Стенокардия напряжения

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Виктория Лапушанская
Врач-терапевт первой категории.
Подробнее об эксперте

Стенокардия напряжения относится к распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы и часто является причиной инвалидности и смертности. Поэтому проблема ишемической болезни сердца (ИБС), которая включает в себя разные виды стенокардии, постоянно стоит на повестке дня. Обычно от этой патологии страдают пожилые люди, но патология все время «молодеет» и уже в результате нарушения коронарного кровотока погибают лица трудоспособного возраста.

Стенокардия напряжения — что это такое простыми словами

Стенокардия напряжения - что это такое простыми словами

Стенокардия напряжения характеризуется внезапной острой болью за грудиной, нередко сопровождающейся ощущением сдавления. Этот болевой эпизод часто возникает во время интенсивных физических упражнений или стресса и утихает при отдыхе или приеме нитроглицерина. Такое явление связано с временным снижением притока крови к сердечной мышце, что приводит к ее кислородному голоданию. В целом такой приступ – не что иное, как проявление ишемической болезни сердца.

Современные данные показывают: сердечно-сосудистые патологии часто приводят к летальным исходам в странах с высоким уровнем жизни. У молодежи до 30 лет стенокардия встречается крайне редко — шанс появления заболевания составляет менее 0,7%. Со временем вероятность возникновения возрастает.  В 45-55 лет симптомы могут проявиться у 2–5% людей, а после 65 лет риск увеличивается до 15–20%. Согласно статистике, в европейских странах каждый год выявляется более 40 000 людей с ИБС, и более половины из них страдают от стенокардии напряжения.

Причины стенокардии напряжения

Причины стенокардии напряжения

В основе появления данного заболевания лежит формирование атеросклеротических бляшек на внутренней поверхности коронарных сосудов. Это хронический процесс, который имеет склонность к прогрессированию и возникает он в результате нарушения жирового обмена и увеличения количества липопротеидов низкой плотности. Они задерживаются на эндотелии сосудов, окисляются и запускается механизм формирования бляшки, которая постепенно растет, закрывая просвет сосуда. А процессы воспаления на внутренней стенке приводит к фиброзу и неспособности коронарных сосудов реагировать расширением на повышение частоты и силы сокращений сердца в момент физической нагрузки или стресса.

Длительное время состояние человека может быть стабильным, но в любой момент происходит нарушение кровотока и возникает кардиалгия. В основе приступа стенокардии напряжения лежит несоответствие потребности сердца в кислороде и уровнем его доставки по коронарным артериям. К сожалению, большинство людей не знают о своей проблеме до тех пор, пока не начинаются острые боли в области сердца после стресса или физической нагрузки.

Все изменения в сосудах, которые приводят к развитию болевого синдрома, делятся на функциональные (спазм, тромбоз) и органические (необратимые). Последние обычно появляются на поздних стадиях и часто сопровождают переход от стенокардии напряжения к стенокардии покоя, когда просвет сужается более чем на 75%. На начальной стадии заболевания, при небольшом стенозе, для поддержания нормальной работы сердца возникает компенсация в виде расширения более мелких артерий, расположенных за участком сужения. Но позднее, при выраженном стенозе, этот механизм перестает работать и возникает болевой синдром.

Причины атеросклероза при стенокардии напряжения

Причины формирования атеросклеротической бляшки хорошо изучены. Чаще всего факторами ее появления выступают:

  • генетическая предрасположенность к нарушению обмена липидов;
  • принадлежность к мужскому полу (связано с защитной функцией эстрогенов у женщин детородного возраста), после 50 лет риск нарушения уже не зависит от половой принадлежности;
  • гипертония или гипертензия любого происхождения;
  • нарушение питания с избытком нездоровой, жирной пищи, изменяется обмен липидов;
  • избыточный вес;
  • низкая физическая активность;
  • курение;
  • сахарный диабет;
  • гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы приводит к повышению холестерина);
  • поражение почек при системных заболеваниях, развитие почечной недостаточности;
  • применение некоторых препаратов (оральные контрацептивы, глюкокортикоиды).

