Воспаление седалищного нерва – Ишиас

Ишиас определяется как раздражение или сжатие седалищного нерва, которое вызывает боль в области ягодиц с иррадиацией в голень. В подавляющем большинстве случаев причиной становятся нарушения в позвоночнике, такие как грыжа или разрыв межпозвоночного диска, вызывающий ущемление нервных корешков в пояснично-крестцовой области (L5 – S1).

К распространенным провокаторам относятся:

• стеноз позвоночника;
• остеохондроз;
• спондилолистез.

Существуют и другие, не связанные с позвоночником причины, которые встречаются реже. К ним относятся синдром грушевидной мышцы, травмы, послеоперационные осложнения, гинекологические заболевания, опоясывающий лишай.

Что такое седалищный нерв и зачем он нужен?

Седалищный нерв (СН), самый длинный и широкий нерв человеческого тела, формируется из вентральных корешков L4-S3 и выходит из таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей.

Ишиас: что за болезнь?

Это заболевание периферической нервной системы, возникающее в результате сдавливания спинномозговых нервов (и воспалительными, иммунными реакциями), характеризующееся простреливающей болью в задней части одной или обеих ног, в середине ягодицы, ощущением покалывания и онемения.

Историческая справка

Боль при ишиасе становится интенсивнее при сгибании, даже при кашле. Одним из тестов является поднятие прямой ноги лежащим на спине пациентом. Тест считается положительным, если он испытывает боль при поднятии ноги на высоту от 10-15 до 60 градусов. Если этот диагностический тест вызывает боль в противоположной ноге, возможна грыжа межпозвоночного диска, желателен уточняющий визуализирующий тест. Очень полезна МРТ, когда точный уровень компрессии в позвоночнике неясен. МРТ также может оценить мягкие ткани или наличие инфекции, опухолевой причины. Если у пациента с ишиасом наблюдается задержка мочеиспускания или дизестезия (неприятные ощущения, чувство дискомфорта при прикосновении) вокруг заднего прохода, возможен синдром конского хвоста. При этом заболевании показана оперативная хирургическая декомпрессия.

Большинство случаев ишиаса лечатся консервативно с рекомендованным постельным режимом от нескольких дней до двух-трех недель (в зависимости от клинического состояния пациента), анальгетиками или НПВП, эпидуральными инъекциями стероидов, манипуляциями (мануальная терапия, включая рефлексотерапию, массажные процедуры, иглотерапию) и физиотерапевтическими процедурами. Операция может потребоваться в случаях, когда имеется значительный стеноз или другие серьезные причины раздражения нерва.

Ишиас является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих периферическую нервную систему, 90% из которых связано с грыжей межпозвоночного диска и сдавлением нерва. Большинство пациентов с ишиасом имеют благоприятный прогноз, и только примерно 30% испытывают рецидивы в течение всей жизни.

Краткий вывод, основанный на определениях:

1. Невралгия седалищного нерва (СН) определяется как боль в области его пролегания, патологии самого нерва.
2. Корешковая боль определяется как боль, возникающая в конечности или туловище, вызванная эктопической активацией ноцицептивных афферентных волокон в спинномозговом нерве или его корешках, или другими невропатическими механизмами.

Согласно этим определениям, седалищная невралгия явно является формой корешковой боли и описывается как заболевание позвоночника. Термин «ишиас» может вызвать путаницу, поскольку он использовался для описания любой боли, ощущаемой в ноге по ходу пролегания седалищного нерва.

Тем не менее, термин «ишиас» по-прежнему широко используется как в клинической практике, так и в публикациях. Действительно, термин «ишиас» следует использовать только в контексте приведенных выше определений и, как таковой, отличать от любых других форм боли, ощущаемых в ноге, особенно от боли в пояснице.

Воспаление седалищного нерва (ВСН): симптомы

Пациенты с общими симптомами ишиаса, страдают от односторонней боли в ноге (реже двусторонняя), сильнее проявляющейся, чем боль в пояснице, ощущения покалывания, онемения и парестезии, от боли, иррадиирующей в стопу и пальцы ног. 

Эпидемиология и некоторые факторы риска

Ишиас является относительно распространенным заболеванием, частота которого в течение всей жизни колеблется от 13% до 40%. Соответствующая ежегодная частота эпизодов ишиаса колеблется от 1% до 5%. Был изучен ряд факторов окружающей среды и врожденных факторов, которые, как считается, влияют на развитие ишиаса, включая пол, габитус тела, возраст, род занятий.

Многие исследования показывают, что ни пол, ни масса тела не влияют на развитие ишиаса, хотя избыточная масса тела, нередко связана с болями в пояснице. Частота проявления патологии связана с возрастом. Редко встречается в возрасте до 20 лет, заболеваемость достигает пика на пятом десятилетии и после этого снижается. Генетическая связь с болезнью хорошо просматривается у подростков. Она также наблюдалась у взрослых во время ретроспективных и проспективных обсервационных исследований. Была выявлена более высокая частота случаев ишиаса или выпадения межпозвоночного диска среди лиц, имеющих родственников первой степени, имевших в анамнезе это заболевание, чем контрольная группа пациентов, обратившихся на операцию по поводу грыжи поясничных дисков, не имеющих генетического фактора.

Физическая активность, связанная с профессией, включающая неудобное рабочее положение, влияет на частоту ишиаса. Вождение автомобиля, вызывающее вибрацию частотой около 4-5 Гц, приводит к прямому механическому воздействию на поясничные диски и также положительно связано с ишиасом или грыжей поясничного диска.

Анализ восьми научных исследований, посвященных курению и ишиасу, выявил положительную корреляцию только в четырех из восьми исследований у мужчин и в одном из пяти у женщин. Несмотря на слабую связь между курением и ишиасом, табак нарушающий метаболический баланс межпозвоночных дисков, кашель курильщика, повышающий внутридисковое давление, возможный фибринолитический эффект табака – вносят посильную лепту в развитие болезни.

Патофизиология воспаления седалищного нерва

Межпозвоночный диск вовлечен в патофизиологию ишиаса, и с предположением, что выступающий диск оказывает давление на корешки седалищного нерва, ранее лечение заключалось в хирургическом удалении диска. Считалось, что любое последующее улучшение симптомов было связано с уменьшением давления на нервные корешки. Ученые, однако, предположили, что давление на нерв приводит к потере его функции и редко сопровождается болью. Существует несколько убедительных доказательств, подтверждающих это. У пациентов с грыжей межпозвоночного диска может наблюдаться заметное улучшение симптомов без каких-либо изменений исходной патологии, тогда как удаление грыжи межпозвоночного диска или устранение других причин сдавления нервного корешка не приводит к значительному улучшению.

Эти наблюдения показывают, что в развитии седалищной невралгии участвуют процессы, отличные от давления на нервные корешки. Данные свидетельствуют о том, что может быть задействовано сложное взаимодействие воспалительных, иммунологических и связанных с давлением процессов.

Воспаление

Ученые обнаружили гистологические признаки воспаления в задних нервных корешках, исследованных во время ламинэктомии. Они предположили, что источником боли в нервных корешках было воспаление, а не давление. Высокие уровни фосфолипазы А2 (PLA2), важного фермента в воспалительном процессе, вызывающего интенсивную воспалительную реакцию, были обнаружены в грыжевом ядерном материале пациентов с корешковой болью.

Цитокины также участвуют в возникновении этой воспалительной реакции. Анализ гомогенатов дисков, удаленных у пациентов с болью в нервных корешках, выявил наличие цитокинов интерлейкина-1α (IL-1α), IL-1β, IL-6 и фактора некроза опухоли-α (TNF-α).  Высокие уровни IL-6, IL-8 и простагландин E2 (PGE2) были обнаружены в дисках, удаленных у пациентов, перенесших операцию. TNF-α является цитокином, наиболее тесно связанным с воспалительными свойствами студенистого (пульпозного) ядра межпозвоночного диска. Предполагается, что TNF-α играет раннюю и заметную роль в патофизиологических событиях, которые приводят к дисфункции нерва и боли, когда пульпозное ядро приближается к поясничным нервным корешкам.

Иммунологическое влияние

Иммунная система также может играть определенную роль в реакции между нервным корешком и пульпозным ядром. Иммунная реакция на нервную ткань может быть вовлечена в патогенез как острого, так и хронического ишиаса.

Ишиас вызывается не только механическим сжатием или растяжением, но также химической стимуляцией и иммунным ответом. Стимуляция химических веществ в студенистом ядре, включая гликопротеины, β-белки и гистамины, может привести к острому химическому невриту, при котором воспалительные вещества вступают в контакт с иммунной системой организма, такими как антигены, вызывая аутоиммунный ответ, который приводит к повреждению диска и ишиасу. Лица с ишиасом имеют воспалительные и иммунные характеристики, которые могут быть обнаружены в периферической крови.

То есть, иммунная система может играть важную роль в возникновении боли, связанной с грыжей диска или дегенерацией диска. В то время как пульпозное ядро межпозвоночного диска обладает иммунитетом, повреждение физического барьера между ним и системным кровообращением или иннервация и васкуляризация дегенерированного ядра, с одной стороны, подвергает его воздействию иммунной системы как чужеродный антиген, а с другой стороны, вызывает сдавление нервного корешка или ганглий спинного нервного корешка, которые вызывают иммунные реакции, индуцируемые иммунными клетками и их медиаторами. Воспаление может оставаться в течение длительного времени на отдаленном расстоянии, при этом различные типы цитокинов и иммунных клеток участвуют в этом процессе, вызывающем боль.

Механическое сжатие

Сложное взаимодействие воспалительного и иммунного ответов, а также механическое сжатие вовлечены в патогенез раздражения нервных корешков и боли. Воспалительная реакция обычно приводит к иммунному ответу, но имеются в достаточном количестве и свидетельства того, что может возникнуть аномальный ответ, при котором образуются антитела к нормальным нервным элементам. Важно отметить, что это также может быть связано с развитием хронического ишиаса.

Воспалительный процесс, по-видимому, усугубляется воздействием давления на нервный корешок. Корешки пояснично-крестцового нерва, из-за уязвимости его венозной дренажной системы, особенно чувствительны к воздействию давления. Это может объяснить, почему даже незначительная компрессия может привести к отеку нервного корешка, интраневральному воспалению и гиперчувствительности.

Другие причины ишиаса

Ущемление поясничных нервных корешков является частой, но не единственной причиной ишиаса. Любое новое проявление боли в области нервного корешка или изменение ранее стабильного состояния боли требуют тщательного исследования, чтобы исключить инфекционные или злокачественные причины.

Недискогенные причины ишиаса

• злокачественность: метастатическая саркома, саркома кости или мягких тканей, неврома седалищного нерва, гемангиобластома;
• инфекции: абсцесс, дисцит (причиной ишиаса может быть эпидуральный абсцесс золотистого стафилококка, туберкулез. Хроническая инфекция (Propionibacterium acnes) нижних поясничных межпозвоночных дисков также вовлечена в патогенез этого заболевания;
• компрессия сосудов: аномальное тазовое венозное сплетение, псевдоаневризма ягодичной артерии;
• костная компрессия: крестцово-подвздошные остеофиты (наросты костные), зигоапофизарный сустав, спондилолистез, стеноз позвоночника;
• синдром грушевидной мышцы;
• эпидуральные спайки;
• гинекологические причины: миома матки; тазовый эндометриоз.

Развитие ишиаса у пациентов

Большинство людей, обратившихся с острой невралгией седалищного нерва поддаются консервативному симптоматическому лечению, а боли проходят в течение нескольких недель или месяцев. Однако далеко не все обращаются за врачебной помощью, надеясь, что боль сама пройдет. Она и проходит, конечно, не у всех, не всегда, но чаще со временем исчезает. Уходит ли навсегда? Вряд ли. Нередко впоследствии, при новых рецидивах требуется уже хирургическое вмешательство. Примерно в 10-40% случаев развивается хронический болевой синдром.

Большинство возрастных пациентов с ишиасом могут вспомнить эпизоды боли в пояснице в молодые годы (20 лет), обычно спровоцированные травмой. Симптомы радикулита обычно появлялись примерно через 10 лет, после эпизода боли в пояснице, длившегося от нескольких дней до недель, обычно без определенного провоцирующего фактора. А пик развития ишиаса приходился на возраст 40 лет.

Начальная фаза ишиаса часто поддается консервативному лечению – 1-2 недели постельного режима с последующей постепенной мобилизацией и простой анальгезией. В целом, 70% пациентов сообщают о заметном уменьшении болей в спине и ногах и улучшении функциональности в течение месяца, а 60% возвращаются к работе и полноценной жизни. Но, нужно отметить, что все же, у 30% проблемы могут сохраняться на протяжении года, а некоторым пациентам показано хирургическое лечение, в зависимости от клинической картины.

Похожая статистика и при консервативном лечении грыжи межпозвоночных дисков. В одном исследовании 11 пациентов отмечается следующая терапевтическая эффективность:

• незначительные улучшения, все же, стремящиеся к нулевому проценту – 1 человек;
• небольшие улучшения, стремящиеся к 50% — 1 ч.;
• улучшение состояния на 50-75% — 4 ч.;
• 75-100% — 5 пациентов.

У девяти из 11 (82%) пациентов разрешение составило 50-100%. МРТ-сканирование показало, что у всех пациентов наблюдалось уменьшение поражения нервов, и ни у одного пациента не было признаков фиброза. Более крупные экструзии демонстрировали наибольшую степень усадки. Примечательно, что почти у всех пациентов симптомы исчезли.

Диагностика воспаления седалищного нерва

Ишиас традиционно диагностируется у пациентов, предъявляющих первичные жалобы на непрекращающуюся острую боль. Обычные пациенты могут иметь неврологические нарушения, такие как онемение и слабость в ногах и/или стопах, в более тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться неспособность к передвижению. Этиологией ишиаса довольно часто является грыжа поясничного диска, которая оказывает давление на нисходящий нервный корешок. При диагностике патологии – ишиас обычно используется МРТ для получения изображений с высоким разрешением, ведущих к постановке диагноза, с помощью которого врач идентифицирует вызывающие раздражение агенты, сдавливающие нервный корешок. Некоторые из них возникают в точках вдоль экстраспинального хода седалищного нерва, что затрудняет диагностику для лечащего врача и задерживает адекватное лечение. При обследовании пациента с ишиасом прямые диагностические выводы невозможны без предварительного исключения имитаций ишиаса. Примерами доброкачественного внеспинального ишиаса являются: синдром грушевидной мышцы, стеноз, миофасциальный болевой синдром, расстройство клювовидного нерва и конденсирующий остеит.

Воспаление седалищного нерва (ВСН): лечение

В обычной практике лечение происходит анальгетиками или НПВП, иглоукалыванием и другими методами мануальной терапии, эпидуральными инъекциями стероидов, методами фракционной терапии, физиотерапевтическими приемами и поведенческими практиками лечения.

Более подробно о том, как лечить воспаление седалищного нерва

Как и при всех других формах невропатической боли, ишиас – это состояние, к которому лучше всего подходить с мультимодальной, междисциплинарной точки зрения. Фармакотерапия трициклическими антидепрессантами, противосудорожными препаратами, а также простыми и анальгетиками на основе опиоидов является краеугольным камнем лечения этого состояния. Физиотерапия является важным дополнением к фармакотерапии и играет жизненно важную роль в лечении ишиаса. Другие немедикаментозные подходы, которые могут быть рассмотрены, включают психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, стимуляцию спинного мозга, эпидуроскопия с лизисом адгезии и иглоукалывание.

Роль эпидуральных инъекций стероидов в лечении ишиаса

Поясничная эпидуральная инъекция стероидов (ПЭИС) прочно утвердилась и широко практикуется при лечении ишиаса. Обнаруженные еще в середине 1930-х годов иммунодепрессивные и противовоспалительные свойства кортикостероидов хорошо известны. Если учитывать, что седалищная невралгия возникает в результате сочетания воспалительных, иммунологических и механических факторов, приводящих к отеку нервных корешков, то эти эффекты стероидов должны уменьшить отек и ущемление нервных корешков. Это основа для практики ПЭИС при невралгии седалищного нерва. При введении в эпидуральное пространство стероид непосредственно омывает корешки поясничных нервов, что приводит к быстрому эффекту при меньших требованиях к дозе.

