Вирусный артрит

Артрит с острым началом является распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются как врачи общей практики, так и ревматологи. Вирусная этиология, ответственна примерно за 1% всех случаев острого артрита с широким спектром распознанных возбудителей. Эпидемиология острого вирусного артрита продолжает развиваться, при этом некоторые этиологии, такие как краснуха, становятся менее распространенными из-за вакцинации, в то время как некоторые трансмиссивные вирусы получили более широкое распространение. Таким образом, история путешествий является важной частью оценки пациентов с острым артритом. Во всем мире парвовирус В19, гепатиты В и С, ВИЧ и альфавирусы являются одними из наиболее важных причин вирусно-опосредованного артрита.

Целенаправленное серологическое тестирование необходимо для установления диагноза, т.к. такие белки как ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, могут возникать в контексте острого вирусного артрита. Поэтому при диагностике и лечении пациентов требуется тщательное рассмотрение эпидемиологических, клинических и серологических особенностей. В то время как большинство вирусно-опосредованных артритов самоограничиваются, некоторые требуют начала специфической противовирусной терапии.

Вирусные инфекции являются хорошо известной причиной острой артралгии и артрита с большим количеством зарегистрированных возбудителей. Диагноз вирусно-индуцированного артрита может быть трудно подтвердить, но его следует рассматривать у всех пациентов с острыми полиартикулярными симптомами. В дополнение к серологическому тестированию на возбудителя могут быть сопутствующие клинические признаки, которые указывают клиницистам на конкретный вирус, такие как типичная сыпь на щеках, наблюдаемая при артрите, ассоциированном с парвовирусом, или желтуха, связанная с острой инфекцией гепатита В (HBV). Однако во многих случаях эти признаки могут быть незаметными, отсутствовать или быть временно отдаленными от суставных симптомов, что затрудняет диагностический процесс. Поэтому при подозрении на вирусно-опосредованный артрит серологическое тестирование должно основываться как на клинических, так и на эпидемиологических данных.

Возбудители

Широкий спектр вирусов, многие из которых имеют определенные географические ниши, могут вызывать артрит, что подчеркивает важность выяснение истории путешествий пациента.

Парвовирус B19

Это вирус с одноцепочечной ДНК. Вирус распространен по всему миру, и большинство здоровых взрослых являются серопозитивными. Хотя вспышки парвовируса встречаются редко, о них периодически сообщается. Многие случаи парвовируса B19 протекают бессимптомно, но вирус также ответственен за широкий спектр клинических проявлений, включая инфекционную эритему, апластическую анемию и острый артрит.

Острая симптоматическая парвовирусная инфекция B19 связана с повышенными уровнями широкого спектра провоспалительных цитокинов. ДНК парвовируса-B19 была обнаружена в синовиальной жидкости воспаленных суставов. Развитие артрита связано с выработкой специфических антител к парвовирусу B19, что позволяет предположить, что иммунные комплексы могут быть вовлечены в развитие парвовирусного артрита.

Частота случаев артрита, меняется в зависимости от возраста инфицированных пациентов, от 8% у детей до 50-80% у взрослых. У детей наиболее распространен асимметричный олигоартрит крупных суставов, обычно поражающий колени, тогда как у взрослых, как правило, наблюдается симметричный рисунок мелких суставов, подобный ревматоидному артриту (РА), поражающий запястья, пястно-фаланговые и межфаланговые области. Установлено временное появление ряда аутоантител при парвовирусном артрите (обычно в низких титрах), включая ревматоидный фактор (RF), антинуклеарные антитела (ANA) и различные экстрагируемые ядерные антигены (ENAs). Симптомы артрита обычно недолговечны, но могут сохраняться в течение нескольких месяцев и поддаются лечению с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Встречаются случаяи тяжелого парвовирусного артрита, связанного с персистирующей виремией, благоприятно реагирующей на внутривенное введение иммуноглобулина.

ВИЧ

Артрит можно наблюдать на любой стадии ВИЧ-инфекции, но спектр проявлений меняется после внедрения комбинированной антиретровирусной терапии (cARV).

