Ишемическая болезнь сердца IHD

Ишемическая болезнь сердца (IHD/ИБС) – частая причина смертности. Это результат столкновения древних генов с современным образом и темпом жизнедеятельности: образ жизни охотников-собирателей древнего мира – с колоссальными ежедневными затратами энергии и редкими убийствами дичи – способствовал тенденции употреблять достаточно много высококалорийной пищи, когда она была доступна. Но сейчас такая предрасположенность вызывает беспокойство в мире с моторизованным транспортом и жирными закусками на каждом углу. Так называемое «затвердение артерий» было впервые объяснено только в 1700-х годах, а в 1900-х годах появилось хорошее описание инфаркта миокарда (ИМ – аббревиатура патологии).

Определение сердечной ишемии

Это состояние, при котором происходит недостаточное снабжение миокарда кровью и кислородом. Это происходит в результате закупорки коронарных артерий и приводит к несоответствию спроса и предложения кислорода. Обычно это связано с образованием бляшек в просвете коронарных артерий, которые препятствуют кровотоку. Это основная причина смерти во всем мире. В начале 20-го века это была редкая причина смерти. Смертность от ИБС достигла пика в середине 1960-х годов, а затем снизилась, однако она по-прежнему является значимой первопричиной смертельных случаев.

Термин «сердечная ишемическая болезнь» охватывает целый ряд заболеваний, которые являются результатом атероматозных изменений в кровеносных сосудах миокарда. В прошлом ИБС считалась простым, неумолимым процессом сужения артерий, приводящим к полной закупорке сосудов (и ИМ). Однако в последние годы объяснительная парадигма изменилась, поскольку было осознано, что существует целый спектр коронарных бляшек – от стабильных (бедная липидами толстая фиброзная оболочка [ФО]) до нестабильных (богатая липидами тонкая ФО).

Когда нестабильная бляшка разрывается – и чем она нестабильнее, тем больше вероятность ее разрыва – последующее высвобождение протромботических и сосудосуживающих факторов увеличивает вероятность полной окклюзии артерии. Именно баланс между протромботическими и тромболитическими путями в организме в месте разрыва определяет клинический исход. Временная окклюзия приводит к ишемии и боли, постоянная окклюзия способна привести к трансмуральному ИМ (тяжелейшая форма некроза сердечной мышцы).

Этиология

Ишемическая болезнь сердца является многофакторным явлением. Этиологические факторы можно в широком смысле разделить на немодифицируемые и модифицируемые факторы. К немодифицируемым факторам относятся:

• пол;
• возраст;
• семейный анамнез – генетика.

Изменяемые факторы риска включают курение, ожирение, уровень липидов и психосоциальные переменные.

В современном мире более быстрый темп жизни привел к тому, что люди стали употреблять больше «фаст-фуда» и нездоровой пищи, что привело к увеличению распространенности ишемической болезни сердца. Курение остается причиной сердечно-сосудистых заболеваний номер один. В 2016 году было установлено, что распространенность курения среди взрослых составляет до 25%. Цифра запредельная, если доверять источникам (средний совокупный показатель по странам).

Мужской пол более предрасположен, чем женский. Гиперхолестеринемия остается важным модифицируемым фактором риска сердечной ишеми. Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) увеличивает риск ИБС, а повышенный уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) снижает частоту ИБС.

Маркеры воспаления также являются сильными триггерами развития болезни. В некоторых исследованиях считается, что высокочувствительный С-Реактивный-белок (hsCRP) является лучшим предиктором сердечной ишемии, хотя его применение на практике вызывает споры.

К причинным факторам еще вернемся.

Эпидемиология ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца очень распространена как в развитых, так и в развивающихся странах. В одном исследовании было подсчитано, что ИБС составляет 2,2% от общего глобального бремени болезней и 32,7% сердечно-сосудистых заболеваний.

По оценкам, 7,6% мужчин и 5,0% женщин проживают с ишемической болезнью сердца. Показатели меняются из года в год, но средний показатель таков, как утверждают эксперты. Миллионы людей страдают этой патологией.

Наблюдается рост заболеваемости ИБС с возрастом, независимо от пола. В реестре заболеваемостей ИБС составляет около 1% в возрастной группе от 45 до 65 лет, и до 4%, в возрастной группе 75-84 лет.

Патофизиология

Отличительной чертой патофизиологии ИБС является развитие атеросклеротической бляшки. Бляшка – это скопление жирового материала, который сужает просвет сосуда и препятствует кровотоку. Первым шагом в этом процессе является образование «жировой полосы» в результате субэндотелиального отложения насыщенных липидами макрофагов, также называемых пенистыми клетками. Когда происходит сосудистое повреждение, слой интимы разрушается, и моноциты мигрируют в субэндотелиальное пространство, где они становятся макрофагами. Эти макрофаги поглощают окисленные частицы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), и образуются пенистые клетки. Активируются Т-клетки, которые выделяют цитокины только для содействия патологическому процессу. Высвобождаемые факторы роста активируют гладкие мышцы, которые также поглощают окисленные частицы ЛПНП и коллаген и откладываются вместе с активированными макрофагами и увеличивают популяцию пенистых клеток. Этот процесс приводит к образованию субэндотелиальной бляшки.

Со временем эта бляшка может увеличиться в размерах или стать стабильной, если не произойдет дальнейшего повреждения эндотелия. Если она становится стабильной, образуется фиброзный колпачок, и со временем поражение кальцифицируется.

С течением времени поражение может стать гемодинамически значимым настолько, что во время повышенных нагрузок дефицит крови достигнет ткани миокарда, и возникнут симптомы стенокардии. Однако симптомы ослабевают по мере снижения нужды в кислороде (при покое). Чтобы поражение вызывало стенокардию при покое, оно должно быть стенозировано не менее чем на 90%. Некоторые бляшки могут разрываться и приводить к воздействию тканевого фактора, случается тромбоз. Этот тромбоз может вызвать субтотальную или полную закупорку просвета — острый коронарный синдром в форме нестабильной стенокардии, NSTEMI или STEMI, в зависимости от уровня повреждения.

Обследование пациентов с ИБС

Очень важно собрать подробный анамнез и провести пациенту медицинский осмотр, прежде чем приступать к дальнейшему обследованию. Сердечная ишемия может проявляться в виде стабильной (ИБС) или острого коронарного синдрома. Если его не контролировать, он может в дальнейшем прогрессировать в застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Пациентов врач расспрашивает о боли в груди, ее связи с физической активностью и об иррадиации боли в челюсть, шею, левую руку или спину. Одышка оценивается как в состоянии покоя, так и при физической активности. Пациента также опрашивают на предмет возможных обмороков, учащенного сердцебиения, тахипноэ, отеках нижних конечностей, ортопноэ и физической нагрузке. Собирается семейный анамнез ишемической болезни сердца, а также сведения о питании, курении и других неполезных привычках в образе жизни.

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию и аускультацию. Проверяется наличие любого острого дистресса, вздутия яремных вен и периферических отеков. При пальпации врач оценивает степень периферического отека, если он присутствует. Измеряется растяжение яремной вены. При аускультации сердце должно быть выслушано во всех четырех местах, и легкие также должны быть выслушаны с особым акцентом на нижние зоны.

Сбор анамнеза является наиболее ценным методом для различения многих причин дискомфорта в груди. Классические симптомы стенокардии хорошо известны: ощущение сжатия грудной клетки с различными уровнями излучения в шею, челюсть, обе руки, а иногда и в эпигастрий или в спину. Боль усиливается при физической нагрузке, особенно на холодном воздухе, улучшается при отдыхе и приеме нитратов, часто после еды. В частности, загрудинная боль (часто описываемая пациентами как «сдавленная») предполагает, что причиной является стенокардия. Боли, которые локализуются в другом месте, описываются как острые или колющие, или воспроизводятся при пальпации, гораздо реже имеют сердечное происхождение.

Термин «нестабильная стенокардия» охватывает ряд проявлений, включая боль, которая:

• возникает в состоянии покоя
• длится дольше 30 минут
• не снимается несколькими дозами подъязычного нитрата
• вызывается в течение нескольких дней или недель постепенно уменьшающимися нагрузками (нарастающая стенокардия)

Обследование сердечно-сосудистой системы является обязательным для любого пациента, сообщающего о боли в груди. Потливость, тошнота и рвота указывают на ИМ, в то время как осложнения ИМ, такие как сердечная недостаточность (третий звук сердца и базальные хрипы), дефект межжелудочковой перегородки (VSD), резкий систолический шум или разрыв сосочковой мышцы, должны быть исключены.

Атипичная боль в груди

Распространенным проявлением в общей практике является боль в груди, сопровождающаяся нетипичным анамнезом. В таких случаях важно, чтобы история была точно установлена и задокументирована. Наиболее распространенной некардиальной причиной является диспепсия. Хотя боль в груди после обильного приема пищи может иметь сердечное, гастроэзофагеальное или желчное происхождение, боль, возникающая в результате физических упражнений, редко бывает желчной. Может быть трудно отличить спазм пищевода от сердечной боли, поскольку нитраты улучшают их. Другими некардиальными причинами, которые следует учитывать, являются скелетно-мышечные, перикардиальные и плевральные.

Другие формы стенокардии включают:

• вариабельная стенокардия (также известная как стенокардия Принцметала), которая вызывает непредсказуемую боль, обычно возникающую в покое, и связана с временным подъемом ST на ЭКГ. Считается, что это связано с коронарным спазмом и, по-видимому, не зависит от атеросклероза
• синдром X – состояние, при котором история типична для ишемической болезни сердца, и при физической нагрузке наблюдается депрессия ST, но коронарные артерии ангиографически нормальны. Считается, что это отражает заболевание мелких сосудов и / или аномальную функцию желудочков
• одышка – стенокардия может проявляться как одышка при физической нагрузке. Обратите пристальное внимание на характер возникновения и облегчения
• тихая ишемия – диабетики, важная подгруппа, могут страдать от тихой ишемии и даже тихого ИМ. Таким образом, даже если нет явных симптомов сердечного заболевания, диабетик с аномалией ЭКГ должен пройти стресс-тестирование и эхокардиографию, чтобы определить, есть ли какие-либо показания для катетеризации. Согласно одной точке зрения, все диабетики старше 5 лет должны проходить скрининг на сердечно-сосудистые заболевания.

Ключевая идея заключается в том, что пациента с нетипичным анамнезом всегда следует направлять на электрокардиографию с физической нагрузкой. Более чем в 90% случаев наличие ишемической болезни сердца можно точно предсказать на основе комбинированных результатов ЭКГ с физической нагрузкой и их истории.

Тестирование, лабораторные и инструментальные исследования

Существует несколько методов оценки ишемической болезни сердца, включая ЭКГ, ЭХО, CXR, стресс-тест, катетеризацию сердца и анализ крови. Эти тесты проводятся в зависимости от контекста, в котором представлены пациенты.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ – это очень простой, но чрезвычайно полезный тест для оценки ишемической болезни сердца. Он измеряет электрическую активность в проводящей системе сердца и измеряется с помощью 10 проводов, прикрепленных к коже в стандартных местах. Он содержит информацию как о физиологии, так и об анатомии сердца. Обычно он имеет 12 отведений на бумаге, которая печатается после выполнения теста, и каждое отведение соотносится с конкретным расположением сердца. Важная информация, которую следует учитывать на ЭКГ, – это частота сердечных сокращений, ритм и ось. После этого можно получить информацию об острых и хронических патологических процессах. При остром коронарном синдроме можно увидеть изменения сегмента ST и изменения зубца T. Если ОКС перерос в аритмию, это тоже можно увидеть. При хронических состояниях ЭКГ может показывать такую информацию, как отклонение оси, блокада ветвей пучка и гипертрофия желудочков. ЭКГ также является экономически эффективным и легкодоступным методом тестирования.

Эхокардиография

Эхокардиография – это ультразвуковое исследование сердца. Полезный и неинвазивный метод тестирования, который проводится как в острых, так и в хронических, стационарных и амбулаторных условиях. В острых ситуациях это может указывать на движение стенки, клапанную регургитацию и стеноз, инфекционные или аутоиммунные поражения и размеры камеры. Это также полезно при диагностике острых легочных патологий, таких как тромбоэмболия легочной артерии. Он также оценивает полость перикарда. В хронических условиях это можно сделать, чтобы увидеть ту же информацию, что и выше, а также реакцию на терапию. Он также используется в амбулаторных условиях в рамках стресс-тестирования. В дополнение к диагностике, эхокардиография также играет важную роль в терапии, например, перикардиоцентез может быть выполнен с помощью ЭХГ.

Стресс-тест

Стресс-тест – это относительно неинвазивный тест для оценки наличия ишемической болезни сердца. Он используется при подозрении на стенокардию или эквивалент стенокардии и помогает исключить коронарную патологию при интерпретации в соответствующих условиях. Во время теста сердце искусственно подвергается нагрузке, и, если у пациента наблюдаются определенные аномальные изменения на ЭКГ в сегментах ST или появляются симптомы стенокардии, в этот момент тест прерывается и диагностируется ишемическая болезнь сердца. ЭКГ получают до, во время и после процедуры, а пациент постоянно находится под наблюдением на предмет любых симптомов.

В основном существует два типа стресс-тестов: стресс-тест с физической нагрузкой и фармакологический стресс-тест. В тестах с физической нагрузкой пациент должен бегать на беговой дорожке, пока не достигнет 85% от максимальной частоты сердечных сокращений, прогнозируемой по возрасту, а также, если у пациента развивается гипотония при физической нагрузке, гипертония (> 200/110 мм рт.ст.), подъем или депрессия сегмента ST или желудочковые, или суправентрикулярные аритмии.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки является важным компонентом первоначальной оценки сердечных заболеваний. Стандартные снимки для визуализации включают положение стоя сзади (PA) и слева. Иногда переднезадняя (AP) проекция получается, особенно в стационарных условиях, когда пациент лежит. Надлежащий анализ изображений PA и AP предоставляет полезную и экономичную информацию о сердце, легких и сосудистой сети. Интерпретация должна выполняться поэтапно, чтобы не пропустить важную информацию.

Анализ крови

Анализ крови помогает в установлении диагноза и оценке терапевтических реакций. В острых состояниях часто проводят исследование сердечных ферментов и натрийуретических пептидов В-типа вместе с полным анализом крови и метаболическими панелями. BNP (гормон) предоставляет информацию об объемной перегрузке кардиогенного происхождения, однако она имеет свои ограничения. Он может быть ложно повышен при заболеваниях почек и ложно понижен при ожирении.

Сердечные ферменты, такие как CK и тропонин, предоставляют информацию об остром ишемическом событии. При хронических состояниях липидная панель предоставляет важную прогностическую информацию. С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) помогают в оценке такого заболевания, как острый перикардит. Для оценки инфильтративного процесса, который может одновременно поражать печень и сердце, например, гемохроматоз, могут быть проведены функциональные тесты печени (LFT). Печеночные тесты также проводятся для оценки повышенного давления в правых отделах сердца, особенно в хронических условиях.

Катетеризация сердца

Катетеризация сердца является золотым стандартом и наиболее точным методом оценки ишемической болезни. Однако это инвазивная процедура с сопутствующими осложнениями. Не каждый является кандидатом на процедуру. В условиях, не связанных с ОКС/ ACS – острым коронарным синдромом, пациенты со средней вероятностью предварительного тестирования на ИБС обычно являются подходящими кандидатами на это. В условиях ACS (острого коронарного синдрома) всем пациентам с IMI ST и отдельным пациентам с NSTEMI проводится экстренная катетеризация сердца. Эта процедура проводится в лаборатории под умеренной седацией. Во время процедуры происходит воздействие контрастного вещества, которое может вызвать серьезные аллергические реакции и повреждение почек.

Лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца может проявляться либо в виде стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), либо в виде острого коронарного синдрома (ОКС). Первое проявляется в хронической форме, в то время как второе проявляется в острой форме. Лечение зависит от конкретного типа заболевания.

Стабильная ишемическая болезнь сердца

Патология проявляется как стабильная стенокардия (SIHD) – в виде боли или давления в грудной клетке, которые усиливаются при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и снимается отдыхом или нитроглицерином, длится примерно 2 месяца. Важно знать, что классические симптомы стенокардии могут отсутствовать, и вместо этого они могут проявляться по-разному с атипичными симптомами и одышкой при физической нагрузке в определенных демографических группах, включая женщин, пожилых людей и диабетиков. Лечение SIHD включает как немедикаментозные, так и фармакологические вмешательства. Изменения в образе жизни включают отказ от курения, регулярные физические упражнения, снижение веса, хороший контроль диабета и гипертонии, а также здоровое питание. Фармакологические вмешательства включают кардиопротекторные и антиангинальные препараты.

Каждый пациент должен получать медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями, которая включает низкие дозы аспирина, бета-блокаторы, нитроглицерин по мере необходимости и статины средней и высокой интенсивности. Если симптомы не контролируются с помощью этого, терапию бета-блокаторами следует титровать до частоты сердечных сокращений 55-60, а также следует рассмотреть возможность добавления блокаторов кальциевых каналов и нитратов длительного действия. Врач может добавить отдельные препараты для облегчения рефрактерных симптомов стенокардии. Если максимальная ГДМТ не помогает пережить стенокардию, проводится катетеризация сердца для визуализации анатомии коронарных артерий и принимается решение о чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) или аортокоронарном шунтировании (АКШ) на основе профиля пациента.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром проявляется внезапной болью или давлением в грудной клетке, обычно отдающими в шею и левую руку, и может сопровождаться одышкой, учащенным сердцебиением, головокружением, обмороком, остановкой сердца или впервые возникшей застойной сердечной недостаточностью.

Оперативная ЭКГ необходима всем пациентам с ОКС для оценки ИМТ ST и обычно проводится бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Важно отличать истинный STEMI от других состояний, которые имитируют STEMI на ЭКГ, таких как острый перикардит, синдром Бругада, изменения ранней реполяризации и изменения, связанные с гипертрофией левого желудочка.

Все пациенты должны получить полную дозу сублингвального аспирина. Нитраты назначаются для облегчения боли, если нет противопоказаний. Терапию высокими дозами статинов и бета-блокаторов начинают на ранней стадии. Ингибиторы P2Y12 (прасугрел, тикагрелор или прасугрел) назначаются в зависимости от профиля пациента. Пациенты, у которых ОКС получают антикоагулянты, обычно используются гепарин или эноксапарин. При NSTEMI пациентам со средними или высокими показателями по шкале TIMI рекомендуется ранняя инвазивная терапия в течение 24 часов.

Фармакологическое лечение стенокардии

Стабильное заболевание лечится аспирином и средствами, которые разгружают или уменьшают нагрузку на сердце. Таким образом, стандартное лечение стабильной стенокардии включает β-блокаторы, аспирин и, если симптомы все еще проявляются, нитраты длительного действия.

Аспирин. Доказательства в пользу аспирина настолько убедительны, что он должен быть частью схемы лечения каждого пациента с ИБС. Если аспирин не переносится, вместо него назначаются другие препараты. В тех случаях, когда необходимо вводить варфарин (кумадин) (например, при ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий), аспирин обычно не принимают, поскольку доказано, что пероральные антикоагулянты с международным нормализованным отношением (МНО) безопасны и эффективны.

Пероральный нитрат длительного действия. Нитраты – это релаксанты гладкой мускулатуры, обладающие способностью расширять сосуды как артериолярного, так и венозного кровообращения. Это приводит к снижению как предварительной нагрузки (венозного возврата), так и постнагрузки (артериального давления).

Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Бета-блокаторы работают за счет снижения частоты сердечных сокращений (удлинение диастолы увеличивает время коронарной перфузии) и уменьшения последствий опосредованного катехоламинами увеличения нагрузки на сердце. Блокаторы кальциевых каналов вызывают расширение коронарных артерий и впоследствии уменьшают нагрузку на сердце за счет снижения сократимости гладкомышечных клеток миокарда. Блокаторы кальциевых каналов можно разделить на ограничивающие скорость (например, верапамил, дилтиазем) и не ограничивающие скорость (дигидропиридины, например, амлодипин). Дигидропиридины обычно назначают при гипертонии, тогда как другие, как правило, используются в случаях стенокардии из-за их способности снижать частоту сердечных сокращений. Однако верапамил не следует применять с β-адреноблокаторами, которые блокируют действие симпатических гормонов.

