Вирусный артрит

Обзоры научных исследований
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Обзор научной работы «Вирусный артрит» (см. источник)

Артрит с острым началом является распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются как врачи общей практики, так и ревматологи. Вирусная этиология, ответственна примерно за 1% всех случаев острого артрита с широким спектром распознанных возбудителей. Эпидемиология острого вирусного артрита продолжает развиваться, при этом некоторые этиологии, такие как краснуха, становятся менее распространенными из-за вакцинации, в то время как некоторые трансмиссивные вирусы получили более широкое распространение. Таким образом, история путешествий является важной частью оценки пациентов с острым артритом. Во всем мире парвовирус В19, гепатиты В и С, ВИЧ и альфавирусы являются одними из наиболее важных причин вирусно-опосредованного артрита.

Целенаправленное серологическое тестирование необходимо для установления диагноза, т.к. такие белки как ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, могут возникать в контексте острого вирусного артрита. Поэтому при диагностике и лечении пациентов требуется тщательное рассмотрение эпидемиологических, клинических и серологических особенностей. В то время как большинство вирусно-опосредованных артритов самоограничиваются, некоторые требуют начала специфической противовирусной терапии.

Вирусные инфекции являются хорошо известной причиной острой артралгии и артрита с большим количеством зарегистрированных возбудителей. Диагноз вирусно-индуцированного артрита может быть трудно подтвердить, но его следует рассматривать у всех пациентов с острыми полиартикулярными симптомами. В дополнение к серологическому тестированию на возбудителя могут быть сопутствующие клинические признаки, которые указывают клиницистам на конкретный вирус, такие как типичная сыпь на щеках, наблюдаемая при артрите, ассоциированном с парвовирусом, или желтуха, связанная с острой инфекцией гепатита В (HBV). Однако во многих случаях эти признаки могут быть незаметными, отсутствовать или быть временно отдаленными от суставных симптомов, что затрудняет диагностический процесс. Поэтому при подозрении на вирусно-опосредованный артрит серологическое тестирование должно основываться как на клинических, так и на эпидемиологических данных.

Возбудители

Возбудители

Широкий спектр вирусов, многие из которых имеют определенные географические ниши, могут вызывать артрит, что подчеркивает важность выяснение истории путешествий пациента.

Хотя география вирусных возбудителей описывает практически все уголки мира, и о некоторых вирусах, способных спровоцировать проблемы с суставами, пациенты могли даже не слышать, абсолютной защиты от инфекции не существует. Путешествия, деловые поездкии т.д. – благоприятный повод для инфицирования самым «экзотическим» вирусом, которому нет дела до расовой принадлежности, пола и места проживания. Поэтому в настоящем обзоре описываются и инфекционные возбудители, свирепствующие на разных континентах. 

Парвовирус B19

Парвовирус B19

Это вирус с одноцепочечной ДНК. Вирус распространен по всему миру, и большинство здоровых взрослых являются серопозитивными. Хотя вспышки парвовируса встречаются редко, о них периодически сообщается. Многие случаи парвовируса B19 протекают бессимптомно, но вирус также ответственен за широкий спектр клинических проявлений, включая инфекционную эритему, апластическую анемию и острый артрит.

Острая симптоматическая парвовирусная инфекция B19 связана с повышенными уровнями широкого спектра провоспалительных цитокинов. ДНК парвовируса-B19 была обнаружена в синовиальной жидкости воспаленных суставов. Развитие артрита связано с выработкой специфических антител к парвовирусу B19, что позволяет предположить, что иммунные комплексы могут быть вовлечены в развитие парвовирусного артрита.

Частота случаев артрита, меняется в зависимости от возраста инфицированных пациентов, от 8% у детей до 50-80% у взрослых. У детей наиболее распространен асимметричный олигоартрит крупных суставов, обычно поражающий колени, тогда как у взрослых, как правило, наблюдается симметричный рисунок мелких суставов, подобный ревматоидному артриту (РА), поражающий запястья, пястно-фаланговые и межфаланговые области. Установлено временное появление ряда аутоантител при парвовирусном артрите (обычно в низких титрах), включая ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и различные экстрагируемые ядерные антигены (ENAs). Симптомы артрита обычно недолговечны, но могут сохраняться в течение нескольких месяцев и поддаются лечению с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Встречаются случаяи тяжелого парвовирусного артрита, связанного с персистирующей виремией, благоприятно реагирующей на внутривенное введение иммуноглобулина.

ВИЧ

ВИЧ

Артрит можно наблюдать на любой стадии ВИЧ-инфекции, но спектр проявлений меняется после внедрения комбинированной антиретровирусной терапии (cARV).

Артралгия является хорошо описанным признаком первичных заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, но истинный артрит встречается относительно редко. При отсутствии лечения ВИЧ-инфекции суставные симптомы являются общими, примерно у 11% развивается моно- или полиартикулярный артрит. Суставные симптомы, включая реактивный артрит, хорошо реагируют на начало cARV (антиретровирусной терапии) – спектр ревматических осложнений ВИЧ (таких как реактивный артрит и псориатический артрит) меняется. Аутоиммунные ревматические заболевания, такие как РА, относительно редки на фоне нелеченного ВИЧ, но инициирование cARV может привести к синдрому восстановления иммунитета, который может выявить основное аутоиммунное ревматологическое заболевание.

Клиницисты должны иметь в виду, что суставные симптомы у пациентов с ВИЧ могут представлять собой проявления коинфекции другими вирусами, передаваемыми через кровь, такими как HBV и гепатит С (HCV), реактивный артрит после альтернативной инфекции или артропатию, связанную с инфекцией, передающейся половым путем, такой как гонорея или сифилис.

Гепатит В

Гепатит В

HBV, вирус с дцДНК семейства Hepadnaviridae, по оценкам, поражает около 400 миллионов человек во всем мире. Передается вертикально, половым путем или через контакт с кровью (переливание или внутривенное употребление наркотиков), около 95% взрослых, подвергшихся воздействию вируса, вырабатывают соответствующий иммунный ответ, ведущий к окончательному удалению вируса.

Артрит у пациентов с HBV опосредован образованием и отложением иммунных комплексов, содержащих вирусные антигены и соответствующие им антитела, в синовиальных тканях. Артрит возникает как в продромальной фазе острой инфекции, так и во время хронической инфекции HBV.

Артрит может быть единственным симптомом острой инфекции HBV, и в продромальной фазе инфекции часто напоминает РА с симметричным полиартикулярным распространением, вовлекающим проксимальные межфаленговые суставы, лодыжки и колени. Наличие сыпи, лихорадки, недомогания или миалгии может дать ключ к основному диагнозу. Симптомы артрита обычно длятся от нескольких дней до 23 месяцев и часто проходят с появлением желтухи. RF может быть повышен примерно в 25% случаев, тогда как C3 и C4 оказываются низкими примерно в 40%, что указывает на процесс, опосредованный иммунным комплексом.

До 25% пациентов с хронической инфекцией HBV сообщают о симптомах суставов, хотя открытый синовит встречается редко, а повреждение суставов встречается редко. Наличие хронического артрита или артралгии должно побуждать к рассмотрению ассоциированных синдромов отложения иммунного комплекса, таких как узловатый полиартериит или криоглобулинемия.

Гепатит С

Гепатит С

Примерно 3-4 миллиона человек ежегодно инфицируются ВГС. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 3% населения мира страдают хронической инфекцией ВГС.

От 40 до 70% пациентов с острой ВГС-инфекцией испытывают по крайней мере одно внепеченочное проявление во время болезни. Симптомы артрита являются общими и отмечались более чем у 70% пациентов с описанными двумя различными клиническими проявлениями: более распространенным полиартикулярным артритом мелких суставов, напоминающим РА, который обычно протекает более мягко, и олигоартикулярным артритом средних и крупных суставов (часто поражающим лодыжки), который имеет тенденцию быть неэрозивным и часто связан со смешанным криоглобулинемический васкулит (MCV). Сообщалось также о РА-подобном полиартрите как осложнении лечения интерфероном пациентов с ВГС.

Как и в случае с HBV, RF является положительным при артрите, связанном с HCV (до 80% случаев), и антитела к цитруллинированному белку, хотя и высокоспецифичные для RA, также, как сообщается, встречаются в 4,5% случаев артрита, связанного с HCV.

Симптоматическое лечение анальгетиками и НПВП рекомендуется для лечения артрита, связанного с ВГС, при отсутствии MCV. Пациентам с MCV рекомендуется противовирусное лечение для достижения устойчивого вирусологического ответа. Существует сильная корреляция между клиническим улучшением артрита, ассоциированного с MCV, и исчезновением РНК ВГС и криоглобулинов в сыворотке.

Гепатит Е

Гепатит Е

До недавнего времени вирус гепатита Е (HEV) рассматривался исключительно как причина острого самоограничивающегося гепатита, подобного гепатиту А. Теперь ясно, что заражение HEV серотипами 3 или 4 может быть связано с хронической инфекцией и рядом внепеченочных проявлений, включая суставные симптомы и криоглобулинемию.