Артралгия является хорошо описанным признаком первичных заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, но истинный артрит встречается относительно редко. При отсутствии лечения ВИЧ-инфекции суставные симптомы являются общими, примерно у 11% развивается моно- или полиартикулярный артрит. Суставные симптомы, включая реактивный артрит, хорошо реагируют на начало cARV (антиретровирусной терапии) – спектр ревматических осложнений ВИЧ (таких как реактивный артрит и псориатический артрит) меняется. Аутоиммунные ревматические заболевания, такие как РА, относительно редки на фоне нелеченного ВИЧ, но инициирование cARV может привести к синдрому восстановления иммунитета, который может выявить основное аутоиммунное ревматологическое заболевание.

Клиницисты должны иметь в виду, что суставные симптомы у пациентов с ВИЧ могут представлять собой проявления коинфекции другими вирусами, передаваемыми через кровь, такими как HBV и гепатит С (HCV), реактивный артрит после альтернативной инфекции или артропатию, связанную с инфекцией, передающейся половым путем, такой как гонорея или сифилис.

Гепатит В

HBV, вирус с дцДНК семейства Hepadnaviridae, по оценкам, поражает около 400 миллионов человек во всем мире. Передается вертикально, половым путем или через контакт с кровью (переливание или внутривенное употребление наркотиков), около 95% взрослых, подвергшихся воздействию вируса, вырабатывают соответствующий иммунный ответ, ведущий к окончательному удалению вируса.

Артрит у пациентов с HBV опосредован образованием и отложением иммунных комплексов, содержащих вирусные антигены и соответствующие им антитела, в синовиальных тканях. Артрит возникает как в продромальной фазе острой инфекции, так и во время хронической инфекции HBV.

Артрит может быть единственным симптомом острой инфекции HBV, и в продромальной фазе инфекции часто напоминает РА с симметричным полиартикулярным распространением, вовлекающим проксимальные межфаленговые суставы, лодыжки и колени. Наличие сыпи, лихорадки, недомогания или миалгии может дать ключ к основному диагнозу. Симптомы артрита обычно длятся от нескольких дней до 23 месяцев и часто проходят с появлением желтухи. RF может быть повышен примерно в 25% случаев, тогда как C3 и C4 оказываются низкими примерно в 40%, что указывает на процесс, опосредованный иммунным комплексом.

До 25% пациентов с хронической инфекцией HBV сообщают о симптомах суставов, хотя открытый синовит встречается редко, а повреждение суставов встречается редко. Наличие хронического артрита или артралгии должно побуждать к рассмотрению ассоциированных синдромов отложения иммунного комплекса, таких как узловатый полиартериит или криоглобулинемия.

Гепатит С

Примерно 3-4 миллиона человек ежегодно инфицируются ВГС. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около 3% населения мира страдают хронической инфекцией ВГС.

От 40 до 70% пациентов с острой ВГС-инфекцией испытывают по крайней мере одно внепеченочное проявление во время болезни. Симптомы артрита являются общими и отмечались более чем у 70% пациентов с описанными двумя различными клиническими проявлениями: более распространенным полиартикулярным артритом мелких суставов, напоминающим РА, который обычно протекает более мягко, и олигоартикулярным артритом средних и крупных суставов (часто поражающим лодыжки), который имеет тенденцию быть неэрозивным и часто связан со смешанным криоглобулинемический васкулит (MCV). Сообщалось также о РА-подобном полиартрите как осложнении лечения интерфероном пациентов с ВГС.

Как и в случае с HBV, RF является положительным при артрите, связанном с HCV (до 80% случаев), и антитела к цитруллинированному белку, хотя и высокоспецифичные для RA, также, как сообщается, встречаются в 4,5% случаев артрита, связанного с HCV.

Симптоматическое лечение анальгетиками и НПВП рекомендуется для лечения артрита, связанного с ВГС, при отсутствии MCV. Пациентам с MCV рекомендуется противовирусное лечение для достижения устойчивого вирусологического ответа. Существует сильная корреляция между клиническим улучшением артрита, ассоциированного с MCV, и исчезновением РНК ВГС и криоглобулинов в сыворотке.

Гепатит Е

До недавнего времени вирус гепатита Е (HEV) рассматривался исключительно как причина острого самоограничивающегося гепатита, подобного гепатиту А. Теперь ясно, что заражение HEV серотипами 3 или 4 может быть связано с хронической инфекцией и рядом внепеченочных проявлений, включая суставные симптомы и криоглобулинемию.

HTLV — человеческий Т-лимфотрофный вирус

Вирус Т-лимфотрофии человека 1-го типа (HTLV-1) был первым идентифицированным ретровирусом, и, по оценкам, 20 миллионов человек инфицированы, преимущественно в Японии и Карибском бассейне. HTLV-1 является причиной HTLV-ассоциированной миелопатии и взрослой Т-клеточной лейкемии/лимфомы (ATLL). Появляется все больше доказательств того, что инфекция как HTLV-1, так и -2 связана с острым артритом, а также воспалительными заболеваниями глаз, мышц и кожи.

Сообщалось о клинической артропатии, ассоциированной с HTLV, в виде хронического олигоартрита, преимущественно поражающего плечи, запястья и колени. Лихорадка, миалгия и поражения кожи обычно возникают в начале полиартрита, и сообщается как о положительном РЧ, так и об АНА. Не существует установленного лечения артропатии, ассоциированной с HTLV, хотя часто используется терапия кортикостероидами. Несмотря на опасения относительно повышенного риска развития ATLL в контексте иммуносупрессии, сообщалось о безопасном применении препаратов фактора некроза опухоли при РА у пациентов с HTLV-инфекцией. Лечение интерфероном-α улучшает симптомы суставов у некоторых пациентов с хронической артропатией, ассоциированной с HTLV.

Арбовирусы

Вирусы, переносимые членистоногими (арбовирусы), представляют собой широкую группу вирусов, передаваемых преимущественно комарами. Два основных рода арбовирусов связаны с острым артритом: альфавирусы и флавирусы.

Альфавирусы

Альфавирусы представляют собой род РНК-вируса, обычно передаваемого комарами. Альфавирусы «Нового света» обычно ассоциируются с энцефалитом, в то время как альфавирусы «старого света», из которых CHIKV является наиболее известным, обычно ассоциируются с синдромом лихорадки и артралгии. Инкубационный период для всех альфавирусов составляет примерно 3-15 дней, и эпидемии хорошо известны. Считается, что макрофаги ответственны за большую часть патологии, связанной с альфавирусной инфекцией, путем высвобождения провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназы.

Чикунгунья CHIKV ответственен за заболевание по всей Африке и Азии, а в последнее время и в Карибском бассейне. Более мелких вспышек также произошли в Европе. Переносчиком CHIKV являются5комаров Aedes. В Африке вирус сохраняется в лесном цикле передачи с участием мелких приматов, не являющихся людьми, мелких млекопитающих и комаров, в то время как в Азии CHIKV преимущественно городской, с циклом передачи от человека к комарам.

Инкубационный период CHIKV обычно составляет 2-4 дня, за которым следует начало острого лихорадочного заболевания, характеризующегося лихорадкой, артралгией, миалгией, головной болью и сыпью, и сопутствующей виремией. Суставные симптомы острого ЧИКВ могут поражать как крупные, так и мелкие суставы (часто 10 или более суставов) и могут сопровождаться выпотами. Клинически острый ЧИКВ бывает трудно отличить от других арбовирусов, особенно денге. Одно небольшое исследование показало, что количество тромбоцитов <100 × 109/ л было наиболее полезным фактором для дифференциации денге от ЧИКВ.

В то время как острый ЧИКВ обычно длится около недели, заболевание отличается возникновением длительного артрита, который может сохраняться до 36 месяцев. О тендовагините, синдроме запястного канала (вторичном по отношению к синовиальной гипертрофии) и впервые возникшем феномене Рейно также сообщается у пациентов с постоянными симптомами. Артрит, вызванный CHIKV, обычно симметричен и чаще всего поражает пальцы, запястья, колени и лодыжки. Сообщалось, что хронические суставные симптомы рецидивируют и проходят ремиссию у 60-80% пациентов и не проходят у 20-40%. У пациентов с хроническими суставными симптомами они рецидивировали и проходили ремиссию у 60-80% пациентов и не проходили у 20-40%. Возраст, женский пол и ранее существовавшее ревматическое заболевание были связаны с повышенным риском длительной артралгии, а криоглобулинемия была зарегистрирована более чем у 90% пациентов с постоянными симптомами в одной серии случаев.

Вирус Росс-Ривер (RRV) является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой комарами в Австралии, ежегодно регистрируется около 8000 случаев. RRV был впервые выявлен в Квинсленде в 1959 году и признан причиной изнуряющего заболевания, характеризующегося головной болью, лихорадкой, сыпью и суставными симптомами. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины, и существуют сезонные колебания в передаче инфекции, вероятно, отражающие воздействие осадков на переносчиков комаров.

Инкубационный период для RRV составляет 5-15 дней, за которым следует острое лихорадочное заболевание, похожее на другие альфавирусные инфекции. В проспективном исследовании пациентов с RRV наиболее часто поражаемыми суставами были колени, запястья и пальцы. При последующем наблюдении симптомы значительно улучшились в течение 3-6 месяцев. Стойкие суставные симптомы часто были связаны с наличием других сопутствующих заболеваний, таких как депрессия или основное ревматологическое заболевание. Степень, в которой RRV сам по себе вызывает стойкие суставные симптомы при отсутствии сопутствующих заболеваний, остается неясной; возможно, что у пациентов с диагнозом «болезнь Росс-Ривер» врачи могут недооценивать альтернативные причины стойких суставных симптомов.

Другие альфавирусы. Ряд других альфавирусов вызывают клинически сходные синдромы с синдромами, наблюдаемыми при CHIKV и Ross River.

Синдбис является одним из наиболее широко распространенных альфавирусов и зарегистрирован в Европе, Африке, Азии и Австралии. Основным резервуаром являются дикие птицы, а переносчиками служат различные виды комаров. Исследования серопревалентности в Европе показали, что заражение вирусом синдбис является распространенным явлением, но частота ассоциированного артрита неизвестна.

Вирус О’ньонг-ньонг был причиной нескольких эпидемий в Восточной Африке. Название означает ‘разрушитель суставов’, данное ему племенем ачоли. Заболевание было впервые описано после эпидемии, охватившей почти два миллиона человек в 1959-1961 годах. Впоследствии заболевание возникло вновь после крупной эпидемии в Уганде в 1990-х годах.

Вспышки вируса Майаро были зарегистрированы в северном регионе Южной Америки и бассейне Амазонки. Основным переносчиком считаются комары, обитающие в лесах, а обезьяны служат основным резервуаром инфекции.

Флавивирусы

Денге – это острая вирусная инфекция, вызываемая одним из пяти серотипов Flavivirus рода. Инфекция передается комарами Aedes и вызывает острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью, миалгией и головной болью. Заболевание широко распространено, и клинически бывает трудно отличить денге от других арбовирусных инфекций, таких как CHIKV. Однако, в отличие от CHIKV, хотя артралгия является распространенным признаком лихорадки денге, истинный артрит и синовит при лихорадке денге встречаются редко.

Другие вирусы

Ряд других вирусов редко ассоциировался с острым артритом, включая вирусы герпеса, коксаки, кори, эпидемического паротита и краснухи. Сообщалось также, что иммунизация тремя последними вирусами иногда вызывает острый артрит.

Выводы

Полиартикулярный артрит с острым началом является распространенной клинической проблемой, с которой сталкиваются как врачи общей практики, так и ревматологи. Артритом может проявляться широкий спектр как острых, так и хронических вирусных инфекций, что подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза, в частности о путешествиях, при обследовании пациентов с острым артритом. Наше понимание эпидемиологии вирусно-опосредованного артрита продолжает развиваться, и увеличение числа поездок за границу, вероятно, приведет к увеличению числа людей, страдающих артритом, вторичным по отношению к «тропическим» вирусным инфекциям.

Наряду с увеличением числа поездок, географическое распространение многих вирусов продолжает расширяться. Недавняя вспышка ЧИКВ в Карибском бассейне, вероятно, приведет к значительному увеличению числа случаев этого потенциально инвалидизирующего артрита, наблюдаемого у возвращающихся путешественников. Хотя вирусы вызывают лишь небольшую долю всех случаев острого артрита, дифференциация вирусно-опосредованного артрита от первичного ревматологического заболевания важна по нескольким причинам. Во-первых, в отличие от иммуноопосредованных ревматологических заболеваний, большинство вирусно опосредованных артритов самоограничиваются и не требуют введения каких-либо специфических средств, модифицирующих заболевание. И наоборот, некоторые вирусные инфекции могут потребовать начала специфической противовирусной терапии. Наконец, обнаружение аутоантител низкого титра, таких как RF и ANA, в контексте острого вирусного артрита потенциально может ввести клиницистов в заблуждение при принятии решений о диагностике и лечении.

Литература: