Аневризма брюшной аорты

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Аневризма брюшной аорты (AБA) – аномальное очаговое расширение брюшной аорты. Является опасным для жизни состоянием, которое требует наблюдения или лечения в зависимости от размера аневризмы и / или симптоматики. Аневризма аорты может быть обнаружена случайно (при каком-то обследовании другой патологии) или во время разрыва. Артериальная аневризма определяется как постоянное локализованное расширение сосуда по крайней мере на 150% по сравнению с относительно нормальным диаметром прилегающей артерии.

Этиология

Факторы риска развития аневризмы брюшной аорты включают атеросклероз (наиболее распространенный), курение, пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез аневризмы (наличие близкого родственника с этой патологией), гипертонию, гиперхолестеринемию и расслоение аорты в анамнезе. Другие причины включают кистозный медиальный некроз, сифилис, ВИЧ и заболевания соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Лоэйса-Дитца).

Увеличение аневризмы может быть поэтапным при сохранении размера в течение некоторого времени, а затем более быстрым увеличением. Скорость увеличения при небольших аневризмах (3-5 см) составляет 0,2-0,3 см в год и от 0,3 до 0,5 см в год при диаметре более 5 см. Давление на стенку аорты подчиняется Закону Лапласа (напряжение стенки пропорционально радиусу аневризмы). Соответственно, более крупные аневризмы подвергаются более высокому риску разрыва, и наличие артериальной гипертензии также увеличивает этот риск.

Эпидемиология

На основании аутопсийных исследований частота этих аневризм меняется от 0,5% до 3%. Частота аневризм брюшной аорты увеличивается после 60 лет и достигает максимума на седьмом и восьмом десятилетиях жизни. Как выяснилось, расовая принадлежность имеет место: у светлокожих мужчин самый высокий риск развития аневризм брюшной аорты. Они редко встречаются у азиатов.

С расширением использования ультразвука диагностика аневризм брюшной аорты становится довольно распространенной. Они, как правило, чаще встречаются у курильщиков и пожилых мужчин.

Патофизиология

Аневризмы брюшной аорты, как правило, возникают при нарушении работы структурных белков аорты. Что вызывает сбой в работе этих белков, неизвестно, но это приводит к постепенному ослаблению стенки аорты. Выявлено снижение содержания структурных белков стенки аорты, таких как эластин и коллаген. Стенка аорты состоит из коллагеновых пластинок. Количество пластинчатых образований в инфраренальном отделе аорты ниже, чем в грудном отделе аорты. Считается, что это способствует более высокой частоте образования аневризмы в инфраренальном отделе аорты. Выявлен хронический воспалительный процесс в стенке аорты, но неясной этиологии. Другие факторы, которые могут играть роль в развитии этих аневризм, включают генетику, выраженное воспаление и протеолитическую деградацию соединительной ткани стенки аорты.

Гистопатология

Аутопсийные исследования обычно показывают выраженную дегенерацию средостения. Обследование резецированных аневризм брюшной аорты обычно выявляет состояние хронического воспаления с инфильтратом нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Среда часто тонкая, и есть признаки дегенерации соединительной ткани.

История болезни и обследование

Большинство аневризм брюшной аорты выявляются случайно при обследовании на наличие другой, не связанной с этим патологии. У большинства людей они протекают бессимптомно. При пальпации живота обычно выявляется нежное пульсирующее образование в брюшной полости. Увеличение аневризмы может вызывать симптомы боли в животе, боку или спине. Сдавление прилегающих внутренних органов может вызвать желудочно-кишечные (ЖКТ) или почечные проявления.

Разрыв аневризмы брюшной аорты опасен для жизни. У этих пациентов может развиться шок, часто с диффузной болью и вздутием живота. Однако состояние пациентов с этим типом разрыва аневризмы может варьироваться от незначительного до весьма драматичного. Большинство пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты умирают до прибытия в больницу. При физикальном осмотре у пациента может быть болезненность в области аневризмы или наблюдаться признаки эмболизации. Аневризма может разорваться на соседние внутренние органы или сосуды, что приведет к желудочно-кишечному кровотечению или застойной сердечной недостаточности из-за аортокавального свища. При физикальном осмотре следует также искать другие сопутствующие аневризмы. Наиболее распространенной сопутствующей аневризмой является аневризма подвздошной артерии. Периферические аневризмы также встречаются примерно у 5 % пациентов, из которых аневризмы подколенной артерии являются наиболее распространенными.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

Диагноз аневризмы брюшной аорты обычно ставится с помощью ультразвука (УЗИ). Тем не менее, компьютерная томография необходима для определения точного расположения, размера и вовлечения других сосудов. УЗИ можно использовать для целей скрининга, но оно менее точно для аневризм над почечными артериями из-за вышележащих легких и внутренних органов, содержащих воздух. Рекомендуется использование ионизирующего излучения и внутривенного контрастирования. Магнитно-резонансная ангиография также может использоваться для уточнения анатомии и не требует ионизирующего излучения.

Большинство этих аневризм расположены ниже начала почечных артерий. Их можно классифицировать как мешковидные (локализованные) или веретенообразные (кольцевые). Более 90% аневризм брюшной аорты имеют веретенообразную форму. У некоторых людей может развиться воспалительная аневризма брюшной аорты, характеризующаяся интенсивным воспалением, утолщенной коркой и спайками с соседними структурами. Ангиография в настоящее время редко проводится для постановки диагноза из-за превосходных изображений, полученных при компьютерной томографии.

Для пациентов с аллергией на контрастные вещества одним из вариантов является МРА (ангиография). Рекомендуется сделать эхокардиограмму, поскольку многие пациенты также склонны к сопутствующим заболеваниям сердца.

Всем пациентам необходим анализ крови, если необходимо хирургическое вмешательство. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, ХОБЛ или болезни сердца, должны быть осмотрены соответствующим специалистом перед проведением операции.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Терапия неразрывных аневризм брюшной аорты менялась с течением времени. Лечение рекомендуется, когда диаметр аневризмы достигает 5-5,5 см, когда наблюдается быстрое увеличение более чем на 0,5 см в течение шести месяцев или появляются симптомы. Открытое хирургическое вмешательство с использованием трансабдоминального или забрюшинного доступа было золотым стандартом. Эндоваскулярное вмешательство с использованием доступа к бедренной артерии в настоящее время применяется для большинства операций, особенно у пожилых пациентов и пациентов с повышенным риском. Эндоваскулярная терапия рекомендуется пациентам, которые не являются кандидатами на открытую операцию. Сюда входят пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца и / или другими сопутствующими заболеваниями, которые исключают открытое хирургическое вмешательство. Разрыв аневризмы брюшной аорты требует экстренного лечения. Эндоваскулярный подход при разрыве аневризм продемонстрировал лучшие результаты и выживаемость по сравнению с открытой, но показатели смертности остаются высокими. На риск хирургического вмешательства влияют возраст пациента, наличие почечной недостаточности и состояние сердечно-легочной системы.

Данные показывают, что при неразрывных аневризмах брюшной аорты эндоваскулярное лечение не имеет долгосрочных различий в результатах по сравнению с открытым лечением. Однако данные указывают на то, что расширение шейки аорты продолжается, несмотря на эндоваскулярную терапию, что вызывает озабоченность. У этих пациентов нельзя недооценивать необходимость приема бета-адреноблокаторов. Открытая пластика была золотым стандартом для пластики аорты на протяжении многих десятилетий. Она включает длинный разрез по средней линии с последующей заменой пораженной аорты трансплантатом. После операции эти пациенты действительно нуждаются в тщательном наблюдении в отделении интенсивной терапии в течение 24-48 часов.

Все пациенты с небольшими аневризмами брюшной аорты, которым не проводится операция, нуждаются в периодическом обследовании с помощью ультразвука каждые 6-12 месяцев, чтобы убедиться, что аневризма не расширяется.

Применение эндоваскулярной пластики аневризм при лечении выявило очевидные преимущества, в том числе меньшее количество периоперационных осложнений. Преимущество было особенно значительным в сосудистых центрах большого объема.

Выбранный стент и характеристики долговечности стента определяют долгосрочную эффективность процедур. Выбор стента, будь то баллонно расширяемый или саморасширяющийся стент, в основном зависит от предпочтений хирурга.

Рекомендации

Общие рекомендации по уходу за пациентами с аневризмами брюшной аорты:

• ежегодное обследование пациентов с аневризмой АОРТЫ диаметром от 4,0 до 4,9 см;
• оценка пульса в дистальных отделах;
• при неразорвавшейся аневризме рекомендуется ее эндоваскулярное восстановление;
• эндоваскулярную процедуру следует проводить только в больнице, где ежегодно проводится не менее 10 операций;
• плановая открытая хирургическая операция должна проводиться в больницах со смертностью менее 5%, где проводится не менее десяти открытых операций в год;
• При разрыве аневризмы брюшной аорты предпочтительнее учреждение, где время от начала вмешательства составляет менее 90 минут (обращение в ближайшее);
• рекомендуется эндопротезирование пациентам с расширением аневризмы;
• антибиотикопрофилактика не рекомендуется перед процедурами дыхательных путей, мочеполовых, дерматологических, желудочно-кишечных или ортопедических процедур, за исключением случаев, когда у пациента с ослабленным иммунитетом существует потенциальная инфекция;
• цветное дуплексное ультразвуковое исследование следует использовать для послеоперационного наблюдения после эндоваскулярной операции;
• всем пациентам рекомендуется делать электрокардиограмму в 12 отведениях в течение четырех недель после плановой операции;
• если пациенту только что установили стент с лекарственным покрытием, операцию по удалению открытой аневризмы следует отложить как минимум на шесть месяцев, или можно выполнить эндоваскулярную операцию, пока пациент находится на двойной антитромбоцитарной терапии;
• переливается кровь только после операции, если уровень гемоглобина менее 7 г / дл;
• плановое лечение следует рекомендовать пациентам с низким риском, когда аневризма составляет 5,5 см;
• открытая операция должна проводиться под общим наркозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз аневризмы брюшной аорты включает:

• брыжеечная ишемия;
• язвенная болезнь;
• дивертикулит;
• пиелонефрит;
• инфаркт миокарда;
• мочеточниковая колика.

Прогноз аневризмы брюшной аорты

После разрыва аневризмы брюшной аорты прогноз мрачный. Более 50% пациентов умирают до того, как попадают в отделение неотложной помощи. У тех, кто выживает, очень высокая заболеваемость. Предикторы смертности включают предоперационную остановку сердца, возраст > 80 лет, женский пол, массивную кровопотерю и продолжающееся кровотечение. Для тех, кто проходит плановое лечение, прогноз от хорошего до отличного. Однако долгосрочная выживаемость зависит от других сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, болезни сердца и периферических сосудов. Подсчитано, что 70% пациентов выживают в течение пяти лет после операции.

Осложнения

• кровотечение;
• ишемия конечностей;
• отсроченный разрыв, вторичный по отношению к эндопротезированию;
• абдоминальный компартмент-синдром;
• инфаркт миокарда;
• пневмония;
• инфекция трансплантата;
• ишемия толстой кишки;
• почечная недостаточность;
• непроходимость кишечника;
• синдром посинения пальца ноги;
• ампутация;
• импотенция;
• лимфоцеле;
• смерть.

Послеоперационный и реабилитационный уход

После лечения важно, чтобы пациент бросил курить, придерживался здоровой диеты и поддерживал здоровый вес. Может потребоваться физио- и / или трудотерапия, ЛФК. Рекомендуется сделать компьютерную томографию через пять лет после открытой пластики, чтобы исключить позднюю дилатацию аорты или псевдоаневризму.

Консультации

После постановки диагноза аневризмы брюшной аорты пациента следует направить к сосудистому хирургу. Контрольная визуализация с интервалом в 12 месяцев рекомендуется пациентам с аневризмой 4,0-4,9 см в диаметре.

Для обеспечения того, чтобы пациент был пригоден для хирургического вмешательства, по показаниям рекомендуются кардиологические и пульмонологические обследования, и, при необходимости, соответствующее лечение.

Многие пациенты с аневризмами брюшной аорты могут вести здоровый, бессимптомный образ жизни. Решение о проведении операции предполагает взвешивание риска разрыва аневризмы с учетом рисков и преимуществ хирургической процедуры. Хотя размер аневризмы и скорость, с которой она увеличивается, включены в некоторые общие рекомендации, решение о каждом лечении должно приниматься индивидуально. Клиницисты должны обсуждать хирургические риски со своими пациентами, чтобы они могли принимать обоснованные решения.

Полезные советы:

• пациентам с аневризмами брюшной аорты следует бросить курить, чтобы снизить риск дальнейшего расширения;
• следует оценить эффективность медикаментозного лечения артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета и других факторов риска атеросклероза;
• умеренные физические нагрузки не вызывают разрыва расширенной аорты; 
• рекомендуется проводить ультразвуковое обследование всем мужчинам и женщинам 65 лет и старше, которые курили или имеют в семейном анамнезе эту патологию;
• рекомендации по наблюдению за аневризмой брюшной аорты (с использованием дуплексного УЗИ) следующие:
  • 3-летние интервалы для пациентов с AБA от 3,0 до 3,9 см;
  • 12-месячные интервалы для пациентов с аневризмой 4,0-4,9 см в диаметре;
  • 6-месячные интервалы для пациентов с аневризмой диаметром от 5,0 до 5,4 см.
• у пациентов с начальным диаметром аневризмы аорты <3 см риск разрыва низкий. На данный момент нет рекомендаций по наблюдению, однако следует отметить, что со временем у этих пациентов отмечается постепенное расширение;
• пациентам с симптоматической АБА следует рассмотреть возможность срочного лечения;
• бессимптомные пациенты, демонстрирующие диаметр аневризмы аорты > 5,4 см, или пациенты с быстрым расширением должны быть обследованы для проведения операции;
• целью пластики является увеличение выживаемости. Важно учитывать качество жизни после пластики, особенно у лиц с сокращенной продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний или рака;
• эндоваскулярное восстановление может обеспечить меньше осложнений и улучшить качество жизни у пациентов с высоким риском открытого восстановления в течение 1 года после вмешательства. 

Факторы, повышающие оперативный риск при пластике аневризмы брюшной аорты, включают:

• тяжелое заболевание сердца;
• тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;
• плохая функция почек;
• сопутствующие заболевания, такие как инсульт, диабет, гипертония и пожилой возраст, могут увеличить риск. Если нет противопоказаний, этим пациентам следует рассмотреть возможность эндоваскулярного стентирования аневризмы.

Лечение инфраренальной аневризмы аорты

Открытая пластика аневризмы была золотым стандартом, но сопряжена с повышенным риском и потенциальными осложнениями, которые могут быть приемлемы для более молодых пациентов с хорошим хирургическим риском. Это все еще более длительная процедура. Эндоваскулярная пластика в настоящее время является общепризнанным методом восстановления аневризмы брюшной аорты. Эта минимально инвазивная процедура дает лучшие результаты. Это предпочтительный подход в случаях разрыва и у пациентов с множественными факторами риска или сокращенной продолжительностью жизни. Следует учитывать риски вмешательства или хирургического лечения в сравнении с преимуществами восстановления у пациентов с повышенным риском открытой операции, и в некоторых случаях вмешательство может быть нецелесообразным.

Пациенты должны быть хорошо информированы о своих возможностях, рисках пластики и потенциальных послеоперационных осложнениях. Эндоваскулярное лечение требует пожизненного наблюдения с визуализацией. Могут потребоваться вторичные вмешательства, большинство из которых минимально инвазивны.

Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты являются наиболее распространенными аневризмами аорты. Скрининговое ультразвуковое исследование помогает выявить аневризмы и позволяет проводить наблюдение у бессимптомных пациентов с диаметром менее 5 см. Если показано быстрое увеличение (> 5 мм в течение шести месяцев), следует рассмотреть возможность восстановления.

Межпрофессиональный командный подход врачей неотложной помощи, реаниматологов, рентгенологов и сосудистого хирурга облегчит быструю оценку и лечение, а также улучшит результаты. Подавляющее большинство пациентов с АБА первоначально обращаются в отделение неотложной помощи со смутной болью в животе и / или пульсирующим образованием.

При плановой пластике аорты результаты хорошие, с минимальными осложнениями. Однако, если произошел разрыв, смертность может превышать 50%. Текущие рекомендации предполагают, что пациентам с АБА следует проводить операцию в больницах с межпрофессиональным командным подходом к лечению этой патологии. Для улучшения результатов жизненно важно, чтобы пациент бросил курить, поддерживал здоровый вес тела, контролировал свое кровяное давление и соблюдал режим приема лекарств.