Дислексия

Чтение – это навык, присущий только людям, и он имеет решающее значение для жизни в современном мире. Обучение чтению является одним из первых пунктов обучения в начальной школе. Дети часто попадают в ожидаемые уровни долгосрочного успеха в образовании, основанные на их способности учиться читать. Дислексия – это когда детям трудно научиться расшифровывать слова. Расшифровка связана с точностью или беглостью, которые развиваются при чтении вслух. Этим детям трудно произносить слова и распознавать «зрительные образы слов». Они плохо читают и испытывают трудности с правописанием. Эти дети обычно не испытывают трудностей с устными или невербальными способностями. Важно отметить, что неспособность к чтению не может быть объяснена ограничением возможностей получения образования или низким интеллектуальным потенциалом.

DSM₅ классифицирует дислексию как одну из форм расстройства развития нервной системы. Нарушения развития нервной системы являются наследуемыми, пожизненными состояниями с ранним началом. В течение многих лет исследования дислексии основывались на том, что это была специфическая трудность в обучении – специфическое значение, что трудность не может быть объяснена с точки зрения очевидных причин, таких как сенсорные проблемы или общие трудности в обучении (низкий IQ). Однако неспособность найти качественные различия в навыках чтения и фонологических навыках между детьми с дислексией и детьми с более общими проблемами в обучении привела к тому, что такое определение «несоответствия» было отвергнуто.

В течение многих лет исследования дислексии исходили из того, что это специфическая трудность в обучении. Термин «специфический» здесь относится к тому факту, что дети с дислексией испытывают трудности в области чтения (и правописания), которые «выходят за рамки» ожиданий, учитывая возраст и интеллектуальное развитие. Практика образовательной и клинической психологии заключалась в поиске несоответствия между ожидаемым и фактическим уровнем чтения, чтобы «диагностировать» дислексию. Однако неспособность найти качественные различия в чтении (и фонологических навыках, которые лежат в его основе) между детьми с дислексией и детьми с более общими проблемами в обучении привела к тому, что такое определение «несоответствия» потеряло доверие.

Отдельно об IQ, определяющей «дислексиков» и о несостоятельности метода

Первоначально задуманный как показатель общей когнитивной способности, IQ человека – это просто его оценка в тесте IQ. Наиболее широко используемыми показателями IQ являются шкалы Векслера, которые могут использоваться для оценки дошкольников, детей и взрослых (например, Векслер, 1974). Для настоящих целей важно отметить, что эти шкалы отделяют тесты, выявляющие вербальные навыки, от тестов, выявляющих невербальные или исполнительские навыки (хотя разделение не является чистым).

Вербальные тесты включают в себя показатели словарного запаса, вербальных концепций, знаний о мире и умственной арифметики. Тесты производительности в первую очередь требуют практических ответов, таких как объединение блоков для создания шаблона или кусочков головоломки для создания объекта. В отличие от словесных тестов, они рассчитаны по времени и, следовательно, влияют на скорость обработки.

Человек, прошедший тест на IQ, обычно получает вербальный IQ, Performance IQ и полномасштабный IQ, объединяющий оба. При условии отсутствия явных неврологических или сенсорных нарушений и отсутствия возможностей для получения образования дети со средним или выше среднего полномасштабным IQ, которые, тем не менее, демонстрируют проблемы с чтением и правописанием, классифицировались как дислексики. Эта категория соответствует «специфической дислексии».

В аргументации Становича против этого подхода было два основных принципа. Во-первых, обучение чтению оказывает положительное влияние на вербальные навыки и словарный запас. Дети, которые хорошо читают, читают больше и, следовательно, имеют больше возможностей для изучения новой информации с помощью печати, чем дети, которые плохо читают. Следствием этого является «эффект Мэтью»: вербальные навыки детей, которые меньше читают, не успевают за своими сверстниками. С этой точки зрения, более низкий вербальный IQ (и, соответственно, полномасштабный IQ) может быть следствием плохого чтения, и поэтому использование формулы «несоответствия», основанной на IQ, для дифференциации разных групп читателей является ошибочным.

Во-вторых, Stanovich и Siegel (1994) показали, что, независимо от IQ, плохие читатели испытывают одни и те же основные фонологические трудности (проблемы при восприятии речевых звуков слов). Учитывая, что навыки чтения демонстрируют непрерывное распределение среди населения и что нет четких качественных или количественных различий в чтении как функции несоответствия, фактически это означает использование термина «дислексия» для любых случаев плохого чтения. Несмотря на то, что это оправдано на статистических основаниях, считать дислексию «просто» плохим чтением (и правописанием), не учитывает тот факт, что она возникает рано (в дошкольном возрасте) и сохраняется с течением времени.

Правильнее использовать термин «Специфическое расстройство обучения с нарушением чтения» для описания того, что другие, и в частности лоббисты, называют дислексией. В определении DSM₅ отмечается, что этот термин относится к типу трудностей в обучении, характеризующихся проблемами с точным или беглым чтением слов, плохим декодированием и неправильным написанием, «которые наблюдаются не менее полгода (6 мес.), несмотря на попытки коррекционных и терапевтических вмешательств». В нем также отмечается, что хорошим показателем является «неудовлетворительная успеваемость или относительно удовлетворительная, которая дается при значительных усилиях».

Таким образом, отказ от определения дислексии, связанного с несоответствием IQ, оказался спорным для многих, особенно для тех, кто рассматривает «дислексию» как особую категорию расстройств и отвергает мнение, что это всего лишь отражение плохого чтения.

Включение обучения в определение дислексии и гипотезу фонологического дефицита

Хотя умственная отсталость исключает диагноз специфического расстройства обучения, после отказа от практики ограничения диагноза дислексии лицами, в основном с IQ выше среднего, виды трудностей в обучении, к которым применяется ярлык «дислексия», расширяются и теперь включают детей с более широким спектром проблем с обучением. У таких детей есть ряд проблем с чтением, которые не лучшим образом характеризуются как влияющие только на точность и беглость. Тогда более принципиальный подход заключается в том, чтобы сначала рассмотреть требования к обучению чтению, а затем рассмотреть, как конкретные аспекты обучения затрагиваются у разных ‘типов’ плохого читателя.

Задолго до обучения чтению у детей хорошо развиты фонологические знания (о звуках слов), которые связаны с их семантической системой (значением слов). Сталкиваясь с написанными словами, детям необходимо формировать сопоставления от орфографии до фонологии и, следовательно, значения.

При дислексии дети медленно учатся расшифровывать слова и произносить их бегло, им также трудно обобщать, то есть читать новые слова, которые они никогда раньше не видели. Хорошо известно, что в когнитивном плане дислексия вызвана проблемами на уровне фонологической репрезентации. Эта гипотеза уходит корнями в давние клинические наблюдения, которые отметили трудности в «слуховой последовательности, слуховой дискриминации и ассоциировании слуховых символов с последовательностями визуальных символов».

С тех пор был проведен значительный объем исследований, детализирующих природу «слуховых» проблем при дислексии, сужая дефицит до одного, влияющего на звуковую (фонологическую) структуру речи: проблемы с фонологией приводят к трудностям в изучении сопоставлений между орфографией и фонологией и другим трудностям, которые включают проблемы с изучением новых произносимых слов, плохую вербальную кратковременную память и проблемы с поиском слов и обозначением картинок. Хотя обучение чтению оказывает взаимное влияние на фонологические навыки, есть веские доказательства того, что фонологический дефицит при дислексии присутствует в дошкольном возрасте, задолго до начала обучения чтению. Кроме того, обучение фонологическим навыкам и знанию букв улучшает способность к чтению, подтверждая утверждение о том, что фонологические навыки причинно связаны с развитием чтения.

Тем не менее, несмотря на силу гипотезы фонологического дефицита, кажется, что фонологические трудности не являются ни необходимыми, ни достаточными для объяснения дислексии. В то время как плохая фонология является нарушением, наиболее часто связанным с дислексией, многие дети с семейным риском дислексии, которые не испытывают трудностей с чтением, также имеют проблемы с фонологическим пониманием, и многие люди с дислексией имеют недостатки за пределами фонологической области. Согласно влиятельной теории Пеннингтона (2006), дислексия является результатом множества рисков, которые накапливаются до соответствия «диагнозу». Каковы эти дополнительные риски и как их можно концептуализировать?

