являются преобладающими формами пуриновых нуклеозидов, получаемых из пищевых продуктов.

В процессе ферментативного разложения используются дезаминаза и GMP-редуктаза для превращения AMP и GMP, соответственно, в инозинмонофосфат (IMP). AMP/GMP также могут дефосфорилироваться с образованием аденозина/гуанозина в процессе, катализируемом нуклеозидазой. И IMP, и аденозин затем перерабатываются в инозин. Превращение инозина в гипоксантин катализируется пуриннуклеозидфосфорилазой, и в конечном итоге гипоксантин использует двойное окисление ксантиноксидазы (XO) для производства мочевой кислоты.

Все виды мяса и съедобные растения содержат пурины, а в некоторых продуктах их концентрация выше. Таким образом, чрезмерное потребление пищи с высоким содержанием пуринов, включая морепродукты и субпродукты животного происхождения, может вызвать чрезмерное накопление метаболитов пуринов, что приводит к чрезмерному накоплению мочевой кислоты в организме. Кроме того, некоторые напитки, не содержащие пуринов, могут ускорить процесс деградации пуринов, например, при употреблении алкоголя расходуется большое количество АТФ для выработки АМФ в печени, что приводит к быстрому повышению уровня SUA. Потребление продуктов, богатых дрожжами, таких как хлеб и дрожжевые напитки, может привести к высокой колонизации Saccharomyces cerevisiae в кишечнике, что может постепенно повышать секрецию мочевой кислоты в организме хозяина.

Выведение мочевой кислоты

В нормальных условиях почти 90% мочевой кислоты реабсорбируется в организме человека, а оставшаяся мочевая кислота выводится с калом и мочой.

Почки ответственны за выведение примерно двух третей циркулирующей мочевой кислоты, а оставшаяся треть выводится кишечником и «перерабатывается» кишечной микробиотой.

Диеты могут влиять на выведение мочевой кислоты, регулируя выделительную функцию почек и кишечника. Поскольку пищевые продукты могут вступать в контакт с желудочно-кишечным трактом и регулировать гомеостаз кишечника, диетические факторы участвуют в механизмах усвоения уратов в кишечнике. Эндогенная мочевая кислота из кровотока или в составе слюны, желчи или пептических соков переносится из цитоплазмы энтероцитов в ткани кишечника. В этом процессе переносчики уратов в энтероцитах имеют решающее значение для поддержания гомеостаза уратов в кишечнике, и специфичный для энтероцитов дефицит этих транспортеров, включая АТФ-связывающий кассетный транспортер G2 (ABCG2/BCRP) и NPT5 (SLC17A4), может нарушать процесс транспорта уратов в энтероцитах, на который также влияет экзогенный метаболизм (жир и сахар). Высокое воздействие простого сахара влияет на способность SLC2A9 (кодирующего GLUT9) опосредовать выведение мочевой кислоты почками без дополнительного взаимодействия, специфичного для генотипа.

!!! Выявлена связь между вызванной диетой реконструкцией кишечной микробиоты и прогрессированием гиперурикемии/подагры, о чем свидетельствует тот факт, что длительное соблюдение типичной западной диеты привело к очевидному сокращению разнообразия кишечной микробиоты, особенно тех, которые разлагают мочевую кислоту и продуцируют метаболиты, которые, как известно, способствуют выведению мочевой кислоты.

Например, считалось, что короткоцепочечная жирная кислота, являющаяся метаболитом микробиоты, масляная кислота, способствует выведению мочевой кислоты из кишечника, однако богатая жирами диета уменьшает количество полезных бактерий, продуцирующих короткоцепочечные жирные кислоты. Кроме того, диета в основном предназначена для обеспечения калорий для расходования энергии, а связанный с этим энергетический обмен и метаболиты, образующиеся в результате модификации рациона, могут влиять на выведение мочевой кислоты.

В качестве иллюстрации, кетогенная диета преобразует субстраты энергетического обмена из сахаров в жиры с образованием крупных кетоновых тел, таких как ацетилацетат и β-гидроксибутират (BHB), которые вызывают подкисление жидкости и осаждение мочевой кислоты. Выработка BHB ингибирует выведение мочевой кислоты, конкурируя за сайты связывания переносчиков мочевой кислоты.

Нарушение уровня мочевой кислоты: акцент на пуринах

Образование кристаллов урата натрия происходит, когда концентрация уратов продолжает повышаться выше точки, необходимой для самопроизвольного образования (зародышеобразования). Увеличенный объем отложений MSU может усугубить прогрессирование симптоматической подагры. Диеты, способствующие избыточному уровню SUA, могут индуцировать образование и отложение кристаллов MSU, а изменения других факторов, такие как вызванное диетой подкисление жидкости и отложение солей, также способствуют росту кристаллизации уратов. Употребление алкоголя и голодание могут вызывать повышенный уровень молочной кислоты, снижая местный рН и создавая кислую обстановку, которая может быть фактором риска отложения MSU, поскольку повышенные концентрации ионов кальция в кислой среде усугубляют снижение растворимости кристаллов MSU.

Подагрическое воспаление

Наблюдения показывают, что при некоторых обстоятельствах мочевая кислота может проявлять антиоксидантные свойства. Однако растворимый урат действует как провоспалительный стимул, стимулируя созревание и выработку интерлейкина (IL)-1β, таким образом, сильно стимулируя острое подагрическое воспаление и приводя к хроническим долгосрочным воспалительным последствиям заболевания. Известно, что патогенез подагрического воспаления включает расщепление C5 и образование C5a и C5b-9 на поверхности кристаллов урата. Отложение кристаллов урата также широко признано сигналом опасности для притока клеток врожденного иммунитета. Механистически воспалительные вспышки подагры, вызванные кристаллами MSU, вызваны активацией инфламмасомы, содержащей пириновый домен белка 3 (NLRP3), с последующей секрецией IL-1β макрофагами и нейтрофилами, что приводит к острым воспалительным реакциям, интенсивной боли и отеку суставов. Инициация NLRP3-зависимой активации IL-1β включает в себя инициирующий сигнал, связанный с ядерным фактором kB (NF-kB), и вторичный сигнал активации сборки каспазы-1. Таким образом, одних кристаллов MSU недостаточно для индукции секреции IL-1β. Кроме того, другие эндогенные костимулирующие факторы, такие как связанный с миелоидом белок-8 /-14 в фагоцитах, могут усиливать секрецию IL-1β, опосредованную кристаллами MSU, по TLR-4-зависимому пути.

Диеты также оказывают значительное влияние на системный фенотип врожденной иммунной системы. Например, западная диета или мясные диеты пересекаются с низкокачественной воспалительной реакцией, которая постоянно смещает иммунную систему в сторону провоспалительного фенотипа, подпитывая подагрическое воспаление. Напротив, средиземноморская диета или рацион на основе овощей и фруктов предотвращают системное воспаление и вспышки подагры. Доказано, что богатая клетчаткой диета быстро устраняет воспалительную реакцию, опосредованную кристаллами уратов, на мышиной модели, подобной подагре. Изучалось диетическое вмешательство, влияющее на нейтрофильную инфламмасому. Например, кетогенная диета облегчает вспышки подагры, вызванные кристаллами уратов, за счет увеличения BHB, который может блокировать экспрессию NLRP3 /каспаза-1-зависимого IL-1β в нейтрофилах и макрофагах, активируемых кристаллами уратов, уменьшая набор воспалительных нейтрофилов.

Богатство пищи питательными элементами и структура определяют роль диетических факторов при подагре

Большое количество клинических данных указывает на тесную связь между приверженностью описанным схемам питания и риском связанных с подагрой метаболических нарушений, гиперурикемии и метаболического синдрома. Обычно описываемые схемы питания, такие как диета с высоким содержанием углеводов, диета с высоким содержанием белка и диета с высоким содержанием ненасыщенных жиров, на самом деле представляют собой пропорциональное и структурное сочетание питательных элементов в рационе.

Эти наблюдения можно объяснить тем фактом, что важные питательные вещества в продуктах питания можно рассматривать как определяющие диетические факторы развития подагры. Например, западная диета характеризуется высоким содержанием сахара, в то время как богатые клетчаткой диетические подходы к прекращению гипертонии (DASH) могут увеличить чувство сытости, чтобы уменьшить потребление сахара из других высококалорийных продуктов и сыграть жизненно важную роль в снижении заболеваемости подагрой. Таким образом, влияние диетических факторов на заболевание подагрой – это влияние богатства питательными элементами и их структур на системный метаболизм.

Понимание потенциальных механизмов влияния питательных веществ на развитие подагры может облегчить понимание общего баланса питательных веществ, необходимого для профилактики или лечения подагры.

Перегрузка энергетическим питанием может вызвать гиперурикемию и воспаление

Высокое содержание жиров

Пищевые жиры в основном метаболизируются в триглицериды в кишечнике и упаковываются в виде хиломикронов для доставки в периферические ткани, где адипоциты далее преобразуют триглицериды в свободные жирные кислоты (FFA) для поглощения и хранения энергии. Небольшое количество FFAS может всасываться тканью печени вместе с липидами, остающимися в хиломикроне. Продукты с высоким содержанием жира могут вызывать удовольствие от еды и способствовать желанию человека употреблять более калорийные продукты, что приводит к перепроизводству ЖИРОВ. Метаболические события, опосредованные свободными жирными кислотами, инициируют острое начало подагрического заболевания в присутствии кристаллов MSU, отложенных в суставе. Взаимодействие FFAS с TLR2 в синергии с кристаллами MSU приводит к высвобождению IL-1β, индуцируемому ASC/каспазой 1.

Высокое потребление жиров может вызвать чрезмерное накопление триглицеридов, вызывая увеличение жировой массы и ожирение. Избыточный вес/ожирение связано с 60% случаев гиперурикемии, возможно, из-за нарушения липидного обмена, способствующего метаболизму пуринов путем повышения активности XO. Гипертрофия и гиперплазия адипоцитов связаны с повышенным потреблением кислорода, что вызывает гипоксическое повреждение других тканей, приводящее к хроническому воспалению при ожирении.

Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы впоследствии возникают, когда в печени и ткани поджелудочной железы возникает перегрузка липидами, вызывая метаболическую дисфункцию в обеих и влияя на кислотно-щелочной баланс. Метаболический ацидоз дополнительно способствует гиперкальциурии, низкому рН мочи и гипоцитратурии, предрасполагая пациентов к отложению кристаллов MSU и образованию камней кальция в почках.

В ответ на избыточную циркуляцию FFAs инсулин, секретируемый β-клетками поджелудочной железы, повышает экспрессию почечных переносчиков уратов, включая GLUT9 и URAT1, и снижает уровни ABCG2, способствуя повышению уровня SUA. Мочевая кислота, наоборот, вызывает накопление липидов и резистентность к инсулину (IR), тем самым формируя порочный круг мочевой кислоты и инсулина.

Обнаружено, что перед началом ИР и ожирения высокое потребление жиров усиливает экспрессию активных форм кислорода (АФК) в жировой ткани и печени наряду с нарушением метаболизма адипоцитов и нарушением регуляции высвобождения адипокина, способствуя или усугубляя MSU-опосредованное NF-kB-зависимое воспаление. Например, уровни лептина, секретируемого из жировых тканей, были повышены у пациентов с подагрическим воспалением, и лептин может способствовать вызванной MSU острой подагрой продукции провоспалительных цитокинов в макрофагах и синовиоцитах. Ключевые хемокины, происходящие из адипоцитов McP-1 и LTB4, рекрутируют провоспалительные макрофаги для индукции усиления воспаления, тем самым усугубляя подагрическое воспаление. Кроме того, диета с высоким содержанием жиров изменяет состав кишечной микробиоты, приводя к снижению разнообразия микробиоты и увеличению соотношения Firmicutes к Bacteroidetes, а также к снижению полезных метаболитов, производных микробиоты, таких как масляная кислота, что еще больше усугубляет подагрический артрит.

Высокое содержание сахара

Сахара являются наиболее распространенными макромолекулами в природе и могут быть классифицированы в соответствии с их структурой на моносахариды, сложные углеводы и гликоконъюгаты. Они являются основным источником углерода для производства АТФ и клеточного биосинтеза. Сахара из рациона могут всасываться в виде глюкозы, галактозы или фруктозы в портальной циркуляции печени. Печень и кишечник в норме перерабатывают галактозу и фруктозу в лактат, глюкозу и органические кислоты посредством глюконеогенеза, гликогенолиза, аэробного окисления и другими путями. Высокое потребление сахара может инициировать процессы метаболического заболевания, сопровождающиеся гипергликемией, ИР и накоплением жира. Более того, высокое потребление сахара у пациентов с ожирением увеличивает содержание уратов в сыворотке крови и снижает процентное соотношение мочевой кислоты к клиренсу креатинина, что указывает на тесную связь между гиперурикемией и диетой с высоким содержанием сахара. Подслащенные напитки, содержащие кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы и сахарозы или почти равные количества фруктозы и глюкозы, на долю которых приходится примерно треть потребления сахара в рационе взрослого населения [Считалось, что , тесно связаны с высокой распространенностью гиперурикемии в западных странах. Было обнаружено, что длительное высокое потребление сахара ускоряет накопление мочевой кислоты и способствует отложению MSU в почечных канальцах мух, что позволяет предположить, что аналогичная проблема может возникнуть в выделительной системе человека при нарушении режима питания. В последующем исследовании с участием 650 участников результаты подтвердили, что диета с высоким содержанием сахара способствует дисфункции почек и нарушениям обмена мочевой кислоты.

Метаболические эффекты сахара отличаются от эффектов крахмала главным образом из-за компонента фруктозы. Исследования диетического воздействия сахара на животных и людей продемонстрировали, что чрезмерное потребление фруктозы, но не глюкозы, может проявлять множество признаков метаболического синдрома, указывая на то, что фруктоза может быть ответственна за гиперурикемию и подагру, вызванные высоким содержанием сахара. Метаболизм фруктозы начинается в тканях тонкого кишечника, где фруктоза может всасываться вспомогательным переносчиком гексозы GLUT5 (SLC2A5) и преобразовываться кетогексокиназой. Примечательно, что воздействие фруктозы с высоким содержанием увеличивает длину ворсинок кишечника, увеличивая площадь поверхности клеток кишечника, которые могут поглощать больше питательных веществ из пищи, что, возможно, усугубляет метаболические нарушения с высоким содержанием фруктозы из-за чрезмерного потребления питательных веществ. Синдром подагры, вызванный чрезмерным потреблением фруктозы, связан с измененной кишечной микробиотой и ее метаболитами и вызывает воспаление и нарушения в работе жирных кислот. Поскольку высокое потребление фруктозы вызывает размножение бактерий, разлагающих слизь, в кишечной микробиоте, снижение содержания гликопротеинов слизи может способствовать повреждению кишечного барьера и инвазии патогенов.

