Нарушение речи: диагностика, лечение дизартрии (DA)

Настоящий обзор является продолжением рассмотрения проблем дизартрических расстройств, где рассмотрим диагностические и терапевтические методы при речевой патологии – дизартрия.

При диагностике речевых расстройств необходимо учитывать два аспекта: 

Первый аспект: Регистрация физиологических параметров (движения, силы, ЭМГ) может дать информацию о лежащих в основе расстройства механизмах и, таким образом, может привести к выводам о типе, степени и локализации заболевания.

Второй аспект: Измерение слуховых и акустических характеристик позволяет нам определить функциональные последствия недостатков в контроле речевой моторики и, таким образом, описать нарушение коммуникации.

Оба компонента важны для дифференциальной диагностики и установления рекомендаций по терапии.

Этапы диагностики речевых расстройств

Клиническое обследование нарушений речи должно включать следующие этапы:

• анамнез;
• обследование слуха, включая тест на разборчивость;
• осмотр и пальпация органов речи, включая эндоскопическое исследование носоглотки и гортани;
• акустический анализ звука речи;
• аэродинамические методы измерения;
• регистрация дополнительных физиологических параметров;
• необходимости обследование с использованием методов визуализации.

Анамнез

Необходимый сбор информации о пациенте (страдающем речевым расстройством), проясняющий следующие моменты:

• первичность/вторичность заболевания, предыдущее лечение, медикаментозная терапия;
• в случаях повреждения головного мозга: степень, локализация;
• дата повреждения, улучшение/ухудшение;
• влияние нарушения речи на повседневную жизнь (социальные контакты, работа, досуг);
• нарушения речи до фактического заболевания, отклонения в развитии речи;
• возможно, сопутствующие симптомы: нарушения чувствительности, боль, желание откашляться, нарушения жевания и глотания, ухудшение вкусовой чувствительности, т.д.;
• для лечения дизартрии необходимо обязательно выяснить о возможных сопутствующих неврологических и нейропсихологических расстройствах, включая сенсомоторные, ухудшение восприятий, когнитивных функций (внимания/концентрации/памяти/планирования), личностные расстройства.

Нарушения такого рода могут влиять на способность к устному общению и должны приниматься во внимание при терапии. В случаях острого повреждения головного мозга жизненно важные функции, такие как дыхание, кровообращение и прием пищи, часто изначально нарушены, что требует длительной интубации, трахеотомии и введения зонда. Они часто приводят к механическому повреждению голоса и органов речи. Это следует отличать от симптомов, вызванных повреждением головного мозга.

Обследование слуха

При обследовании слуха регистрируются эффекты, возникающие в результате нарушения речевого дыхания, фонации, артикуляции и просодии. Эти обследования служат основой для систематического фонетического анализа и для выявления аспектов нарушения речи, которые имеют отношение к общению. Симптомы проверяются в различных заданиях и классифицируются с помощью оценочных шкал, одна из которых предлагает стандартизированную процедуру, которая сочетает визуальное и слуховое наблюдение симптомов дизартрии. хотя патофизиологические причины и функционально значимые симптомы учитываются недостаточно.

Осмотр и пальпация

Эти процедуры проводятся в рамках неврологически ориентированного фониатрического обследования. Осмотр и пальпация являются центральными элементами в обследовании нарушений речи. Они позволяют качественно оценить нарушения контроля гортани и артикуляционной моторики. Обследование включает следующие пункты:

• структурные изменения (воспаление, дефекты, рубцы, изменения слизистой оболочки);
• характеристика сенсомоторного расстройства в соответствии с изменениями мышечного тонуса, снижением амплитуды и скорости движений, признаками гиперкинезии и апраксии;
• нарушение чувствительности и рефлекторной реакции;
• признаки функциональной дезадаптации (например, гиперадукция гортани).

Обследования проводятся во время отдыха, а также во время произвольных и рефлекторных действий.

Визуальное и пальпаторное обследование распространяется на мышцы шеи и дна рта, губы, челюсть, язык и слизистую оболочку.

Инструментальное обследование

К числу методов исследования относятся ларингоскопия, стробоскопия и фиброэндоскопия для эндоназального исследования носоглотки, глотки и гортани. Видеозапись позволяет анализировать движения в замедленном режиме, служит для документирования обследований, а также для оценки терапии. Обследования с использованием высокоскоростных камер, 3D-эндоскопии, кимографии, ультразвука и электроглотографии могут быть очень полезны для оценки нарушений двигательного контроля и дифференциальной диагностики структурных нарушений, поражений периферических нервов и центральных нарушений голосовой функции.

Измерение акустических параметров

Анализ речевого сигнала, возникающего в результате артикуляционных движений, позволяет объективно описать качественные изменения в восприятии звуков, а также количественно оценить симптомы, имеющие отношение к общению, такие как снижение скорости движений, изменения высоты тона или нарушение беглости речи.

Аэродинамические методы измерения регистрируют давление и поток воздуха во время проговаривания. Отдельные измерения потока воздуха из полости рта и носа позволяют классифицировать нарушения велярной функции.

Регистрация дополнительных физиологических параметров

Измерение электрической мышечной активности (ЭМГ) имеет особое значение для отличия периферического пареза (с патологической спонтанной активностью) от центрального пареза.

К нескольким методам, которые также используются клинически для изучения специфических артикуляционных движений, относятся: палатография, которая позволяет оценить контакт между языком и небом. Электропалатография, кроме того, подробно описывает временные и пространственные аспекты контактов между языком и твердым небом во время разговора. Электромагнитная артикулография позволяет анализировать движения языка, глотки и слизистой оболочки.

Методы визуализации

С помощью ультразвука можно обнаружить структурные изменения и задокументировать индивидуальные модели движений. Кинерадиография или видеофлюороскопия речевого процесса позволяют дифференцированно оценить характер движений, особенно их координацию, но из-за воздействия радиации должны быть четкие показания, оправдывающие ее использование. Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) также подходит для отображения структурных изменений и анализа движений, хотя временное разрешение в последнем случае все еще неудовлетворительное.

Терапия

Основными целями лечения нарушений речи являются улучшение речевой моторики и улучшение коммуникативных способностей с целью уменьшения последствий инвалидности в повседневной жизни. При оценке потенциала реабилитации и установлении достижимой цели терапии необходимо принимать во внимание следующие прогностические факторы:

1. Вид и степень повреждения головного мозга, период времени, прошедший с начала заболевания, и развитие заболевания, прогрессирование или стабильность. В случаях опухолевой патологии необходимо учитывать дальнейшие структурные изменения: рубцы или изменения тканей после лучевой и химиотерапии.
2. Мультиморбидность и неблагоприятные психосоциальные состояния часто снижают терапевтические шансы пожилых пациентов.
3. Личность и психосоциальное окружение могут оказывать решающее влияние на ход терапии.
4. Сопутствующие нейропсихологические расстройства, такие как нарушение когнитивных функций, языка и восприятия, а также изменения в поведении, например, снижение стимула, влияют на ход и результат терапии.

Важными факторами является доступность лечения и практический опыт лечащего врача.

Принципы лечения нарушений речи:

1. Раннее начало лечения направлено на то, чтобы избежать дезадаптации, например, гиперактивности оставшихся мышечных функций, в случае прогрессирования заболеваний разборчивость должна сохраняться как можно дольше.
2. Приобретая компенсаторные стратегии, например, сниженную скорость речи, должна быть возможность оптимизировать использование оставшихся функций.
3. Пациент должен стремиться приобрести добровольный контроль над речью в различных ситуациях повседневной жизни, на работе и в частной жизни.
4. Необходимые модификации речевого поведения не могут быть достигнуты без адекватного самовосприятия. Это составляет существенную часть терапии.
5. Речемоторные системы «дыхание – фонация – артикуляция» влияют друг на друга. По этой причине при диагностике важно выяснить, какая система поражена больше всего. Она должна быть первоначальным направлением лечения.
6. Приобретаемые компенсаторные приемы речи и общения должны быть приемлемыми для пациента и его окружения.
7. Необходимо стимулировать и поддерживать мотивацию пациента, разъясняя ему природу его расстройства и принципы его лечения.

Терапевтические методы соответствуют общим принципам реабилитации, восстановления – компенсации – адаптации:

• Реституция означает восстановление нарушенных функций, например, укрепление парализованных мышц или восстановление подвижности языка, нарушенной рубцовой тканью;
• Компенсация означает улучшение функций с помощью стратегий замещения или использования оставшихся способностей, пока расстройство продолжается.
• Адаптация означает приспособление к расстройству главным образом путем изменения коммуникативного поведения, например, избегания фонового шума в разговорах, в тяжелых случаях приходится использовать альтернативные средства общения.

Терапевтические подходы к нарушениям речи могут быть классифицированы на: методы модификации поведения; протезирование и медицинские процедуры.

Функциональная терапия: методы, изменяющие поведение, и инструментальные средства

Модификация поведения означает в данном контексте воздействие на одну или несколько речемоторных функций, а также на языковое или коммуникативное поведение. При специфическом лечении речемоторного контроля существуют прямые и косвенные (непрямые) методы:

Непрямые методы лечения

Непрямые подходы в основном направлены на восстановление нарушенной функции и соответствуют принципу реституции. Тренировочные задания не имеют фонетического содержания, а скорее расположены «вне» речевого процесса и основаны на принципах физиотерапии, адаптированных к конкретным условиям речевой мышечной системы. Среди этих методов:

• техники расслабления;
• коррекция осанки;
• устранение патологических рефлексов;
• стимуляция (сенсорная стимуляция, пассивные и активные движения);
• специальные упражнения, направленные на воздействие на мышечный тонус, а также на силу, амплитуду, точность и плавность, избирательность и симметрию движений, а также направленные на произвольные усилия.

Непрямые методы используются во всех речемоторных системах (дыхательные движения – функция гортани – артикуляционные движения) и могут эффективно поддерживаться инструментальными средствами и процедурами обратной связи: контроль объемной скорости выдоха можно тренировать с помощью визуальной обратной связи с пневмотахометрическими параметрами, дыхательные движения брюшной полости и грудной клетки можно тренировать с помощью обратной связи с кинематическими параметрами.

Фонацию можно визуализировать путем регистрации громкости и высоты тона, также можно визуализировать координацию между выдохом и голосом, чтобы пациент мог распознавать ее и влиять на нее. Что касается речевой мускулатуры, то устройства ЭМГ-обратной связи оказались очень полезными для снижения мышечного тонуса, а также для улучшения избирательной подвижности тех мышц, которые доступны извне.

Улучшения, достигнутые непрямыми методами терапии, не переносятся автоматически на речевое поведение. Необходимы специальные упражнения по переводу.

Прямые методы лечения

Здесь модифицируется сама речемоторная система. Это включает в себя все упражнения с фонетическим и лингвистическим содержанием. В основном – приводит к модификации поведения в соответствии с принципом компенсации, что означает, что продолжающееся расстройство улучшается с помощью стратегий замещения. Примером может служить лечение пациентов с болезнью Паркинсона, которые страдают слабостью голоса, вызванной гипоаддукцией гортани. Предпринимаются попытки увеличить громкость звука их голоса с помощью специальных упражнений, направленных на изменение глубины дыхания и подглоттального давления, в сочетании с напряжением во всем теле.

Прямые терапевтические методы могут также включать инструментальные средства и методы биологической обратной связи, такие как замедлитель речи или тактильная доска для поддержки ритмизации. С помощью видеоэндоскопии с волоконно-оптическими приборами можно визуализировать артикуляционные движения слизистой оболочки или гортани.

Косвенные и прямые подходы дополняют друг друга и поэтому обычно применяются параллельно. Всегда следует обращать внимание на иерархию основных нарушений в каждой двигательной подсистеме, а также на уменьшение компенсаторных нарушений (например, гиперадукции гортани, сверхартикуляции, повышенной скорости речи).

В терапии, помимо лечения нарушений речи, пациент также должен овладеть коммуникативными стратегиями, адаптированными к его разборчивости и выносливости (например, короткие предложения, точное планирование, точное содержание). Другая важная часть терапии заключается в совместной разработке с пациентом и его семьей подходящих методов коррекции.

Когда невозможно достичь достаточной способности к устному общению, необходимо использовать альтернативные средства коммуникации. Существует большое разнообразие устройств от простых досок для письма до компьютеров и сложных мультимедийных систем: все они должны быть адаптированы индивидуально и требуют специальной подготовки специалистов для эффективного использования.

Протезирование

Простое протезное устройство, полезное при нестабильности нижней челюсти, состоит из небольшого пластикового блока (bite block), который вклинивается между зубами и таким образом препятствует нежелательным движениям нижней челюсти и помогает сохранить угол раскрытия челюстей небольшим.

Протезирование применяется, в частности, в случаях обширных дефектов языка, дна полости рта, верхней и нижней челюсти и носоглотки или в случаях тяжелых функциональных нарушений языка и носоглотки, вызванных параличом. Так называемый запирательный протез обеспечивает контакт между языком и небом даже в случаях атрофии языка или отсутствия вещества в языке и небе, таким образом, производство звука становится возможным или проще. Более того, любое отверстие между полостью рта и носа может быть закрыто, поэтому воздух не теряется и давление в полости рта может быть адекватно увеличено.

Увеличение альвеолярного отростка протезом также является мерой, которая может улучшить функцию после частичной резекции языка.

Нарушение смыкания глотки не только оказывает серьезное воздействие на резонанс, включая гиперназальность, но также может повлиять на кинематику и координацию других артикуляторов, фонации и дыхания и может привести к выраженным функциональным нарушениям. Таким образом, лечение дефектов смыкания глотки имеет большое значение.

Результаты терапевтических подходов, изменяющих поведение, часто неудовлетворительны, особенно при лечении двустороннего пареза кисти, частого симптома после тяжелой закрытой травмы головы. Но также дефекты носоглотки после резекции опухоли и лучевой терапии приводят к серьезным нарушениям, затрагивающим системы двигательной функции, упомянутые выше. Таким образом, протез относится к наиболее успешным и действенным методам лечения дизартрии. Аэродинамические условия во время речи немедленно улучшаются (теряется меньше воздуха, может снова повыситься внутриротовое давление). Это часто способствует нормализации других речемоторных способностей, часто впервые делая возможным эффективное обучение. 

Недостатки и риски (ощущение инородного тела, рвотный рефлекс, нарушение носового дыхания, повышенное слюноотделение, трудности с глотанием) должны быть устранены путем адаптации пациента. Обязательна интенсивная сопутствующая физиотерапия достаточной продолжительности (не менее 6 недель).

Желательно раннее вмешательство, но даже в случаях речеглоточной недостаточности, сохраняющейся годами, успех может быть превосходным. Для многих пациентов протез оказывает стимулирующее действие. В конечном итоге, возможно, протез больше не нужно будет носить.

Хирургические процедуры

В случаях дизартрии редко показаны хирургические методы улучшения голоса, речи. Они подходят, однако, в случаях периферического пареза голосовой складки, вызванного поражением ядра блуждающего нерва с углублением голосовой складки и потерей голосового смыкания. Над голосовой щелью существует ряд хирургических вмешательств, которые могут улучшить звукопродукцию в зависимости от локализации и центра нарушения. Например, глоткоглоточная недостаточность может быть устранена пластической операцией гортани или глотки.

Велофарингопластика (соединение ворсинки с задней стенкой глотки в виде краниально или каудально расположенных створок) может быть успешной, если остаточное сокращение боковых и задних мышц глотки все еще присутствует. Но они страдают от центральных поражений так же часто, как и сама слизистая оболочка. Из-за сморщивания клапанов и образования рубцовой ткани успех операции часто ненадолго.

Хирургическое ослабление рубцовых структур может быть рассмотрено, когда они нарушают моторику.

Все протезные и хирургические мероприятия требуют тесного сотрудничества логопеда, фониатра, стоматолога/челюстно-лицевого хирурга и ЛОР-специалиста.