HTLV — человеческий Т-лимфотрофный вирус

HTLV - человеческий Т-лимфотрофный вирус

Вирус Т-лимфотрофии человека 1-го типа (HTLV-1) был первым идентифицированным ретровирусом, и, по оценкам, 20 миллионов человек инфицированы, преимущественно в Японии и Карибском бассейне. HTLV-1 является причиной HTLV-ассоциированной миелопатии и взрослой Т-клеточной лейкемии/лимфомы (ATLL). Появляется все больше доказательств того, что инфекция как HTLV-1, так и -2 связана с острым артритом, а также воспалительными заболеваниями глаз, мышц и кожи.

Сообщалось о клинической артропатии, ассоциированной с HTLV, в виде хронического олигоартрита, преимущественно поражающего плечи, запястья и колени. Лихорадка, миалгия и поражения кожи обычно возникают в начале полиартрита, и сообщается как о положительном РЧ, так и об АНА. Не существует установленного лечения артропатии, ассоциированной с HTLV, хотя часто используется терапия кортикостероидами. Несмотря на опасения относительно повышенного риска развития ATLL в контексте иммуносупрессии, сообщалось о безопасном применении препаратов фактора некроза опухоли при РА у пациентов с HTLV-инфекцией. Лечение интерфероном-α улучшает симптомы суставов у некоторых пациентов с хронической артропатией, ассоциированной с HTLV.

Арбовирусы

Арбовирусы

Вирусы, переносимые членистоногими (арбовирусы), представляют собой широкую группу вирусов, передаваемых преимущественно комарами. Два основных рода арбовирусов связаны с острым артритом: альфавирусы и флавирусы.

Альфавирусы

Альфавирусы

Альфавирусы представляют собой род РНК-вируса, обычно передаваемого комарами. Альфавирусы «Нового света» обычно ассоциируются с энцефалитом, в то время как альфавирусы «старого света», из которых CHIKV является наиболее известным, обычно ассоциируются с синдромом лихорадки и артралгии. Инкубационный период для всех альфавирусов составляет примерно 3-15 дней, и эпидемии хорошо известны. Считается, что макрофаги ответственны за большую часть патологии, связанной с альфавирусной инфекцией, путем высвобождения провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназы.

Чикунгунья CHIKV ответственен за заболевание по всей Африке и Азии, а в последнее время и в Карибском бассейне. Более мелких вспышек также произошли в Европе. Переносчиком CHIKV являются5комаров Aedes. В Африке вирус сохраняется в лесном цикле передачи с участием мелких приматов, не являющихся людьми, мелких млекопитающих и комаров, в то время как в Азии CHIKV преимущественно городской, с циклом передачи от человека к комарам.

Инкубационный период CHIKV обычно составляет 2-4 дня, за которым следует начало острого лихорадочного заболевания, характеризующегося лихорадкой, артралгией, миалгией, головной болью и сыпью, и сопутствующей виремией. Суставные симптомы острого ЧИКВ могут поражать как крупные, так и мелкие суставы (часто 10 или более суставов) и могут сопровождаться выпотами. Клинически острый ЧИКВ бывает трудно отличить от других арбовирусов, особенно денге. Одно небольшое исследование показало, что количество тромбоцитов <100 × 109/ л было наиболее полезным фактором для дифференциации денге от ЧИКВ.

В то время как острый ЧИКВ обычно длится около недели, заболевание отличается возникновением длительного артрита, который может сохраняться до 36 месяцев. О тендовагините, синдроме запястного канала (вторичном по отношению к синовиальной гипертрофии) и впервые возникшем феномене Рейно также сообщается у пациентов с постоянными симптомами. Артрит, вызванный CHIKV, обычно симметричен и чаще всего поражает пальцы, запястья, колени и лодыжки. Сообщалось, что хронические суставные симптомы рецидивируют и проходят ремиссию у 60-80% пациентов и не проходят у 20-40%. У пациентов с хроническими суставными симптомами они рецидивировали и проходили ремиссию у 60-80% пациентов и не проходили у 20-40%. Возраст, женский пол и ранее существовавшее ревматическое заболевание были связаны с повышенным риском длительной артралгии, а криоглобулинемия была зарегистрирована более чем у 90% пациентов с постоянными симптомами в одной серии случаев.

Вирус Росс-Ривер (RRV) является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой комарами в Австралии, ежегодно регистрируется около 8000 случаев. RRV был впервые выявлен в Квинсленде в 1959 году и признан причиной изнуряющего заболевания, характеризующегося головной болью, лихорадкой, сыпью и суставными симптомами. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины, и существуют сезонные колебания в передаче инфекции, вероятно, отражающие воздействие осадков на переносчиков комаров.

Инкубационный период для RRV составляет 5-15 дней, за которым следует острое лихорадочное заболевание, похожее на другие альфавирусные инфекции. В проспективном исследовании пациентов с RRV наиболее часто поражаемыми суставами были колени, запястья и пальцы. При последующем наблюдении симптомы значительно улучшились в течение 3-6 месяцев. Стойкие суставные симптомы часто были связаны с наличием других сопутствующих заболеваний, таких как депрессия или основное ревматологическое заболевание. Степень, в которой RRV сам по себе вызывает стойкие суставные симптомы при отсутствии сопутствующих заболеваний, остается неясной; возможно, что у пациентов с диагнозом «болезнь Росс-Ривер» врачи могут недооценивать альтернативные причины стойких суставных симптомов.

Другие альфавирусы. Ряд других альфавирусов вызывают клинически сходные синдромы с синдромами, наблюдаемыми при CHIKV и Ross River.

Синдбис является одним из наиболее широко распространенных альфавирусов и зарегистрирован в Европе, Африке, Азии и Австралии. Основным резервуаром являются дикие птицы, а переносчиками служат различные виды комаров. Исследования серопревалентности в Европе показали, что заражение вирусом синдбис является распространенным явлением, но частота ассоциированного артрита неизвестна.

Вирус О’ньонг-ньонг был причиной нескольких эпидемий в Восточной Африке. Название означает ‘разрушитель суставов’, данное ему племенем ачоли. Заболевание было впервые описано после эпидемии, охватившей почти два миллиона человек в 1959-1961 годах. Впоследствии заболевание возникло вновь после крупной эпидемии в Уганде в 1990-х годах.

Вспышки вируса Майаро были зарегистрированы в северном регионе Южной Америки и бассейне Амазонки. Основным переносчиком считаются комары, обитающие в лесах, а обезьяны служат основным резервуаром инфекции.

Флавивирусы

Флавивирусы

Денге – это острая вирусная инфекция, вызываемая одним из пяти серотипов Flavivirus рода. Инфекция передается комарами Aedes и вызывает острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью, миалгией и головной болью. Заболевание широко распространено, и клинически бывает трудно отличить денге от других арбовирусных инфекций, таких как CHIKV. Однако, в отличие от CHIKV, хотя артралгия является распространенным признаком лихорадки денге, истинный артрит и синовит при лихорадке денге встречаются редко.

Другие вирусы

Ряд других вирусов редко ассоциировался с острым артритом, включая вирусы герпеса, коксаки, кори, эпидемического паротита и краснухи. Сообщалось также, что иммунизация тремя последними вирусами иногда вызывает острый артрит.

Выводы

Выводы

Полиартикулярный артрит с острым началом является распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются как врачи общей практики, так и ревматологи. Артритом может проявляться широкий спектр как острых, так и хронических вирусных инфекций, что подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза, в частности о путешествиях, при обследовании пациентов с острым артритом. Наше понимание эпидемиологии вирусно-опосредованного артрита продолжает развиваться, и увеличение числа поездок за границу, вероятно, приведет к увеличению числа людей, страдающих артритом, вторичным по отношению к «тропическим» вирусным инфекциям.

Наряду с увеличением числа поездок, географическое распространение многих вирусов продолжает расширяться. Недавняя вспышка ЧИКВ в Карибском бассейне, вероятно, приведет к значительному увеличению числа случаев этого потенциально инвалидизирующего артрита, наблюдаемого у возвращающихся путешественников. Хотя вирусы вызывают лишь небольшую долю всех случаев острого артрита, дифференциация вирусно-опосредованного артрита от первичного ревматологического заболевания важна по нескольким причинам. Во-первых, в отличие от иммуноопосредованных ревматологических заболеваний, большинство вирусно опосредованных артритов самоограничиваются и не требуют введения каких-либо специфических средств, модифицирующих заболевание. И наоборот, некоторые вирусные инфекции могут потребовать начала специфической противовирусной терапии. Наконец, обнаружение аутоантител низкого титра, таких как RF и ANA, в контексте острого вирусного артрита потенциально может ввести клиницистов в заблуждение при принятии решений о диагностике и лечении.

Литература:

Источник: По материалам научной статьи Viral arthritis
Michael Marks and Jonathan L Marks.
J Clin Med (Lond). 2016 Apr; 16(2)

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 5 оценок, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий