Актинический кератоз (солнечный кератоз)

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Актинический кератоз – это предраковые поражения кожи, которые могут прогрессировать до плоскоклеточного рака. Эти поражения обычно появляются на открытых солнцу участках кожи. Своевременная диагностика актинического кератоза и предоставление соответствующего лечения для снижения риска злокачественной трансформации имеют решающее значение. Кроме того, для минимизации возникновения актинического кератоза важно применять профилактические стратегии.

Актинический кератоз – что это такое?

Термин «актинический» уточняет, что поражение тканей, их химические изменения спровоцированы излучением (от греческого «актис», что означает «луч»), особенно инфракрасным и ультрафиолетовым частями солнечного спектра.

Актинический кератоз, также известный как старческий кератоз или солнечный кератоз, представляет собой доброкачественные внутриэпителиальные новообразования, которые обычно оцениваются дерматологами. У людей с актиническим кератозом, часто связанным с хроническим пребыванием на солнце, могут появляться неправильные, красные, чешуйчатые папулы или бляшки на участках тела, подверженных воздействию солнца. Своевременное выявление и выполнение плана лечения имеют решающее значение, поскольку актинический кератоз потенциально может прогрессировать в инвазивную плоскоклеточную карциному.

Актинический кератоз – что это такое?

Этиология

Актинический кератоз в первую очередь возникает из-за кумулятивного воздействия ультрафиолетового излучения на кожу, которое возникает в течение всей жизни человека, часто находящегося на солнце.

Эпидемиология

Актинический кератоз преимущественно возникает на участках тела, постоянно находящихся на солнце, особенно у пожилых людей, которые десятилетиями находились на солнце, аккумулируя, например УФ-излучение.  Распространенными локализациями актинического кератоза являются лицо, волосистая часть головы (при облысении или редеющих волосах), тыльная сторона рук и тыльная сторона кистей. На развитие актинического кератоза влияют различные независимые факторы риска, которые могут включать:

  • Преклонный возраст человека: актинический кератоз все чаще поражает пожилых людей из-за высокого совокупного воздействия солнечного света в течение всей жизни и неадекватных мер защиты от солнца.
  • Мужской пол: распространенность актинического кератоза выше у мужчин по сравнению с женщинами.
  • Лица со светлой кожей (фототипы кожи по Фитцпатрику I и II): у бледных или светлокожих людей в коже меньше пигмента меланина, что делает их более восприимчивыми к солнечным ожогам и повреждающему воздействию внутривенного облучения. Типичными характеристиками людей с этими фототипами кожи могут быть рыжие или светлые волосы и голубые или светлые глаза.
  • Географическое положение: страны, расположенные ближе к экватору, демонстрируют более высокие показатели актинического кератоза. Например, показатели распространенности актинического кератоза в Австралии близки к 60% из-за ее близости к экватору (в дополнение к значительному количеству белого населения). Напротив, распространенность актинического кератоза в неэкваториальных районах, таких как Соединенные Штаты, составляет около 25%. В наших широтах этот показатель составляет от 11 до 14% от общего числа населения.
  • Иммуносупрессия: лица с ослабленной иммунной системой, такие как те, кто проходит химиотерапию, лица с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты (обычно используемые после трансплантации органов) или лица с лейкемией, более восприимчивы к развитию актинического кератоза.
  • Наличие в анамнезе актинического кератоза или предшествующих злокачественных новообразований кожи: этот важный компонент анамнеза может указывать на генетические факторы, связанные с повышенной восприимчивостью к УФ-излучению и длительным воздействием УФ-излучения, которому подвергался человек.
  • Чрезмерное и хроническое пребывание на солнце: люди, которые в течение большей части жизни подвергались воздействию ультрафиолетового излучения солнца, более склонны к развитию актинического кератоза. К лицам, подверженным риску, относятся занятия на свежем воздухе (например, строительство, сельское хозяйство) и активный отдых на свежем воздухе, занятия видами спорта на открытых площадках (например, игроки в теннис, футбол, легкоатлеты и т.д.).

Патофизиология

Патофизиология развития актинического кератоза сложна. Чрезмерное и кумулятивное воздействие ультрафиолетового излучения солнца может вызвать патологические изменения в эпидермальных кератиноцитах (основных клеток кожного эпидермиса – 90% от общего числа), нарушая регуляторные пути, участвующие в росте и дифференцировке клеток. Это нарушение приводит к воспалению и иммуносупрессии, способствуя внутриэпидермальной пролиферации диспластических кератиноцитов, предшественников актинического кератоза.

Гистопатология

Основным гистопатологическим признаком актинического кератоза является наличие атипичных кератиноцитов в поврежденной солнцем коже, которая ограничена нижней третью эпидермиса.

Клиническая картина

При обследовании пациента с актиническим кератозом важны следующие элементы истории его болезни, в том числе:

  • Описание симптомов: Врач старается узнать о любых симптомах, связанных с поражением, таких как зуд, боль или кровотечение при незначительной травме. Эти симптомы могут указывать на повышенный риск прогрессирования инвазивной плоскоклеточной карциномы.
  • История болезни и лекарства: проводится всесторонний обзор медицинских проблем пациента и принимаемых им лекарств. Определенные медицинские состояния и лекарства, такие как иммуносупрессивная терапия, могут увеличить риск развития актинического кератоза.
  • Предыдущее лечение рака кожи или хирургическое вмешательство: определяется, было ли у пациента в анамнезе предшествующее лечение рака кожи или хирургические вмешательства. Эта информация важна для оценки общего профиля риска пациента и потенциальной необходимости более агрессивного лечения.
  • Оценка факторов риска: проводится тщательная оценка всех факторов риска, связанных с актиническим кератозом, как упоминалось ранее. Это включает оценку продолжительности и истории пребывания на солнце, случаев солнечных ожогов в прошлом, регулярного использования солнцезащитного крема, привычек по защите от солнца и рода занятий пациента, особенно если это связано с длительными мероприятиями на свежем воздухе.

Физикальное обследование включает детальную оценку состояния кожи всего тела с особым вниманием к количеству, размеру, распределению и характеристикам подозрительных поражений кожи или кожной патологии. Основное внимание уделяется участкам тела, наиболее подверженным воздействию солнца, включая голову, лицо, волосистую часть головы, шею, тыльную часть предплечий и кистей. Следует отметить наличие любых изъязвлений и кровотечений.

Актинический кератоз может проявляться в различных формах, таких как чешуйчатые, эритематозные пятна, папулы, бляшки или кожные наросты. Возможны повреждения окружающей кожи солнечными лучами, такие как морщины, пятнистая пигментация или телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»). При пальпации актинические кератозы часто оцениваются по их грубой текстуре из-за различной степени гиперкератоза.

Диагностика актинического кератоза

Оценка актинического кератоза в первую очередь основана на клиническом наблюдении во время физического осмотра. Однако дополнительные методы диагностики, такие как дерматоскопия или биопсия, могут предоставить ценную информацию в определенных случаях.

Дерматоскопия может выявить характерные признаки. Непигментированные актинические кератозы лица могут иметь характерный рисунок. Этот паттерн включает в себя псевдосеть эритематозных сосудов, выступающие фолликулярные отверстия и окружающий их белый ореол.

При определенных обстоятельствах может потребоваться биопсия для подтверждения диагноза актинического кератоза. Биопсия обычно назначается пациентам, которые не реагируют на лечение, или в ситуациях, когда требуется определить, прогрессировал ли актинический кератоз в плоскоклеточный рак.

Лечение актинического кератоза

Лечение актинического кератоза

Дерматологи часто рекомендуют своевременное лечение, долгосрочное наблюдение и профилактические стратегии для уменьшения симптоматического актинического кератоза и минимизации риска его прогрессирования до плоскоклеточного рака. Средний риск злокачественной трансформации у иммунокомпетентных пациентов (с нормальными функциями иммунной системы) составляет 8%, хотя у разных людей он может отличаться: от 0,025% до 16%.

Варианты лечения актинического кератоза можно разделить на методы, ориентированные на очаги поражения, и системные методы лечения. Нужно отметить, что эффективное лечение может повлечь за собой некоторый дискомфорт или побочные эффекты. Но, следуя известному выражению в медицине – «нет боли – нет пользы», многие терапевтические средства чаще всего оправданы в конечном результате.

Терапия, направленная на локальные поражение, сосредоточена на лечение отдельных очагов актинического кератоза. Стандартные варианты включают криотерапию (лечение с помощью воздействия холода – физиотерапевтическая процедура), выскабливание (кюретаж –хирургическая процедура по удалению этих новообразований с помощью соскабливания) или хирургическое иссечение. Эти методы лечения эффективны для нацеливания на конкретные видимые повреждения.

С другой стороны, системные методы лечения дают преимущество в лечении множественного, широко распространенного и субклинического актинического кератоза в зоне хронического воздействия солнечных лучей. Эти методы лечения направлены на лечение всей пораженной области кожи, а не отдельных очагов поражения. Системные методы лечения могут включать:

  • местные лекарства (химиотерапевтические кремы или иммуномодуляторы);
  • светотерапию, такую как фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • лазерную шлифовку.

Эти методы лечения эффективно устраняют видимые актинические кератозы и субклинические поражения, которые могут быть невидимы невооруженным глазом.

Стратегии лечения должны быть индивидуальными с учетом нескольких факторов, которые включают характеристики и симптомы поражений, предпочтения и ожидания пациента, доступность лечения, соблюдение пациентом схем лечения, переносимость им побочных эффектов и соображения стоимости курса терапии.

При определении срочности лечения конкретные показания требуют незамедлительного врачебного вмешательства. К ним относятся:

  • многочисленные повреждения;
  • кровотечение;
  • сильно выраженная боль;
  • быстрый рост поражений.

В таких случаях требуется немедленное реагирование для предотвращения потенциальных осложнений.

Решающее значение имеет обсуждение врача с пациентами предполагаемых сроков возможных побочных эффектов лечения, которые могут включать:

  • образование волдырей, эрозий, корок;
  • жжение;
  • дискомфортные ощущения боли, зуда;
  • эритему;
  • отек.

Пациенты должны быть проинформированы об ожидаемом ходе заживления, регенерации кожи и восстановлении после лечения. Дополнительно врач должен будет предоставить подробные инструкции по уходу за кожей в процессе заживления.

Важно понимать, что ни одно лечение актинического кератоза не является полностью безопасным. Каждый метод лечения имеет свои потенциальные побочные эффекты. Некоторые распространенные возможные побочные эффекты включают боль, воспаление, проблемы с заживлением, пигментные изменения кожи и образование рубцов.

Рецидив актинического кератоза и необходимость многократного лечения являются распространенными случаями. Процесс заживления может длиться от нескольких дней до недель, в зависимости от локализации и количества обработанных поражений. В случаях, когда актинический кератоз не поддается агрессивному лечению, требуется дальнейшее обследование пациента и поиск адекватных терапевтических средств. Возможные причины неудачного лечения включают несоблюдение предписанного режима лечения, неправильный диагноз или, в редких случаях, возможность злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак.

Актинический кератоз является кожным проявлением частого пребывания на солнце. Пациенты с диагнозом актинический кератоз должны регулярно проходить обследование на рак кожи. Пациентов следует информировать о стратегиях фотозащиты и самостоятельном наблюдении за раком кожи. Кроме того, витамин В3 (ниацинамид) показал многообещающий эффект в снижении числа актинических кератозов. Исследования показали, что ежедневная доза 500 мг витамина В3, принимаемая два раза в день, может снизить симптомы актинического кератоза после нескольких месяцев применения.

Методы лечения, направленные на поражение

Методы лечения, направленные на поражение

Терапевтические методы нацелены на отдельные виды актинического кератоза.

  • Криотерапия: широко используемый метод лечения актинического кератоза, направленный на очаги поражения. Она включает замораживание поражений кожи путем местного нанесения жидкого азота с помощью спрея или ватного аппликатора. Благодаря отличной скорости реакции, это эффективный вариант лечения для пациентов с несколькими очагами актинического кератоза или изолированными поражениями. Заживление будет зависеть от продолжительности применения жидкого азота и количества циклов «замораживания».
  • Выскабливание: хирургический метод лечения по удалению очагов поражения кюреткой или лезвием может быть использован при актиническом кератозе, который может не поддаваться альтернативному лечению. Выскабливание позволяет взять образец для гистопатологической оценки. После выскабливания может быть применены процедуры для улучшения гемостаза.
  • Хирургия: хирургическое удаление может быть рассмотрено, когда диагноз неясен или есть высокое подозрение на плоскоклеточный рак. Хирургическое иссечение позволит получить ткани для гистопатологической диагностики и поможет определить направление дальнейшего лечения.

Системное лечение: терапия множественных, широко распространенных и субклинических актинических кератозов, которые могут находиться в зоне хронического воздействия солнечных лучей.

  • Дермабразия кожи: дермабразия включает механическое удаление поверхностных слоев кожи в областях, пораженных актиническим повреждением. Во время дермабразии портативное устройство с приводом и прикрепленным к рабочей части прибора абразивным материалом удаляет поверхностные слои кожи в местах актинического повреждения.
  • Лазер: абляционные шлифующие лазеры (например, CO2 и Er:YAG-лазеры) могут лечить актинический кератоз путем удаления эпидермиса и поверхностной дермы.
  • Химические пилинги: химпилинги используются для лечения пациентов с множественным или распространенным актиническим кератозом лица. Химический пилинг включает местное нанесение едкого вещества, такого как трихлоруксусная кислота (C2HCl3O2 или CCl3-COOH), для удаления внешних слоев кожи на различную глубину. Глубину пилинга можно регулировать в зависимости от конкретного используемого средства, его концентрации и продолжительности нанесения. Эффективность химических пилингов при актиническом кератозе составляет приблизительно 75%.
  • Фотодинамическая терапия (ФДТ): ФДТ включает местное нанесение фотосенсибилизатора на обрабатываемую область с последующим воздействием источника света определенной длины волны, в зависимости от желаемой глубины проникновения в кожу. Этот свет активирует фотосенсибилизатор, генерируя активные формы кислорода, которые избирательно разрушают атипичные кератиноциты. Терапия ФДТ проводится в амбулаторных условиях. К недостаткам традиционной ФДТ относятся: неприятные, либо болевые ощущения во время этой физиотерапевтической процедуры, продолжительность курса лечения, частое посещение клиники. Эти недостатки побудили к разработке альтернативных методов применения фотодинамической терапии (ФДТ), включая дневную фотодинамическую терапию (ДФДТ), при которой естественный дневной свет активирует фотосенсибилизатор вместо искусственного источника света. Выяснилось, что ФДТ при дневном освещении имеет ту же эффективность терапии поражения, что и обычная ФДТ, но с преимуществами, заключающимися в снижении дискомфорта пациента и удобстве лечения вне медицинского учреждения.
  • Препараты для местного применения: существует несколько признанных эффективными препаратов для местного применения при лечении актинического кератоза. Пациент может применять эти препараты дома, что удобно для пациента. Предварительно врач консультирует больного по поводу применения назначаемых препаратов. Для достижения ожидаемых положительных результатов требуется неукоснительное соблюдение рекомендованного врачом плана лечения. Предварительно также необходимо ознакомиться с хронологией ожидаемых побочных эффектов в виде образования волдырей, эрозии, корок, жжения, дискомфорта, боли, зуда, эритемы и отека. Кроме того, врачи обучают пациентов правильному уходу за кожей в домашних условиях по мере ее заживления и восстановления после лечения. Существуют многочисленные схемы лечения для каждого из препаратов, часто применяемых врачами-дерматологами.

Важно: самостоятельное употребление фармацевтических препаратов недопустимо. Требуется назначение врача.

  • 5-фторурацил (5-FU): 5-FU – это препарат для местного применения, используемый 1-2 раза в день в течение нескольких недель. 5-FU, аналог пиримидина, ингибирует синтез ДНК и нарушает деление клеток. Такой механизм действия делает его одним из наиболее эффективных средств лечения актинического кератоза.
  • Имиквимод (Imiquimod): это одобренное средство для лечения актинического кератоза. IMQ усиливает иммунный ответ пациента в месте применения лекарства. Обычно препарат показан для применения на ограниченных участках лица и волосистой части головы в течение нескольких недель.
  • Диклофенак натрия: препарат является местным нестероидным противовоспалительным препаратом для лечения актинического кератоза. Схема лечения включает нанесение 2 раза в день в течение 2-3 месяцев. Гель, как правило, лучше переносится пациентами, чем 5-FU, из-за более мягких побочных эффектов на кожу.
  • Ингенола мебутат: активное вещество препарата получают из растения Euphorbia peplus и используют для лечения актинического кератоза (в том числе). Механизм действия включает быструю индукцию гибели клеток кератиноцитов в течение нескольких часов после нанесения. Эта гибель клеток вызывает воспалительную реакцию в течение последующих дней, которая также оказывает иммуностимулирующее действие. Преимуществом внутримышечного лечения является то, что продолжительность терапии составляет всего пару дней, что значительно короче, чем у других местных препаратов, применяемых при актиническом кератозе.

Клинические варианты заболевания

Клинические варианты актинического кератоза включают:

  • гипертрофический актинический кератоз;
  • атрофический актинический кератоз;
  • актинический хейлит;
  • пигментированный актинический кератоз;
  • лихеноидный актинический кератоз;
  • кожный рог.

Диагноз актинического кератоза в первую очередь ставится путем клинической оценки, опираясь на характерный внешний вид и локализацию поражений. Другие поражения кожи при дифференциальной диагностике включают:

  • солнечное лентиго;
  • себорейный кератоз;
  • обыкновенную волчанку;
  • плоскую волчанку;
  • дискоидную красную волчанку;
  • плоскоклеточный рак.

Прогноз

Прогноз

Со временем актинический кератоз может проявлять неустойчивое поведение. Некоторые актинические кератозы могут спонтанно регрессировать, хотя механизмы, стоящие за этим регрессом, до конца не изучены и являются областью продолжающихся исследований.

С другой стороны, некоторые актинические кератозы могут оставаться стабильными, демонстрируя незначительные изменения в размере или внешнем виде с течением времени. Однако важно отметить, что актинический кератоз может прогрессировать и развиться в инвазивную плоскоклеточную карциному, тип рака кожи. Большинство плоскоклеточных карцином развиваются из ранее существовавших актинических кератозов или из участков, содержащими актинические кератозы.

Осложнения

Хотя существуют различные варианты лечения актинических кератозов, ни один терапевтический вариант не обходится без рисков. Лечение актинического кератоза может иметь потенциальные побочные эффекты, такие как:

  • боль;
  • воспаление;
  • проблемы с заживлением;
  • пигментные изменения кожи;
  • образование рубцов.

Возможные осложнения также включают рецидив актинического кератоза или трансформацию в плоскоклеточный рак.

Профилактика и просвещение пациентов

Пациентам следует предоставлять всестороннее образование о важности профилактических стратегий для снижения риска развития и прогрессирования актинического кератоза. Эти стратегии включают минимизацию или избегание пребывания на солнце (особенно в солнечные «часы пик»), ношение солнцезащитной одежды и широкополых шляп, а также разумное использование солнцезащитного крема для покрытия открытых солнцу участков тела и лица.

Краткое изложение ключевых клинических фактов об актиническом кератозе

  • Актинические кератозы являются распространенными предраковыми эпидермальными поражениями кожи, которые могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.
  • Хроническое пребывание на солнце является наиболее важным независимым фактором риска развития актинического кератоза.
  • У пациентов с актиническим кератозом могут наблюдаться кожные поражения, которые являются зудящими, болезненными и склонными к кровотечениям при незначительных травмах, таких как, например, бритье.
  • Подробный анамнез и полное обследование кожи тела необходимы для диагностики актинического кератоза и планирования лечения.
  • Во время обследования актинический кератоз может проявляться в виде чешуйчатых, эритематозных пятен, папул или бляшек на открытых солнцу участках тела.
  • Для лечения актинического кератоза доступны различные методы лечения, направленные на единичные очаги поражения, а также системные терапевтические методы.
  • Лечение должно быть адаптировано к клинической картине, а также конкретным потребностям пациента.
  • Требуется долгосрочное наблюдение за актиническим кератозом для выявления новых поражений, рецидивов и прогрессирования до злокачественности.
  • Пациенты должны быть надлежащим образом проинформированы о важности профилактических стратегий для снижения риска развития и прогрессирования актинического кератоза.

Сотрудничество между специалистами межпрофессиональной команды имеет важное значение для обеспечения комплексного подхода к лечению актинического кератоза, ведущего к оптимальным результатам. В настоящее время не существует превосходящего или наилучшего подхода к лечению актинических кератозов. Выбор лечения зависит от симптомов, количества поражений, соответствия требованиям пациента и желаемых результатов.

Если количество актинических кератозов невелико, врач общей практики может назначить лечение, направленное на поражение. Если поражения не поддаются лечению врачом общей практики, может быть рассмотрена консультация дерматолога. Если актинические кератозы многочисленны или быстро развиваются, и возможна злокачественная трансформация, следует обратиться к специалистам по раку кожи для оценки и рекомендаций по лечению.

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий