Иммунная и эндокринная активация во время беременности, а также инфекции и стресс могут влиять на развитие нервной системы плода и увеличивать риск неврологических и психиатрических заболеваний в послеродовой жизни. Стрессовые состояния, такие как тревога и депрессия, связаны с рядом психических расстройств, таких как РАС (аутизм), депрессивные симптомы, тревога, пограничное расстройство личности, расстройства пищевого поведения, СДВГ и шизофрения, которые возникают позже в жизни.
Заражение SARS-CoV-2 произошло совсем недавно, пока невозможно оценить, могут ли и какие неврологические последствия возникнуть у детей, рожденных от матерей, у которых был COVID-19. Однако, основываясь на клинических проявлениях инфекции и проводя параллель с другими инфекциями, уже описанными в литературе, обращается внимание на риски, которые представляет COVID-19 с неврологической точки зрения.
Лихорадка
Лихорадка является одним из наиболее часто регистрируемых симптомов как среди беременных, так и небеременных пациенток, инфицированных SARS-CoV-2. Лихорадка во время беременности может иметь различные последствия, в зависимости от причины (пневмония, вирусные, бактериальные инфекции, малярия, инфекции мочеполовых путей и т.д.), повышения температуры, ее продолжительности и периода беременности. Повышенная температура тела беременной женщины может привести к событиям, которые ставят под угрозу развитие плода, таким как сосудистые нарушения и инфаркт плаценты. Лихорадка матери во время беременности связана с проблемами в развитии плода, такими как дефекты нервной трубки, врожденные пороки сердца, расщелины полости рта, задержка роста, аборты и гибель плода. ЦНС является одной из наиболее уязвимых систем организма: поведенческие и когнитивные проблемы, которые могут развиться в послеродовой жизни, а также повышенный риск развития СДВГ и аутизма.
Лимфопения
Лимфопения часто наблюдается у пациентов с COVID-19. Фактически, количество лимфоцитов, а также количество нейтрофилов связаны с тяжестью COVID-19. Были выдвинуты некоторые гипотезы для объяснения лимфопении:
- Гибель лимфоцитов может быть результатом прямого заражения SARS-CoV-2.
- Снижение количества лимфоцитов может быть результатом повреждения, вызванного SARS-CoV-2, таких органов, как тимус и селезенка.
- Гибель лимфоцитов может быть вызвана цитокиновым штормом, характерным для некоторых вирусных инфекций.
О последнем широко сообщается в литературе, и оно может многими способами влиять на развитие плода, а также вызывать клинические проявления, которые появятся только в послеродовой жизни.
СРБ (С-реактивный белок)
У беременных женщин с COVID-19 повышен уровень СРБ. Он используется в качестве биомаркера системного воспаления. Повышенные уровни СРБ в середине срока беременности коррелируют с поздними гестационными осложнениями, повышенным риском преэклампсии и неонатального сепсиса. В дополнение к осложнениям, связанным с самой беременностью, высокие уровни СРБ могут влиять на развитие мозга, а также связаны с психическими расстройствами, такими как шизофрения, аутизм и биполярное расстройство.
Психологический стресс
Еще одним аспектом, который необходимо учитывать, является психологический стресс, вызванный пандемией COVID-19 у беременных женщин. Помимо того, что беременные женщины более восприимчивы к инфекциям, во время пандемии они, как правило, лишены регулярных дородовых консультаций. Социальная изоляция, страх, незащищенность и отсутствие дородового ухода способствуют материнской смертности и могут препятствовать развитию плода. Примером этого является повышенный риск развития преэклампсии у женщин, которые испытывают депрессию или беспокойство во время беременности. Выделение вазоактивных веществ, гормонов и других нейроэндокринных медиаторов изменяется во время депрессии, способствуя повышению артериального давления, что, в свою очередь, увеличивает риск развития преэклампсии.
Другие влияния инфекции
SARS-CoV-2 коррелирует с осложнениями гипертонии, такими как преэклампсия. Другие данные показывают, что SARS-CoV-2 способствует поражениям в плаценте, которые усиливают децидуальную артериопатию и нарушение кровообращения у матери, результаты, которые совместимы с гипертоническими расстройствами и преэклампсией. Стоит отметить, что преэклампсия в основном наблюдается при тяжелых формах COVID-19 и у беременных женщин, у которых в анамнезе были гипертензивные нарушения беременности.
На сегодняшний день большинство фактических данных указывают на то, что вертикальной передачи SARS-CoV-2 от матери к плоду не происходит. Однако, даже если вертикальной передачи нет, это не исключает опасности для развития плода. Иммунная система матери, хотя и изменена естественным образом из-за особенностей беременности, имеет механизмы для борьбы с патогенами. Некоторые адаптивные иммунные реакции снижаются во время беременности в результате снижения количества Т- и В-клеток. С другой стороны, NK-клетки и моноциты сильно реагируют на вирусные вызовы, продуцируя медиаторы воспаления.
Таким образом, даже если вирус не способен проникнуть через плаценту и достичь плода, может возникнуть несколько осложнений из-за воспалительной реакции матери на вирус. Цитокины и гормоны материнского происхождения могут свободно проникать через плаценту, явление, называемое «вертикальным переносом».
Можно сказать, что влияние, которое инфекция окажет на развитие плода, будет зависеть от набора факторов, таких как триместр беременности и локализация патогена (присутствуют ли они на границе раздела мать-плод или только в тканях матери) в дополнение к материнско-плацентарному иммунному ответу. COVID-19 у беременных женщин проявляется в основном в легких формах, при этом большинство плодов рождаются живыми. Таким образом, поскольку матери подвергаются чрезмерной воспалительной реакции, обращается внимание на возможные последствия для развития нервной системы плода, а также нервных и психических заболеваний, которые могут возникнуть в послеродовой жизни.
Основные пути развития нервной системы и психоневрологических исходов у потомства матерей, инфицированных SARS-CoV-2.
Заражение SARS-CoV-2 во время беременности может привести к разрушительным последствиям в мозге потомства, и в этом случае существует 2 основных пути, которые могут быть ответственны за влияние на здоровье мозга и его правильное развитие:
- Во-первых, вирус может проникать через ткани плаценты (вертикальная передача) и достигать мозга плода, приводя к вредным последствиям.
- Во-вторых, несмотря на возможность вертикальной передачи SARS-CoV-2, вирус может вызвать обострение воспалительной реакции у инфицированной беременной матери.
Медиаторы воспаления, вырабатываемые матерью, могут эффективно преодолевать все плацентарные барьеры и ГЭБ плода, что может вызвать нарушения в развитии нервной системы и / или психоневрологические нарушения у потомства (например, нейроанатомические изменения, когнитивные нарушения, расстройства спектра шизофрении, проявления РАС и СДВГ).
Риск заражения SARS-CoV-2 у плода и новорожденного
Клинические проявления COVID-19 у беременных женщин, по-видимому, остаются такими же, как и у небеременных пациенток.
Во время пандемии SARS-CoV, произошедшей в 2002-2003 годах, из 12 инфицированных беременных женщин 3 умерли, у 4 случился выкидыш в первом триместре и 4 родили преждевременно. При инфекции MERS-CoV из 11 инфицированных женщин 3 умерли во втором триместре беременности, 6 пациенткам потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, и только 2 новорожденных умерли.
Хотя на вопрос о трансплацентарной инфекции SARS-CoV-2 (вертикальная передача) не было окончательного ответа, сообщения о неонатальной инфекции COVID 19 вскоре после родов предполагают трансплацентарную миграцию или горизонтальную передачу при прямом контакте с поверхностью при рождении или во время грудного вскармливания в качестве способа миграции вируса. Трансплацентарная миграция отличается от прямого или «механического» переноса вирусов, поскольку они могут происходить при пренатальных процедурах, таких как амниоцентез, преждевременные роды и кровотечение.
Клинические доказательства трансплацентарной миграции вируса требуют выделения вирусных нуклеиновых кислот в тканях плода или плаценты в стерильной внутриутробной среде и / или у новорожденного, а также адекватного исключения горизонтальной передачи, такой как прямой или механический перенос вирионов или заражение через жидкости половых путей во время вагинальных родов. Необходимо, чтобы диагностические тесты включали адекватный набор биологических образцов, взятых у матери и новорожденного, таких как амниотическая жидкость, пуповинная кровь, выделения из влагалища, плацента и мазки из носоглотки новорожденных. ПЦР является методом выбора для выделения нуклеиновых кислот SARS-CoV-2.
Инфицирование матери SARS-CoV-2 в первом и втором триместрах беременности увеличивает риск раннего выкидыша, внутриутробной гибели плода и задержки роста. Исследование, опубликованное в 2004 году во время эпидемии SARS, выявило более высокий уровень выкидышей, преждевременных родов и задержки роста, но никаких доказательств вертикальной передачи SARS-CoV-1 . Кроме того, у беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, не наблюдалось аномально высокой смертности по сравнению с тем, что наблюдалось во время эпидемий SARS-CoV-1 и MERS-CoV. На данный момент не описано ни одной фетопатии у плодов или новорожденных, чьи матери болели COVID-19.
Во время первичных инфекций циркуляция вируса в кровотоке, даже в течение короткого времени, является важным фактором для его трансплацентарного транспорта и передачи от матери к плоду через вирусный тропизм к плаценте. Действительно, такой механизм мог бы быть применен для возможной вертикальной передачи SARS-CoV-2.
Возможное проникновение SARS-CoV-2 через плаценту аналогично другим патогенам, и путь вертикальной передачи может происходить по 5 типичным путям:
- материнская эндотелиальная микроциркуляторная сеть к эндоваскулярным вневорсинчатым трофобластам;
- распространение через инфицированные материнские иммунные клетки;
- трансцитоз вирионов через иммунно-опосредованные рецепторы;
- трансвагинальная восходящая инфекция;
- высвобождение медиаторов воспаления, приводящее к повышенной проницаемости плацентарных барьеров.
Вертикальная передача SARS-CoV-2 встречается нечасто, хотя полностью игнорировать ее пока нельзя. Сообщения о неонатальном заражении COVID-19 вскоре после родов предполагают либо трансплацентарную миграцию, либо горизонтальную передачу через контакт со слизистой оболочкой матери при родах или во время грудного вскармливания в качестве способа миграции вируса.
Другая возможность проникновения вируса через плацентарный барьер заключается в переносе инфицированной клеткой крови. Однако SARS-CoV-2, если он способен проникать в мононуклеарные клетки периферической крови, по-видимому, не реплицируется в этих клетках.
Заключение
Беременность может быть фактором риска респираторных вирусных инфекций. Например, во время эпидемии H1N1 в 2009 году было отмечено, что беременные женщины имели более высокий риск осложнений, поскольку вероятность госпитализации у них была в 4 раза выше, чем у остальной части населения.
Пневмония является одной из наиболее распространенных не акушерских инфекций у беременных женщин, являясь одной из наиболее распространенных причин материнской смертности. В 25% случаев также требуется вентиляционная поддержка. Во время беременности заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии более серьезны, чем бактериальная пневмония, часто вызывая преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение, ограничение внутриутробного роста и преждевременные роды.
Пока, по-видимому, это не относится к нынешней пандемии SARS-CoV-2. Напротив, нет никаких доказательств, свидетельствующих о существенных различиях в патофизиологии или тяжести заболевания между беременными и небеременными женщинами. На самом деле, у беременных женщин, как правило, выявляется легкая или умеренная степень заражения, причем большинство детей рождаются живыми. Этот сценарий привлекает внимание из-за возможных неврологических последствий, которые могут возникнуть у детей, подвергшихся усиленному иммунному ответу матери на борьбу с вирусом.
Плацента – это физическая и иммунологическая защита плода от инфекции. Материнские NK-клетки, лиственные макрофаги и Т-клетки окружают плаценту. Иммунные клетки играют жизненно важную роль в ремоделировании и имплантации плаценты, их дефицит связан с самопроизвольным абортом и другими неблагоприятными исходами беременности.
Хотя имеющиеся данные показывают, что вертикальной передачи не происходит, заражение SARS-CoV-2 нарушает взаимодействие матери и плода, изменяя сигнализацию присутствующих там иммунных клеток. Это, в свою очередь, приводит к увеличению количества воспалительных цитокинов, которые проникают через плаценту и могут влиять на развитие нервной системы плода. Поэтому важно проводить оценку и наблюдение за этими детьми, чтобы определить, может ли COVID вызвать неврологические последствия или психические заболевания в будущем.
Обзор по материалам научной работы авторов: Granja M.G., Oliveira A.C.R., de Figueiredo C.S., Gomes A.P., Ferreira E.C., Giestal-de-Araujo E., de Castro-Faria-Neto H.C., опубликованной в журнале Neuroimmunomodulation, Basel (Switzerland), Published online: April 28, 2021.
Список литературы
- Smith SD, Dunk CE, Aplin JD, Harris LK, Jones RL. Evidence for immune cell involvement in decidual spiral arteriole remodeling in early human pregnancy. Am J Pathol. 2009.
- Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: facts and controversies. Placenta. 2006 Sep–Oct;27.
- Hazan AD, Smith SD, Jones RL, Whittle W, Lye SJ, Dunk CE. Vascular-leukocyte interactions: mechanisms of human decidual spiral artery remodeling in vitro. Am J Pathol. 2010.