Дополнительные риски возникновения дислексии

Чтобы рассмотреть эти вопросы, нужно начать с изучения самой системы чтения. Хотя обучение чтению изначально зависит от сопоставления орфографии и фонологии, важны и другие факторы. Семантические знания добавляют еще один источник вариаций: дети с низким уровнем владения языком демонстрируют относительные недостатки в обучении чтению слов, особенно очевидные для тех слов, которые трудно расшифровать. В более общем плане, продольные исследования показывают, что дошкольные вариации в устной речи связаны со способностью к чтению слов у детей 8-9 лет.

Кроме того, некоторые дети испытывают особые трудности с кодированием положения букв, совершая ошибки при работе со словами, где требуется точность. В совокупности эти результаты показывают, что оценка отдельного ребенка по стандартизированному тесту на чтение слов отражает множественные источники вариаций (и трудности). Как показывают вычислительные модели, дислексия характеризуется неоднородностью и индивидуальными различиями (Perry и др., 2019). Однако, чтобы полностью понять дислексию, нам нужно выйти за рамки деталей самой системы чтения и спросить, как дополнительные факторы влияют на чтение и его развитие.

Подводя итог, можно сказать, что некоторые сложности, связанные с дислексией, возникают из-за того, что преобладающая ближайшая причина – фонологический дефицит – часто не единственный наблюдаемый дефицит. Более того, фонологические навыки сами по себе многомерны и могут влиять на один или несколько аспектов чтения. В частности, если фонологические трудности возникают как «нисходящий» эффект более ранних языковых проблем, то понимание прочитанного, а также расшифровка слов будут значительно затронуты.

Сопутствующие дислексии патологии

Сопутствующая патология относится к совместному возникновению двух (или более) расстройств у одного и того же человека. Сопутствующая патология может быть обнаружена между расстройствами в пределах одной диагностической группы, например, расстройством чтения и математическим расстройством (оба нарушения обучения с общими факторами риска), а также между расстройствами из разных диагностических групп, например, между расстройством чтения и поведенческими и эмоциональными расстройствами.

Показатели сопутствующей патологии между расстройством чтения и другими нарушениями развития нервной системы сильно различаются, но в среднем около 40% детей с расстройством чтения / дислексией будут иметь и другое расстройство. У многих детей с дислексией проблемы с устной речью выходят далеко за рамки фонологической области.

Поскольку чтение для понимания смысла опирается на языковые навыки, из этого следует, что многие плохие читатели также имеют плохие навыки понимания прочитанного.

У некоторых детей с дислексией отмечается нарушение развития речи (DLD – международная аббревиатура), расстройство, характеризующееся постоянными трудностями в экспрессивной и / или восприимчивой речи. Хотя нарушение общения обычно оценивается отдельно от нарушений обучения, DLD является основным фактором риска развития дислексии. Действительно, ученые отмечают, что среди детей с особыми трудностями чтения (дислексия) около 40% имеют значительные языковые нарушения.

Дети, которые поступают в школу с DLD, подвергаются высокому риску трудностей с грамотностью. Короче говоря, границы дислексии не являются четкими: нередко у детей с дислексией возникают языковые проблемы, а некоторые дети также соответствуют клиническим критериям DLD.

DLD – не единственное расстройство, которое сочетается с дислексией. Дислексия также часто сопровождается проблемами с вниманием и координацией движений. Существует также взаимосвязь между дислексией и нарушением звука речи, социально-эмоциональными и поведенческими расстройствами и проблемами интернализации, такими как тревога и депрессия.

Ни одно из этих сопутствующих заболеваний не следует рассматривать как «основные» признаки дислексии, но они могут усложнить как ее проявление, так и реакцию на вмешательство.

Другим расстройством, которое часто сопутствует дислексии, является расстройство счета, вычислений (или дискалькулия). Как и расстройство чтения, математическое расстройство классифицируется как специфическое расстройство обучения в DSM₅. Оно сопутствует дислексии в 30-70% случаев. Как и чтение, математика также является сложным навыком с несколькими компонентами. Совпадение с дислексией велико, потому что многие аспекты математики зависят от вербальных навыков, например, знания чисел, подсчета, поиска числовых фактов и решения вербальных задач. Однако математика также включает в себя невербальные навыки; к ним относятся способность оценивать количество и сравнивать различные величины.

Кроме того, проблемы со счетом связаны с плохими зрительно-пространственными навыками, плохой исполнительной функцией и дефицитом рабочей памяти. Такой дефицит обычно является признаком видов невербальных трудностей в обучении, связанных с более низким интеллектуальным уровнем.

Клиническая и образовательная реальность такова, что для многих детей плохое чтение связано с целым рядом трудностей, каждая из которых представляет собой определенное измерение. Как показывает история дислексии, но это далеко не новые проблемы, они преследовали дислексию с тех пор, как она была впервые выявлена в 19 веке.

Этиология дислексии

Дислексия передается по наследству, однако качество преподавания сильно влияют на способность ребенка к чтению. Исследования близнецов показали, что трудности с чтением в значительной степени передаются по наследству, а недавние генетические исследования обнаружили несколько небольших генов, которые влияют на развитие чтения. Эти гены влияют на миграцию нейронов, морфогенез коры, рост нейритов, а также на структуру и функцию ресничек.

Эпидемиология

Способность к чтению у населения очень разнообразна и сильно зависит от уровня образования. Диагностика дислексии может быть сложной, но общим критерием является точность чтения на 1,5 стандартных отклонения ниже среднего. Примерно 7% населения страдает дислексией, и нет никаких расовых или половых пристрастий. О нейрогенетике развивающейся дислексии вы можете прочитать в нашем следующем обзоре – «Нейрогенетика развивающейся дислексии: от генов к поведению через нейровизуализацию мозга и когнитивные и сенсорные механизмы».

Патофизиология

Мозжечок в значительной степени активен на начальных этапах процесса обучения. Структурная и функциональная визуализация выявила различия в мозжечке у людей с дислексией. У этих людей было обнаружено снижение серого вещества в правой доле. Также было обнаружено, что эта локация обладает ненормальной активностью у пациентов с дислексией, когда их просят быстро назвать объекты. Важно отметить, что нарушения мозжечка при дислексии отличаются от нарушений, обнаруживаемых при расстройствах аутистического спектра и синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), предполагая, что определенные схемы приводят к различным симптомам.

Посмертная визуализация показала уменьшение асимметрии левой и правой сторон височной плоскости, архитектонические дисплазии левой перисильвии и нейронные эктопии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется для исследований in vivo (внутри живого организма). Функциональная МРТ (МРТ) в настоящее время используется для изучения областей мозга, участвующих в выполнении определенных задач. ФМРТ-тестирование показало, что у людей с дислексией изменена активация в левой височно-теменной области и двусторонне в лобной и затылочной областях.

Клиническая картина и возможные риски дислексии

Дети, испытывающие трудности с чтением, проявляются по-разному в зависимости от их возраста. Раннее вмешательство имеет важное значение для улучшения результатов обучения, поскольку большинство детей с проблемами чтения, которые все еще присутствуют в третьем классе, продолжают испытывать трудности на протяжении всего формального образования. Диагноз обычно не ставится до тех пор, пока не будет предпринята попытка формального обучения чтению, обычно в первом классе.

У дошкольников из группы риска могут быть:

• трудности с рифмованием;
• сбивающие с толку слова, которые звучат похоже;
• проблемы с запоминанием названий букв.

Дети детсадовского возраста из группы риска и первоклассники могут столкнуться с:

• неспособностью выучить буквы (сильный предиктор способности к чтению);
• неспособностью читать слова и трудности с правописанием к концу первого класса.

Во втором классе и после него могут присутствовать:

• плохая успеваемость в школе;
• нелюбовь к школе;
• соматические дисфункции при походе в школу.

Дети с нарушениями чтения будут избегать чтения, за этим последует уменьшение словарного запаса, требуемого их возрасту, увеличение сложностей чтения. Медицинский осмотр пациентов с дислексией должен быть стандартным с акцентом на признаки других неврологических, медицинских или генетических причин их нарушений.

Оценка и диагностика дислексии

Благодаря возможности диагностировать дислексию уже в дошкольном возрасте, возможно раннее вмешательство. Одно исследование показало, что если существует семейный риск, но у ребенка рано развивается способность называть буквы, то риск возникновения дислексии резко снижается. Дети, которые плохо умеют называть буквы в возрасте от 4,5 до 5,5 лет, но имеют хорошую фонологическую осведомленность, также подвергаются меньшему риску дислексии. Дислексия сложна и является результатом многих факторов. Люди с языковыми трудностями в конце дошкольного возраста подвергаются высокому риску, и именно тогда скрининг наиболее эффективен.

Эти дети должны сначала пройти обследование на наличие нарушений слуха и зрения. Лабораторное или визуализирующее тестирование, как правило, не требуется для этих детей, если нет других факторов, влияющих на это решение, которые были обнаружены в их истории и физическом осмотре. МРТ используется в исследовательских целях, а не для диагностики.

Дети с подозрением на дислексию должны быть направлены на оценку к специалистам. Будут проверены их способность к чтению, исполнительная функция и коэффициент интеллекта (IQ – этот показатель безнадежно устарел и уже редко применяется даже на родине своего родоначалия в среде приверженцев к этой оценочной методике, но мы его используем в качестве образа, для лучшего понимания).

Коррекция дислексии

На сегодняшний день имеющиеся данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективные вмешательства для детей с дислексией основаны на фонологии, включая обучение знанию фонем и букв в сочетании со структурированной практикой чтения. Эти вмешательства непосредственно направлены на устранение дефицита декодирования при дислексии. Однако существует недостаток доказательств эффективности мероприятий по улучшению правописания и беглости письма – будущие исследования, по всей видимости, должны в ближайшее время решить эти важные вопросы. Существует также необходимость в составлении планов лечения с учетом сопутствующих заболеваний, связанных с дислексией, в частности языковых проблем, и их влияния на развивающуюся систему чтения. Если эти проблемы не будут устранены, то реакция на вмешательство, скорее всего, будет слабой.

Для врача, других смежных специалистов крайне важно работать с родителями, школами и лицами, осуществляющими уход, для раннего выявления пациентов с дислексией. Большая часть лечения проводится в школе и дома, в специализированных детских центрах. Раннее вмешательство сосредоточено на словарном запасе, понимании и необходимых навыках, таких как акустика. По мере того, как учащиеся продвигаются в своем образовании, вмешательство будет направлено на улучшение понимания значений слов, более сложном чтении.

Дифференциальный диагноз

• нарушение слуха;
• нарушение зрения;
• дефицит образования;
• снижение восприятия информации;
• увеличение количества пропусков занятий;
• плохая обучаемость;
• когнитивные нарушения;
• неспособность к обучению;
• воздействие токсинов (к примеру, отравление свинцом);
• семейная дисфункция;
• психоэмоциональные заболевания.

Прогноз дислексии

Те, у кого трудности с чтением, которые преодолеваются во время раннего обучения, обычно развивают средние навыки чтения. Те дети, у которых постоянный дефицит чтения, могут стать опытными в чтении слов в своей области интересов. Продольное исследование показало, что нарушения чтения улучшаются с возрастом, но разрыв может оставаться по сравнению со сверстниками.

Осложнения

• плохая успеваемость в школе;
• нелюбовь к школе;
• соматические дисфункции;
• социальная дезадаптация;
• психические заболевания (тревога, депрессия).

Решающее значение имеет осведомленность родителей о важности раннего вмешательства и проведения лечения/коррекции. Благодаря им ребенок может сократить разрыв в чтении между ними и их сверстниками.

Необходимость вмешательства очевидна: дети с плохим чтением подвергаются повышенному риску ряда эмоциональных и поведенческих трудностей. Более того, долгосрочные последующие исследования ясно показывают, что проблемы с грамотностью сохраняются и во взрослом возрасте и связаны с более низким уровнем образования, более высоким уровнем неквалифицированной занятости и часто периодами безработицы.

Список литературы

1. Bishop, D. V. M., & Snowling, M. J. (2004). Developmental dyslexia and specific language impairment: Same or different? Psychological Bulletin, 130(6).
2. Castles, A., Rastle, K., & Nation, K. (2018). Ending the reading wars: Reading acquisition from novice to expert. Psychological Science in the Public Interest, 19(1).
3. Catts, H. W., Adlof, S. M., Hogan, T. P., & Ellis Weismer, S. (2005). Are specific language impairment and dyslexia distinct disorders? Journal of Speech, Hearing and Language Research, 48(6).
4. Connor, C. M., Morrison, F. J., Fishman, B., Crowe, E. C., Al Otaiba, S., & Schatschneider, C. (2013). A longitudinal cluster-randomized controlled study on the accumulating effects of individualized literacy instruction on students’ reading from first through third grade. Psychological Science, 24(8).
5. Catts, H. W., Adlof, S. M., Hogan, T. P., & Ellis Weismer, S. (2005). Are specific language impairment and dyslexia distinct disorders? Journal of Speech, Hearing and Language Research, 48(6).

Авторы статьи