Что провоцирует болезнь стенокардию напряжения

Приступ стенокардии напряжения возникает при увеличении нагрузки на сердечную мышцу и нехватке кислорода для обеспечения ее полноценной работы. Клетки миокарда очень чувствительны к ишемии и сразу реагируют на такое изменение, сигналом к нему становится резкая боль. Спровоцировать приступ может:

  • гипертония (повышается нагрузка на миокард, ему требуется больше сил для выталкивания крови в аорту из левого желудочка);
  • переполнение сердца кровью при повышении ее объема;
  • тахикардия (при повышении частоты пульса требуется больше кислорода);
  • стресс и даже положительная, но сильная эмоциональная реакция приводит к выбросу гормонов надпочечников, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;
  • физическая нагрузка (повышается давление, учащается пульс, ускоряется метаболизм);
  • переохлаждение со спазмом сосудов на периферии тела;
  • курение (увеличивается частота сокращений, давление);
  • переедание (перераспределение крови от сердца к органам пищеварения), часто бывает у пожилых людей и лиц с обезвоживанием.

Иногда стенокардия напряжения может возникать, когда человек быстро принимает горизонтальное положение. При этом происходит перераспределение кровотока от ног с повышением нагрузки на миокард. Помимо этого, наблюдается смещение внутренних органов вверх с последующим сдавлением сердца и легких, что затрудняет их работу.

Классы стенокардии напряжения

Классы стенокардии напряжения

Классификация стенокардии напряжения позволяет врачам стандартизировать диагнозы для оптимизации лечения и проведения эпидемиологических исследований. Основные формы заболевания включают:

  • стабильная стенокардия – наиболее распространенный тип, при котором болевые приступы возникают при определенной интенсивности нагрузки и имеют предсказуемый характер;
  • нестабильная стенокардия, она относится к острым коронарным синдромам, приступы возникают с большей интенсивностью, могут происходить в покое и указывают на высокий риск инфаркта миокарда;
  • вариантная (Принцметала) стенокардия – спазм коронарных артерий вызывает приступы болей без связи с физической активностью.

Для классификации стабильной стенокардии напряжения также используются функциональные классы по Канадской шкале:

  • ФК I: приступы возникают только при очень тяжелых или продолжительных физических нагрузках;
  • ФК II: легкое ограничение физической активности, боли появляются при ходьбе на расстояние более 500 метров или при быстрой ходьбе;
  • ФК III: заметное ограничение обычной активности, болевые приступы возникают при ходьбе на расстояние до 100-200 метров;
  • ФК IV: неспособность выполнять какую-либо активность без дискомфорта, симптомы могут быть даже в состоянии покоя.

Стенокардия напряжения МКБ

В последней редакции МКБ-10, стенокардия напряжения классифицируется под кодом I20. Понимание классификации по Международной классификации болезней способствует улучшению коммуникации между здравоохранительными работниками всего мира и эффективности проведения клинико-эпидемиологических исследований.

Симптомы стенокардии напряжения

Симптомы стенокардии напряжения

Симптомы стенокардии напряжения проявляются только после воздействия провоцирующего фактора, и этим она отличается от стенокардии покоя. Приступ при этом имеет свои типичные проявления:

  • болезненность за грудиной слева;
  • одышка, чувство нехватки воздуха;
  • нарушение ритма;
  • бледность кожи;
  • повышенное потоотделение;
  • изменение поведения пациента в момент приступа.

Типичные признаки стенокардии напряжения

Типичные признаки стенокардии напряжения

Основным проявлением стенокардии напряжения является боль. Она появляется в результате ишемии части сердечной мышцы. В зоне поражения происходит выделение медиаторов боли – активных веществ и чем больше по времени продолжается приступ, тем больше брадикинина и гистамина производится в организме. Для болевого синдрома в данном случае характерно:

  • связь с физической нагрузкой (примерно в 70% случаев) или другими факторами;
  • непродолжительный период с четким появлением и исчезновением (от 1 до 7 минут, крайне редко – до 20 минут);
  • быстрое усиление;
  • давящий, пекущий, сжимающий характер;
  • локализация в области грудины слева;
  • распространение в левую руку, под лопатку, челюсть ключицу, реже – в правую часть грудины;
  • полностью прекращается после устранения фактора, вызвавшего приступ или приема нитроглицерина.

