Кокцигодиния

Кокцигодиния – термин, относящийся к боли в области копчика. Большинство случаев связано с аномальной подвижностью копчика, провоцирующей хронический воспалительный процесс, приводящий к дегенерации этой структуры. Это, к сожалению, не единственная причина мучительных болей. Свой вклад в развитие патологии вносят инфекции и смертельные злокачественные новообразования.

Термин «кокцигодиния», впервые введенный в середине девятнадцатого века, относится к симптомам боли в области копчика. Хотя это заболевание может поражать людей любого пола и возраста, определенный показатель начального проявления заболевания указывает на 40 летний рубеж жизнедеятельности человека, а встречаемость в 5 раз чаще у женской половины населения.

Копчик – самая удаленная от центра тела часть позвоночника. Он состоит из 3-5 рудиментарных позвонков, которые, за исключением первого копчикового сегмента, обычно срастаются. Копчик – место крепления большой ягодичной, копчиковой мышцы и связки (копчиковой).

Кокцигодиния – что это за болезнь?

Существует множество причин боли в области копчика, начиная от травм опорно-двигательного аппарата (таких как ушибы, переломы, вывихи и нестабильность связок) и заканчивая инфекциями (остеомиелит) и смертельными злокачественными новообразованиями (такими как хордома).

Хотя многие случаи самоограничиваются и проходят практически без медицинского лечения, другие являются стойкими, их сложно лечить, они связаны с тяжелой и инвалидизирующей хронической болью.

Нехирургическое лечение остается золотым стандартом лечения Кокцигодиния, состоящим из избегания усугубляющих факторов, создания условий амортизации сиденья, массажа копчика, растяжки, мануальной терапии, местных инъекций стероидов или анестетиков и коррекции осанки. Тем пациентам, которым не помогают консервативные методы, может потребоваться копчикэктомия. Тем не менее, хирургическое вмешательство обычно назначается пациентам с признаками прогрессирующей нестабильности копчика (например, подвывих или гипермобильность) или образованием спикул, поскольку с такими проблемами, как показывает практика, лучше справляется метод хирургического вмешательства, при котором наблюдается наилучшая терапевтическая результативность.

Немного анатомии

Копчик – это конечная область позвоночного столба. Хотя единственный термин «копчик» подразумевает, что это единичная кость, на самом деле она состоит из 3-5 отдельных тел (позвонков), с существенной вариабельностью в отношении того, срослись они или нет. Копчик соединяется с крестцом через крестцово-копчиковый сустав (включая фиброзно-хрящевой межпозвоночный диск и двусторонние зигапофизарные [фасеточные] суставы). Крестцово-копчиковые и внутрикопчиковые суставы допускают небольшое движение копчика, которое обычно представляет собой сгибание вперед при переносе веса (сидя). Копчик – греческое слово, которое означает клюв птицы-кукушки, поскольку вид копчика сбоку напоминает вид сбоку клюва этой птицы.

На передней поверхности копчика крепятся следующие мышцы: леватор, подвздошно-копчиковая мышца, копчиковая и лобково-копчиковая. На задней поверхности прикреплена большая ягодичная мышца. К копчику также прикреплены передняя и задняя крестцово-копчиковые связки, которые являются продолжением передней и задней продольных связок. Двусторонние прикрепления к копчику включают крестцово-бугристые и крестцово-остистые связки. Помимо того, что копчик является местом введения этих мышц и связок, он также прикреплен к копчиковой кости (которая простирается от заднего прохода до дистального отдела копчика, удерживая задний проход в его положении на тазовом дне).

Функционально образная «тренога» образована двусторонними седалищными бугорками (на правой и левой нижней ягодице) и копчиком (по средней линии). Этот «штатив» поддерживает нагрузку в положении сидя. Нервы копчика включают в себя соматические нервные волокна и ганглиозный узел, который является конечным концом паравертебральной цепи симпатической нервной системы.

Эпидемиология

Факторами, связанными с высоким риском развития кокцигодинии, являются: половая принадлежность (женский пол страдает гораздо чаще), ожирение, поскольку индекс массы тела может влиять на то, как человек сидит, или на количество веса, приходящегося на копчик. Отмечается, что быстрая потеря веса является фактором риска кокцигодинии из-за потери амортизирующего эффекта жировой ткани в области ягодиц. К другим факторам риска относятся: остеоартрит, остеомиелит, травмы, включая полученные при занятии контактными и экстремальными видами спорта.

Этиология кокцигодинии

Прямая травма, повторяющиеся микротравмы и роды являются распространенными причинами боли в копчике. К тому же, кокцигодиния возникает в сочетании либо с подвывихом, либо с гипермобильностью копчика. Эта патологическая нестабильность может привести к хроническим воспалительным изменениям. Не следует исключать и более серьезные первопричины, такие как инфекции (включая абсцесс мягких тканей и остеомиелит) или злокачественные новообразования (включая хордому, которая имеет высокий уровень смертности).

Из результатов обширного научного исследования (под руководством J. Y. Maigne):

Результатом прямой травмы копчика могут стать разного рода повреждения – от ушиба до перелома или вывиха копчика. Травматическое/нетравматическое повреждение копчиковых связок приводит к динамической нестабильности копчика (чрезмерное его движение при переносе веса или в сидячем положении). Аномальная подвижность копчика может привести к боли. Аномально подвижные копчики могут быть либо гипермобильными (из-за слабых связок), либо гипомобильными (жесткими). Копчик может быть подвывихнут спереди/сзади, нестабилен или даже вывихнут.

Избыточный вес тела влияет на распространенность кокцигодинии, поскольку ожирение в 3 раза чаще наблюдается у пациентов с кокцигодинией. Кроме того, характер поражения копчика, наблюдаемый у людей с ожирением, нормальным весом и худых пациентов с кокцигодинией, заметно отличается. У людей с ожирением в основном задний подвывих, у пациентов с нормальной массой тела в основном гипермобильность или рентгенологически нормальные копчики, а у худых людей в основном передний подвывих и спикулы. Копчик худощавого человека обычно вращается при сидении, так что копчик находится в оптимальном положении для поглощения сил, которые генерируются во время этой деятельности. По мере увеличения ИМТ степень вращения таза при сидении уменьшается, а угол падения увеличивается. Следовательно, копчик у пациентов с ожирением более восприимчив к внезапным повышениям внутритазового давления, которые возникают при падении.

Кроме того, кокцигодиния может быть причиной боли из-за желудочно-кишечных или мочеполовых расстройств. В качестве возможной этиологии в ограниченном числе случаев выступают и неврологические причины.

Копчики определенных форм (индивидуальные особенности строения скелета) более предрасположены к кокцигодинии, чем другие. Аномальная морфология копчика, предрасполагающая к боли, включает аномальную сколиотическую деформацию (боковое отклонение) или чрезмерно согнутый/чрезмерно вытянутый копчик.

Дистальная шпора копчика (спикула) провоцирует боль, когда кожа защемляется под шпорой при сидении. Идиопатическая кокцигодиния – это «диагноз исключения» после тщательного выявления идентифицируемых причин.

Клинические проявления кокцигодинии

Типичным проявлением кокцигодинии является боль, локализованная в копчике. При травматической кокцигодинии в анамнезе будет предшествующая травма, за которой последовало острое начало боли. При идиопатической кокцигодинии боль часто имеет скрытое начало без какого-либо очевидного или специфического провоцирующего фактора. При кокцигодинии, вызванной другими причинами, тщательный анамнез часто позволяет предположить возможную этиологию.

Кокцигодиния обычно усиливается при сидении и особенно во время сидения в частично откинутом (откидывающемся назад) положении. Болевые ощущения усиливаются при продолжительном сидении и езде на велосипеде. Вставание может вызвать временное, но сильное усиление боли в копчиковой области. Другие усугубляющие факторы могут включать длительное стояние, половой акт и дефекацию.

Физикальный осмотр включает визуальное исследование вышележащей кожи на наличие любых признаков, указывающих на инфекцию, или других дифференциальных диагнозов, таких как пилонидальный синус и геморрой.

При внешней пальпации обычно выявляется локализованная болезненность, очаговая над копчиком.

У некоторых пациентов ректальное обследование может быть полезно для оценки степени подвижности копчика и обычно вызывает боль при манипуляциях с копчиком.

Помимо оценки состояния самого копчика, часто оцениваются другие источники скелетно-мышечной боли, выполнив физикальный осмотр крестцово-подвздошных суставов, седалищных сумок и грушевидных мышц.

Признаки и симптомы кокцигодинии

Основным симптомом кокцигодинии является очаговая боль в копчике или крестцово-копчиковой области, усиливающаяся при сидении. Первичным результатом физического осмотра является очаговая болезненность копчика или крестцово-копчикового сочленения. Визуализирующие исследования могут быть полезны, особенно при тупой травме или подозрении на деформацию или злокачественное новообразование.

Люди с кокцигодинией часто жалуются на копчиковые боли, не указывая на боли поясничные. Тем не менее, известно, что частота сопутствующих болей в пояснице выше у людей с кокцигодинией по сравнению с общей популяцией, особенно у людей с определенными анатомическими вариантами, такими как копчик, изогнутый вперед с вершиной, направленной каудально или прямо. Классически эта боль возникает при сидении и становится сильнее при подъеме. Многие пациенты также будут испытывать боль при дефекации. Другие пациенты могут сообщают об облегчении своей боли, когда они сидят, подогнув ноги или на одной ягодице.

Медицинский осмотр

Мягкие ткани, покрывающие крестцово-копчиковую область, должны быть осмотрены на наличие пилонидальных кист, которые представляют собой потенциально болезненные врастания одного или нескольких волосяных фолликулов. При пальпации этой области часто могут выявляться локализованная болезненность и припухлость. Кроме того, иногда может пальпироваться образование, например, представляющее собой спикулу кости или причинную опухоль. В большинстве случаев кокцигодиния вызывает боль при ректальных манипуляциях с копчиковыми сегментами или крестцово-копчиковым суставом. Для оценки патологии желудочно-кишечного тракта следует провести анализ кала на скрытую кровь.

Диагностические исследования

Стандартные рентгенограммы: рентгенограммы могут выявить сколиотическую (боковое отклонение) деформацию копчика. Искривление копчика разделяется на четыре разных типа:

1. Тип I: копчик слегка изогнут вперед.
2. Тип II: копчик направлен прямо вперед.
3. Тип III: копчик имеет резкий наклон вперед.
4. Тип IV: копчик показывает подвывих в крестцово-копчиковом или межкопчиковом суставе.

Боковые рентгенограммы

На боковых рентгенограммах врач может оценить межкопчиковый угол, который представляет собой измеренный угол между первым и последним сегментом копчика. Он используется для оценки передней угловой деформации копчика. Увеличение межкопчикового угла (увеличенный угол наклона вперед) может быть возможной этиологией кокцигодинии.

Динамические рентгенограммы (сидя и стоя)

Сравнивая положение копчика в положении сидя и в положении стоя, врач может объективно измерить степень изменений. Эти исследования позволяют классифицировать пациентов с кокцигодинией на группы на основе вывиха копчика и подвижности (гипомобильная, гипермобильная и нормальная подвижность). Нормальный диапазон подвижности копчика составляет от 5 до 20 градусов. Таким образом, если сидение вызывает изменение угла копчика менее чем на 5 градусов, это гипомобильность. И наоборот, если сидение изменяет угол копчика на 20 градусов или более, это гипермобильность.

Пациенты, лучше всего реагирующие на мануальное лечение, – это пациенты с нормальной подвижностью копчика, в то время как у пациентов с неподвижным копчиком результаты мануальной терапии чаще неудовлетворительные. У людей без кокцигодинии изменение вывиха в копчиковых суставах составляет менее 25% от передне-задней глубины тела копчикового позвонка. Рентгенограммы копчика в положении сидя часто выявляют аномалии, которые были пропущены на рентгенограммах без положения сидя.

КТ

Компьютерная томография (КТ) нормального взрослого копчика показывает вариабельность сращения крестцово-копчикового и межкопчикового суставов. Женские копчики чаще короче, прямее и более загнуты назад. Тем не менее, эти анатомические данные следует интерпретировать в соответствии с тщательным анамнезом и подробным клиническим обследованием, прежде чем определять, являются ли данные (или не являются) причиной боли пациента. 

М-Р-Т

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть использована для оценки передней кривизны копчика, сращения крестцово-копчикового и межкопчикового суставов, а также наличия дистальной спикулы копчиковой кости (шпоры). Эти анатомические данные могут быть либо провоцирующим фактором, либо следствием кокцигодинии. В целом, МРТ может быть полезным диагностическим тестом для пациентов с кокцигодинией. МРТ также может помочь в скрининге местных злокачественных и незлокачественных опухолей.

Копчиковая дискограмма

Это введение контрастного вещества и местного анестетика в крестцово-копчиковую область для определения конкретного места боли. Эта процедура может служить как диагностической, так и терапевтической процедурой.

Отдельные комплексные диагностические мероприятия, включающие ядерную медицину (сканирование) обычно используется только у пациентов с кокцигодинией, у которых требуется поиск злокачественных новообразований или инфекции (например, остеомиелита).

Обычные анализы крови

Эти исследования могут помочь в редких случаях, например, когда предполагаемая этиология включает инфекцию, злокачественные новообразования, желудочно-кишечные или мочеполовые проблемы.

Лечение кокцигодинии

Многие пациенты с кокцигодинией испытывают облегчение симптомов в течение нескольких недель или месяцев после начала, независимо от того, получают они медицинское лечение или нет. Успех консервативного лечения составляет около 90%. В острых и хронических случаях могут быть предложены другие доступные методы лечения.

Первый этап лечения включает консервативные методы, такие как противовоспалительные препараты, отдых, поддержка в положении сидя с помощью кольца для сидения или мягкой подушки, ванны с горячей водой и инъекции местных анестетиков или стероидов. После острой травмы в дополнение к консервативным методам могут применяться манипуляции под наркозом. При лечении стойкой кокцигодинии, резистентной к консервативным методам лечения, используется метод хирургического вмешательства – копчикэктомия.

При острой кокцигодинии

Пероральные или местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть очень полезны для уменьшения как боли, так и воспаления.

Подушки на стуле пациента могут сделать сидение более комфортным. Специализированная подушка с клиновидным вырезом под копчиком может привести к тому, что копчик будет нависать над пустой областью, что приведет к уменьшению нагрузки на копчик и уменьшению боли в копчике. Другие варианты подушек включают U-образные и круглые по типу пончика.

Физиотерапия тазового дна может быть особенно полезна пациентам, которые испытывают сильную мышечную боль. Некоторым пациентам могут быть полезны холодные или горячие компрессы. Тем не менее, следует быть осторожным, чтобы избежать повреждения кожи (обморожение или ожог).

Инъекции стероидов (противовоспалительные инъекции) могут быть особенно полезны для пациентов с кокцигодинией, которая присутствует менее шести месяцев.

Хроническая и рефрактерная кокцигодиния

Манипуляции под анестезией, с или без инъекции местного анестетика и кортикостероидов: манипуляции могут помочь облегчить боль в связках или боль, вызванную мышечными спазмами. Возможен массаж, растяжки и мобилизация суставов. Массаж и растяжка леватора дают лучшие результаты, чем метод мобилизации суставов.

Блокада симпатического нерва с местной анестезией (даже без кортикостероидов) может обеспечить некоторым пациентам полное и устойчивое разрешение симптомов. Некоторым пациентам могут потребоваться повторные инъекции. Добавление кортикостероидов может дать дополнительное облегчение.

Физиотерапия тазового дна может быть полезна при кокцигодинии, в том числе у пациентов, которые испытывают постоянную боль, даже несмотря на проведенную копчикэктомию.

Может быть использована чрескожная электрическая стимуляция нервов. Некоторым пациентам с кокцигодинией может потребоваться стимуляция спинного мозга.

Инфузионная терапия

Инъекции, используемые при кокцигодинии, включают инъекции кортикостероидов в каудальное эпидуральное пространство или в крестцово-копчиковое соединение. Альтернативно, инъекции местных анестетиков могут блокировать ганглиозный узел (ганглий Вальтера). Наиболее прямой метод достижения ганглиозного узла – задний доступ, путем введения тонкой спинномозговой иглы через крестцово-копчиковое соединение / диск или через первое внутрикопчиковое соединение. Далее вводится контрастное вещество для дополнительного подтверждения правильности размещения иглы. Затем вводится местный анестетик, блокирующий таким образом импарацию ганглия. Процедура часто занимает менее 5 минут. Этот метод часто дает 50-75% облегчения боли в копчике.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство может быть оправдано для отдельных пациентов, которые продолжают жаловаться на инвалидизирующую боль в копчике, несмотря на применение различных стратегий неоперативного лечения. В большинстве случаев хирургическое лечение обычно включает либо удаление подвижного сегмента, либо полную копчикэктомию. Эти процедуры идеально подходят для пациентов с признаками прогрессирующей дегенерации, такой как нестабильность копчика (например, подвывих или гипермобильность) или образование спикул, поскольку наблюдается у пациентов наибольшее улучшение после операции, с опубликованными показателями успеха от 60 до 91%. Хотя копчикэктомия также может быть предпринята для пациентов с нормальной подвижностью копчика, важно отметить, что клинические исходы этой конкретной группы, как правило, менее благоприятны после операции.

Наиболее частым осложнением копчикэктомии является раневая инфекция, которая, как было показано, встречается до 22% этих оперативных случаев. Относительно высокая частота послеоперационных инфекций объясняется наличием обильной флоры кожи промежности, приводящей к местному загрязнению, невозможности надлежащего ухода за раной из-за трудностей с визуализацией места операции и чрезмерного натяжения раны, вызванного сидением.

Дифференциальный диагноз

Следующие состояния могут привести к боли в области копчика, которую следует отличать от кокцигодинии:

• боль или воспаление в крестцово-подвздошном суставе;
• пилонидальная киста с абсцессом или синусом;
• ишиас;
• геморрой;
• опоясывающий лишай ягодиц или другие формы инфекции;
• синдром грушевидной мышцы;
• злокачественные новообразования, например, хордома или хондросаркома;
• боль в мышцах тазового дна.

Прогноз

Прогноз для пациентов с кокцигодинией варьируется. В то время как симптомы большинства пациентов улучшаются или проходят при консервативном (нехирургическом) лечении, у других пациентов, сохраняется постоянная, возможно, пожизненная, боль в копчике. Тяжесть боли и функциональные нарушения (ограниченная способность сидеть) могут привести к инвалидности. При копчикэктомии относительно высокий уровень послеоперационной инфекции, и даже после удаления копчика у многих пациентов сохраняется некоторая степень постоянной боли.

Осложнения

Одним из осложнений кокцигодинии является то, что она может стать хроническим болевым синдромом. Ранняя и тщательная медицинская помощь может помочь пациентам избежать задержек в диагностике и лечении. Есть надежда, что это поможет уменьшить вероятность того, что боль станет постоянной и выведет из строя.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Подавляющему большинству пациентов с кокцигодинией не требуется хирургическое лечение (например, копчикэктомия – хирургическая ампутация или удаление копчика).

У редких пациентов, которым выполняется копчикэктомия, важно следить за местом операции на предмет инфекции. Место копчикэктомии находится очень близко к заднему проходу, и инфекция является распространенной. Одно исследование, проведенное доктором Вудом из Гарвардского университета, показало, что у 39% пациентов с копчикэктомией были проблемы с послеоперационными ранами, при этом у 22% пациентов была инфекция в месте операции.  Иногда инфекция в послеоперационном месте требует дополнительного оперативного вмешательства для удаления инфицированной ткани.

Рекомендация

Если боль в копчике сильная или сохраняется более одного месяца, пациенту следует обратиться к врачу, имеющему опыт оценки и лечения этого состояния. Если первый врач, к которому пациент обращается по поводу боли в копчике, не знаком с этим заболеванием или не воспринимает симптомы пациента серьезно, пациенту следует обратиться за дополнительной медицинской помощью в другое место.

Межпрофессиональный командный подход дает наибольшие шансы на успех в лечении случаев рефрактерной кокцигодинии. Улучшение результатов лечения может быть достигнуто путем рационального использования лекарств, инъекций, физиотерапии тазового дна, хирургии и психотерапии.

Заключение

Кокцигодиния является распространенным заболеванием, которое часто самоограничивается и протекает в легкой форме. Хотя подавляющее большинство пациентов, обращающихся за медицинской помощью, реагируют на консервативное лечение, некоторым пациентам требуется более агрессивное лечение. В этих случаях этиология кокцигодинии может быть сложной и многофакторной. Мультидисциплинарный подход, включающий физиотерапию, эргономические приспособления, лекарства (НПВП), инъекции и, возможно, психотерапию, дает наибольшие шансы на успех у этих пациентов. Хирургическая копчикэктомия, как правило, не рекомендуется, и, хотя появляются различные хирургические методы, необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет установить их эффективность.

Список литературы:

1. Roos RA. Huntington’s disease: a clinical review. Orphanet J Rare Dis. 2010 Dec 20;5:40. doi: 10.1186/1750-1172-5-40. PMID: 21171977; PMCID: PMC3022767.
2. Finkbeiner S. Huntington’s Disease. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2011 Jun 1;3(6):a007476. doi: 10.1101/cshperspect.a007476. PMID: 21441583; PMCID: PMC3098678.
3. Caron, Nicholas S, et al. “Huntington Disease.” GeneReviews®, edited by Margaret P Adam et. al., University of Washington, Seattle, 23 October 1998.
4. Chao, Ting-Kuang et al. “Risk factors for the onset and progression of Huntington disease.” Neurotoxicology vol. 61 (2017): 79-99. doi:10.1016/j.neuro.2017.01.005