Метаболиты, полученные из фруктозы, могут переноситься из тканей кишечника в печень и системный кровоток, а избыточная фруктоза также может напрямую попадать в печеночную ткань или в системный кровоток, когда способность кишечника очищаться достигает верхнего предела. Фруктоза завершает основную стадию гликолиза, ограничивающую скорость, и быстро превращается в кетогексокиназу с образованием фруктозо-1-фосфата, который далее метаболизируется в глицеральдегид-3-фосфат и дигидроксиацетонфосфат. Острая перегрузка печени фруктозой приводит к деградации АТФ и снижению синтеза АТФ, что приводит к повышению уровня АМФ и стимуляции активности АМФ-дезаминазы, впоследствии ускоряя образование мочевой кислоты с последующей гиперурикемией. Более примечательно, что дорогостоящий метаболизм фруктозы также может привести к воспалению почек и фиброзу и образованию камней в почках из-за осаждения соли кальция у мышей, получавших рацион с высоким содержанием фруктозы. Вызывает тревогу тот факт, что нормальная физиологическая концентрация фруктозы в почках по-прежнему вызывает риск нарушения выведения мочевой кислоты и активации воспаления почек за счет увеличения экспрессии молекулы межклеточной адгезии-1 в сыворотке крови и эндотелиальных клетках. Поэтому ограничения потребления углеводов, особенно фруктозы, рассматривались как эффективное диетическое вмешательство для пациентов с подагрой, направленное на смягчение болезненного состояния. Было показано, что потребление фруктов, богатых фруктозой, может вызвать временное повышение уровня мочевой кислоты. Однако умеренное потребление этих продуктов в течение длительного времени может способствовать выведению мочевой кислоты, что может быть связано с ощелачиванием жидкостей организма. Поэтому всегда предполагается, что для улучшения состояния при подагре лучше ограничить потребление безалкогольных напитков, богатых фруктозой, или сократить потребление напитков с высоким содержанием фруктозы, а не фруктов.

Высокое содержание белка

Белки представляют собой биомакромолекулы, образованные путем сворачивания длинных цепочек аминокислот, и усвоение пищевых белков в желудочно-кишечном тракте может обеспечить аминокислотные дипептиды и трипептиды для клеточного метаболизма и синтеза белка в мышцах или других тканях. Высокое потребление белка хорошо известно тем, что оно способствует расходованию энергии и синтезу мочевины. Кроме того, высокое потребление белка с пищей также может влиять на гомеостаз мочевой кислоты, поскольку при переваривании белка может образовываться несколько аминокислот, таких как глютамин, глицин и треонин, которые индуцируют синтез пурина, способствуя развитию гиперурикемии. Более высокое потребление немолочного животного белка приводит к нарушению метаболизма мочевой кислоты, включая снижение уровня цитрата и более высокий уровень мочевой кислоты и кислой мочи, что впоследствии способствует образованию камней с мочевой кислотой. Кроме того, длительное потребление белка с высоким содержанием в пище оказывает неблагоприятное воздействие на выведение мочевой кислоты из-за повышения внутрикломерулярного давления и кровотока в тканях почек. Тяжесть повреждения клубочков в значительной степени объясняется повышенным уровнем SUA; следовательно, рекомендации по питанию для пациентов с подагрой часто предполагают, что следует ограничить чрезмерное потребление белка, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на ткани почек.

Исследования также показали противоречивое воздействие пищевых белков из разных источников. Чрезмерное потребление животных белков связано с повышенной распространенностью подагры, тогда как чрезмерное потребление растительного белка (соевых бобов и соевых продуктов) или молочных продуктов связано со снижением риска. По сравнению с продуктами, богатыми растительными белками, диета, богатая животными белками, способствует выработке кислой мочи и образованию камней с мочевой кислотой. И наоборот, замена богатой углеводами диеты растительным белком может ослабить ИР и компенсаторную гиперинсулинемию, тем самым улучшая почечный клиренс уратов. Таким образом, выбор подходящих источников белка в рационе и контроль количества потребляемого белка могут представлять собой эффективное вмешательство для улучшения состояния при подагрических заболеваниях.

Адекватное потребление основных питательных элементов приводит к благоприятному эффекту против подагры

Витамины

Витамины являются важными микроэлементами, которые действуют как регуляторы физиологических и патологических функций, таких как участие в иммунных реакциях, антиоксидантной активности и окислительно-восстановительных реакциях. Адекватный прием витаминных добавок или потребление богатых витаминами фруктов и овощей, по-видимому, является обоснованным подходом к лечению гиперурикемии и подагры. Такие витамины, как витамин А, витамин Е и витамин С, оказывают благотворное действие против окислительного стресса и воспаления, а также эффективно снижают уровень SUA, и такой же эффект снижения уровня мочевой кислоты также проявляется в богатой витамином D диете. Кроме того, витамин Е также считается стабилизатором мембран, который ингибирует гемолиз, индуцированный кристаллами MSU.

Потребление витамина С (l-аскорбиновой кислоты) может влиять на реабсорбцию и выведение мочевой кислоты, снижая уровень SUA. Как мочевая кислота, так и витамин С могут реабсорбироваться в проксимальных канальцах посредством анионообменного транспорта, и перегрузка витамином С может конкурентно подавлять реабсорбцию мочевой кислоты в фильтрате. Между тем, снижение активности URAT1 и / или Na+-зависимого анионного котранспортера может способствовать выведению мочевой кислоты. Урикозурическая функция витамина С также, по-видимому, непосредственно воздействует на клубочек, уменьшая клубочковую микрососудистую ишемию и увеличивая расширение афферентных артериол, тем самым увеличивая скорость клубочковой фильтрации мочевой кислоты. Кроме того, витамин С снижает частоту развития подагры путем ослабления воспалительной реакции, связанной с NF-κB / NLRP3, на отложение MSU.

Минеральные вещества

Минералы, включая калий, цинк, кальций, медь, железо и селен, являются микроэлементами, необходимыми для обмена веществ в организме, а дефицит или избыток этих микроэлементов является потенциально опасным явлением, которое может быть связано с развитием подагры.

Хорошо известно, что потребление калия с пищей оказывает очевидное мочегонное и натрийуретическое действие, и даже незначительная недостаточность калия вызывает нарушение способности почек выделять хлорид натрия и удерживать натрий, что приводит к почечной дисфункции, в то время как длительное регулярное восполнение запасов калия усугубляет опосредованное тиазидными диуретиками повышение уровня мочевой кислоты. Аналогичный облегчающий эффект наблюдался, когда накопление железа запускало повышенную активность XO, опосредованную насыщенным трансферрином. Минералы также играют решающую роль в поддержании кислотно-щелочного баланса. Это объясняется сохранением электрической нейтральности мочи путем регулирования секреции анионов, таких как хлорид, сульфат и фосфат, в тканях почек. Например, потеря кальция с мочой является важнейшим фактором риска, который может спровоцировать образование кальциевых камней и вызвать нарушение выведения мочевой кислоты. Нормальное потребление кальция может снизить потенциальный риск образования камней в почках и способствует выведению мочевой кислоты из почечной ткани.

Волокна

Пищевые волокна относятся к углеводам растительного происхождения, которые устойчивы к гидролизу или усвоению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а волокна, попавшие в кишечник, могут увеличивать вязкость кишечника и чувство сытости, а также снижать скорость опорожнения желудка и регулировать кишечную проводимость. Соответственно, пищевые волокна снижают потребление и усвояемость высококалорийной пищи. Потребление пищевых волокон может регулировать метаболизм глюкозы и липидов для регулирования энергетического баланса. Что еще более важно, недостаток этих волокон приводит к более медленному излечению дисбактериоза кишечника, а добавки с пищевыми волокнами способны улучшить состав кишечной микробиоты, что свидетельствует о тесной связи между клетчаткой и нарушением кишечной флоры у пациентов с подагрой.

Процесс ферментации клетчатки кишечной микробиотой сопровождается выделением метаболитов, управляемых микробиотой (короткоцепочечных жирных кислот, SCFA), которые оказывают благотворное воздействие на здоровье хозяина. После приема пищевых волокон ацетат является наиболее распространенным SCFA, происходящим из микробиоты, в крови и может быстро устранить воспаление, вызванное MSU, способствуя каспазозависимому апоптозу нейтрофилов и выведению противовоспалительного IL-10 против воспаления, вызванного LPS.

Бутират является еще одним SCFA, в основном вырабатываемым в результате микробиологической ферментации неперевариваемых волокон, и, как было показано, улучшает накопление липидов в печени и поджелудочной железе, тем самым уменьшая нарушения метаболизма мочевой кислоты за счет активации XO. Бутират также может снижать активацию NF-κB, индуцируемую LPS, и трансляцию или транскрипцию IL-1β путем ингибирования гистонодеацетилаз в мононуклеарных клетках периферической крови человека.

Таким образом, потребление большего количества цельного зерна, овощей и фруктов, богатых клетчаткой, полезно для регулирования желудочно-кишечного гомеостаза, сокращения потребления нездоровой пищи и изменения микробиоты кишечника. Между тем, полезные метаболиты, вырабатываемые при переваривании пищевых волокон, вызванном микробиотой, могут регулировать воспалительное состояние у пациентов с подагрой и снижать выработку мочевой кислоты, что способствует лечению подагры.

Рекомендуемый режим питания и его сочетание с медикаментозной терапией

Тесная связь определенных продуктов питания с уровнем SUA иллюстрирует, что существенное влияние пищи на здоровье объясняется синтезированными эффектами питательных веществ из пищи, в частности доминирующими или полезными факторами питания, определяющими конечные показатели. Если взять в качестве примера молочные продукты, то повышенное потребление молочных продуктов, особенно с низким содержанием жира, может снизить частоту развития подагры. Обезжиренное молоко позднего сезона, содержащее более высокие уровни оротовой кислоты, чем обезжиренное молоко раннего сезона, оказывает преимущественное влияние на выведение мочевой кислоты. Более того, добавление гликомакропептида и молочного жира G600 в обезжиренное молоко может значительно и эффективно облегчить боль в суставах и снизить частоту обострений подагры.

Диетическое обеспечение пациентов с подагрой обычно назначается самостоятельно и сосредоточено вокруг контроля источников пуринов, таких как сокращение потребления продуктов, богатых пуринами, что теоретически снижает выработку мочевой кислоты, но пациенты часто не придерживаются рекомендаций в долгосрочной перспективе из-за ограниченной вкусовой привлекательности диет, не содержащих пуринов. Хотя поэтапные модификации различных, но ограниченных количеств питательных веществ часто дают неполные рекомендации по питанию, следует уделять внимание богатству питательными веществами и их структуре, чтобы избежать бремени неправильной дозировки. Например, концентрация витамина С в плазме крови ежедневно колеблется в диапазоне от 200 до 400 мг, что означает, что превышение рекомендуемой дополнительной дозы мало влияет на последствия. Что еще более важно, прием высоких доз и длительных добавок витамина С может быть связан с побочными эффектами, а возникающая в результате избыточная экскреция мочевой кислоты может повысить риск образования камней в почках у пациентов с подагрой.

Рекомендуемые мероприятия в области питания должны подчеркивать необходимость соответствующих добавок волокон растительного происхождения и белка молочного происхождения и убеждать пациентов избегать высококомпенсационного потребления рафинированных насыщенных жиров и углеводов. Типичные схемы питания включают диету DASH и средиземноморскую диету, обе из которых состоят из фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов с пониженным содержанием общих и насыщенных жиров. Все больше доказательств подтверждает, что потребление диеты DASH может постоянно ослаблять SUA у пациентов с гиперурикемией и снижать частоту возникновения подагры у участников. Аналогичные эффекты, снижающие уровень сахара в крови, наблюдались в исследовании средиземноморской диеты. Более того, применение диеты DASH в сочетании с достаточным количеством натрия и белка растительного происхождения демонстрирует более полезные функции в снижении уровня SUA.

Большинство случаев диетического лечения, связанных со снижением уровня мочевой кислоты, зарегистрированы среди населения, не страдающего подагрой. Изменение рациона питания при подагрической болезни обычно выбирается в качестве дополнительной терапевтической стратегии при медикаментозной терапии, однако данные клинических испытаний о влиянии изменений рациона питания в сочетании с фармакологическими вмешательствами на подагру в основном отсутствуют. В качестве иллюстрации, для лечения острого подагрического воспаления использовались колхицин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Их комбинированное применение с пищевыми добавками микроэлементов может восполнить дефицит микроэлементов, вызванный НПВП и колхицином. Аллопуринол, препарат первой линии, используемый в качестве ингибитора ксантиноксидазы при подагре, требует пополнения высоким содержанием белка для облегчения почечного клиренса.

Поэтому людям рекомендуется придерживаться здорового питания в целях профилактики, а пациентам с легкой формой подагры рекомендованы DASH и средиземноморская диета, в которых основное внимание уделяется компонентам растительного происхождения.

Кроме того, требуется сократить потребление продуктов с высоким содержанием жира (фаст-фуд и сливочные продукты), особенно продуктов с трансжирными кислотами (таких как маргарин и сливочное масло), а отдельным лицам обращать внимание на количество потребляемых питательных добавок. У пациентов с тяжелой формой подагры изменение рациона питания и медикаментозное лечение должны сочетаться, а медицинские работники должны напоминать пациентам о взаимодействии пищевых продуктов и лекарств для достижения синергического эффекта.

Выводы и перспективы на будущее

Важную роль диеты в развитии подагры и ее лечении и то, что корректировка рациона питания с учетом состава питательных веществ должна быть важным компонентом регулярного лечения подагры. Пациенты с подагрой обычно склонны выбирать лечение путем модификации рациона питания, поскольку изменения в рационе могут мгновенно повлиять на вспышки подагры по нескольким сигнальным путям.

Системные метаболические пути, вызванные питанием, включая метаболизм пуринов, липидов и глюкозы, а также изменения энергетического баланса и кишечной микробиоты, предоставили новое механистическое понимание и потенциальные вмешательства для прогрессирования подагры. Поскольку пищевые продукты в конечном итоге метаболизируются во множество питательных веществ для поддержания метаболического гомеостаза в организме, изменение рациона питания может представлять собой надлежащую норму питания для пациентов с подагрой или для потенциальных пациентов, позволяющую эффективно снизить частоту возникновения подагры.

Критическая роль факторов питания в развитии подагры также поддержала следующие рекомендуемые стратегии модификации питания:

• снижение факторов риска метаболического синдрома при питании;
• добавление полезных питательных веществ для воздействия на метаболизм мочевой кислоты и подагрическое воспаление;
• рассмотрение возможности модификации питания в сочетании с приемом лекарственных добавок для снижения частоты обострений подагры.

Баланс питания следует анализировать с точки зрения обогащения и структуры питательных элементов. Фактические данные подтверждают, что пациентам с подагрой подходит диетическое лечение с низким содержанием жиров и углеводов на растительной основе, однако нам необходимо уделять особое внимание золотому правилу здорового питания, то есть умеренности.

Кроме того, комбинация лекарств и модификация рациона питания для пациентов с подагрой в терапии благотворна, учитывая влияние факторов питания на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств.

В заключение следует отметить, что диетические механизмы и основы питания предоставляют научные данные для профилактики и улучшения подагрических заболеваний, а изменения в рационе питания, основанные на эффективных регуляторных механизмах, могут быть многообещающей стратегией снижения высокой распространенности подагры.

Литература: 

• По материалам научной работы Gout and Diet: A Comprehensive Review of Mechanisms and Management
• Yingling Zhang, Simin Chen, Man Yuan, Yu Xu and Hongxi Xu.
• Amedeo Amedei, Academic Editor, Camilla Fiorindi, Academic Editor, Francesco Giudici, Academic Editor, and Edda Russo, Academic Editor.
• J Nutrients. 2022 Sep; 14(17)
• Published online 2022 Aug 26.