Алкогольная кардиомиопатия (ACM)

Вызванная алкоголем токсичность приводит к неишемической дилатационной кардиомиопатии, характеризующейся потерей сократительной функции и расширением желудочков миокарда. Эти результаты сочетаются с клинической историей тяжелого употребления алкоголя при отсутствии ишемической болезни сердца в качестве поддерживающей этиологии.

Употребление алкоголя является важной причиной неишемической кардиомиопатии и составляет 10% всех случаев дилатационных кардиомиопатий.

Основным фактором риска развития ACM является хроническое злоупотребление алкоголем, однако не существует конкретного предельного значения для количества употребляемого алкоголя, которое могло бы привести к развитию ACM.

Этиология кардиомиопатии

Алкоголь и его метаболиты являются кардиотоксичными. Вторичная по отношению к алкоголю депрессия миокарда (сегмента) изначально обратима, однако длительное употребление алкоголя приводит к необратимой дисфункции.

Дилатационная кардиомиопатия, вторичная по отношению к употреблению алкоголя, не имеет заранее определенного времени воздействия. Ежедневное употребление алкоголя в количестве 80 г в день или более в течение более 5 лет значительно увеличивает риск, однако не у всех хронических алкоголиков развивается кардиомиопатия, вызванная алкоголем.

Не известно ни определенного количества алкоголя, которое было бы токсичным для клеток миокарда, ни определенного периода времени воздействия для развития ACM. 

Привычка употребления алкоголя и оценка эхокардиограммы были изучены у 2368 взрослых в ходе длительного наблюдения. Увеличение потребления алкоголя имело прямую обратную неблагоприятную связь со структурой сердечных желудочков. Увеличение потребления алкоголя привело к увеличению индексированной массы левого желудочка и увеличению конечного диастолического объема левого желудочка через 20 лет. Потребление алкоголя не показало никакой связи с систолической дисфункцией.

Эпидемиология

Алкогольная кардиомиопатия является основной причиной неишемической дилатационной кардиомиопатии.

Заболеваемость алкогольной кардиомиопатией колеблется от 1-2% среди всех употребляющих алкоголь. По оценкам, примерно 21-36% всех неишемических кардиомиопатий связаны с алкоголем. Распространенность алкогольной кардиомиопатии в отделениях наркомании оценивается примерно в 21-32%.

Наиболее распространенной возрастной группой для ACM являются мужчины в возрасте 30-55 лет со значительной историей употребления алкоголя более 10 лет. Женщины составляют примерно 14% случаев алкогольной кардиомиопатии, однако алкогольное воздействие, необходимое женщинам для развития алкогольной кардиомиопатии, меньше по сравнению с мужчинами.

Показатели смертности выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Взаимодействие между генетическими и негенетическими факторами, воздействие других кардиотоксичных веществ или дефицит минералов, таких как тиамин, играют важную роль в определении прогрессирования алкогольной кардиомиопатии.

Патофизиология

Вызванная алкоголем кардиотоксичность может быть острой и хронической.

Остроая форма может быть определена как употребление алкоголя в больших объемах, способствующее воспалению миокарда, что приводит к повышению концентрации тропонина в сыворотке крови, тахиаритмиям, включая фибрилляцию предсердий и редко фибрилляцию желудочков.

Хроническое употребление алкоголя может привести к повреждению многих органов, включая дисфункцию миокарда. Не существует конкретных целевых гистологических или иммунологических биомаркеров для диагностики алкогольной кардиомиопатии. Ключевым диагностическим элементом является отсутствие заболевания коронарной артерии. Различные патофизиологические механизмы были постулированы в развитии кардиомиопатии, однако одним из ключевых факторов, подвергающихся активному исследованию, является роль генетических мутаций и предрасположенности к развитию кардиомиопатии.

Постулируемый механизм включает повреждение митохондрий, повреждение при окислительном стрессе, апоптоз, модификацию структуры актина и миозина и изменение гомеостаза кальция. Употребление алкоголя вызывает увеличение фрагментации митохондрий. Исследования показали увеличение уровня активных форм кислорода (АФК) в миоцитах после употребления алкоголя и, таким образом, вызывает окисление липидов, белков и ДНК, что приводит к сердечной дисфункции. Эти изменения связаны как с прямой токсичностью алкоголя на клетки сердца, так и с косвенной токсичностью основных метаболитов алкоголя, таких как ацетальдегид.

Патогенез ACM также включает взаимодействие между генетически связанными факторами, такими как подтипы HLA или аллель фермента алкогольдегидрогеназы, а также негенетическими факторами, включая дефицит тиамина и воздействие различных веществ, которые непосредственно токсичны для клеток сердца. Эти структурные и внутриклеточные изменения вызывают активацию компенсаторных механизмов в ответ на дисфункцию сердца, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая система, усиливают выработку симпатических сигналов и увеличивают высвобождение мозгового натрийуретического пептида. Эти механизмы ответственны за увеличение предварительной нагрузки, дилатацию левого желудочка и снижение сердечного выброса, которые все способствуют клиническому проявлению ACM.

Другие недостатки, в том числе пищевые, такие как попадание тиамина или других токсичных веществ, могут привести к дополнительным сопутствующим осложнениям.

Гистопатология

В кардиомиоцитах (клетки сердца) нет специфических гистологических изменений. Алкоголь может вызывать изменения на клеточном уровне.

Некоторые микроскопические признаки могут указывать на повреждение, вторичное по отношению к алкоголю, вызывающему кардиомиопатию. Часто встречающиеся клеточные структурные изменения включают изменения в митохондриальном ретикулуме, кластерное образование митохондрий и исчезновение межмитохондриальных соединений. На более поздних стадиях можно увидеть незначительные митохондрии и септические митохондрии.

Можно увидеть изменения ферментативной активности, которые наблюдаются при идиопатической кардиомиопатии, включая снижение активности митохондриальных ферментов, восстанавливающих кислород, повышенное поглощение жирных кислот и повышенную активность лизосомальных / микросомальных ферментов.

Клиническая картина

Алкогольная кардиомиопатия может проявляться признаками и симптомами застойной сердечной недостаточности. У пациентов может наблюдаться дилатационная кардиомиопатия с систолической дисфункцией. Симптомы включают постепенно усиливающуюся одышку, ортопноэ / пароксизмальную ночную одышку. Учащенное сердцебиение и синкопальные эпизоды могут возникать из-за тахиаритмий, наблюдаемых при алкогольной кардиомиопатии.

Диастолическая дисфункция является самым ранним признаком ACM и обычно наблюдается примерно у 30% пациентов с хроническим злоупотреблением алкоголем в анамнезе без признаков систолической дисфункции или гипертрофии левого желудочка.

Наиболее важным фактором является значительный опыт хронического употребления алкоголя в анамнезе.

При физикальном осмотре у пациентов обнаруживаются неспецифические признаки застойной сердечной недостаточности, такие как анорексия, генерализованная кахексия, мышечная атрофия, слабость, периферические отеки, гепатомегалия и вздутие яремных вен. ACM также может вызывать тахиаритмию (наиболее распространенной является мерцательная аритмия). Апикальный импульс может быть смещен, вызывая смещение вершины вниз и наружу.

С ней могут быть связаны другие этиологии, связанные с хроническим употреблением алкоголя, и у пациентов могут также проявляться признаки заболевания печени, дефицита фолиевой кислоты, повышенный риск кровотечений, недоедания, периферической невропатии и неврологических состояний, таких как синдром Вернике-Корсакова.

Диагностика алкогольной кардиомиопатии

Диагноз алкогольной кардиомиопатии неспецифичен.

Ключом к постановке диагноза является личная история хронического употребления алкоголя и отсутствие других этиологий.

У пациентов, страдающих хроническим употреблением алкоголя, необходимо изучить другие причины дилатационной кардиомиопатии. Исследование, такое как средний объем кровеносных сосудов (MCV), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), повышенные трансаминазы (АСТ, АЛТ) и повышенное МНО, которые обычно наблюдаются при повреждении печени, может быть полезным в качестве подтверждающего доказательства употребления алкоголя.

Другие вспомогательные процедуры могут включать:

Электрокардиография. Могут наблюдаться многие изменения, включая преждевременные сокращения предсердий или желудочков, суправентрикулярные тахикардии, атриовентрикулярные блокады, блокады ветвей пучка Гиса, удлинение QT, неспецифические изменения зубцов ST и T и аномальные зубцы Q.

Рентген грудной клетки. Увеличенный сердечный силуэт, скопление легочных сосудов и плевральный выпот.

Алкогольная кардиомиопатия может быть диагностирована по следующим критериям:

• Расширенная кардиомиопатия видна на 2D-эхокардиографии.
• Конечный диастолический размер ЛЖ более чем на 2 стандартных отклонения выше нормы. Фракция выброса левого желудочка менее 50%. Исключение гипертонической, клапанной и ишемической болезней сердца. Следовательно, пациенты с подозрением на алкогольную кардиомиопатию должны пройти коронарную ангиографию вместе с эхокардиографией.

Лечение алкогольной кардиомиопатии

Лечение алкогольной кардиомиопатии направлено на контроль источника.

Основой лечения является полное воздержание от алкоголя.

Симптоматическое лечение пациентов с вторичной сердечной недостаточностью и лечение связанных с ней осложнений оправдано.

Фармакологическая терапия должна включать целенаправленную терапию сердечной недостаточности, используемую при идиопатической дилатационной кардиомиопатии со сниженной фракцией выброса. Сюда входит комбинация бета-блокаторов, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков, антагониста рецепторов альдостерона и блокатора ангиотензина-ингибитора неприлизина (если ФВЛЖ меньше или равна 40%). В некоторых исследованиях было доказано, что использование карведилола, триметазидина с другими обычными препаратами для лечения сердечной недостаточности приносит пользу.

Некоторые многообещающие новые методы лечения нацелены на пути, которые участвуют в патогенезе ACM, такие как гипертрофия миоцитов, некроз и фиброз клеток, а также окислительный стресс, однако они все еще находятся в стадии изучения.

Дифференциальный диагноз

• констриктивная кардиомиопатия;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;
• цирротическая кардиомиопатия;
• кардиомиопатия Такоцубо;
• медикаментозная кардиомиопатия;
• авитаминоз.

Прогноз алкогольной кардиомиопатии

Долгосрочная выживаемость напрямую связана как с количеством употребления алкоголя, так и с продолжительностью этого употребления.

Вызванная алкоголем дилатационная кардиомиопатия имеет лучший прогноз, чем кардиомиопатия, вызванная ишемией. Фибрилляция предсердий, увеличение QRS > 120 мс и отсутствие бета-блокаторов связаны с плохими исходами.

Пациенты, которые продолжают пить, имеют плохой прогноз. Данные свидетельствуют о том, что у пациентов, успешно отказавшихся от алкоголя, улучшились общие результаты.

Осложнения для тех, кто продолжает употреблять алкоголь, могут включать прогрессирующую сердечную недостаточность, аритмии и кардиоэмболические явления. Данные показывают, что в зависимости от употребляемого алкоголя смертность составляет 40-80% в течение 10 лет.

Осложнения

• сердечная недостаточность;
• кахексия;
• аритмии;
• кардиоэмболия;
• смерть.

Список литературы

1. Мазур Н.А. Практическая кардиология (Изд. 2-е, доп.). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА», 2009.
2. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Клинические рекомендации. М., 2013.
3. Алексеева Ю.М., Потиевская В.И., Современный подход к лечению дилатационной кардиомиопатии: случай из практики // Клиническая практика. —2014. — № 1.
4. Mirijello A, Tarli C, Vassallo GA, Sestito L, Antonelli M, d’Angelo C, Ferrulli A, De Cosmo S, Gasbarrini A, Addolorato G. Alcoholic cardiomyopathy: What is known and what is not known. Eur J Intern Med. 2017 Sep.
5. Piano MR. Alcoholic cardiomyopathy: incidence, clinical characteristics, and pathophysiology. Chest. 2002 May.