Не всегда, но у ряда пациентов при стенокардии напряжения отмечается одышка, при этом человек ощущает нехватку воздуха, что заставляет его дышать чаще и глубже. Данный признак устраняется сразу, вместе с болевым синдромом. Нарушение сердечного ритма бывает в виде учащения пульса, урежения, аритмии, или их чередования, сопровождаются выраженной слабостью, могут приводить к потере сознания. При увеличении частоты сокращений более 200 за минуту происходит снижение выброса артериальной крови, что способствует нарушению кровоснабжения головного мозга и других органов.

Кожа в момент приступа становится бледной или приобретает желтоватый оттенок. Механизм этого явления заключается в выбросе катехоламинов, которые сужают мелкие периферические сосуды, а также при тяжелой форме стенокардии со снижением способности сердца поддерживать нормальный кровоток в органах. Усиление выделения холодного пота обусловлено присутствием большого количества адреналина, продуцирующегося в ответ на боль, которая для человека выступает стрессовым фактором.

Поведение человека в момент приступа стенокардии напряжения довольно типично. Он перестает выполнять работу и «замирает» в одном положении, прикладывает руку к груди, при ходьбе останавливается. Если боль появляется ночью, то пациент садится на кровать, что помогает ему облегчить состояние за счет снижения нагрузки на сердце.

Стенокардия напряжения: последствия

Стенокардия напряжения: последствия

Если у человека ставят такой диагноз, как стенокардия напряжения, то при 1-2 функциональном классе заболевания прогноз может быть в целом благоприятный. При проведении грамотного лечения и соблюдения рекомендаций по диете и образу жизни пациент живет долгие годы. Важно только ограничить тяжелый физический труд, который противопоказан при ИБС.

Когда стенокардия переходит в нестабильную (функциональный класс 3-4), то больной становится нетрудоспособным и их деятельность сильно ограничивается, увеличивается во много раз риск осложнений. Своевременная терапия позволит продлить жизнь, но ее качество будет заметно снижено. При такой патологии необходимо постоянное наблюдение врача и корректировка лечения в зависимости от состояния.

Стенокардия напряжения, особенно при отсутствии профессиональной помощи, способна приводить к следующим состояниям:

  • инфаркт миокарда с некрозом в области поражения, который заканчивается летальным исходом или формированием рубца;
  • аритмия, с обмороками, головокружением, иногда и гибелью пациента без оказания срочной медицинской помощи при фибрилляции желудочков;
  • сердечная недостаточность, с выраженной отечностью;
  • тромбоэмболия легочной артерии, с острой дыхательной недостаточностью и быстрой смертью.

Есть ряд факторов, которые сильно снижают вероятность выживания при стенокардии напряжения:

  • пожилой возраст;
  • сахарный диабет;
  • возникновение первых эпизодов ишемии миокарда у молодых людей (до 30 лет);
  • тяжелая форма атеросклероза с поражением 3 и более сердечных артерий;
  • сужение просвета левой артерии сердца более чем на 70%;
  • сильное снижение способности миокарда к сокращению;
  • часто возникающее или стабильное давление, превышающее 180/90 мм рт. ст.);
  • дыхательная недостаточность.

Стенокардия напряжения: диагноз

Стенокардия напряжения: диагноз

Специалистом, лечащим и определяющим у пациента стенокардию напряжения, является кардиолог. В процессе диагностики важен детальный опрос пациента, во время которого врач устанавливает факторы риска и подробности о приступах, выясняет, что их вызывает и какие меры принимает пациент для облегчения симптомов.

Правильно проведенный опрос может указать на вероятность стенокардии, вызванной физическими нагрузками. Но для уточнения диагноза, выявления его разновидности и выбора эффективного лечения требуется провести дополнительные медицинские процедуры. Ключевым методом подтверждения заболевания является комплексный осмотр и диагностика, включающая электрокардиографическое исследование. Используются также следующие методики:

  • ЭКГ-мониторинг на протяжении дня по Холтеру;
  • ультразвуковое исследование сердца;
  • диагностика радиоизотопами;
  • ПЭТ-анализ сердечной активности;
  • визуализация коронарных сосудов;
  • лабораторные анализы.

Обследование при стенокардии

Врач проводит опрос и пользуется приборами для установления правильного диагноза. Особое внимание уделяется определению причин, способных спровоцировать атеросклероз. В первичный осмотр входит:

  • определение состояния кожи, проверка на наличие изменений или аномалий;
  • измерение и оценка на предмет избыточного веса или ожирения;
  • аускультация, измерение пульса, давления;
  • осмотр и прослушивание легких для оценки дыхательной функции.

Обнаружение атеросклероза

Врачи могут заметить общие признаки нарушений липидного обмена при осмотре. Например, на веках иногда видны желтые уплотнения, называемые ксантелазмами, которые являются накоплениями жировых веществ.

У пациентов с атеросклерозом может наблюдаться аркус сенилис — белесая дуга у края роговичного кольца глаза. Это не единственный признак болезни, но он достаточно характерен. Часто такое нарушение сопровождается избыточным весом или ожирением, что особенно заметно при стенокардии. Для оценки веса используют ИМТ, который рассчитывается как вес в кг, деленный на квадрат роста в метрах. Показатель ИМТ в норме колеблется от 18,5 до 24,9.

Исследование сердца

Обследуя сердце, врачи могут заметить, что оно увеличилось влево из-за утолщения стенок (гипертрофии), что часто является ответной реакцией на постоянную перегрузку органа. Выслушивание тонов сердца пациента во время боли может выявить тихие тоны и необычные шумы, свидетельствующие о проблемах с ритмом и силой ударов. Однако без острого приступа признаки болезни могут отсутствовать. В сложных случаях (стадии III-IV) симптомы сохраняются даже без нагрузок. Повышение давления свыше 140/90 мм рт. ст. наблюдается более чем у половины пациентов, хотя нормальные показатели — 120/80 мм рт. ст.

Оценка дыхательной функции

При осмотре пациента внимание уделяется ритму и регулярности дыхания, уровню вовлечения грудной клетки и вспомогательных дыхательных мышц, таких как шейные и плечевые. Также проверяется наличие одышки. При аускультации легких обнаружение влажных хрипов может указывать на сердечную недостаточность и проникновение жидкости в альвеолы, что часто является признаком запущенной стадии болезни.

Электрокардиография

ЭКГ — диагностический метод, позволяющий оценить работу сердца через регистрацию электрических сигналов, генерируемых сердечной мышцей во время ее сокращений. Процесс забора данных занимает всего несколько минут: к телу больного крепят специальные датчики, которые передают информацию на электрокардиограф, фиксирующий электрическую активность на графическом носителе.

У большинства людей с диагнозом стенокардия, особенно молодых, нормальные показатели электрокардиограммы (ЭКГ) могут быть обманчивы, так как за пределами эпизодов боли, часто не видно нарушений. Однако у старших пациентов или тех, кто страдает долгое время, высокий функциональный класс может сигнализировать о возможных осложнениях, видимых на ЭКГ. В момент приступа же, признаки недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы на электрокардиограмме присутствуют всегда.

Электрокардиограмма (ЭКГ) может выявить различные нарушения. При стенокардии изменения зубца Т, который отражает восстановление электрического потенциала желудочков после сокращения, указывают на проблемы с кровоснабжением сердечной мышцы. Обычно этот зубец направлен вверх и не превышает 6 мм. Если его высота более 8 мм или он перевернут, это может сигнализировать о нехватке кислорода в тканях сердца.

Занижение сегмента ST указывает на период между окончанием систолы и началом диастолы желудочков сердца, когда нагрузка на миокард наиболее высока. Обычно этот участок кардиограммы располагается на одном уровне с изоэлектрической линией. При недостаточном кровоснабжении сердечной мышцы его мощность сокращений падает, что проявляется в виде опущения сегмента ST под базовую линию.

Возвышение участка ST на ЭКГ указывает на интенсивное кислородное голодание сердечной мышцы, затрагивающее все слои миокарда. С помощью 12 стандартных отведений можно обнаружить и локализовать ишемию сердца. Такие ЭКГ-признаки сохраняются только во время приступа боли и проходят после его остановки.

Функциональные нагрузочные тесты

Для выявления ишемии миокарда, когда ЭКГ в спокойном состоянии не показывает отклонений, используют тесты, вызывающие болевой приступ. Во время этих исследований постоянно контролируется работа сердца с помощью электрокардиографии, измеряется кровяное давление каждые 2–3 минуты и аускультативно оцениваются сердечные тоны.

Процедуры, требующие физической нагрузки пациента, могут привести к осложнениям. Они должны проводиться исключительно в больнице под наблюдением врача, с обеспечением средств для неотложной помощи. Не рекомендуется проведение таких испытаний, если есть вероятность острого инфаркта миокарда.

