Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое желудочно-кишечное заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод. Это одно из наиболее часто диагностируемых расстройств пищеварения с распространенностью 20%, отрицательно влияющее на качество жизни. ГЭРБ вызывается множеством различных механизмов, которые могут быть внутренними, структурными или обоими сразу, приводя к разрушению барьера пищеводно-желудочного перехода, что приводит к воздействию на пищевод кислого содержимого желудка.

Клинически ГЭРБ обычно проявляется симптомами изжоги и отрыжки. Она также может проявляться нетипичными внепищеводными симптомами, такими как:

• боль в груди;
• эрозия зубов;
• хронический кашель;
• ларингит;
• астма. 

На основании эндоскопических и гистопатологических данных ГЭРБ подразделяется на три различных фенотипа:

• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ);
• эрозивный эзофагит (ЭЭ);
• пищевод Барретта (ПБ).

НЭРБ является наиболее распространенным фенотипом, наблюдаемым у 60-70% пациентов с последующим эрозивным эзофагитом. На протяжении многих лет основой лечения ГЭРБ были изменения образа жизни и применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако резистентная к медикаментозным средствам ГЭРБ становится все более распространенной, требуя индивидуального подхода к ведению ГЭРБ.

Этиология

В настоящее время нет известной причины, объясняющей развитие ГЭРБ. За прошедшие годы было выявлено несколько факторов риска, которые участвуют в патогенезе ГЭРБ.

В их числе:

• нарушение моторики пищевода, вызывающие нарушение клиренса пищеводной кислоты;
• снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);
• временное расслабление НПС;
• задержка опорожнения желудка.

Анатомические факторы, такие как наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или повышение внутрибрюшного давления, наблюдаемые при ожирении, связаны с повышенным риском развития ГЭРБ.

С ожирением связан не только повышенный риск развития симптомов ГЭРБ, но и эрозивный эзофагит, рака пищевода. В одном исследовании были оценены прогностические факторы эрозивной рефлюксной болезни у более чем 6000 пациентов с ГЭРБ и отмечено, что шансы на развитие эрозивной болезни растут с увеличением индекса массы тела (ИМТ). Несколько других факторов риска также независимо связаны с развитием симптомов ГЭРБ:

• возраст ≥50 лет;
• низкий социально-экономический статус;
• курение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• заболевания соединительной ткани;
• беременность;
• различные классы лекарств, которые включают антихолинергические препараты, бензодиазепины, НПВП или аспирин, нитроглицерин, альбутерол, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты и глюкагон.

Эпидемиология

ГЭРБ – одно из наиболее распространенных желудочно-кишечных расстройств, наблюдается примерно у 20% взрослых. По разным оценкам, распространенность ГЭРБ составляет от 18% до 28%. Однако истинная распространенность этого заболевания может быть выше, потому что многие люди предпочитают не обращаться к врачу, а решают свою проблему с помощью безрецептурных (отпускаемых без рецепта) препаратов, снижающих содержание кислоты в желудке. Результативность такого «лечения» очень низкая, как правило, состояние становится запущенным, возникают серьезные осложнения.

Распространенность ГЭРБ несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами. У женщин с симптомами ГЭРБ больше шансов заболеть неэрозивной формой рефлюксной болезни (НЭРБ), чем у мужчин, у которых больше шансов заболеть эрозивным эзофагитом. Однако у мужчин с давними симптомами ГЭРБ частота состояния – пищевода Барретта выше (23%) по сравнению с женщинами (14%).

Патофизиология

Патофизиология ГЭРБ многофакторна и лучше всего объясняется различными задействованными механизмами, включая:

• влияние тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• нарушение защиты слизистой оболочки пищевода от рефлюксата;
• нарушение перистальтики пищевода.

Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПСФ) и его транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ТРНПСФ)

НПСФ представляет собой тонически сокращенный сегмент гладкой мускулатуры длиной 3-4 см, расположенный в пищеводно-желудочном соединении (ПЖС) и участвует в обраовании физиологического барьера, который предотвращает ретроградную миграцию кислого содержимого желудка в пищевод. У здоровых в остальном людей нижний сфинктер пищевода поддерживает зону высокого давления, превышающую внутрижелудочное давление, с временным ослаблением, которое происходит физиологически в ответ на прием пищи, облегчающий прохождение пищи в желудок. У пациентов с симптомами ГЭРБ могут наблюдаться частые транзиторные релаксации нижнего сфинктера, не вызванные глотанием, что приводит к превышению внутрижелудочного давления больше, позволяющее забросить содержимое желудка в пищевод. Точный механизм усиления транзиторной релаксации неизвестен, но она составляет 48-73% из всех симптомов ГЭРБ. На тонус нижнего сфинктера пищевода влияют такие факторы, как:

• употребление алкоголя;
• курение;
• кофеин;
• беременность;
• определенные лекарства, такие как нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто ассоциируется с ГЭРБ и может существовать независимо, не вызывая никаких симптомов. Тем не менее, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет жизненно важную роль в патогенезе ГЭРБ, поскольку она препятствует функции нижнего сфинктера пищевода. У пациентов с доказанной ГЭРБ с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются увеличения эпизодов рефлюкса. Степень эзофагита хуже у пациентов с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие грыжи присутствует примерно у 94% пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Нарушение защиты слизистой оболочки пищевода от желудочного рефлюксата

Слизистая оболочка пищевода включает различные структурные и функциональные компоненты, которые функционируют как защитный барьер против проникновения веществ из желудка, встречающихся при ГЭРБ. Этот защитный барьер может быть нарушен при длительном воздействии рефлюксата, который состоит как из кислого содержимого желудка (соляная кислота и пепсин), так и из щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки (соли желчи и ферменты поджелудочной железы), что приводит к повреждению слизистой оболочки. Влияние гастропареза на ГЭРБ неизвестно. Считается, что задержка опорожнения желудка способствует появлению симптомов ГЭРБ из-за вздутия желудка и повышенного воздействия желудочного рефлюксата.

Нарушение перистальтики пищевода

В норме кислое содержимое желудка, попадающее в пищевод, очищается при частой перистальтике пищевода и нейтрализуется бикарбонатом слюны. Примерно у 20% пациентов с ГЭРБ отмечается нарушение перистальтики пищевода, приводящее к снижению клиренса желудочного рефлюкса, что приводит к тяжелым симптомам рефлюкса и повреждению слизистой.

Гистопатология

Плоский эпителий пищевода выполняет функцию защитного барьера против ретроградной миграции рефлюксата. Нарушение этой эпителиальной защиты является распространенным явлением при ГЭРБ и НЭРБ. Фактически, гистопатологический диагноз ГЭРБ ставится на основании множества микроскопических данных, которые включают признаки воспаления, базально-клеточной гиперплазии, удлинения сосочков и расширения межклеточных пространств.

Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Типичным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога и срыгивание. Однако ГЭРБ также может проявляться другими симптомами:

• дисфагией;
• одинофагией;
• отрыжкой;
• болью в эпигастрии;
• тошнотой.

Изжога определяется как ощущение жжения или дискомфорта за грудиной, которые могут отдавать в шею и обычно возникают после приема пищи или в положении лежа. Регургитация – это ретроградная миграция кислого содержимого желудка в пищевод, рот. Проявление ГЭРБ считается нетипичным, когда у пациентов присутствуют внепищеводные симптомы, такие как боль в груди, хронический кашель, астма, ларингит, эрозии зубов, дисфония, охриплость голоса и ощущение выпуклости во рту.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Диагноз ГЭРБ неточен, поскольку не существует теста золотого стандарта. Диагноз ГЭРБ ставится исключительно на основании имеющихся симптомов или в сочетании с другими факторами, такими как реакция на антисекреторную терапию, эзофагогастродуоденоскопию и амбулаторный мониторинг рефлюкса.

Исследование ингибитором протонной помпы (ИПП)

Предположительно ГЭРБ может быть диагностирована у большинства пациентов с типичными симптомами изжоги и срыгивания. Если нет сопутствующих тревожных симптомов, которые включают дисфагию, одинофагию, анемию, потерю веса и кровотечение, большинству пациентов может быть назначена эмпирическая медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) без дальнейших исследований с ответом на лечение, подтверждающим диагноз ГЭРБ. Однако некоторые исследования опровергают точность этой эмпирической диагностической стратегии в исследовании ИПП.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД)

Пациенты с типичными симптомами ГЭРБ, связанными с любым из тревожных симптомов, должны быть обследованы с помощью ЭГД, чтобы исключить осложнения ГЭРБ. Они включают:

• эрозивный эзофагит;
• пищевод Барретта;
• стриктуру пищевода;
• аденокарциному пищевода.

Пациенты с высоким показателем подозрения на ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся симптомами ГЭРБ, должны пройти обследование на наличие основного сердечно-сосудистого заболевания. Напротив, пациенты с некардиальной болью в груди с подозрением на ГЭРБ должны пройти диагностическое обследование с ЭГД и мониторированием рН до начала ИПП.

Рентгенологические исследования

Рентгенологические исследования, такие как рентгенограммы с барием, могут выявить эзофагит средней и тяжелой степени, стриктуры пищевода, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и опухоли. Однако их роль в оценке ГЭРБ ограничена.

Амбулаторный мониторинг пищеводного рефлюкса

Медикаментозно-рефрактерная ГЭРБ встречается все чаще, и пациенты часто проходят нормальную эндоскопическую оценку, поскольку ИПП невероятно эффективны в лечении эзофагита, вызванного рефлюксатом. Амбулаторное мониторирование пищеводного рефлюкса позволяет оценить взаимосвязь симптомов с аномальным воздействием кислоты. Оно показано при медикаментозно рефрактерной ГЭРБ и пациентам с внепищеводными симптомами, подозрительными на ГЭРБ. Для амбулаторного мониторинга рефлюкса используется измерение рН. Это единственный доступный тест, который определяет патологическое воздействие кислоты, частоту эпизодов рефлюкса и корреляцию симптомов с эпизодами рефлюкса.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Целями лечения ГЭРБ являются устранение симптомов и предотвращение осложнений, таких как эзофагит, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Варианты лечения включают изменение образа жизни, медикаментозное лечение антацидами и антисекреторными средствами, хирургическое лечение и эндолюминальную терапию.

Изменения образа жизни

Изменение образа жизни считается краеугольным камнем любой терапии ГЭРБ. Следует предоставить консультацию о важности снижения веса, учитывая, что лежащее в основе ожирение является значительным фактором риска развития ГЭРБ, и исследования показали, что увеличение веса у лиц с нормальным ИМТ было связано с развитием симптомов ГЭРБ. Пациентам также следует избегать приема пищи по крайней мере за 3 часа до сна и соблюдать надлежащую гигиену сна, поскольку было показано, что минимальные нарушения сна связаны с подавлением функций нижнего пищеводного сфинктера. Исследования также показали улучшение симптомов ГЭРБ и исследования по мониторингу рН при подъеме изголовья кровати. Изменение диеты путем исключения шоколада, кофеина, острой пищи, цитрусовых и газированных напитков при ГЭРБ является спорным и обычно не рекомендуется.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия показана пациентам, которые не реагируют на изменения образа жизни. Медикаментозная терапия состоит из антацидных антисекреторных средств, таких как антагонисты гистаминовых (H2ra) рецепторов (PPI-терапии) и прокинетических средств.

Из доступных медицинских вариантов терапия ИПП считается наиболее эффективной как при эрозивной, так и неэрозивной ГЭРБ на основании многочисленных крупномасштабных исследований. Эти исследования также показали улучшение контроля симптомов, заживление основного эзофагита и снижение частоты рецидивов по сравнению с H2RAs.

Роль прокинетических средств, таких как метоклопрамид и домперидон, при ГЭРБ ограничена из-за отсутствия данных, а также из-за их глубокого неблагоприятного воздействия на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Хирургическое лечение

Пациентам с резистентностью к медикаментозной ГЭРБ, несоблюдением правил или побочными эффектами медикаментозной терапии, лежащими в основе большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или лицам, желающим прекратить длительное медикаментозное лечение, может быть предложено хирургическое лечение. Доступными хирургическими вариантами лечения ГЭРБ являются лапароскопия, бариатрическая хирургия у пациентов с ожирением. Лапароскопия является золотым стандартом хирургического лечения пациентов с ГЭРБ.

Дифференциальная диагностика

• ишемическая болезнь сердца;
• ахалазия;
• эозинофильный эзофагит;
• неязвенная диспепсия;
• дивертикул пищевода;
• гастропарез;
• новообразования пищевода и желудка;
• язвенная болезнь желудка.

Осложнения

Эрозивный эзофагит (ЭЭ)

ЭЭ характеризуется эрозиями или язвами слизистой оболочки пищевода. Патология может протекать бессимптомно или проявляться обострением симптомов ГЭРБ. Степень эзофагита оценивается эндоскопическим исследованием.

Стриктуры пищевода

Хроническое кислотное раздражение дистальных отделов пищевода может привести к образованию рубцов, что ведет к образованию пептической стриктуры. У пациентов могут наблюдаться симптомы дисфагии или переедания.

Пищевод Барретта

Это осложнение возникает в результате хронического патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Это приводит к гистопатологическим изменениям дистальной части слизистой оболочки пищевода, которая в норме выстлана многослойным плоским эпителием, переходящим в метапластический цилиндрический эпителий. Пищевод Барретта чаще встречается у мужчин старше 50 лет, при ожирении и курении в анамнезе и предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода.

Литература

1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Последние данные по эпидемиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор.
2. Hom C, Vaezi MF. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2017.
4. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2004.