Невралгия тройничного нерва

Тройничный нерв является самым крупным из всех черепно-мозговых нервов. Он имеет три ветви, которые обеспечивают основную сенсорную иннервацию передних двух третей головы и лица. Невралгия тройничного нерва (НТН) сопровождается внезапными, сильными, кратковременными и колющими повторяющимися эпизодами боли в области лица.

Приступы боли могут возникать спонтанно или вызваны неопасными раздражителями, такими как разговор, прием пищи, мытье лица, чистка зубов, бритье, легкое прикосновение или даже прохладный ветерок. В дополнение к приступам боли, часть пациентов также испытывает постоянную фоновую боль, которая наряду с вегетативными симптомами и длительной продолжительностью заболевания является предиктором худших результатов лечения.

В современном представлении сдавливание сосудом черепного нерва в месте вхождения в корень тройничного нерва – аномалия анатомического характера, часто связанная с классической невралгией ТН. НТН может иметь и другие этиологии. С 60-х годов прошлого столетия противосудорожный карбамазепин является средством выбора при терапии НТН, хотя противоэпилептические лекарства чаще применяются в терапевтических целях при невропатической боли.

Приступы боли обычно возникают при стимуляции триггерных точек, обычно расположенных на территории, иннервируемой тройничным нервом. Примеры раздражителей, которые вызывают приступы боли, включают легкое прикосновение к лицу, чистку зубов и активацию жевательных и лицевых мышц во время речи и кормления. За каждым эпизодом боли следует рефрактерный период, который может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Когда приступы боли становятся очень частыми, пациенты становятся неспособными выполнять свои повседневные действия и даже избегают приема пищи и общения, опасаясь спровоцировать новый кризис. Это, в свою очередь, может привести к серьезному ухудшению качества жизни и психического здоровья у этих пациентов.

Определение невралгии ТН (тройничного нерва)

По данным Международного общества головной боли, НТН определяется как «расстройство, характеризующееся повторяющейся односторонней кратковременной болью, подобной электроудару, внезапной по началу и прекращению, ограниченной распространением 1 или 1-2-3 отделов ТН тройничного нерва и вызываемой безвредными раздражителями». Последняя классификация IHS также учитывает, что классическая невралгия ТН (ранее называвшаяся идиопатической невралгией ТН) относится к невралгии ТН, которая спровоцирована исключительно нервным сжатием со стороны сосуда, и она подразделяется на две подформы:

1. Классическая невралгия ТН, чисто приступообразная.
2. Классическая невралгия ТН сопровождающаяся непрерывной болью в области лица.

Боль, подобная невралгии ТН, которая связана с основным заболеванием, включая опухоли, травму, вирусную инфекцию и множественный склероз, классифицируется как вторичная НТН. Вторичная НТН имеет клиническую картину, аналогичную классической, но может иметь некоторые дополнительные и (или) другие особенности. Например, НТН, приписываемый рассеянному склерозу, может иметь двустороннее проявление, а НТН, связанный с опухолями, часто демонстрирует нарушения в электрофизиологических тестах, таких как рефлексы тройничного ствола мозга.

Эпидемиология тройничного нерва

НТН считается редким заболеванием, и эпидемиологических исследований недостаточно. Систематический обзор распространенности НТН выявил соотношение 3: 1 между женщинами и мужчинами. НТН редко встречается в возрасте моложе 40 лет, но может поражать педиатрическую популяцию, и случаи были зарегистрированы даже у пациентов в возрасте всего 1 года. В 90% случаев симптомы начинаются после сорока лет, и болезнь медленно прогрессирует со временем/возрастом.

Признаки и симптомы тройничного нерва

НТН характеризуется повторными односторонними краткими болевыми приступами с одной стороны, распространяющимися в 1 или нескольких ветвях ТН. Характер боли:

• острая;
• пронизывающая;
• ударная или электроударная;
• сильная или поверхностная;
• внезапная.

Есть вероятность того, что болевые приступы сопровождаются судорогами, похожими на тики (непроизвольное сокращение, спазмирование) лицевых мышц, следовательно, раннее описание НТН — “tic douloureux”. Приступы боли могут возникать неожиданно или спровоцироваться неопасными раздражителями, такими как разговор, прием пищи, мытье лица, расчесывание волос и т.д.  Они могут возникать несколько раз в день, а их частота, продолжительность и тяжесть могут со временем усилиться.

Согласно некоторым клиническим исследованиям, большинство людей с НТН испытывают до 10-50 болевых приступов в день. Продолжительность каждого болевого приступа составляет от секундной доли до пары минут, и у большинства людей между пароксизмами нет симптомов. В настоящее время считается, что эта группа пациентов страдает классической формой НТН — чисто приступообразной. Болевые приступы могут сопровождаться постоянной фоновой тупой болью разной интенсивности, которую в настоящее время называют классической НТН с сопровождением постоянной боли в области лица.

Невралгия ТН обычно поражает верхнечелюстные (V2) и нижнечелюстные (V3) ветви ТН. Ветвь V1 (глазная) поражается реже, встречается у 1-5% пациентов. Частота вовлечения отделов V2 и V3 варьируется в разных исследованиях, причем некоторые сообщают о более высокой частоте для V2, а другие – для V3. На вовлечение отделов V1 + V2 и V2 + V3 также приходится примерно 10 и 20%, соответственно, случаев невралгии ТН, и сообщалось о вовлечении всех трех нервных ветвей. Было высказано предположение, что высокая частота вовлечения V2 и V3 может быть связана с соматотопическим распределением сенсорных волокон в корне тройничного нерва, поскольку сосудистая компрессия чаще обнаруживалась в верхнелатеральном или нижнем положении по отношению к окружности нервного корешка.

Интересно, что правая сторона лица чаще поражается НТН, чем левая. Правосторонняя НТН обычно наблюдается у людей с чисто приступообразной болью.

Существует двустороннее НТН, но большинство этих пациентов страдают рассеянным склерозом. Вовлечение V1 (первая ветвь ТН) встречается нечасто и требует тщательной оценки для установления правильного диагноза. НТН, с поражающей ветвью V1, можно спутать с вегетативными цефалгиями ТН, т. к. оба состояния часто сопровождаются вегетативными симптомами. Распространенность вегетативных симптомов у людей с НТН различается в разных источниках (31-67%) и обычно считается легкой.

В дополнение к болевым приступам с тупой непрерывной болью, которые являются общими для некоторых людей, исследования с использованием количественного сенсорного тестирования (QST) задокументировали значительные сенсорные изменения, которые, по-видимому, затрагивают 15-25% пациентов с НТН. Повышенные тактильные пороги для прикосновения и температуры были описаны в пораженном отделе тройничного нерва, в то время как в незатронутых соседних отделах был изменен только тактильный порог.

В различных исследованиях чаще наблюдались повышенные пороги реагирования на холод и тепло. Несмотря на односторонний характер болевых приступов при НТН, известно также о двусторонней тепловой и механической гипералгезии.

Развитие, течение невралгии ТН

Интервалы без боли у людей с НТН могут колебаться: от пары дней до пары лет и более. Спонтанная ремиссия приступов НТН наступает чаще неожиданно, что способствует неопределенному естественному анамнезу заболевания. Сообщаемый средний активный период составляет около 50 дней, за которым следует ремиссия в течение месяцев (36%), недель (16%) или даже дней (16%). Только 6% могут рассчитывать на ремиссию более чем на год, и около 20% могут страдать от непрекращающихся приступов. Другое важное наблюдение показало, что аномальные результаты QST (сенсорного тестирование) были обнаружены у пациентов с НТН как в стадии ремиссии, так и после нее.

Хотя некоторые исследования предполагают, что это представляет собой прогрессирующее расстройство, появляется все больше свидетельств, указывающих на то, что усиление боли со временем и развитие поздней резистентности наблюдались только у очень небольшого числа пациентов. В некоторых исследованиях сообщалось о значительном уменьшении боли с течением времени у пациентов, получавших фармакологическое лечение от невралгии ТН.

Наличие некоторых признаков, в том числе: 

• длительной продолжительности приступа; 
• вегетативных признаков; 
• длительной продолжительности заболевания;  
• нетипичных болей, считаются показателями плохого терапевтического результата.

Если пациенты, получающие медикаментозное лечение, не испытывают боли в течение 4-6 недель, следует рассмотреть вопрос о сокращении приема лекарств. Однако еще предстоит выяснить, находится ли в этой ситуации пациент в стадии ремиссии или это результат успешной терапии. Эти особенности НТН в сочетании с фактом, что это относительно редкое заболевание с неопределенным естественным анамнезом, внесли свой вклад в обширный список трудностей в клинических исследованиях этого болевого состояния.

