Дизартрия

Речевые расстройства могут быть результатом:

• сенсомоторных нарушений артикуляционных движений = дизартрия (DA).
• структурных изменений органов речи у взрослых, особенно после хирургического и радиохимического лечения опухолей = дисглоссия (DG).

Снижение разборчивости речи, голосовой выносливости, стигматизация заметного голоса и манеры речи, понижение эмоциональной экспрессивности – все это приводит к значительному снижению качества жизни, ограничению возможностей карьерного роста и сокращению социальных контактов.

Определение дизартрии (DA)  — что это?

Устное общение относится к элементарным функциям человеческого существования. Оно становится возможным благодаря способности издавать дифференцированные звуки – акустически воспринимаемому способу передачи информации. Функцию органов, участвующих в речи, можно сравнить с конструкцией трубы органа: дыхание соответствует мехам, гортань – самой трубе, а артикуляционные органы голосового тракта (губы/челюсть/язык/глотка и слизистая) изменяют поток воздуха и звук, производимый в гортани, сужая или закрывая проход и изменяя резонансные полости. Быстрая последовательность звуков во время проговаривания слов и предложений требует очень сложной схемы движения всех активных мышц, которая должна быть рассчитана с предельной точностью. Расстроенный музыкальный инструмент – это провал концерта, то же самое и с речевым (артикуляционным) аппаратом – органами речи: нормального диалога с собеседником не получится.

Артикуляционные движения пациентов, страдающих дизартрией, характеризуются слабостью, снижением скорости, нарушением координации, измененным мышечным тонусом или дискинетическими симптомами. Нарушения речи, вызванные структурными изменениями органов речи – в основном после хирургического и радиохимического лечения опухолей – называются дисглоссией (DG). Снижение разборчивости речи, голосовой выносливости, стигматизация заметного голоса и манеры речи, снижение эмоциональной экспрессивности имеют серьезные последствия: значительно снижается качество жизни, ограничиваются возможности карьерного роста и сокращаются социальные контакты.

Справочная информация

У детей с моторными нарушениями часто наблюдается (DA) с моторно-речевым расстройством, состояние, которое влияет на тонус, силу и координацию любой или всех мышц, используемых для речи. Возникающие в результате речевые трудности могут колебаться от легких, с немного невнятной артикуляцией и хриплым голосом, до глубоких, с неспособностью произнести какие-либо узнаваемые слова. Детям с дизартрией часто прививают средства общения (экспрессивно–мимические/предметно–действенные…) в дополнение к их естественным формам общения. Однако на практике существуют различия в предоставлении видов терапии, направленной на развитие голоса и постановку речи (следует признать, что некоторые из них не работают по определению, что и доказывается результатами самых свежих научных исследований).

(DA) – это расстройство речи, связанное с трудностями контроля мышц, необходимых для проговаривания. У детей с (DA) часто бывает поверхностное, нерегулярное дыхание, которое создает трудности в выработке достаточного количества воздуха для поддержания речи. У них низкие (с придыханием) или резкие голоса, назальная речь и очень плохое произношение. В совокупности эти проблемы затрудняют понимание речи детей. (DA) вызвана неврологическими нарушениями и может возникнуть в раннем возрасте у детей в результате неврологических повреждений, полученных до, во время или после рождения, таких как черепно-мозговые травмы (TBI), церебральный паралич (CP) или другие нейропатологии.

Трудности в общении оказывают глубокое влияние на развитие детей. Они снижают качество жизни детей с (CP) и подвергают детей риску социальной изоляции, неуспеваемости в образовании и т.д… Терапия (включая логопедическую помощь) направлена на то, чтобы помочь детям контролировать движения, связанные с дыханием и речью, и таким образом стать более понятными для собеседника.

Некоторые функциональные нарушения речевого аппарата и (DA)

Дизартрия (DA) – это термин, используемый для описания нарушений речи, вызванных нервно-мышечными нарушениями. Люди с (DA) испытывают трудности с контролем и координацией скорости, диапазона, силы и продолжительности движений, необходимых для речи, и в результате их речь может быть трудной для понимания. Например, трудности с движениями губ и языка могут привести к тому, что произнесенные слова будут звучать иначе, их станет сложно распознать. 

Гортанные дисфункции изменяют качество фонации (звук, издаваемый, когда воздух проходит через вибрирующие голосовые складки), а также высоту и громкость речи. Может отсутствовать изменение громкости, высоты тона и ритма или могут наблюдаться несоответствующие колебания высоты тона и громкости. Проблемы с громкостью речи, высотой тона и ритмом также могут быть связаны с плохим контролем дыхания. У говорящих может быть поверхностное дыхание и трудности с координацией выдоха с фонацией, из‐за чего им не хватает воздуха для речи.

Вовлечение мягкого неба обычно приводит к восприятию чрезмерной назализации речи человека. Различаются симптомы (DA) от легкой невнятности звуков речи и слегка пониженного тона до полной неспособности произносить какие-либо вразумительные слова.

Дизартрия (DA) в детском возрасте

Детская (DA) связана с врожденными нарушениями, к примеру, церебральный паралич (CP) и с приобретенной этиологией, такой как опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма (TBI). Примерно у 20% детей с (CP) речь страдает от дизартрии. (CP)и травма головы остаются двумя наиболее распространенными медицинскими причинами направления ребенка к логопеду.

Обучение новым формам моторного поведения требует интенсивной практики, включающей значительный терапевтический вклад в течение длительных периодов времени.

Логопедическая помощь и ее продуктивность

Сразу нужно заметить, что природа (DA) не относится к компетенции специалиста-логопеда. Он не вылечит эту патологию, хотя бы потому, что это не его профиль. Но, оказать помощь пациентам, страдающих (DA) он может. Большинство терапевтических методов современной медицины направлено на симптоматическое лечение, облегчающее симптоматику различных патологий, но до сих пор неизвестно как полностью вылечить человека от многих заболеваний. Поэтому к работе логопеда в терапии (DA) нужно относиться именно с этой точки зрения. И, справедливости ради, стоит отметить, что при дизартрии помощь грамотного и опытного логопеда действительно необходима и ценна. На что она направлена?

Логопедическая терапия должна быть нацелена на уменьшение моторных нарушений речи, с которыми сталкиваются дети, и ограничений разборчивости, налагаемых этими нарушениями. Обычно используется подход, который направлен на все подсистемы голосового тракта, дыхание, носовой резонанс, артикуляцию и контроль высоты тона, и он аналогичен вмешательствам для пациентов с дизартрией, приобретенной после неврологических нарушений (например, инсульта).

Лечение, направленное на одну или несколько подсистем выработки речи, может быть сконцентрировано на то, чтобы, например, помочь детям контролировать свое дыхание и поддерживать адекватное давление для произнесения фразы. Это обучение детей тому, как начинать говорить в начале выдоха и как разделять высказывания на более мелкие фазы, в которых они могут поддерживать достаточную громкость. Вмешательство также включает замедление скорости речи детей, чтобы обеспечить более точное движение мышц в речевом тракте. Также требуется уделить внимание увеличению дыхательных усилий и увеличению движений челюсти во время речи, чтобы увеличить объем полости рта, а также на использование речевых и неречевых упражнений, помогающих закрыть дыхательные пути к носу во время речи.

Лечение артикуляции рекомендуется только тогда, когда решались или решаются другие аспекты продуцирования речи, поскольку неточное производство речевых звуков (что является наиболее распространенной перцептивной характеристикой дизартрии) – это не просто проблема с артикуляцией полости рта, а обычно результат проблем с артикуляцией гортани, велофарингеальной области, дыхательных путей и полости рта.

Таким образом, считается, что более точная артикуляция и улучшенная разборчивость достигаются за счет развития контроля дыхания во время речи, увеличения фоновых усилий и замедления темпа речи. Лечение просодии (интонационных контуров речи) и контроля высоты тона. Оно включает упражнения для контроля скорости произносимых слов и используемых пауз, увеличения громкости и, возможно, использования изменения высоты тона. Поскольку не было обнаружено, что лечение изолированных оромоторных движений влияет на речь, вся терапия направлена на выработку речи.

Особенности (DA)

Речь позволяет нам быстро обмениваться сложными мыслями и идеями и является наиболее высоко ценимой формой человеческого общения. Трудности общения связаны с более низким качеством жизни и ограниченным участием детей с церебральным параличом, а дети с нарушениями речи и общения подвергаются риску неуспеваемости и социальной изоляции. Такие проблемы оказывают очевидное негативное влияние на личность и семью. Важно выяснить, можно ли улучшить разборчивость речи детей с (DA), поскольку более понятная речь максимизирует шансы на успех общения и может способствовать взаимодействию во всех сферах жизни.

(DA), которая развивается у детей в возрасте до трех лет, может отличаться от этой же патологии у детей с более поздним ее развитием с точки зрения их:

• нейронного развития;
• пластичности;
• моделей восстановления;
• воспоминаний о беглой речи;
• восстановления ранее разработанных двигательных программ;
• представления о себе (видя себя бегло говорящим, а не человеком с речевым расстройством);
• моделей развития общения.

У детей с рано приобретенной дизартрией, возможно, никогда не были разработаны двигательные программы для беглой речи или у них сохранились воспоминания о недизартрической речи. Кроме того, дети с тяжелыми нарушениями речи и моторики, возникающими в результате врожденных патологий или приобретенных в раннем младенчестве, имеют весьма необычные паттерны развития общения. Они берут на себя в основном ответственную роль в общении и часто не могут развить полный спектр разговорных навыков.

Мероприятия для детей, у которых (DA) возникает в возрасте трех лет и старше, являются предметом отдельного обзора.

Несколько типов вмешательств, которые следуют принципам моторного обучения, могут быть связаны с повышением разборчивости речи, качества и четкости голоса.

Этиология и патогенез дизартрических расстройств

Среди причин, приводящих к расстройствам дизартрического типа, все неврологические заболевания мышечно-скелетной системы. При этом могут поражаться либо двигательные структуры ЦНС, либо нижние мотонейроны. Структуры ЦНС, повреждение которых имеет значение, – это: области сенсомоторной коры, кортико-ядерные пути, спускающиеся от этих областей к стволу мозга, ретикулярная формация, полисинаптические сегментарные моторные пути, включая таламус и базальные ганглии, и мозжечок.

Дизартрия также возникает при повреждении нижнего мотонейрона (ядер черепных нервов V, VII, IX, X и XII или самих этих черепных нервов, шейных нервов C1-C8, грудных нервов T1 -T12 и структур нервно-мышечного соединения) или при повреждении мышечной системы. Нарушения речи, связанные с изолированным периферическим парезом, классифицируются как дисглоссия.

В зависимости от локализации центральное повреждение приводит к расстройствам, аналогичным моторным расстройствам конечностей:

• парезу (вялому или спастическому);
• акинезии и ригидности;
• атаксии;
• тремору и миоклонусу, а также различным типам дискинезии.

Расстройства, вызванные центральным повреждением, очень часто характеризуются тем фактом, что затрагиваются несколько функций производства речи:

• дыхание;
• фонация;
• артикуляция и просодия (ритм речи, интонация и акцентуация), отсюда и термины «дизартрофония» или «дизартрофонопневмия».

Если повреждение настолько серьезное, что артикуляционные движения вообще невозможны, используется термин «анартрия». Наиболее распространенные заболевания, сопровождающиеся дизартрией:

• цереброваскулярные патологии: ишемия мозга, внутримозговое кровоизлияние;
• закрытые травмы мозга;
• дегенеративные патологии базальных ганглиев, к примеру – болезни Хантингтона, Паркинсона;
• мозжечковые дегенеративные патологии: атрофия, спиноцеребеллярные болезни, оливо-понто-мозжечковая атрофия;
• инфекции и воспаления: энцефалит, множественный/рассеянный склероз;
• опухоли;
• интоксикации;
• выраженная гипоксия.

А также побочные проявления медикаментозной терапии.

Классификация и симптоматика дизартрии

Дизартрические расстройства (DD) классифицируются либо по локализации повреждения (корковое, подкорково-экстрапирамидное, мозжечковое, бульбарное), либо по симптомам. Классификация, следующая за симптомами, представляется более полезной для планирования терапии. Описательными критериями являются мышечная сила, мышечный тонус (гипертонический, гипотонический) и кинематика движений (диапазон, скорость и точность).

Спастическая (DА)

Вызвана спастическим парезом из-за поражения верхнего мотонейрона и сопровождается мышечной гипертонией, а также ухудшением силы и точности. Рефлекторные движения, связанные с кашлем, удушьем и глотанием, обычно не затрагиваются (диссоциированный парез, а также движения, связанные с выражением эмоций, такие как смех и плач). Слуховые характеристики включают напряженный, резкий тембр голоса, смещение зон артикуляции языка назад, приводящее к неточному произнесению согласных, гипернасыщенность (вызванную спастичностью небных дуг или слабостью подъемников язычной кости), а также медленную и монотонную речь. Спастическое дизартрическое расстройство является наиболее распространенным типом (DА), возникающим в результате тяжелой закрытой травмы головы.

Ригидная гипокинетическая (DА)

Повреждение локализуется главным образом в базальных ганглиях. При повышенной фоновой активности повышается мышечное сопротивление пассивному растяжению, обнаруживаются акинезия и брадикинезия. Голос слабый и с придыханием, артикуляция неточная, темп речи может быть повышен, звуки и слоги повторяются. Наиболее распространенной причиной является болезнь Паркинсона, при которой это нарушение речи относится к ранним симптомам. Это также может сопровождаться дрожанием голоса, вследствие дрожания голосовых складок.

Атаксическая (DА)

Как правило, мышечные движения характеризуются превышением или занижением скорости (дисметрия) – двигательные усилия не могут стабильно поддерживаться. Это расстройство вызвано повреждением мозжечка и связанных с ним областей. Что касается артикуляции, то наблюдается тенденция к ослаблению и фортизации, фонация хриплая и напряженная, с искажением голоса, срывами высоты тона и нестабильностью высоты тона, а также громкости. Речь произносится слоговым способом и с меньшей скоростью. Наиболее распространенными причинами являются воспалительные и дегенеративные заболевания мозжечка, а также повреждения сосудов головного мозга и травмы в этой области.

Дискинетические и дистонические типы (DА)

Неправильные модели мышечной активации с гипертоническими сокращениями и неконтролируемыми движениями также могут влиять на мышцы, участвующие в производстве речи. Это может привести к различным нарушениям качества голоса, к перебоям в речевом потоке или к непроизвольному воспроизведению голоса, как это наблюдается при болезни Хантингтона или атетозе. Спазматические дисфонии (при поражении мышц гортани) и оромандибулярная дистония являются результатом фокальной дистонии. Тремор и миоклонус, которые могут вызывать как фонаторные, так и артикуляционные нарушения, относятся к группе повторяющихся гиперкинезий с различными паттернами частоты, амплитуды и ускорения.

Вялая дизартрия (DА)

Патология вызвана вялым парезом после повреждения нижнего мотонейрона (ядра черепного нерва в стволе головного мозга, периферические нервы), но также может наблюдаться после супрабульбарных поражений. Симптомами являются снижение мышечного тонуса, потеря произвольных и рефлекторных функций, мышечная атрофия и, возможно, фасцикуляции, часто затрагивающие только отдельные мышцы. Повреждение приводит, в зависимости от его локализации, к слабому, хриплому голосу, гиперназальности, неточным согласным и снижению темпа речи. Наиболее частой причиной вялой дизартрии является повреждение ствола головного мозга (бульбарные симптомы), например, в случаях бокового амиотрофического склероза. Но также повреждение периферических нервов, возникающее при полиневропатии или опухолях, или повреждение нервно-мышечного соединения, возникающее при миастении или мышечных заболеваниях, может привести к симптомам вялой (DА).

Смешанные типы (DА)

В результате длительного повреждения, например, в случае диссеминированного энцефалита, после закрытой черепно-мозговой травмы или цереброваскулярных заболеваний часто можно наблюдать комбинацию нескольких типов дизартрического расстройства.

Дисглоссия: этиология и патогенез

Нарушения речи, которые возникают в результате повреждения периферических структур, участвующих в разговорной речи, называются дисглоссией. Они могут быть вызваны многими факторами: врожденными пороками развития (в частности, черепно-лицевыми пороками развития, включая расщелины неба, челюсти и губ, а также оро-нижнечелюстно-лицевыми пороками развития, сопровождающими различные синдромы), приобретенными дефектами зубов и травмами, но прежде всего дефектами и изменениями тканей, вызванными хирургическим и радиохимиотерапевтическим лечением в области головы и шеи. В отличие от дизартрии, часто затрагиваются только определенные области фонации и артикуляции. В зависимости от повреждения результаты могут различаться от неполного восприятия звуков до полного отказа функций. Врожденные пороки развития чаще всего приводят к характерным адаптациям.

Классификация и симптоматика

В зависимости от локализации повреждения дисглоссии могут быть классифицированы как губные, зубные, язычные, небные, велофарингеальные и носовые, с нарушениями звукопроизводства во всех местах артикуляции, но также и с нарушениями фонации. Передние резекции языка сопровождаются в основном дефектными согласными, задние резекции – в основном дефектными гласными. Вероятность ухудшения артикуляции, вызванного удалением опухолей из полости рта или из ротоглотки, сильно различается: основание языка 100 %, нижняя челюсть 87,5 %, дно рта 81 %, язык 72,7 %, губы 28,6 %, миндалины 27,3 %.

Степень нарушения функций также зависит от методов реконструкции. При локальных лоскутах разборчивость речи нарушается в наименьшей степени, при трансплантациях из тонкой кишки, подкожных или фасциально-кожных трансплантатов степень нарушения выше. Пациенты с опухолями языка или дна полости рта страдают от ухудшения всех функций полости рта, таких как жевание, глотание и речь, а также ухудшения тактильной и вкусовой чувствительности после резекции опухоли и реконструкции, но особенно после начала лучевой химиотерапии. Дефекты неба и верхней челюсти очень часто создают связи между носовыми полостями, околоносовыми пазухами и полостью рта, что приводит к сильному открытому носообразованию, а также к серьезным нарушениям глотания. Также не следует забывать, что резекция опухоли и облучение могут вызвать вторичное повреждение нижних черепных нервов с соответствующими нарушениями речи, которые могут появиться сразу после лечения, но, возможно, только спустя годы или даже десятилетия.

Диагностика нарушений речи и лечение (DА)

О диагностических методах и вариантах комплексной терапии (DА) вы можете узнать в нашем следующем обзоре «Диагностика нарушений речи и лечение дизартрии (DА)».

Выводы

Нарушения речи, вызванные сенсомоторными нарушениями артикуляционных движений, называются дизартрией. Артикуляционные движения пациентов, страдающих дизартрией, характеризуются слабостью, снижением скорости речи/движений, нарушением координации, измененным мышечным тонусом или дискинетическими симптомами. Нарушения речи, вызванные структурными изменениями органов речи – у взрослых в основном после хирургического и радиохимического лечения опухолей – называются дисглоссией. Снижение разборчивости речи, голосовой выносливости, стигматизация заметного голоса и манеры речи, снижение эмоциональной экспрессивности имеют серьезные последствия: значительно снижается качество жизни, ограничиваются возможности карьерного роста и сокращаются социальные контакты.

Литература

1. Белякова Л.И., Волоскова Н.Н. Логопедия. Дизартрия. — М. : Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2009.
2. Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»: Гайворонская Е.А., Гордина Н.А.  «Проблемы педагогической и логопедической коррекции стертой дизартрии», ЖУРНАЛ Психология и педагогика: методика и проблемы практического применения, 2013.
3. T. Tamura, Y. Tanaka, Y. Watanabe and K. Sato, «Relationships between maximum tongue pressure and second formant transition in speakers with different types of dysarthria» (2022).
4. Ziegler W. Grundlagen der Dysarthrien. In: Ziegler W, Vogel M, Schröter-Morasch H, Gröne B, editors. Дизартрия. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2002.
5. Ziegler W. Assessment methods in neurophonetics: speech production. In: Blanken G, Dittmann H, Grimm JS, et al., editors. Linguistic Disorders and Pathologies. Berlin: De Gruyter; 1993.

Авторы статьи