Пациентам с определенными заболеваниями следует быть особенно осторожными при проведении некоторых медицинских тестов. К таким состояниям относятся:

  • нестабильная форма ишемической болезни сердца;
  • тяжелая сердечно-сосудистая и респираторная недостаточность;
  • высокая температура (более 39ºС);
  • сильное повышение кровяного давления (свыше 200/100 мм рт. ст.);
  • значительные нарушения ритма сердца;
  • синкопальные состояния в анамнезе.

Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру

Применяется компактный ЭКГ-монитор, фиксируемый на пациенте, для записи сердечных сигналов на протяжении суток и более, которая анализируется по завершении. Преимущество методики заключается в том, что мониторинг осуществляется в обычных условиях, что помогает распознать причины болей в сердце и выявить стенокардию напряжения.

Эхокардиография

Эхокардиография — это ультразвуковая диагностика, целью которой является обнаружение патологий сердца и больших сосудов. С помощью ЭхоКГ можно оценить:

  • размеры сердечных камер;
  • кровенаполнение сердца;
  • застой крови в сосудах легких;
  • утолщение стенок сердца;
  • неправильный кровоток по коронарным артериям с применением допплеровской технологии.

Эхокардиоскопия способна выявлять последствия перенесенных атак на сердечную мышцу. Данный метод также применяется в ходе проведения тестов с физической нагрузкой. При наличии приступов стенокардии напряжения можно заметить ухудшение подвижности сердечной стенки в области, где кровоснабжение недостаточно.

Коронарография

Этот метод является ведущим в определении заболеваний коронарных артерий из-за атеросклероза. Процесс включает в себя введение специального вещества, видимого на рентгене, непосредственно в сердечные сосуды. Это позволяет точно увидеть места и объемы отложений на стенках сосудов и оценить степень их блокировки. Применяется для точного планирования операций по удалению атеросклеротических отложений.

Нельзя проводить исследование сосудов сердца в следующих случаях:

  • наличие активных инфекций в организме;
  • выраженные нарушения работы сердца, особенно при серьезной недостаточности;
  • нестабильность ритма сердца, различные виды аритмий;
  • проблемы с кровоснабжением головного мозга.

Лабораторные исследования

В случае стенокардии без осложнений кровь обычно не показывает аномалий. Тем не менее, некоторые тесты могут помочь установить причину боли в груди или определить риск инфаркта:

  • клинический анализ крови, пониженные уровни эритроцитов и гемоглобина могут указывать на анемию, которая может ухудшить кровоснабжение сердечной мышцы;
  • глюкоза, проверка уровня сахара в крови помогает исключить диабет;
  • количество липопротеинов;
  • гормоны щитовидной железы, уровни Т3 и Т4 влияют на метаболизм.

Измерение концентрации определенных веществ в крови помогает обнаружить возможное поражение сердечной мышцы. К таким веществам относят:

  • тропонины: специфические белки, высвобождающиеся при повреждении сердца;
  • миоглобин: ранний индикатор, который быстро реагирует на инфаркт;
  • креатинкиназа (CK-MB): фермент, уровень которого возрастает при поражении сердечной мышцы;
  • лактатдегидрогеназа (ЛДГ): фермент, уровень которого повышается при обширных повреждениях миокарда.

Лечение стенокардии напряжения

Лечение стенокардии напряжения

Лечение стенокардии напряжения заключается в том, чтобы снизить частоту и выраженность болезненных проявлений, не допустить осложнений, а также (по возможности) устранить причину болезни. Вот основные направления терапии при данном заболевании:

  • купирование приступа;
  • назначение препаратов;
  • диета;
  • устранение вредных привычек и изменение образа жизни.

Во время приступа

Важно как можно быстрее прекратить проявления стенокардии напряжения, так как в момент сильной боли происходит нарушение работы сердца, что при отсутствии грамотной помощи может привести к инфаркту миокарда и летальному исходу. В момент приступа следует:

  • прекратить любую активность;
  • успокоиться, присесть или прилечь на кровать с высокой подушкой;
  • принять нитроглицерин, он поможет снизить сердечную нагрузку;
  • обратиться за медицинской помощью.

Медикаментозное лечение

При легкой форме стенокардии напряжения применение препаратов показано не только в период приступа. Врач назначает прием медикаментов для улучшения работы сердечно-сосудистой системы, нормализации жирового обмена, снижающие вероятность появления осложнений. Обычно используются такие лекарства:

  • дезагреганты (для предупреждения тромбоза);
  • антиишемические (устраняют боль и последствия приступа стенокардии);
  • нестероидные противовоспалительные;
  • корректоры жирового обмена (статины);
  • улучшающие кровоток в области его нарушения (нитраты);
  • сосудорасширяющие;
  • бета-блокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • кардиопротекторы;
  • препараты с никотиновой кислотой.

При тяжелой форме прогрессирующей стенокардии с выраженным поражением коронарных сосудов и частыми приступами назначается хирургическое лечение. Обычно это: аортокоронарное шунтирование, стентирование или баллонная дилатация.

Стенокардия напряжения: рекомендации специалиста

Стенокардия напряжения: рекомендации специалиста

Превентивные меры для предотвращения ишемической болезни сердца (ИБС) и стенокардии подразделяются на два типа. Первый тип, первичная профилактика, нацелен на лиц без симптомов заболевания, то есть фактически, на здоровых людей. Важнейшие аспекты такой профилактики включают правильное питание, контроль уровней холестерина, а также глюкозы в крови.

Основа здоровья — это контроль веса, регулирование давления, отказ от курения, активный образ жизни, сбалансированный график труда и отдыха. Питание должно соответствовать энергозатратам. Для взрослого человека, занимающегося умственным трудом, дневная норма — до 3000 ккал, с оптимальным соотношением белков (10–15%) и углеводов (55–60%). С возрастом калории сокращают на 100–150 ккал каждые 10 лет.

Исследования подтверждают, что снижение содержания холестерина в крови помогает не только предотвратить атеросклероз и коронарную болезнь, но и уменьшить уже сформированные бляшки. Борьба с высоким холестерином начинается с диеты, а при необходимости применяются медикаменты, например статины. Это особенно важно для людей, подверженных риску развития коронарного заболевания. Также критично контролировать уровень сахара в крови.

Медики рекомендуют следить за весом через расчет ИМТ: вес в кг делится на рост в метрах в квадрате. К примеру, при 1.7 м росте и 70 кг весе ИМТ равен 24, что является нормой — она варьируется от 18,5 до 25. Повышенное давление свыше 140/90 мм рт.ст. может указывать на риск ишемической болезни сердца, требующий консультации специалиста и лечения.

Курить — значит удваивать шансы на сердечные заболевания даже при минимальном потреблении табака. Поэтому государственные программы активно борются с этой проблемой. Отказ от вредных привычек молодым и здоровым людям дается не легко, особенно если последствия могут наступить спустя десятилетия. Врачам на помощь приходят специальные инструменты — номограммы, которые оценивают вероятность возникновения сердечных недугов сейчас и к 60 годам. При обнаружении 20% риска по критериям (возраст, курение, давление, холестерин), требуется экстренная профилактика.

Основные меры для предупреждения повторного развития ишемической болезни сердца включают контроль над определенными риск-факторами, которые могут отличаться от тех, что учитываются при первичной профилактике. Также важно использовать лекарства для предотвращения сужения коронарных артерий и активно вести борьбу с нарушениями ритма сердца. Восстановление пациентов обеспечивается через физические упражнения и постоянное применение рекомендуемых врачом препаратов.

Жизнь и здоровье пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) зависят от множества факторов, включая оперативное вмешательство при необходимости. Основная цель  лечения и профилактики заключается в предотвращении острого приступа, улучшении качества жизни и продлении ее срока, а также исключении риска неожиданной смерти. Пациенты должны тесно сотрудничать с врачами, точно следовать их указаниям, быть вовлеченными в процесс восстановления и оперативно сообщать о любых изменениях в состоянии здоровья.

Список литературы

  1. Маколкин, В. И. Внутренние болезни.
  2. Чучалин, А. Г. Клиническая диагностика.
  3. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. О.Л. Барбараш, Ю.А. Карпов.
  4. Фролова Е.В. Стабильная стенокардия: принципы диагностики и лечения.
Поделиться с друзьями
Виктория Лапушанская

Врач-терапевт первой категории.

Оцените автора
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий