Птоз

Блефароптоз, более известный как «птоз», представляет собой ненормальное опущение верхнего века. Это опущение может поражать один или оба глаза, и в зависимости от времени появления, оно классифицируется либо как врожденное (присутствует при рождении или вскоре после него), либо как приобретенное (появляется позже в жизни). Считается, что птоз является одним из наиболее распространенных заболеваний века, встречающихся в клинике. Оценки распространенности птоза – от 4,7 до 13,5% среди взрослого населения, что подтверждает широко распространенный характер заболевания. Среди взрослого населения частота птоза увеличивается с возрастом.

Опущение верхнего века из-за птоза может привести к характерному «сонному» виду, а также асимметрии, как в односторонних, так и в двусторонних случаях. Это может оказывать важное влияние на благополучие пациентов, включая снижение самооценки, усиление тревоги и депрессии, связанных с внешним видом. У лиц, страдающих этой патологией, отмечаются разные по интенсивности уровни дистресса, тревоги и депрессии, связанных с внешним видом, которые выше типичных норм, как, например, у пациентов с другими офтальмологическими заболеваниями, изменяющими внешний вид, даже такими как косоглазие.

С функциональной точки зрения, частичная «закупорка» зрачка (в результате птоза) может привести к дефициту верхнего поля зрения. Пациенты, перенесшие операцию по устранению птоза, отмечают значительное улучшение качества жизни (по сравнению с его оценкой до операции) в отношении ряда связанных со зрением действий, включая способность выполнять тонкую ручную работу, вешать или доставать предметы выше уровня глаз, смотреть телевизор и читать.

Верхнее веко и причины приобретенного птоза

Подъем верхнего века в основном обеспечивается двумя мышцами — верхним поднимателем века (леватор) и верхней предплюсневой мышцей (Мюллера).

Леватор представляет собой произвольную (поперечно-полосатую) мышцу, которая берет начало от меньшего крыла клиновидной кости и переходит через свой апоневроз на переднюю поверхность верхней предплюсневой пластины. У него также есть прикрепления к коже верхнего века, которые способствуют образованию складки века. У некоторых лиц азиатского происхождения эта вставка отсутствует или плохо сформирована. Леватор иннервируется верхним отделом глазодвигательного нерва (черепной нерв III), и его сокращение обеспечивает большую часть (~ 80%) подъема верхнего века.

Мышца Мюллера возникает с нижней стороны леватора, на уровне дистального апоневроза, и переходит в верхнюю предплюсневую пластинку. В отличие от поперечно-полосатой мышцы-леватора, мышца Мюллера, как и ее аналог в нижнем веке, нижняя предплюсневая мышца, является непроизвольной (гладкой) мышцей. Сокращаясь, мышца Мюллера помогает поддерживать высоту верхнего века, обеспечиваемую леватором, а также обеспечивает дополнительную подтяжку на 1-2 мм.

Аналогичным образом, на нижнем веке нижняя предплюсневая мышца помогает опускать веко при взгляде вниз, хотя поперечно-полосатой мышцы, аналогичной поднимающей, нет. Как мышца Мюллера, так и аналогичная нижняя предплюсневая мышца получают симпатическую иннервацию от нервных волокон, берущих начало в верхнем шейном ганглии/узле.

Лобная мышца, которая находится на уровне бровей, иннервируется лицевым нервом (черепной нерв VII), и ее сокращение приподнимает бровь, не оказывая прямого влияния на высоту верхнего века. Однако у пациентов с птозом компенсаторное приподнимание брови с помощью лобной мышцы может косвенно обеспечить также небольшое приподнимание века.

В целом, птоз классифицируется в зависимости от времени возникновения.

Врожденный птоз

Эта патология, присутствующая при рождении, обычно имеет одностороннее проявление и чаще всего является результатом развивающейся миопатии мышцы, поднимающей леватор, которая влияет на способность леватора сокращаться и поднимать верхнее веко. Нейрогенные формы врожденного птоза могут быть вызваны аномалиями III черепного нерва или недостаточной симпатической иннервацией мышцы Мюллера. Кроме того, несколько черепно-лицевых синдромов или нарушений краниальной дезиннервации также могут лежать в основе врожденного птоза, включая синдром Маркуса Ганна или блефарофимоз.

Приобретенный птоз

Это преобладающая форма птоза может быть классифицирована по этиологии, причем случаи обычно определяются как имеющие апоневротическое, миогенное, нейрогенное, механическое или травматическое происхождение.

Апоневротический птоз

Наиболее распространенная приобретенная форма заболевания, вызываемая растяжением, расхождением или отслоением апоневроза поднимающей мышцы от его расположения на предплюсне и обычно связан со старением.

Миогенный птоз

Вызван первичной или вторичной миопатией мышцы, поднимающей леватор, из-за, например, хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии (CPEO), глазоглоточной мышечной дистрофии (OPMD) или миотонической дистрофии. Нейрогенный птоз встречается относительно редко и обычно вызывается дисфункцией или повреждением глазодвигательного нерва или симпатических нервов, иннервирующих веки, или центральными механизмами. Среди пациентов с нейрогенным птозом наиболее распространенными первопричинами являются:

• паралич глазодвигательного нерва (III черепно-мозгового нерва) в 35,7% от общего числа случаев;
• миастения (28,6%);
• аберрантная регенерация (14,3%);
• синдром Хорнера (7,1%).

Механический птоз

Распространенные причины механического птоза включают доброкачественные или злокачественные новообразования века, такие как гемангиома, халязион, нейрофиброма или дермоидные кисты, которые создают избыточный вес, который не может быть поднят мышцами, втягивающими верхнее веко.

Приобретенный птоз (ПП)

Может возникнуть из-за травмы мышц, втягивающих веко, апоневроза или нервных входов в веко. Таким образом, травматический птоз может быть миогенным, апоневротическим или нейрогенным по своей природе.

Псевдоптоз

Псевдоптоз не связан с патологией мышц-ретракторов верхнего века или апоневроза и может быть вызван механическими, нейрогенными или анатомическими причинами. Механические причины включают:

• дерматохалаз (чрезмерное количество кожи верхнего века, нависающей над краем века);
• опущение брови;
• синдром опущенного века (легкий выворот верхнего века из-за чрезмерной дряблости).

К нейрогенным причинам относятся:

• доброкачественный эссенциальный блефароспазм;
• гемифациальный спазм (односторонний спазм верхних и нижних век).

Анатомические причины включают микрофтальм (уменьшение размера или объема глазного яблока) или деформацию верхней борозды (углубление верхней борозды).

Факторы риска приобретенного птоза (ПП)

Возраст – значительный фактор риска развития ПП, причем, его распространенность превышает 20% среди пациентов в возрасте 70 лет и старше. 2,4% среди лиц в возрасте 50-59 лет, 8,9% среди лиц в возрасте 60-69 лет. Более высокие показатели развития птоза у пациентов с диабетом и гипертонией, высоким индексом массы тела (ИМТ), а также сердечно-сосудистыми патологиями в анамнезе. Также отмечается, что у лиц с птозом чаще наблюдаются дальнозоркость, косоглазие и катаракта по сравнению с лицами без птоза.

Апоневротический птоз – самая распространенная форма наблюдаемого птоза (60,2%). Травматический составляет (11,2%), врожденный – (10,4%), механический – (8,8%), нейрогенный – (5,6%) и миогенный –- (4,0%). Инволюционный (апоневротический) птоз наиболее встречаемая форма среди пациентов старше 50 лет, составляющая 17% случаев среди пациентов в возрасте 51-60 лет, 34% случаев среди пациентов в возрасте 61-70 лет и 31% случаев среди пациентов в возрасте 71-80 лет.

Ношение контактных линз, которое включает в себя повторные манипуляции с веком и, следовательно, потенциальный риск микротравмы апоневроза леватора, также связано с развитием приобретенного птоза, причем ношение как жестких, так и мягких контактных линз связываются с увеличением частоты развития данной патологии. У подавляющего большинства пациентов во время операции наблюдалось истончение или расхождение апоневроза леватора.

Хирургия глаза является другой известной причиной птоза. Частота возникновения птоза в 11,4% случаев после операции на глазу. Самый высокий показатель (13,4%) наблюдается среди пациентов, перенесших операцию по удалению глаукомы, за которой следуют операции на роговице (10,3%), косоглазии (10,0%), катаракте (9,4%) и смешанной хирургии (6,5%). Частота послеоперационного птоза также зависит от хирургической техники. Зарегистрированные показатели птоза – от 1 до 44,4% и от 0 до 12,9% среди пациентов после экстракапсулярной операции по удалению катаракты и факоэмульсификации, соответственно. Аналогичным образом, частота развития птоза после операции по удалению глаукомы (7-19%) и витреоретинальных процедур (9,7-17%), по-видимому, зависит от используемой хирургической техники. В хирургии глаукомы частота зарегистрированного птоза выше при трабекулэктомии с использованием митомицина С (19% случаев), чем при случаях без использования митомицина (12%). В витреоретинальной хирургии частота птоза при интравитреальной инъекции стероидов и при интравитреальной инъекции анти-VEGF при инъекции стероидов Субтенона составляет 11% и 17% соответственно.

Стойкий и преходящий птоз

Птоз после операции на глазу может быть преходящим или устойчивым. К факторам, предположительно вызывающим транзиторный послеоперационный птоз, относятся возникновение:

• послеоперационного отека;
• гематомы;
• реакции инородного тела;
• использование нервно–мышечной блокады.

Предполагаемые механические причины более стойкого послеоперационного птоза включают:

• использование митомицина С в хирургии глаукомы;
• прямую травму предплюсневой пластины;
• использование уздечного шва (чаще встречается при закрытом доступе);
• использование ригидного зеркала для век, которое может приводить к расхождению апоневроза леватора или отслоению от предплюсневой пластинки.

Аналогичным образом, известно о транзиторном птозе как нежелательном явлении после периокулярной инъекции нейротоксина. Существуют данные о клинической безопасности, связанные с использованием ботулинического токсина А для эстетического лечения лица. Птоз бровей (частота встречаемости 3,1%) – наиболее часто регистрируемое нежелательное явление в верхней части лица, за которым следует нарушение чувствительности глаз (3,0%) и птоз век (2,5%), причем все явления преходящие и разрешаются спонтанно. Относительно недавно в серии случаев применялись потенциальные подходы к лечению переходного птоза, возникшего в результате инъекции ботулинического токсина, причем, в первую очередь, местное применение адренергического агента апраклонидина, обеспечивающего измеримое поднятие верхнего века у некоторых пациентов.

Птоз также может быть вторичным по отношению к целому ряду основных неврологических или мышечных заболеваний, включая:

• паралич III черепно-мозгового нерва;
• CPEO – хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия;
• глазоглоточная мышечная дистрофия;
• синдром Хорнера;
• тяжелая миастения.

Эти состояния могут различаться по степени тяжести и требовать иных вмешательств, чем случаи первичного птоза, обусловленного исключительно дефектами втягивающей мышцы верхнего века или апоневроза. Эти основные состояния также могут возникать в экстренных случаях и потенциально представлять угрозу для жизни, и поэтому требуют быстрого вмешательства.

Выявление приобретенного птоза и дифференциальная диагностика

Точная диагностика птоза, а также лежащей в его основе этиологии и тяжести, имеет важное значение для успешного лечения. Необходимо тщательное клиническое обследование и дифференциальный диагноз, чтобы исключить аналогичные состояния или, что наиболее важно, диагностировать любую серьезную первопричину, требующую немедленного медицинского вмешательства.

Начальным этапом диагностики является изучение истории болезни пациента, чтобы понять сроки возникновения птоза, поскольку внезапное появление может сигнализировать о серьезной основной патологии. Если история болезни пациента предполагает, что птоз может быть вторичным по отношению к более серьезному состоянию, последующая оценка может быть проведена на основе наблюдаемых клинических признаков. К серьезным неврологическим или мышечным заболеваниям, наиболее часто встречающимся в клинической практике при птозах, относятся:

• синдром Хорнера;
• паралич III ЧМН (глазодвигательного);
• миастения гравис;
• [CPEO] – внешняя офтальмоплегия в хронической форме, неизменно прогрессирующей.

У пациентов, направленных на операции по корректировке опущенных век, в 5,6% случаев нейрогенные причины, и их большинство – из-за серьезных базовых этиологий (35,7% паралич черепных нервов, 28,6% миастения, 14,3% аберрантные регенерации, 7,1% Хорнера синдром). Хотя миогенные причины (которые включают такие состояния, как OPMD – мышечная (глазоглоточная) дистрофия, CPEO и миотоническая дистрофия) встречаются относительно редко (4,0% в целом), у 30% пациентов в этой группе обычно основной диагноз – CPEO.

Синдром Хорнера в своей приобретенной форме обычно вторичен по отношению к нарушению симпатической иннервации верхних и нижних мышц предплюсны вследствие травмы, определенных опухолей или инсульта. Он характеризуется не только легким односторонним птозом верхнего века, но и нижнего века (т. е. небольшим возвышением нижнего края века), ипсилатеральным миозом зрачков, лицевым ангидрозом и положительной реакцией зрачков (расширением) на местный фенилэфрин (который может быть использован для дифференциации между пре- и постганглионарным синдромом Хорнера) или на апраклонидин.

Как и при синдроме Хорнера, паралич III ЧМН может быть вторичным по отношению к острому событию, такому как ишемия, аневризма, травма, или сдавливание нерва расширяющейся массой. Поражение зрачков требует нейровизуализации на предмет наличия аневризмы или опухоли, которая может сдавливать нерв. Отсутствие вовлечения зрачков часто указывает на микрососудистую причину, сахарный диабет. Птоз также может быть ранним симптомом миастении гравис и сопровождаться внешней офтальмоплегией. Он может проявляться как односторонне, так и двусторонне (симметрично или асимметрично), иметь тенденцию к ухудшению клинической картины при утомлении.

Кроме того, диагноз может быть подтвержден с помощью серологического тестирования на антитела к рецептору ацетилхолина (аутоагрессивные белки). При подозрении на миастению требуется компьютерная томография, чтобы выявить потенциальную гиперплазию тимуса или тимому. Вторичный по отношению к CPEO птоз, митохондриальный синдром, может сопровождаться слабостью экстраокулярных мышц, особенно при взгляде вверх, и снижением саккадической скорости, и требует оценки на предмет вовлечения в патологию других систем.

Оценка состояния периокулярной кожи и мягких тканей важна для выявления или исключения птоза, вторичного по отношению к массе, отягощающей верхнее веко. Пациентов следует обследовать на предмет подозрительных поражений, таких как базалиома или плоскоклеточный рак кожи, или необычных образований под кожей. Новообразование слезной железы может проявляться в виде птоза верхнего века, и потенциальная этиология новообразований слезной железы включает лимфому, аденоидно-кистозную карциному или плеоморфную аденому, все из которых требуют обследования, прежде чем рассматривать птоз в качестве диагноза. Обследование должно включать пальпацию надбровной части верхнего века под кончиком брови возле края орбиты, и при подозрении на образование рекомендуется направление к профильному специалисту.

Также важным для клинического обследования является исключение состояний «псевдоптоза», которые не связаны с патологией мышц-ретракторов верхнего века или апоневроза поднимающего нерва, но вместо этого обусловлены патологиями других структур, которые косвенно влияют на положение века. Псевдоптоз может возникнуть, например, из-за ряда механических (дерматохалаз, птоз бровей, синдром опущенного века), анатомических (дистопия, асимметрия, смещение глазного яблока) или нейрогенных (гемифациальный спазм, блефароспазм) причин или ретракции контралатерального века (заболевание глаз из-за патологий щитовидной железы). Патология, характерная для различных форм псевдоптоза, означает, что лечение, направленное на мышцы верхнего века или апоневроз, вряд ли приведет к устранению состояния, поэтому при проведении обследования верхнего века важно выявить любые причины псевдоптоза.

Дерматохалаз, наличие избыточной кожи верхнего века, выявляется путем приподнимания избыточной кожи века и проведения осмотра века. Если высота век и мышечная функция в норме, то птоз исключается. Последующая оценка может выявить дистопии, такие как энофтальм или асимметрия, вызванные бульбарным туберкулезом, микрофтальмом или другими состояниями, создающими видимость одностороннего птоза. Чтобы дифференцировать птоз от втягивания контралатерального века из-за заболевания щитовидной железы глаза, отечное веко можно приподнять и осмотреть глаз на предмет расслабления, указывающего на компенсаторное втягивание, вторичное по отношению к птозу. Можно также оценить, есть ли отставание век при взгляде вниз, что является еще одним признаком эндокринной офтальмопатии.

Высота складки века, расстояние от складки верхнего века до края века, также может быть информативной. Нормальная высота складки века обычно колеблется от 7 до 8 мм у мужчин и 9-10 мм у женщин, и увеличение этого показателя может указывать на патологию. Высота глазной щели – это мера расстояния между краями верхнего и нижнего века при первичном взгляде глаза, при нормальном значении в диапазоне 10-12 мм. Уменьшение высоты глазной щели может быть показателем отделения апоневроза леватора от пластинки предплюсны. Функция леватора более непосредственно оценивается с помощью метода Берке, при котором функция лобной мышцы сводится на нет (удерживая бровь), и пациент переводит взгляд вниз на взгляд вверх. Функция леватора классифицируется в зависимости от величины экскурсии верхнего века: от плохой (высота века 0-4 мм) до достаточной (5-11 мм), хорошей (12-14 мм) и нормальной (> 15 мм). Мышечную функцию мышцы Мюллера можно оценить с помощью фенилэфри-ного теста, при котором каплю 2,5%-ного агониста α-адренорецепторов фенилэфрина наносят под опущенное веко. Положительный ответ на фенилэфрин (приподнятое веко) свидетельствует о том, что пациент является кандидатом на мышечно-конъюнктивальную резекцию.

Тестирование поля зрения также является важным инструментом для измерения любых функциональных нарушений, вызванных птозом.

Лечение приобретенного птоза (ПП)

Стандартом лечения птоза является хирургическое вмешательство. Приподнятие верхнего века в функциональных или косметических целях может быть успешно достигнуто с помощью различных методик, нацеленных на мышцы–ретракторы верхнего века и апоневроз, а процедура (или комбинация процедур) выбирается на основе этиологии и тяжести основного птоза.

Требования к функциональному показанию включают измеримое уменьшение высоты века и сопутствующий дефицит верхнего поля зрения, продемонстрированный с помощью тестирования поля зрения. Распространенные процедуры, нацеленные на мышцу Мюллера, включают мышечно-конъюнктивальную резекцию, при которой мышца Мюллера и вышележащая конъюнктива иссекаются. Эта процедура применяется при ПП легкой степени тяжести или синдроме Хорнера с хорошей функцией леватора. Аналогичным образом, резецируется нижняя часть мышцы Мюллера, вышележащая конъюнктива и верхняя граница предплюсны, при этом количество удаляемой мышцы зависит от степени опущения века.

Если имеет место расхождение апоневроза, но функция мышцы-леватора остается хорошей, может быть выполнено восстановление апоневроза.

Если функция леватора недостаточна, желаемое поднятие верхнего века также может быть обеспечено с помощью хирургического вмешательства. Резекция леватора используется в случаях, когда его функция находится в пределах от приемлемого до хорошего (> 4 мм), при этом объем резецируемой мышцы зависит от степени предоперационной функции леватора. Пациентам как с птозом, так и с дерматохалазом может быть целесообразна комбинация процедур коррекции птоза и блефаропластики верхнего века.

Хирургическое лечение: «за» и «против»

Хирургическое вмешательство улучшает приподнятость верхнего века и улучшает дефицит поля зрения, и эти клинические улучшения могут соответственно улучшить показатели повседневной жизни пациентов.

Однако, несмотря на эти хорошо зарекомендовавшие себя преимущества хирургического лечения, это не идеальный подход для некоторых пациентов. По мнению хирургов, во многих случаях птоз недостаточно серьезен с точки зрения внешнего вида или функционального дефицита, чтобы требовать хирургического вмешательства. Кроме того, потенциальные преимущества хирургического вмешательства должны быть сопоставлены с рисками нежелательных побочных эффектов или исходов. Наиболее распространенные риски, связанные с хирургическим вмешательством при птозе, различаются от временных нежелательных явлений, таких как кровотечение, кровоподтеки и инфекция, до более стойких, таких как рубцевание, аномалии складок век, чрезмерная или недостаточная коррекция и асимметрия век. Существуют также вторичные риски чрезмерной коррекции, включая лагофтальм и экспозиционную кератопатию. Односторонний птоз, в частности, может представлять уникальные проблемы в отношении достижения желаемой симметрии.

Нехирургические подходы к лечению птоза и клинические данные, подтверждающие любой из этих подходов, — сравнительно ограничены. Наиболее консервативные подходы включают простое наблюдение и (в случае транзиторного птоза) ожидание самостоятельного разрешения, а также использование механических вмешательств (пластыри, склеральные линзы, т.д.).

Местные симпатомиметические средства, включая «Фенилэфрин» («Phenylephrinum»), «Апраклонидин» («Аpraclonidinum»), «Бримонидин» («Brimonidinum») и «Нафазолин» («Naphazolinum»), находят офтальмологическое применение за пределами птоза, но также были оценены на предмет их воздействия на опущенное верхнее веко на основе их способности активировать мышцу Мюллера.

Выводы

Приобретенный птоз чаще всего возникает из-за возрастных изменений в мышцах–ретракторах верхнего века, но лежащие в его основе причины разнообразны, и многие методы и вмешательства, распространенные сегодня в офтальмологии, такие как ношение контактных линз и процедуры при катаракте и глаукоме, на самом деле могут способствовать развитию преходящих или более стойких форм птоза.

Хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения птоза, но нехирургические подходы крайне ограничены как по количеству, так и по эффективности. Поскольку лечение с помощью хирургического вмешательства может быть ограничено относительно небольшой долей пациентов, поиск путей внедрения в практику новых нехирургических терапевтических вариантов открывает потенциал для лечения более широкого круга пациентов.

Хотя достижения в лечении птоза обнадеживают, они остаются лишь частью клинического уравнения. Для эффективного лечения птоза важна своевременная и точная диагностика. В частности, всестороннее клиническое обследование и дифференциальная диагностика имеют решающее значение для понимания того, вызван ли птоз пациента первичной патологией мышц-ретракторов верхнего века — и, таким образом, может быть эффективно устранен хирургическими или фармакологическими средствами, нацеленными на верхнее веко, — или же основной причиной является более серьезное неврологическое заболевание, требующее другого вмешательства. Хотя во многих случаях птоз можно оценить и вылечить только при его внезапном возникновении или высокой степени тяжести, обследование верхнего века в случаях легкой или прогрессирующей степени тяжести может быть относительно легко включено в комплексное обследование глаз.

Литература:

1. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» — Фортыгина Ю.А., Коваленко Ю.А., Танцурова К.С., Попова М.Ю. «Блефаропластика с точки зрения офтальмолога», Журнал «Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области», 2016.
2. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» М. Ф. Курек, В. В. Аничкин «Контурная пластика: проблемы и решения», 2012.
3. Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast Surg. 2003.
4. Hashemi H, Khabazkhoob M, Emamian MH, Yekta A, Jafari A, Nobovati P, et al. The prevalence of ptosis in an Iranian adult population. J Curr Ophthalmol. 2016.
5. Hamedani AG, Gold DR. Eyelid dysfunction in neurodegenerative, neurogenetic, and neurometabolic disease. Front Neurol. 2017.
6. Wang Y, Lou L, Liu Z, Ye J. Incidence and risk of ptosis following ocular surgery: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019.