Аневризма брюшной аорты

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Аневризма брюшной аорты (AБA) – аномальное очаговое расширение брюшной аорты. Является опасным для жизни состоянием, которое требует наблюдения или лечения в зависимости от размера аневризмы и / или симптоматики. Аневризма аорты может быть обнаружена случайно (при каком-то обследовании другой патологии) или во время разрыва. Артериальная аневризма определяется как постоянное локализованное расширение сосуда по крайней мере на 150% по сравнению с относительно нормальным диаметром прилегающей артерии.

Этиология

Этиология

Факторы риска развития аневризмы брюшной аорты включают атеросклероз (наиболее распространенный), курение, пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез аневризмы (наличие близкого родственника с этой патологией), гипертонию, гиперхолестеринемию и расслоение аорты в анамнезе. Другие причины включают кистозный медиальный некроз, сифилис, ВИЧ и заболевания соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Лоэйса-Дитца).

Увеличение аневризмы может быть поэтапным при сохранении размера в течение некоторого времени, а затем более быстрым увеличением. Скорость увеличения при небольших аневризмах (3-5 см) составляет 0,2-0,3 см в год и от 0,3 до 0,5 см в год при диаметре более 5 см. Давление на стенку аорты подчиняется Закону Лапласа (напряжение стенки пропорционально радиусу аневризмы). Соответственно, более крупные аневризмы подвергаются более высокому риску разрыва, и наличие артериальной гипертензии также увеличивает этот риск.

Эпидемиология

На основании аутопсийных исследований частота этих аневризм меняется от 0,5% до 3%. Частота аневризм брюшной аорты увеличивается после 60 лет и достигает максимума на седьмом и восьмом десятилетиях жизни. Как выяснилось, расовая принадлежность имеет место: у светлокожих мужчин самый высокий риск развития аневризм брюшной аорты. Они редко встречаются у азиатов.

С расширением использования ультразвука диагностика аневризм брюшной аорты становится довольно распространенной. Они, как правило, чаще встречаются у курильщиков и пожилых мужчин.

Патофизиология

Аневризмы брюшной аорты, как правило, возникают при нарушении работы структурных белков аорты. Что вызывает сбой в работе этих белков, неизвестно, но это приводит к постепенному ослаблению стенки аорты. Выявлено снижение содержания структурных белков стенки аорты, таких как эластин и коллаген. Стенка аорты состоит из коллагеновых пластинок. Количество пластинчатых образований в инфраренальном отделе аорты ниже, чем в грудном отделе аорты. Считается, что это способствует более высокой частоте образования аневризмы в инфраренальном отделе аорты. Выявлен хронический воспалительный процесс в стенке аорты, но неясной этиологии. Другие факторы, которые могут играть роль в развитии этих аневризм, включают генетику, выраженное воспаление и протеолитическую деградацию соединительной ткани стенки аорты.

Гистопатология

Аутопсийные исследования обычно показывают выраженную дегенерацию средостения. Обследование резецированных аневризм брюшной аорты обычно выявляет состояние хронического воспаления с инфильтратом нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Среда часто тонкая, и есть признаки дегенерации соединительной ткани.

История болезни и обследование

История болезни и обследование

Большинство аневризм брюшной аорты выявляются случайно при обследовании на наличие другой, не связанной с этим патологии. У большинства людей они протекают бессимптомно. При пальпации живота обычно выявляется нежное пульсирующее образование в брюшной полости. Увеличение аневризмы может вызывать симптомы боли в животе, боку или спине. Сдавление прилегающих внутренних органов может вызвать желудочно-кишечные (ЖКТ) или почечные проявления.

Разрыв аневризмы брюшной аорты опасен для жизни. У этих пациентов может развиться шок, часто с диффузной болью и вздутием живота. Однако состояние пациентов с этим типом разрыва аневризмы может варьироваться от незначительного до весьма драматичного. Большинство пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты умирают до прибытия в больницу. При физикальном осмотре у пациента может быть болезненность в области аневризмы или наблюдаться признаки эмболизации. Аневризма может разорваться на соседние внутренние органы или сосуды, что приведет к желудочно-кишечному кровотечению или застойной сердечной недостаточности из-за аортокавального свища. При физикальном осмотре следует также искать другие сопутствующие аневризмы. Наиболее распространенной сопутствующей аневризмой является аневризма подвздошной артерии. Периферические аневризмы также встречаются примерно у 5 % пациентов, из которых аневризмы подколенной артерии являются наиболее распространенными.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