Открыватели калиевых каналов. Препараты, открывающие калиевые каналы, такие как никорандил, представляют собой новый класс средств для лечения стенокардии. Они оказывают как прямое действие на митохондрии сердца, так и нитратоподобный эффект.

Токсичность и лечение побочных эффектов

Как медицинское, так и хирургическое лечение ишемической болезни сердца связано с их побочными эффектами и осложнениями. Эти нежелательные эффекты могут быть смягчены. Терапия аспирином связана с кровотечениями, идиосинкразическими и аллергическими реакциями на лекарства. Терапия статинами может вызывать миалгии, диарею и артралгии среди побочных эффектов.

Бета-блокаторы могут вызывать брадикардию и гипотензию. Прием ингибиторов-АПФ может привести к гипотензии, головокружению, повышению уровня креатинина, кашлю и аллергическим реакциям, включая ангионевротический отек. Чрескожное коронарное вмешательство может привести к перфорации коронарной артерии, тромбозу стента в острой стадии и рестенозу внутри стента на хронической основе. Аортокоронарное шунтирование может иметь свои осложнения, включая, помимо прочего, аритмии, тампонаду сердца, послеоперационное кровотечение, инфекцию, нарушение функции почек и повреждение диафрагмального нерва.

Оценка и лечение факторов риска занимают центральное место в лечении кардиологических пациентов. Основные независимые и предрасполагающие факторы риска должны быть задокументированы для каждого пациента.

Курение

Существует множество продуктов, направленных на отказ от курения. Старые продукты, такие как никотиновая жевательная резинка, были заменены никотиновыми пластырями и никотиновыми ингаляторами, и было показано, что многие продукты имеют явные преимущества, помогая людям бросить курить. 

Помочь пациентам бросить курить – чрезвычайно полезное дело.

Умеренные физические нагрузки

Тренировки с физическими упражнениями вызывают много полезных изменений на клеточном и молекулярном уровне. Вызванное физической нагрузкой увеличение кровотока может оказывать благотворное влияние на реактивность и структуру сосудов за счет увеличения выработки нескольких веществ, полученных из эндотелия, таких как оксид азота, простациклин и супероксиддисмутаза. Хотя простациклин может оказывать свое антиатерогенное действие, ингибируя поглощение сложных эфиров холестерина макрофагами или гладкомышечными клетками, оксид азота вносит значительный вклад в ингибирование адгезии моноцитов и ингибирует агрегацию тромбоцитов в гораздо более низких концентрациях, чем те, которые необходимы для ингибирования адгезии, тем самым позволяя тромбоцитам участвовать в восстановлении стенки сосуда, в то же время предотвращая или ограничивая образование тромбов.

Поток также модулирует экспрессию многочисленных паракринных веществ, включая эндотелиальные факторы роста, матриксные модуляторы, хемокины и регуляторы текучести крови, все из которых могут участвовать в благотворных эффектах вызванного физической нагрузкой ремоделирования сосудов и реактивности.

Наконец, изменения кровотока, вызванные физической нагрузкой, оказывают и другие антиатерогенные эффекты. Эндотелиальные клетки, подвергшиеся воздействию напряжения сдвига, вырабатывают меньше супероксиданиона. Частично это может быть связано с повышенной транскрипцией супероксиддисмутазы. В промоторной области нескольких молекул адгезии (например, молекулы межклеточной адгезии) также имеются элементы, реагирующие на напряжение сдвига, которые могут снижать экспрессию их генов.

Диета

Основные компоненты здорового питания хорошо известны:

• с низким содержанием жира;
• с низким содержанием соли;
• с низким содержанием холестерина;
• с низким содержанием калорий.

В идеале, пациенты должны придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки (> 20 г / день), низким содержанием жира (<10% от общего количества калорий) и холестерина (<300 мг / день).

Физическая активность

Очень важно, чтобы увеличение физической активности сопровождалось улучшением диеты и отказом от курения. Упражнения могут быть приятным занятием для пациентов. Это может помочь им:

• улучшить настроение;
• почувствовать себя более энергичными;
• быть менее ограниченными в том, что они едят;
• больше расслабиться;
• лучше спать;
• сделать перерыв в своей обычной рутине.

Врачи рекомендуют заниматься физическими упражнениями (нагрузками) в течение 30 минут не менее 3 дней в неделю с субмаксимальной интенсивностью упражнений. Однако упражнения не обязательно должны включать формальные упражнения, они могут быть неформальными (при условии, что они имеют достаточную интенсивность). Таким образом, увеличение физической активности может быть использовано в повседневной жизни: например, подниматься по лестнице вместо того, чтобы пользоваться лифтом, ходить на работу вместо езды на транспорте.

На самом деле, ходьба является отличным упражнением. Мало кто понимает, что ходьба, к примеру, на 1 км и пробежка на такую же дистанцию потребляют одинаковое количество энергии. Таким образом, пациентам нет необходимости посещать тренажерный зал (со всеми возможными затратами), когда ежедневная быстрая ходьба является достаточной физической нагрузкой.

Многие пациенты со стенокардией воздерживаются от физической активности, потому что считают, что возникающая в результате боль опасна. Однако, помимо хорошо известных преимуществ в снижении риска, физические упражнения могут быть столь же эффективными, как β-блокада, при лечении стабильной стенокардии. Это связано с повышенной стабильностью бляшек и даже небольшим уменьшением бляшек.

Дифференциальная диагностика

Ишемическая болезнь сердца имеет широкий спектр дифференциальных диагнозов из-за близости сердца к соседним органам, включая легкие, желудок, крупные сосуды и органы опорно-двигательного аппарата. Острая ангинозная боль в груди может имитировать:

• острый перикардит;
• миокардит;
• стенокардию Принцметала;
• перикардиальный выпот;
• острый бронхит;
• пневмонию;
• плеврит;
• плевральный выпот;
• расслоение аорты;
• ГЭРБ;
• язвенную болезнь желудка;
• нарушения моторики пищевода;
• костохондрит и другие.

Необходимо тщательно собирать анамнез, проводить физикальный осмотр и диагностические исследования, чтобы сузить дифференциальный диагноз и поставить точный диагноз.

Осложнения и прогноз ишемической болезни сердца

Прогноз заболевания зависит от множества факторов, некоторые из которых могут быть изменены, в то время как другие не поддаются модификации. Возраст пациента, пол, семейный анамнез и генетика, этническая принадлежность, привычки к питанию и курению, соблюдение режима приема лекарств, доступность медицинской помощи и финансовое положение, а также количество пораженных артерий – вот некоторые из факторов. Сопутствующие заболевания, включая сахарный диабет, гипертонию, дислипидемию и хроническое заболевание почек, также играют роль в общем исходе.

Аритмии, острый коронарный синдром, застойная сердечная недостаточность, митральная регургитация, разрыв стенки желудочка, перикардит, образование аневризмы и стенные тромбы являются основными осложнениями, связанными с ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца вызывается сочетанием модифицируемых и немодифицируемых факторов. Жесткий контроль диабета, гипертонии и уровня липидов в дополнение к отказу от курения, снижению веса и физическим упражнениям может иметь огромное положительное значение.

Список литературы:

1. Внутренние болезни: Учебник / Под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. — М.: Мед.лит., 2002.
3. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Т 3. Лечение болезней сердца и сосудов. — М.: Мед.лит., 2000.
4. Bauersachs R, Zeymer U, Brière JB, Marre C, Bowrin K, Huelsebeck M. Burden of Coronary Artery Disease and Peripheral Artery Disease: A Literature Review. Cardiovasc Ther.
5. Nakahara T, Dweck MR, Narula N, Pisapia D, Narula J, Strauss HW. Coronary Artery Calcification: From Mechanism to Molecular Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 May.
6. Sicari R, Cortigiani L. The clinical use of stress echocardiography in ischemic heart disease. Cardiovasc Ultrasound. 2017 Mar.
7. Bamouni J, Naibe DT, Yameogo RA, Mandi DG, Millogo GRC, Yameogo NV, Kologo JK, Thiam-Tall A, Nébié LAV, Zabsonré P. [Contribution of stress test to the treatment of ischemic heart disease]. Pan Afr Med J. . 2018.
8. Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018.

Ишемическая болезнь сердца — видео