Влияние НТН на повседневную жизнь

У людей с НТН заметное снижение качества жизни из-за характера и силы боли. НТН часто провоцирует психологические стрессы, которые иногда приводят к попыткам самоубийства. Страдания пациентов с невралгией ТН нередко вызваны задержками в постановке диагноза, страхом внезапного возобновления боли, побочными эффектами лекарств и отсутствием психологической поддержки. Недавние клинические исследования выявили уровни депрессии и тревоги у лиц, страдающих НТН. Действительно, частота депрессии и тревоги у пациентов с НТН оценивается почти в три раза выше, чем у сопоставимых контрольных групп.

Примечательно, что расстройства настроения могут быть улучшены, когда боль ослабевает / уменьшается, что приводит к улучшению качества жизни.

Другие сопутствующие симптомы пациентов с НТН включают нарушение выполнения повседневной деятельности, избегание социальных взаимодействий, нарушения сна, усталость и анорексию.

Патофизиология тройничного нерва

Классическая НТН вызвана сосудисто-нервным сжатием, чаще всего верхней мозжечковой артерией. Этот физиопатологический механизм был впервые предложен нейрохирургом по имени Уолтер Дэнди в 1929 году, который заметил, что корешок тройничного нерва был вдавлен артерией во время частичного рассечения корня в качестве лечения классической НТН. С тех пор было проведено множество исследований, направленных на выявление сосудистой компрессии и сопоставление этого результата с основной характеристикой НТН с приступообразной болью. Считается, что около 80-90% пациентов, страдающих НТН, имеют контакт с сосудами внутри нерва, в то время как сосудистый контакт в бессимптомной контрольной группе, по-видимому, встречается в 40% случаев. Таким образом, предполагается, что сосудистая компрессия тройничного нерва является анатомической аномалией с высокой корреляцией с НТН.

Известно, что наиболее распространенным источником сдавления нерва является верхняя мозжечковая артерия, затрагивающая около 50% случаев. В 25% случаев происхождение, по-видимому, исключительно венозное, в то время как в нескольких случаях поражение считается смешанным. Другие сосуды, которые могут быть ответственны за компрессию, включают переднюю нижнюю мозжечковую артерию, базилярную артерию и понтинные вены. Наиболее распространенное расположение сосудистой компрессии было выявлено в зоне входа корешка тройничного нерва, то есть в точке, где корешки ТН входят в ствол головного мозга (т.е. более 50% случаев), но также была описана компрессия в средней трети нерва и на выходе нерва из тройничного нерва или пещеры Меккеля. Существует несколько степеней тяжести компрессии, включая простой контакт с нервом, заметное углубление, атрофию нерва и искажение или деформацию нерва. В некоторых исследованиях часто наблюдалась деформация нерва, поэтому сторона деформированного нерва хорошо коррелировала со стороной НТН.

Помимо изменений в результате сдавления сосудов, очаговая демиелинизация в зоне входа тройничного нерва, по-видимому, является одним из основных механизмов, которые могут вызывать боль, подобную невралгии. Очаговая демиелинизация сжатых волокон наблюдается у пациентов с НТН и может приводить к облегчению эфаптической передачи нервных импульсов. Картина демиелинизации отличается от таковой при рассеянном склерозе, поскольку она не связана с воспалением и характеризуется очаговой потерей миелина и близким расположением демиелинизированных аксонов с небольшим количеством промежуточных астроцитарных процессов.

Другие структурные изменения, о которых сообщалось в зоне сжатия у пациентов с НТН, включают изменения периферических аксонов, такие как атрофия или гипертрофия, наличие большого количества коллагеновых волокон во внеклеточном матриксе, изменения в олигодендроцитах, повреждение шванновских клеток и периферического миелина. В дополнение к демиелинизации, изменения в миелине включают деформацию, утолщение, а также аберрантную ремиелинизацию, при которой одна тонкая миелиновая оболочка вовлекает множество соседних аксонов.

Существует гипотеза утверждающая, что частично поврежденные сенсорные нейроны становятся сверхвозбудимыми и восприимчивыми к перекрестному возбуждению в результате физической близости нейронов в месте сжатия корня. Таким образом, взрывы пост-триггерной активности нейронов привлекают дополнительные соседние нейроны, что приводит к быстрому накоплению электрической активности, которая может быть усилена эфаптическим взаимодействием между нейронами, поскольку миелиновая оболочка была повреждена, и нервные волокна поддерживают тесный контакт между ними.

Таким образом, раздражение одного сенсорного волокна может привести к активации многих других, а взрывы активности нейронов, вызванные внешним стимулом, могут выходить за рамки продолжительности стимула. Согласно этой гипотезе, болевые пароксизмы, испытываемые пациентами с НТН, могут быть результатом этого синхронизированного явления, которое может быть остановлено гиперполяризацией от притока ионов калия, что делает нейроны невосприимчивыми к новому возбуждению и частично оправдывает рефрактерный период после кризиса.

Важно отметить, что болевые приступы обычно вызываются безвредной стимуляцией триггерных точек, особенно легким прикосновением. В связи с этим было высказано предположение, что сосудистая компрессия сначала приведет к повреждению крупных миелинизированных волокон. Также было высказано предположение, что шокоподобная боль, вызванная безвредной тактильной стимуляцией, представляет собой особенность начальных стадий заболевания, и по мере того, как она сохраняется, происходит прогрессирующее изменение характера боли и сенсорных нарушений.

У пациентов с НТН также наблюдаются изменения в структурах центральной нервной системы: значительное уменьшение объема серого вещества многих структур, связанных с обработкой и восприятием боли, таких как таламус, соматосенсорная кора, островок и т. д., которые, по-видимому, хорошо коррелируют с продолжительностью заболевания. Продолжительность НТН может быть критическим фактором, связанным с изменениями в мозге, что может отражать механизм адаптации к постоянному периферическому воздействию.

Дифференциальная диагностика

Существует несколько болезненных состояний, которые можно спутать с НТН, которые вместе с редким характером НТН могут задержать постановку диагноза. Некоторые состояния, такие как состояния зубочелюстного или костно-мышечного происхождения, легко отличить от НТН, но другие, включая некоторые виды головных болей и мигрени, а также некоторые виды невропатической боли, такие как постгерпетическая невралгия и языкоглоточная невралгия, требуют большего внимания. 

Основными особенностями, которые отличают НТН от других форм орофациальной боли, являются короткая продолжительность болевых приступов, их односторонний характер и ограничение ветвями тройничного нерва. При дифференциальной диагностике всегда следует учитывать исследование множественного склероза, особенно в двусторонних случаях или у молодых пациентов. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить, есть ли симптоматическая причина, такая как рассеянный склероз или опухоли, и показано ли хирургическое вмешательство. Наконец, реакция на карбамазепин, наиболее эффективный препарат при лечении НТН, также рассматривалась как полезный инструмент в дифференциальной диагностике.

Лечение тройничного нерва

Лечение НТН изначально является фармакологическим в форме монотерапии, однако при низкой эффективности монотерапии может использоваться комбинированная терапия с различными препаратами. Пациенты, не реагирующие на фармакологическое лечение или имеющие серьезные побочные эффекты, являются кандидатами на более инвазивные стратегии, такие как блокада нерва или хирургическое вмешательство.

Фармакологическое лечение

Только за последние 40 лет были внедрены разумные фармакологические и хирургические методы лечения ТНТ. До этого наиболее эффективные методы лечения состояли в разрушении ветви нерва, пораженной инъекцией едких веществ, или участка сенсорного корешка тройничного нерва за гассеровым ганглием.

Карбамазепин высокоэффективен в уменьшении болевых симптомов TN, демонстрируя эффективность до 70% пролеченных пациентов. Начало действия карбамазепина на болевые пароксизмы обычно происходит очень быстро. Однако длительное лечение карбамазепином связано со многими побочными эффектами, включая сонливость, усталость, головокружение, тошноту, рвоту, атаксию, почечную и печеночную токсичность, аллергические реакции и рецидивы симптомов у 50% пациентов.

Важно подчеркнуть, что применение карбамазепина связано с:

• различными реакциями гиперчувствительности, начиная от легкой макулопапулезной экзантемы и заканчивая синдромом гиперчувствительности;
• лекарственной реакцией с эозинофилией и системными симптомами;
• острым генерализованным экзантематозным пустулезом;
• синдромом Стивенса‐Джонсона;
• токсическим эпидермальным некролизом  (последние четыре фенотипа относятся к серьезным кожным побочным реакциям).

Часто эти реакции требуют прекращения приема карбамазепина из-за дискомфорта, причиняемого пациентам, или из-за его тяжести и угрожающего жизни характера.

Было высказано предположение, что окскарбазепин, препарат, родственный карбамазепину, вполне может быть столь же эффективным, но его сравнительная эффективность не имеет доказательств в отношении НТН. Однако, согласно некоторым международным рекомендациям, карбамазепин и окскарбазепин считаются препаратами первой линии для лечения пациентов с НТН, особенно из-за более благоприятного профиля безопасности и фармакокинетики последнего.

Побочные эффекты, такие как кожная сыпь и гипонатриемия, считаются основными побочными реакциями, связанными с лечением окскарбазепином. Гипонатриемия часто протекает бессимптомно, но она может привести к появлению различных симптомов – от неустойчивости и легкой спутанности сознания до судорог, головной боли и комы. Это может произойти у пациентов, принимающих как карбамазепин, так и окскарбазепин, но некоторые недавние данные указывают на то, что это чаще встречается у последнего.

Препараты второго ряда для лечения НТН включают противосудорожный препарат – ламотриджин и миорелаксант – баклофен. Новые противосудорожные препараты, включая габапентин, прегабалин и топирамат, также были протестированы у пациентов с НТН в последние несколько лет. Однако фактических данных, подтверждающих их использование, недостаточно, а методологическое качество большинства исследований относительно низкое.

В дополнение к системным вариантам лечения, некоторые исследования показали эффективность средств местного применения при НТН. Инъекция ботулинического токсина в триггерные зоны, по-видимому, обеспечивает быстрое облегчение боли с минимальными побочными эффектами.  Аналогичным образом, местное нанесение капсаицина на болезненную область показало многообещающие результаты в некоторых клинических исследованиях.

Блокада периферических нервов различными местными анестетиками может быть полезной для некоторых пациентов с НТН. Совсем недавно было высказано предположение, что ассоциация блокады периферических нервов с системной фармакотерапией TN может привести к лучшему контролю боли с уменьшением побочных эффектов из-за возможности снижения доз противосудорожных препаратов. Наконец, в нескольких исследованиях было предложено применение местных анестетиков с помощью лечебных пластырей, интраназальных спреев и эпидуральных катетеров.

Однако, относительно системного лечения нет высококачественных доказательств в поддержку использования терапевтических средств местного применения, либо в качестве монотерапии, либо в качестве вспомогательного средства при лечении НТН.

Хирургические вмешательства

Хирургические процедуры показаны пациентам с ослабляющими симптомами НТН, рефрактерными или рецидивирующими НТН или в случае невыносимых побочных эффектов, связанных с приемом лекарств. Хирургическое лечение НТН является либо неабляционным, которое заключается в декомпрессии нерва с сохранением его нормальной функции, либо абляцией, которая приводит к разрушению сенсорной функции тройничного нерва.

Абляционные методы включают все чрескожные, направленные на ганглий тройничного нерва, и состоят в основном из глицериновой ризотомии, радиочастотной термокоагуляции и чрескожной баллонной компрессии. Они предназначены для прерывания афферентных болевых волокон, вызывая повреждение корешка тройничного нерва или ганглия. Сообщалось об облегчении боли у 90% пациентов, перенесших эти процедуры, но, по оценкам, повторение боли поражает до 50% пациентов через 5 лет. Все три метода чрескожной терапии считаются безопасными и связаны с низким уровнем смертности, но потеря чувствительности встречается часто (50%), за ней следуют дизестезии (6%), онемение роговицы с риском кератита (4%) и тяжелая анестезия (4%).

Все хирургические варианты представляют риски и преимущества, а также разные показатели успеха и показания для пациентов. Они должны быть тщательно рассмотрены, чтобы определить наиболее подходящую процедуру для каждой ситуации.

Заключение

НТН – редкое, но мучительно болезненное состояние, которое представляет собой клиническую проблему. Фундаментальные вопросы, связанные с причиной, распространенностью, естественной историей и основным механизмом НТН, все еще остаются открытыми.

Хотя НТН считается редким заболеванием, оно резко снижает качество жизни пострадавших людей не только из-за болевых приступов, но и из-за других сопутствующих заболеваний, связанных с заболеванием, таких как тревога и депрессия. На самом деле, вполне вероятно, что распространенность НТН среди населения недооценивается, поскольку исследования этого состояния являются очень сложными, а старение населения увеличивается. Аналогичным образом, два основных сопутствующих заболевания, связанных с НТН, то есть тревога и депрессия, часто недооцениваются и недостаточно лечатся и совсем недавно привлекли к себе внимание.

Список литературы:

1. Карлов В.А. Невралгия тройничного нерва // Справочник поликлинического врача. — 2004. — № 4.
2. Мументалер М., Маттле Х. Неврология. — М.: Медпресс- информ, 2007.
3. Ревегук Е.А., Карпов С.М. Актуальность проблемы невралгии тройничного нерва в неврологии // Успехи современного естествознания. — 2013. — № 9.
4. Мегдятов Р.С. Невралгия тройничного нерва. — М.: Медицина. — 1999.