Несмотря на теоретическую основу и многолетнюю практику ПЭИС при ишиасе, все еще существует неопределенность в отношении эффективности процедуры. Некоторые метаанализы показывают, что любой положительный эффект ПЭИС при ишиасе относительно недолговечен. Проблема с эпидуральными инъекциями, будь то каудальным или трансламинарным путем, заключается в том, что нет гарантии, что стероид достигнет целевого нервного корешка. Это зависит от распространения инъекции не только на соответствующий уровень, но и в вентральную часть эпидурального пространства, где расположены нервные корешки. Эту проблему можно решить с помощью трансфораминальных инъекций в нервный корешок, при которых стероид вводится непосредственно вокруг рассматриваемого нервного корешка с помощью рентгеноскопии.

Осложнения эпидуральных инъекций стероидов

ПЭИС, как и любая другая инвазивная процедура, связана с элементом риска. Всесторонний обзор осложнений показал, что в целом эпидуральная инъекция стероидов является довольно безопасной процедурой, при которой осложнения встречаются редко и обычно временные. Тем не менее, серьезные осложнения возникают, но, к счастью, редко. Опасности поражения могут быть классифицированы как побочные эффекты инъекционных наркотиков, опасности, касающиеся техники инъекции, а также незначительные и серьезные неврологические последствия, к тому же, стероиды могут оказывать метаболическое воздействие на гипофизарно-надпочечниковую ось, приводя к заметному и длительному подавлению функции гипофиза и надпочечников. Очевидно, что после эпидуральной инъекции происходит некоторое системное поглощение стероидов, которое может быть ответственно за терапевтический эффект процедуры.

Незначительные неврологические эффекты, связанные с ПЭИС, включают временное усиление боли при ишиасе, вазовагальную реакцию в ответ на глубокую соматическую боль от инъекции, головную боль, головокружение, ригидность шеи, приливы, задержку мочи, гипотензию и рвоту. Эти эффекты, как правило, являются временными и обычно не требуют лечения.

Действительно, эти осложнения считаются настолько редкими, что часто заслуживают характеристики – отдельные клинические случаи. При рассмотрении вопроса о проведении данной процедуры у пациента с невралгией седалищного нерва важно, чтобы и пациент, и врач имели четкое представление о балансе между риском и пользой. 

Стероиды действуют на клеточном уровне, влияя на транскрипцию определенных генов, что приводит к увеличению синтеза противовоспалительных и снижению синтеза провоспалительных белков. Это отсроченный эффект, который проявляется не сразу, что заставляет усомниться в том, действительно ли прямое введение препарата в эпидуральное пространство приносит какую-либо пользу. Однако, свидетельства об эффективности метода считаются достаточными. В умелых руках эпидуральная инъекция стероидов довольно безопасна, а осложнения редки. Эта процедура осуществляется только квалифицированными специалистами.

Заключение

Ишиас – распространенное заболевание, которое является частой причиной временной нетрудоспособности. Хотя межпозвоночные диски часто вовлечены в патофизиологию этого состояния, точная природа связи с диском, нервом и болью пока не определена. Современные данные свидетельствуют о том, что он вызывает сильную воспалительную реакцию в корешках седалищного нерва, и это является вероятным источником боли. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что воспаление, аномальные иммунные факторы и механическая деформация нерва – причины возникновения боли, и это кажется вероятной комбинацией. Однако грыжа студенистого ядра не является единственной причиной ишиаса, и не следует забывать о других возможных причинах. К счастью, большинство случаев ишиаса самоограничиваются, и боль, как правило, проходит в течение нескольких месяцев. Однако некоторые случаи прогрессируют, переходя в хроническую форму, и, к сожалению, их бывает трудно лечить.

Эпидуральная инъекция стероидов остается популярным методом лечения острой фазы ишиаса. Большие метаанализы показали, что это эффективное лечение, по крайней мере, в острой фазе ишиаса.

Список литературы:

1. Неврология. / М. Мументалер, Х. Матле; пер с нем. под ред. О.С. Левина. 2-е изд. — М.: Медпресс-информ, 2009.
2. Функциональная диагностика нервных болезней. / Л.Р. Зенков. — М.: МЕДпресс-информ, 2013.
3. Чертоусова А.Е., Черникова И.В. Паранеопластические синдромы в неврологии [Электронный ресурс] // Нервные болезни. 2018.
4. Бортникова М., Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Учебное пособие // Феникс. 2016