Фибромиалгия

Многие врачи, особенно ревматологи, неврологи, врачи общей практики, а также специалисты в области психического здоровья, имеют опыт работы с пациентами, которые описывают хроническую распространенную боль (боль по всему телу), которая связана с рядом других симптомов, включая плохой сон, усталость и депрессию. Этот сложный набор симптомов в настоящее время известен как фибромиалгия (FM), но остается сложной концепцией по многим причинам.

FM является крайне противоречивым заболеванием. FM «войны» (жаркие дискуссии относительно заболевания) ведутся по поводу законности и клинической полезности диагностического ярлыка «FM», нозологической классификации, предполагаемой этиологии и патофизиологии, предпочтительных вариантов лечения и т.д. Споров вокруг данной патологии много.

За последние 30 лет количество научных публикаций по FM значительно увеличилось. Этот всплеск может быть объяснен возросшей осведомленностью и общим интересом ряда заинтересованных сторон, включая пациентов, которые страдают, врачей, исследователей и фармацевтической промышленности. Это признание FM будет способствовать проведению исследований для понимания лежащей в основе патофизиологии и, таким образом, улучшению терапии.

В рамках этих споров наблюдаются сильные мнения о природе FM и рекомендациях по лечению, которые, порой, противоречат основной медицине и современным научным знаниям. Они идентифицируются в научной, профессиональной среде как мифы о фибромиалгии.

Определение патологии – фибромиалгия

Фибромиалгия (FM) — это синдром, характеризующийся хронической скелетно-мышечной болью. Основными симптомами этого заболевания являются ригидность мышц, тугоподвижность суставов, бессонница, усталость, расстройства настроения, когнитивная дисфункция, беспокойство, депрессия, общая чувствительность и неспособность выполнять нормальную повседневную деятельность. FM также может быть связан с конкретными заболеваниями, такими как инфекции, диабет, ревматические заболевания и психиатрические или неврологические расстройства. FM был впервые описан в 19 веке. В 1970-х и 1980-х годах была обнаружена этиология заболевания, затрагивающего центральную нервную систему. В 1950 году Грэм ввел понятие “болевой синдром” в отсутствие конкретного органического заболевания. Термин “фибромиалгия” был позже введен Смайтом и Молдофски после выявления областей крайней болезненности, известных как “болевые точки”. Эти точки определяются как области гипералгезии / аллодинии, когда давление около 4 кг вызывает боль.

Диагноз FM включает две переменные: (1) двусторонняя боль выше и ниже талии, характеризующаяся централизованной болью, и (2) хроническая генерализованная боль, которая длится не менее трех месяцев, характеризуется болью при пальпации по крайней мере в 11 из 18 конкретных участков тела. ФМ поражает около 5% населения мира. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин, а возрастной диапазон, в котором обычно появляется FM, составляет от 30 до 35 лет. Тем не менее, FM остается малоизученным и труднодиагностируемым состоянием.

Патофизиология

Патофизиологические факторы FM еще недостаточно хорошо известны и продолжают оставаться в центре внимания многих исследований. FM, по-видимому, связана с проблемой обработки боли в головном мозге. В большинстве случаев пациенты становятся гиперчувствительными к боли. Постоянная повышенная бдительность к боли также может быть связана с психологическими проблемами.

Основными изменениями, наблюдаемыми при FM, являются дисфункции моноаминергической нейротрансмиссии, приводящие к повышению уровня возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат и вещество P, и снижение уровня серотонина и норэпинефрина в спинном мозге на уровне нисходящих антиноцицептивных путей. Другими наблюдаемыми аномалиями являются нарушение регуляции допамина и изменение активности эндогенных церебральных опиоидов. Взятые вместе, эти явления, по-видимому, объясняют центральную физиопатологию FM.

На протяжении многих лет генераторы периферической боли также были признаны возможной причиной FM. В этом случае у пациентов проявляются такие симптомы, как когнитивные нарушения, хроническая усталость, нарушения сна, раздражительность кишечника, интерстициальный цистит и расстройства настроения.

Периферические нарушения могут способствовать увеличению ноцицептивного тонизирующего питания в спинном мозге, что приводит к центральной сенсибилизации. Другими факторами, которые, по-видимому, участвуют в патофизиологии FM, являются нейроэндокринные факторы, генетическая предрасположенность, окислительный стресс и экологические и психосоциальные изменения.

FM, по-видимому, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, по следующим причинам: более высокий уровень тревоги и депрессии, измененное поведение в ответ на боль, измененный сигнал ЦНС и гормональные эффекты, связанные с менструальным циклом.

Основные процессы, лежащие в основе FM

Как упоминалось выше, FM считается синдромом центральной чувствительности. Центральная сенсибилизация относится к механизму усиления нейронального сигнала в центральной нервной системе, что приводит к лучшему восприятию боли [18]. По этой причине у пациентов с ФМ наблюдается увеличение рецептивного поля боли, аллодиния и гипералгезия. Центральная сенсибилизация также связана с постоянной и хронической болью. Хотя центральная сенсибилизация играет важную роль при FM, еще более важно понять первопричину, то есть постоянный ноцицептивный сигнал, связанный с повреждением тканей, включая периферическую сенсибилизацию [19] (рисунок 2). По словам Вирка, если можно заблокировать генераторы периферической боли, симптомы FM должны исчезнуть или даже не развиваться. Несмотря на это, исследователи больше внимания уделяют центральной сенсибилизации как механизму болевой чувствительности, поскольку существует меньше доказательств, подтверждающих участие аномалий периферической боли в тканях и ноцицептивных процессах при FM [20]. Однако сенсибилизация не является единым явлением, и необходимо проводить различие между центральной, периферической и психосоциальной сенсибилизацией [21,22]. Брошо и др. заметили, что пациенты с FM избирательно прислушивались к информации о теле и окружающей среде в отношении боли. В связи с этим они ввели термин “когнитивно-эмоциональная сенсибилизация”, чтобы объяснить, как избирательное внимание к определенной боли в теле может усилить восприятие этой боли. Чувствительность к боли также связана с социальными группами. Было высказано предположение, что механизм, лежащий в основе “межличностной сенсибилизации”, может быть связан с общим представлением нейронов о переживании боли. Другими словами, возникает эффект обратной связи, при котором семья, пытаясь уменьшить болезненное поведение у одного из своих членов, фактически создает состояние тревоги у заинтересованного лица, усиливая восприятие боли.

Периферическая и центральная сенсибилизация

У пациентов с ФМ наблюдается более низкий болевой порог, который вызывает состояние диффузной гипералгезии и / или аллодинии. Это указывает на то, что может быть проблема с усилением боли или с сенсорной обработкой в ЦНС. Эти явления FM были подтверждены в клинических исследованиях, в которых использовалась функциональная нейровизуализация или измерялись изменения уровней нейротрансмиттеров, которые влияют на сенсорную передачу и боль. Также было отмечено, что лечение препаратами, направленными на увеличение антиноцицептивных нейротрансмиттеров в ЦНС или на снижение уровня проноцицептивных возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат, смогло улучшить эти состояния у пациентов с FM. Физические упражнения также оказались полезными для увеличения антиноцицептивных нейротрансмиттеров и снижения уровня глутамата.

Напротив, пациенты с ФМ не реагируют на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), направленную на устранение острой боли или боли, вызванной повреждением тканей или воспалением.

Хотя FM считается центральным болевым расстройством, многие исследования показали изменения периферических нервов у пациентов с FM. В частности, сообщалось, что у людей с ФМ уменьшено количество эпидермальных нервных волокон при биопсии кожи. Клинические наблюдения также показали, что пациенты с ФМ набирают более высокие баллы по опросникам невропатической боли и имеют измененные пороги тепла, холода и боли. Используя микронейрографию у пациентов, некоторые исследователи показали, что механически нечувствительные С-волокна обладают более высокой спонтанной активностью и повышенной чувствительностью к механической стимуляции.

Представление о том, что периферические факторы могут лежать в основе боли при FM, подтверждается наблюдением, что введение лидокаина в мышцы пациентов с FM значительно уменьшало гипералгезию в локальном месте, и, более того, боль, ощущаемая вне места инъекции, была уменьшена на 38% . В исследовании, посвященном изучению изменений в мышечной ткани, не наблюдалось различий в количестве волокон I или II типа или в плотности капилляров между людьми с FM и здоровыми субъектами. Однако другие клинические исследования показали, что устойчивость к усталости была тесно связана с размером мышечных волокон I типа и насыщением гемоглобина кислородом. Было показано, что пациенты с ФМ, у которых был более высокий процент волокон типа I, восстанавливали силу более эффективно.

По мнению этих исследователей, эти меры могут быть связаны с усталостью, типичной для FM. Хотя не было отмечено различий в показателях работоспособности или мышечной усталости между субъектами с ФМ и без нее, люди с ФМ, особенно женщины, сообщали о повышенной усталости и боли во время физических упражнений. Обычно считается, что самооценка усталости вызвана ЦНС, поскольку эти симптомы часто реагируют на препараты центрального действия, но, согласно последним данным, эти симптомы, возможно, вызваны изменениями в мышечной ткани.

Хроническая боль, типичная для FM, обусловлена изменениями центральной и периферической сенсибилизации. На протяжении многих лет исследователи искали биомаркеры, которые способны обнаруживать эти изменения. В частности, они сосредоточились на факторах, способных влиять на рост и выживание нервных клеток, таких как фактор роста нервов (NGF). Этот фактор действительно участвует в стимулировании роста, пролиферации и выживания сенсорных нейронов, которые передают боль, температуру и тактильные ощущения.

Воспаление и иммунитет

Все больше данных указывает на то, что воспалительные процессы нейрогенного происхождения, происходящие в периферических тканях, спинном и головном мозге, также ответственны за патофизиологию FM. Фактически, высвобождение биологически активных веществ, таких как хемокины и цитокины, приводит к активации врожденной и адаптивной иммунной системы. Все это приводит ко многим периферическим клиническим признакам, о которых сообщают пациенты с ФМ, таким как отек и дизестезия, которые также могут влиять на центральные симптомы, включая когнитивные изменения и усталость. Кроме того, физиологические механизмы, связанные со стрессом и эмоциями, считаются первичными факторами нейрогенного воспаления при FM.

Исследования, проведенные у пациентов, подтвердили, что воспаление вовлечено в FM. Действительно, у пациентов с FM было показано повышенное количество циркулирующих воспалительных цитокинов и воспалительных цитокинов, высвобождаемых циркулирующими иммунными клетками. Тучные иммунные клетки, моноциты и нейтрофилы, как медиаторы воспалительных процессов, также могут играть роль в определении воспалительного субстрата фибромиалгии.

Генетические аспекты

На протяжении многих лет исследования показывали потенциальное участие генетических факторов в возникновении FM. Исследования взаимосвязи показали 50%-ную корреляцию между генетическими вариантами и развитием хронической боли. В настоящее время считается, что около 100 генов, регулирующих боль, имеют отношение к болевой чувствительности или обезболиванию.

сследование геномного сканирования связей показало, что родственники первой степени имели повышенный риск развития FM, что подтверждает генетическую гипотезу. Ген переносчика серотонина (SLC64A4) и ген транзиторного рецептора 2 потенциального ванилинового канала (TRPV2) являются основными генами, ответственными за чувствительность к боли при FM.

Эндокринные факторы

Роль стресса в обострении симптомов фибромиалгии широко описана с эпидемиологической точки зрения как с помощью самоотчетов, так и клинических анкет. На основе этих данных была исследована гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковая ось, которая играет центральную роль в реакции на стресс. Несмотря на расхождения между различными исследованиями о возможных изменениях уровня кортизола в плазме у пациентов с ФМ, часто наблюдается нарушение регуляции его циркадных изменений.

Психопатологические факторы и плохой сон

Сопутствующие психиатрические заболевания при фибромиалгии представляют собой важный аспект заболевания, и тесная корреляция между стрессом и симптомами фибромиалгии уже хорошо известна. Распространенность сопутствующих психиатрических заболеваний, таких как тревожные расстройства и депрессия, среди пациентов с этой патологией достигает 60%. Наличие депрессивных паттернов коррелирует с худшим прогнозом: пациенты с сопутствующими симптомами депрессии, сообщают о боли большей тяжести и продолжительности, а также о большей степени гипералгезии / аллодинии. Кроме того, эти психиатрические аспекты имеют определенную прогностическую ценность в отношении различных соматических симптомов, включая скелетно-мышечную боль и головные боли, хотя влияние симптомов депрессии на обработку боли до сих пор неясно.

Нарушения сна классически описываются в рамках симптоматического процесса фибромиалгии. Однако некоторые недавно опубликованные данные позволили выдвинуть гипотезу о том, что такие нарушения могут быть включены в число причинных факторов этой патологии, а не среди ее проявлений. Исследования, опубликованные в последние годы, описали двунаправленную корреляцию между нарушениями сна и широко распространенной скелетно-мышечной болью, и даже кажется, что бессонница имеет тенденцию предшествовать возникновению боли и имеет прогностическую ценность в отношении ее возникновения и ее стойкости.

Исследования, проведенные у здоровых людей, также показывают, что полное, частичное и специфическое для конкретной стадии лишение сна приводит к гипералгезии, увеличению частоты спонтанных болей и изменений настроения, особенно тревоги и депрессии.

Диагностика

Диагноз FM в настоящее время основан только на полной клинической оценке. Новые критерии основаны на двух новых параметрах: индексе диффузной боли и балле по шкале тяжести симптомов, как соматических, так и когнитивных. Болезненные точки и алгометрическое измерение порога боли при давлении являются важными факторами для полного клинического обследования опорно-двигательного аппарата и исключения других диагнозов. Специфических биомаркеров пока не существует, и поэтому исследование направлено на изучение новых показателей для объективной диагностики пострадавших лиц путем выявления генетических, экологических и эпигенетических факторов, лежащих в основе физиопатологии FM.

Генетический подход. Распространенность фибромиалгии в семейных группах и несколько исследований подтверждают теорию о том, что генетические факторы в сочетании с экологическими причинами, такими как травмы, болезни или эмоциональный стресс, могут предрасполагать людей к FM. Ключевые полиморфизмы генов, которые рассматриваются как факторы риска развития фибромиалгии, связаны с расстройствами настроения, хотя некоторые результаты противоречивы. Эти гены-кандидаты включают переносчик серотонина (5-HTT), рецептор серотонина 2A (5-HT2A), катехол-О-метилтрансферазу (COMT) и рецептор дофамина.

Эпигенетические модификации. Исследования показали, что опыт ранней жизни и факторы окружающей среды в целом могут модулировать функцию генома и фенотип посредством эпигенетических механизмов без изменения последовательности ДНК. Было показано, что при хронической боли эпигенетические пути играют важную роль в опосредовании долгосрочных изменений в ЦНС и ПНС. В частности, изменения в состоянии метилирования, модификации гистонов и экспрессии микроРНК, возникают при наличии периферического воспаления и повреждения нервов в областях, связанных с болью.

Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется или рецидивирует более трех месяцев. В случае таких состояний, как FM или неспецифическая боль в пояснице, ее можно рассматривать как самостоятельное заболевание, описываемое как «хроническая первичная боль», и существование такой сохраняющейся боли, несмотря на адекватное лечение и при отсутствии каких-либо признаков воспаления, побудило исследователей искать признаки центральной сенсибилизации.

Частый ошибочный диагноз ФМ выдвигает на первый план важную классификационную/диагностическую проблему. Критерии FM просты в использовании, но все еще существуют серьезные проблемы из-за предвзятости врача, диагностической валидности и реальной значимости самого диагноза.

Важным аспектом ФМ, который делает необходимым точный диагноз, является сосуществование других патологий.

ФМ редко является самостоятельным диагнозом, поскольку большинство пациентов соответствуют критериям других перекрывающихся хронических болевых состояний или психических расстройств. Распространенность сопутствующей ФМ среди пациентов с ревматоидным артритом, аксиальным спондилоартрита и псориатическим артритом значительно выше. Наличие фибромиалгии, по-видимому, влияет на оценку тяжести этих состояний (особенно на показатели результатов, сообщаемые пациентами) и может влиять на ответ на лечение. Фибромиаглия в значительной степени связана с депрессией, хотя по поводу причинно-следственной связи все еще существуют разногласия.

Фармакологическое лечение фибромиалгии

Интересное исследование, оценивающее изменения концентраций метаболитов и клинических исходов после трехмесячного лечения мемантином, выявило значительное улучшение когнитивных функций, симптомов депрессии и тяжести заболевания. Однако, несмотря на разумное обоснование, польза от использования мемантина для лечения хронической боли неясна, поскольку, хотя систематический обзор и мета-анализ показали, что мемантин может потенциально уменьшать боль, он также может усиливать общие побочные эффекты.

Недавнее небольшое исследование условной модуляции боли (CPM, экспериментальная мера подавления нисходящей боли) оценил применение тапентадола пациентам с FM и обнаружили, что ответы CPM значительно увеличились во время лечения.

Возможное применение налтрексона не по назначению. Предполагается, что низкие дозы налтрексона также могут улучшить расстройства настроения и повысить качество жизни.

Крупное открытое исследование дулоксетина и прегабалина предоставило дополнительные доказательства того, что дулоксетин более эффективен, чем прегабалин, при лечении боли у пациентов с ФМ.

Дополнительные методы лечения

Наиболее часто используемые методы лечения комплементарной и интегративной медицины: духовное исцеление, массаж, хиропрактика, нейротерапия, физиолечение, ароматерапия, физические упражнения для решения конкретных медицинских проблем, мелатонин, магний, зеленый чай. О эффективности каждой говорить сложно. Кому-то помогает, кому-то нет. Хорошим советом будет довериться своему лечащему врачу, который выработает для вас подходящую стратегию лечения. Варианты лечения становятся все более богатыми с точки зрения идей и методов.

Антиоксиданты и диета для лечения фибромиалгии

Пациенты с фибромиалгией вырабатывают более высокие уровни вредных свободных радикалов, чем здоровые люди, и имеют пониженную антиоксидантную способность, способствуя окислительному стрессу. По сравнению с другими областями тела центральная нервная система очень чувствительна к АФК из-за высокого содержания липидов. Прогрессирование фибромиалгии может зависеть от увеличения АФК. Лечение антиоксидантами и витаминами, в дополнение к антидепрессантам и структурным аналогам гамма-аминомасляной кислоты, смогло изменить яркие симптомы пациентов с FM. Некоторые группы биоактивных соединений, полученных из лекарственных растений, также продемонстрировали анальгетическую активность и антиоксидантные свойства в отношении FM: к ним относятся эфирные масла, экстракты, монотерпены, сесквитерпены и алкалоиды.

Обобщающие выводы

FM – это сложный синдром, характеризующийся хронической болью, ригидностью суставов, усталостью, нарушением сна, церебральной дисфункцией и депрессией. Исследования в области FM становятся все более значимыми из-за ухудшения качества жизни пациентов. Патогенез фибромиалгии недостаточно хорошо известен, и в настоящее время диагноз является только клиническим. Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, дефицит поливитаминов и диспропорция между оксидантами и антиоксидантами являются интересными и клинически привлекательными темами, которые требуют дальнейшего изучения для выяснения состояния и развития FM.

Ревматолог обычно ставит диагноз фибромиалгии, когда пациент описывает историю боли, распространяющейся во всех квадрантах тела в течение не менее трех месяцев, и когда боль вызвана пальцевым давлением по крайней мере в 11 из 18 аллогенных точек, называемых чувствительными точками. Фибромиалгия не связана с органическим повреждением, и в последние годы было разработано несколько диагностических подходов, включая анализ генетических, эпигенетических и серологических биомаркеров. Симптомы часто начинаются после физической или эмоциональной травмы, но во многих случаях, по-видимому, нет очевидного триггера. Женщины более склонны к развитию заболевания, чем мужчины.

На сегодняшний день не было выявлено объективных тестов или биомаркеров с достаточной диагностической точностью, и текущие анализы могут указывать только на предрасположенность к фибромиалгии. Однако многочисленные исследования дают представление о патофизиологии фибромиалгии. Протеомные исследования, а также профилирование экспрессии генов могут иметь потенциальные применения в качестве новых методов диагностики FM.

К сожалению, традиционные методы лечения, направленные на эту патологию, дают ограниченные преимущества. Они остаются в основном фармакологическими по своей природе и, как правило, лечат симптоматические аспекты различных расстройств, о которых сообщает пациент.

Одного фармакологического лечения недостаточно для большинства пациентов, страдающих синдромом FM. Как правило, врач предлагает комплексные терапевтические методы.

Учитывая различные механизмы чувствительности к боли, лечение будет по-прежнему включать междисциплинарные программы, нацеленные на периферические, центральные, когнитивно-эмоциональные и межличностные причины хронической боли, которая характеризует патофизиологию FM.

Список литературы:

1. Текст научной работы на тему «Фибромиалгия: формирование симптомов и принципы терапии». Г.Р. Табеева, Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
2. Синдром фибромиалгии: можно ли добиться улучшения? 2012 / Чичасова Наталия Владимировна, Иголкина Е. В.
3. Лечение невоспалительной боли в практике ревматолога. 2013 / Чичасова Наталия Владимировна
4. Актуальные вопросы острой и хронической боли в пояснично-крестцовой области. 2012 / Подчуфарова Екатерина Владимировна
5. Фибромиалгия — синдром генерализованной боли без триггерных зон: современные принципы диагностики и лечения. 2015 / Есин Р.Г., Есин О.Р., Лотфуллина Н.З., Хайруллин И.Х., Мурадимова Л.Н.
6. Bellato E., Marini E., Castoldi F., Barbasetti N., Mattei L., Bonasia D.E., Blonna D. Fibromyalgia syndrome: Etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Pain Res. Treat. 2012;2012:426130. doi: 10.1155/2012/426130.
7. Staud R., Vierck C.J., Cannon R.L., Mauderli A.P., Price D.D. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind-up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain. 2001;91:165–175. doi: 10.1016/S0304-3959(00)00432-2.
8. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.A., Goldenberg D.L., Hauser W., Katz R.L., Mease P.J., Russell A.S., Russell I.J., Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin. Arthritis Rheum. 2016;46:319–329. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
9. Wolfe F., Ross K., Anderson J., Russell I.J., Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38:19–28. doi: 10.1002/art.1780380104.
10. Meyer H.P. Myofascial pain syndrome and its suggested role in the pathogenesis and treatment of fibromyalgia syndrome. Curr. Pain Headache Rep. . 2002;6:274–283. doi: 10.1007/s11916-002-0048-z.

Фибромиалгия — видео