Диагноз аневризмы брюшной аорты обычно ставится с помощью ультразвука (УЗИ). Тем не менее, компьютерная томография необходима для определения точного расположения, размера и вовлечения других сосудов. УЗИ можно использовать для целей скрининга, но оно менее точно для аневризм над почечными артериями из-за вышележащих легких и внутренних органов, содержащих воздух. Рекомендуется использование ионизирующего излучения и внутривенного контрастирования. Магнитно-резонансная ангиография также может использоваться для уточнения анатомии и не требует ионизирующего излучения.

Большинство этих аневризм расположены ниже начала почечных артерий. Их можно классифицировать как мешковидные (локализованные) или веретенообразные (кольцевые). Более 90% аневризм брюшной аорты имеют веретенообразную форму. У некоторых людей может развиться воспалительная аневризма брюшной аорты, характеризующаяся интенсивным воспалением, утолщенной коркой и спайками с соседними структурами. Ангиография в настоящее время редко проводится для постановки диагноза из-за превосходных изображений, полученных при компьютерной томографии.

Для пациентов с аллергией на контрастные вещества одним из вариантов является МРА (ангиография). Рекомендуется сделать эхокардиограмму, поскольку многие пациенты также склонны к сопутствующим заболеваниям сердца.

Всем пациентам необходим анализ крови, если необходимо хирургическое вмешательство. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, ХОБЛ или болезни сердца, должны быть осмотрены соответствующим специалистом перед проведением операции.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Лечение аневризмы брюшной аорты

Терапия неразрывных аневризм брюшной аорты менялась с течением времени. Лечение рекомендуется, когда диаметр аневризмы достигает 5-5,5 см, когда наблюдается быстрое увеличение более чем на 0,5 см в течение шести месяцев или появляются симптомы. Открытое хирургическое вмешательство с использованием трансабдоминального или забрюшинного доступа было золотым стандартом. Эндоваскулярное вмешательство с использованием доступа к бедренной артерии в настоящее время применяется для большинства операций, особенно у пожилых пациентов и пациентов с повышенным риском. Эндоваскулярная терапия рекомендуется пациентам, которые не являются кандидатами на открытую операцию. Сюда входят пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца и / или другими сопутствующими заболеваниями, которые исключают открытое хирургическое вмешательство. Разрыв аневризмы брюшной аорты требует экстренного лечения. Эндоваскулярный подход при разрыве аневризм продемонстрировал лучшие результаты и выживаемость по сравнению с открытой, но показатели смертности остаются высокими. На риск хирургического вмешательства влияют возраст пациента, наличие почечной недостаточности и состояние сердечно-легочной системы.

Данные показывают, что при неразрывных аневризмах брюшной аорты эндоваскулярное лечение не имеет долгосрочных различий в результатах по сравнению с открытым лечением. Однако данные указывают на то, что расширение шейки аорты продолжается, несмотря на эндоваскулярную терапию, что вызывает озабоченность. У этих пациентов нельзя недооценивать необходимость приема бета-адреноблокаторов. Открытая пластика была золотым стандартом для пластики аорты на протяжении многих десятилетий. Она включает длинный разрез по средней линии с последующей заменой пораженной аорты трансплантатом. После операции эти пациенты действительно нуждаются в тщательном наблюдении в отделении интенсивной терапии в течение 24-48 часов.

Все пациенты с небольшими аневризмами брюшной аорты, которым не проводится операция, нуждаются в периодическом обследовании с помощью ультразвука каждые 6-12 месяцев, чтобы убедиться, что аневризма не расширяется.

Применение эндоваскулярной пластики аневризм при лечении выявило очевидные преимущества, в том числе меньшее количество периоперационных осложнений. Преимущество было особенно значительным в сосудистых центрах большого объема.

Выбранный стент и характеристики долговечности стента определяют долгосрочную эффективность процедур. Выбор стента, будь то баллонно расширяемый или саморасширяющийся стент, в основном зависит от предпочтений хирурга.

Рекомендации

Общие рекомендации по уходу за пациентами с аневризмами брюшной аорты:

  • ежегодное обследование пациентов с аневризмой АОРТЫ диаметром от 4,0 до 4,9 см;
  • оценка пульса в дистальных отделах;
  • при неразорвавшейся аневризме рекомендуется ее эндоваскулярное восстановление;
  • эндоваскулярную процедуру следует проводить только в больнице, где ежегодно проводится не менее 10 операций;
  • плановая открытая хирургическая операция должна проводиться в больницах со смертностью менее 5%, где проводится не менее десяти открытых операций в год;
  • При разрыве аневризмы брюшной аорты предпочтительнее учреждение, где время от начала вмешательства составляет менее 90 минут (обращение в ближайшее);
  • рекомендуется эндопротезирование пациентам с расширением аневризмы;
  • антибиотикопрофилактика не рекомендуется перед процедурами дыхательных путей, мочеполовых, дерматологических, желудочно-кишечных или ортопедических процедур, за исключением случаев, когда у пациента с ослабленным иммунитетом существует потенциальная инфекция;
  • цветное дуплексное ультразвуковое исследование следует использовать для послеоперационного наблюдения после эндоваскулярной операции;
  • всем пациентам рекомендуется делать электрокардиограмму в 12 отведениях в течение четырех недель после плановой операции;
  • если пациенту только что установили стент с лекарственным покрытием, операцию по удалению открытой аневризмы следует отложить как минимум на шесть месяцев, или можно выполнить эндоваскулярную операцию, пока пациент находится на двойной антитромбоцитарной терапии;
  • переливается кровь только после операции, если уровень гемоглобина менее 7 г / дл;
  • плановое лечение следует рекомендовать пациентам с низким риском, когда аневризма составляет 5,5 см;
  • открытая операция должна проводиться под общим наркозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз аневризмы брюшной аорты включает:

  • брыжеечная ишемия;
  • язвенная болезнь;
  • дивертикулит;
  • пиелонефрит;
  • инфаркт миокарда;
  • мочеточниковая колика.

Прогноз аневризмы брюшной аорты

После разрыва аневризмы брюшной аорты прогноз мрачный. Более 50% пациентов умирают до того, как попадают в отделение неотложной помощи. У тех, кто выживает, очень высокая заболеваемость. Предикторы смертности включают предоперационную остановку сердца, возраст > 80 лет, женский пол, массивную кровопотерю и продолжающееся кровотечение. Для тех, кто проходит плановое лечение, прогноз от хорошего до отличного. Однако долгосрочная выживаемость зависит от других сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, болезни сердца и периферических сосудов. Подсчитано, что 70% пациентов выживают в течение пяти лет после операции.

Осложнения

  • кровотечение;
  • ишемия конечностей;
  • отсроченный разрыв, вторичный по отношению к эндопротезированию;
  • абдоминальный компартмент-синдром;
  • инфаркт миокарда;
  • пневмония;
  • инфекция трансплантата;
  • ишемия толстой кишки;
  • почечная недостаточность;
  • непроходимость кишечника;
  • синдром посинения пальца ноги;
  • ампутация;
  • импотенция;
  • лимфоцеле;
  • смерть.

Послеоперационный и реабилитационный уход

После лечения важно, чтобы пациент бросил курить, придерживался здоровой диеты и поддерживал здоровый вес. Может потребоваться физио- и / или трудотерапия, ЛФК. Рекомендуется сделать компьютерную томографию через пять лет после открытой пластики, чтобы исключить позднюю дилатацию аорты или псевдоаневризму.

Консультации

Консультации врача

После постановки диагноза аневризмы брюшной аорты пациента следует направить к сосудистому хирургу. Контрольная визуализация с интервалом в 12 месяцев рекомендуется пациентам с аневризмой 4,0-4,9 см в диаметре.

Для обеспечения того, чтобы пациент был пригоден для хирургического вмешательства, по показаниям рекомендуются кардиологические и пульмонологические обследования, и, при необходимости, соответствующее лечение.

Многие пациенты с аневризмами брюшной аорты могут вести здоровый, бессимптомный образ жизни. Решение о проведении операции предполагает взвешивание риска разрыва аневризмы с учетом рисков и преимуществ хирургической процедуры. Хотя размер аневризмы и скорость, с которой она увеличивается, включены в некоторые общие рекомендации, решение о каждом лечении должно приниматься индивидуально. Клиницисты должны обсуждать хирургические риски со своими пациентами, чтобы они могли принимать обоснованные решения.

Полезные советы:

  • пациентам с аневризмами брюшной аорты следует бросить курить, чтобы снизить риск дальнейшего расширения;
  • следует оценить эффективность медикаментозного лечения артериальной гипертензии, гиперлипидемии, диабета и других факторов риска атеросклероза;
  • умеренные физические нагрузки не вызывают разрыва расширенной аорты; 
  • рекомендуется проводить ультразвуковое обследование всем мужчинам и женщинам 65 лет и старше, которые курили или имеют в семейном анамнезе эту патологию;
  • рекомендации по наблюдению за аневризмой брюшной аорты (с использованием дуплексного УЗИ) следующие:
    • 3-летние интервалы для пациентов с AБA от 3,0 до 3,9 см;
    • 12-месячные интервалы для пациентов с аневризмой 4,0-4,9 см в диаметре;
    • 6-месячные интервалы для пациентов с аневризмой диаметром от 5,0 до 5,4 см.
  • у пациентов с начальным диаметром аневризмы аорты <3 см риск разрыва низкий. На данный момент нет рекомендаций по наблюдению, однако следует отметить, что со временем у этих пациентов отмечается постепенное расширение;
  • пациентам с симптоматической АБА следует рассмотреть возможность срочного лечения;
  • бессимптомные пациенты, демонстрирующие диаметр аневризмы аорты > 5,4 см, или пациенты с быстрым расширением должны быть обследованы для проведения операции;
  • целью пластики является увеличение выживаемости. Важно учитывать качество жизни после пластики, особенно у лиц с сокращенной продолжительностью жизни из-за сопутствующих заболеваний или рака;
  • эндоваскулярное восстановление может обеспечить меньше осложнений и улучшить качество жизни у пациентов с высоким риском открытого восстановления в течение 1 года после вмешательства. 

Факторы, повышающие оперативный риск при пластике аневризмы брюшной аорты, включают:

  • тяжелое заболевание сердца;
  • тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;
  • плохая функция почек;
  • сопутствующие заболевания, такие как инсульт, диабет, гипертония и пожилой возраст, могут увеличить риск. Если нет противопоказаний, этим пациентам следует рассмотреть возможность эндоваскулярного стентирования аневризмы.

Лечение инфраренальной аневризмы аорты

Открытая пластика аневризмы была золотым стандартом, но сопряжена с повышенным риском и потенциальными осложнениями, которые могут быть приемлемы для более молодых пациентов с хорошим хирургическим риском. Это все еще более длительная процедура. Эндоваскулярная пластика в настоящее время является общепризнанным методом восстановления аневризмы брюшной аорты. Эта минимально инвазивная процедура дает лучшие результаты. Это предпочтительный подход в случаях разрыва и у пациентов с множественными факторами риска или сокращенной продолжительностью жизни. Следует учитывать риски вмешательства или хирургического лечения в сравнении с преимуществами восстановления у пациентов с повышенным риском открытой операции, и в некоторых случаях вмешательство может быть нецелесообразным.

Пациенты должны быть хорошо информированы о своих возможностях, рисках пластики и потенциальных послеоперационных осложнениях. Эндоваскулярное лечение требует пожизненного наблюдения с визуализацией. Могут потребоваться вторичные вмешательства, большинство из которых минимально инвазивны.

Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты являются наиболее распространенными аневризмами аорты. Скрининговое ультразвуковое исследование помогает выявить аневризмы и позволяет проводить наблюдение у бессимптомных пациентов с диаметром менее 5 см. Если показано быстрое увеличение (> 5 мм в течение шести месяцев), следует рассмотреть возможность восстановления.

Межпрофессиональный командный подход врачей неотложной помощи, реаниматологов, рентгенологов и сосудистого хирурга облегчит быструю оценку и лечение, а также улучшит результаты. Подавляющее большинство пациентов с АБА первоначально обращаются в отделение неотложной помощи со смутной болью в животе и / или пульсирующим образованием.

При плановой пластике аорты результаты хорошие, с минимальными осложнениями. Однако, если произошел разрыв, смертность может превышать 50%. Текущие рекомендации предполагают, что пациентам с АБА следует проводить операцию в больницах с межпрофессиональным командным подходом к лечению этой патологии. Для улучшения результатов жизненно важно, чтобы пациент бросил курить, поддерживал здоровый вес тела, контролировал свое кровяное давление и соблюдал режим приема лекарств.

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий