Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это заболевание, которое уже давно признано влияющим на функциональные способность детей (намного реже – взрослых). Лица, страдающие этим расстройством, демонстрируют несоответствующие уровню развития невнимательность, гиперактивность или импульсивность. Хотя раньше было два разных диагноза, DSM IV объединил это в одно расстройство с тремя подтипами:

• преимущественно невнимательный;
• преимущественно гиперактивный;
• комбинированный тип.

Симптомы начинаются в молодом возрасте и обычно включают недостаток внимания, отсутствие концентрации, дезорганизацию, трудности с выполнением заданий, забывчивость и потерю вещей. Эти симптомы должны проявляться в возрасте до 12 лет, продолжаться шесть месяцев и мешать повседневной жизни, чтобы привести к диагнозу «СДВГ».

Поведение ребенка должно одинаково проявляться более чем в одной обстановке (например, дома и в школе, или в школе и на внеклассных мероприятиях). Состояние может иметь серьезные последствия, включая социальные взаимодействия, повышенное рискованное поведение, трудности с успеваемостью в школе, потерю работы (если речь идет о взрослой патологии).

СДВГ следует рассматривать в контексте того, что является подходящим для человека с точки зрения развития и культуры. Это считается дисфункцией исполнительного функционирования, преимущественно активностью лобной доли. Таким образом, пациенты с СДВГ демонстрируют неспособность не только к вниманию и концентрации, но и к принятию решений и эмоциональной регуляции. Дети с СДВГ могут испытывать трудности с социальными взаимодействиями, могут легко разочаровываться и быть импульсивными. Их часто называют «проблемными».

СДВГ не является новым заболеванием, на протяжении всей истории его называли по-разному. В 1930-х годах он назывался «минимальная мозговая дисфункция» и с тех пор изменил названия на ADD и ADHD (международная аббревиатура) соответственно. Его распространенность со временем увеличилась, с кажущимся всплеском в 1950-х годах, когда школа стала более стандартизированной для детей.

Важно диагностировать и лечить расстройство в молодом возрасте, чтобы симптомы не сохранялись во взрослом и не вызывали другие сопутствующие заболевания. Лечение расстройства в основном связано со стимуляторами и психотерапией.

Определение невнимательного и гиперактивного ребенка (СДВГ)

Аббревиатуры синдрома дефицита внимания и гиперактивности: СДВГ, ADD (преимущественная невнимательность), ADHD

ADHD – расстройство, при котором дети особенно рассеяны, излишне невнимательны, аномально активны, нервно-порывисты, им сложно сосредоточиться, неусидчивы, часто отвлекаются. Их поведение крайне опрометчиво, небрежно или нетерпеливо для своего возраста. Термин «гиперактивный» описывает детей, которые беспокойны или постоянно суетятся – например, они могут быть не в состоянии сидеть спокойно во время школьных уроков, а вместо этого могут вставать и ходить по классу.

Тяжелая форма ADHD создает значимые жизненные трудности в повседневной жизни ребенка, а также всей его семьи: такой малыш ведет себя не так, как ожидалось родителями, поэтому часто доставляют повышенные сложности последним. Они требуют постоянного внимания, им трудно учиться, у некоторых ненормальное социальное поведение, беспокойство или депрессия.

С каждым годом число детей с синдромом ДВГ увеличиваетя. Некоторые люди с опаской относятся к такому развитию событий, но сомневаются, что ADD на самом деле настолько распространен. Родители, хотя и обеспокоены поведением своего чада, не готовы верить тому, что их ребенок в числе детей с диагнозом ADHD (с дефицитом внимания и повышенной активностью), полагая, что он просто немного гиперактивен, но в остальном здоров.

Другая сторона медали – неправильный диагноз может привести к ненужному лечению. Неправильный ярлык психически больного также может повлиять на самооценку ребенка.

Но не диагностированных детей и подростков (из-за ошибочного мнения родителей или в связи с другими причинами), имеющих на самом деле эту патологию, довольно много. Такое положение дел приводит к отрицательному эффекту, потому что гиперактивные дети могут не получить своевременного лечения, которое могло бы им помочь. Поэтому очень важно найти время, чтобы разобраться во всем, чтобы можно было исключить или диагностировать СДВГ.

Симптомы синдрома дефицита внимания

Невнимательность, импульсивное поведение и гиперактивность, как правило, не являются чем-то необычным для детей и подростков. Но этот тип поведения является экстремальным при СДВГ и явно отличается от поведения других детей того же возраста.

Невнимательный ребенок может испытывать проблемы с усвоением учебного материала в школе, легко отвлекаться и совершать много неосторожных ошибок. Им также может быть трудно сосредоточиться в свободное время, и они часто забывают или теряют вещи. Они нетерпеливы, импульсивны, не могут ждать, к примеру, очередности в играх, спешат в делах, часто переключаясь на посторонние события, бросая начатое. При общении со сверстниками и взрослыми постоянно перебивают собеседника, неважно, кто перед ними – родитель, одноклассник или учитель.

Гиперактивные дети обычно беспокойны, могут подпрыгивать на стуле или им трудно вести себя спокойно и тихо, до невозможности. Они часто беспокойны, например, носятся по школьным корридорам или по комнатам квартиры, взбираются на мебель, порой, невзирая на опасность. При прогулках родителям нужно быть предусмотрительными, особенно, если вблизи находится проезжая часть, объекты строительства или другие места повышенной опасности. Для этих ребятишек запретов не существует – они их просто не услышат, либо сделают по-своему, им нужно бежать, нет времени на оценку ситуации, «ненужные» размышления.

Импульсивность и невнимательность могут усилиться, если ребенок сталкивается с моментом, когда требуется принять решение, сосредоточиться, поразмышлять, усвоить предлагаемый преподавателем материал, постоять с родителями рядом, к примеру, ожидая своей очереди. Им нужно «все и сейчас», ожидание – это не про них. Нетерпеливость – одна из основных характеристик детей с ADHD.

Тяжесть синдрома, более выраженный вид поведения у каждого ребенка может отличаться. Одни дети более невнимательны, чем активны, другие наоборот, третья группа юных пациентов обладают и тем, и другим с избытком. В соответствие с этими особенностями и диагностируется патология: преимущественная невнимательность (ADD), либо гиперактивность, либо смешанного типа (комбинированное ADHD).

Причины и факторы риска

Этиология ADHD до конца не изучена (как и в случае подавляющего большинства заболеваний), но многие ученые склоняются к генетическому фактору, как к одной из значимых причин возникновения патологии. Исследования показали, что у детей с СДВГ химический мессенджер –дофамин по-разному транспортируется между нервными клетками мозга, особенно в областях, которые используются для памяти и обучения. И есть другие биологические различия, которые могут быть связаны с развитием СДВГ. Некоторые эксперты не согласны с мнением, что СДВГ связан только с физическими или генетическими факторами. Вместо этого они считают изменения в нашем обществе, в окружающем мире столь же важными.

Существует мнение, что симптоматика СДВГ вызывается излишней стимуляцией без достаточной полезной физической нагрузки (упражнений), изменениями в семейной жизни, ситуации ребенка. Однако, теория не подкреплена какими-либо исследованиями хорошего качества.

Остается неясным, какие факторы могут играть роль в риске развития СДВГ. Отдельные исследования показали, что дети подвергаются большему риску, если их матери курили, употребляли алкоголь, наркотики, психотропные лекарственные препараты будучи беременными.

К возможной связи с СДВГ относят малый вес рожденного ребенка, отдельные родовые проблемы, к примеру гипоксия (нехватка кислорода при рождении). Вероятно, генетические факторы и внешние обстоятельства, окружающая среда играют определенную роль в развитии патологического состояния. По отдельности или комплексно, но все перечисленные факторы риска на самом деле работают, образуя имеющуюся клиническую картину, классифицированную как ADD.

Некоторые продукты питания иногда ассоциируются с СДВГ. Некоторые исследования действительно предполагают, что дети, которые часто едят продукты, содержащие искусственные красители и консерванты, с большей вероятностью ведут себя ненормально. Фантики от сладостей заслуживают особого внимания, но это целая отдельная тема для обсуждения. Пока можно только с уверенностью заявить, что цветные фантики, к примеру, конфетные – вредно всегда. Родителям полезно экспериментальным путем проверить этот фактор (влияние продуктов питания) в отношении своего ребенка, изменив рацион его питания (предварительно проконсультировавшись с врачом) и понаблюдать за изменениями.

К возможным причинам (по мнению отдельных ученых, это весомая причина) относится измененная микрофлора ребенка.

Распространенность патологии

Встречаемость синдрома высокая. Только число диагностированных случаев – по разным источникам ≈ от 5% до 8% (это действительно высокий показатель, который увеличивается с каждым годом, угрожая в конце концов стать эпидемией). Наблюдается, что СДВГ встречается чаще у мужского пола. Статистическая погрешность довольно высока, т.к. некоторым детям ошибочно ставят диагноз ADHD. Тем не менее, у некоторых детей СДВГ есть, но он никогда не диагностировался. Точно неизвестно, как часто это происходит.

Влияние патологии на повседневную жизнь

Воспитание ребенка с СДВГ может быть очень трудным. Тяжелый СДВГ – это проблема для всей семьи: родители сталкиваются с множеством конфликтов, потому что у их ребенка часто возникают проблемы в школе, с другими детьми и их родителями, внутрисемейные конфликты. Братья и сестры часто испытывают стресс или чувствуют себя заброшенными, потому что у их родителей остается все меньше времени для них. Дети с СДВГ также страдают в результате своего собственного поведения: им трудно найти друзей, они часто раздражают сверстников.

Со временем многие родители разрабатывают стратегии, помогающие им справиться с СДВГ. Четкие правила и процедуры часто эффективны.

Патофизиология

СДВГ связан с когнитивным и функциональным дефицитом, который, в свою очередь, связан с диффузными нарушениями в мозге. Обнаружено, что передняя поясная извилина и дорсолатеральная префронтальная кора (DLFPC) у людей, страдающих СДВГ, небольшие. Считается, что эти изменения объясняют дефицит целенаправленного поведения. Кроме того, у этих людей активность в лобно-теменной области также снижается, что измеряется с помощью МРТ. Важно понимать эти патофизиологические механизмы, чтобы фармакотерапия была направлена на них. Важно помнить, что СДВГ – это клинический диагноз. У пациентов с СДВГ нет стандартных результатов лабораторных исследований или визуализации.

Обследование пациентов

Для диагностики СДВГ очень важно собрать соответствующую историю пациента. Синдром диагностируется у детей на основании их анамнеза, когда дети сталкиваются с трудностями (по крайней мере в 6 из 9 симптомов), упомянутых в DSM 5 версии. Невнимательные симптомы включают в себя: не уделение пристального внимания задачам, игнорирование мелких деталей, торопливость в выполнении заданий, нежелание слушать, когда с ним разговаривают, организационные трудности, не заканчивает начатую работу, не любит или избегает задач, требующих постоянных умственных усилий, утрата тонкости ощущений или забывчивость. Симптомы гиперактивности включают в себя: беспокойство, ощущение, что «внутренний мотор» постоянно работает, ребенок покидает место игры, учебы без обоснованных причин (спонтанно), взбирается на вещи, громко, выпаливает ответы, говорит торопливо или вне очереди, испытывает трудности с ожиданием своей очереди, перебивает или вторгается в дела, занятия других. Эти симптомы должны присутствовать в нескольких ситуациях.

Однако у взрослых основные симптомы могут отсутствовать, они могут проявляться в виде других проблем, таких как промедление, нестабильность настроения, низкая самооценка. Они, вероятно, будут более импульсивными по своей природе или невнимательными, но не так значительно, как в детстве, поскольку симптомы гиперактивности уже научились лучше контролировать. Симптомы невнимательности или гиперактивности, вероятно, будут выявлены врачом при сборе анамнеза, когда станет понятным, что эти проявления в детстве были пропущены, не оценены, никак не квалифицированы.

СДВГ мешает функционированию и развитию. Патология может проявляться у взрослых отсутствием работы, частыми сменами мест трудоустройства. Например, маме, сидящей дома, может быть трудно вовремя доставить своих детей в школу, организовать свой распорядок дня, уделять внимание детям и т. д.

Для измерения проблем, от которых страдают пациенты с СДВГ, используются различные шкалы. Одним из таких примеров является шкала синдрома дефицита внимания Брауна, которая включает общие области, в которых эти люди сталкиваются с трудностями, и может использоваться у взрослых для выявления расстройства. Для детей часто используется шкала СДВГ Вандербильта, поскольку в ней есть как компонент учителя, так и родителя. С другой стороны, медицинский осмотр не так полезен для диагностики СДВГ, но его все же можно использовать для исключения медицинских причин, таких как проблемы с щитовидной железой. Это может помочь выявить сопутствующую медицинскую проблему, влияющую на развитие патологии, на варианты лечения. Например, людям с гипертонией нельзя назначать стимуляторы в качестве варианта лечения.

Диагностика синдрома дефицита внимания

СДВГ – расстройство, которое диагностируется клинически и не имеет каких-либо конкретных лабораторных или рентгенологических тестов. Нейропсихологические тесты не так чувствительны для диагностики расстройства, и, следовательно, оно должно быть диагностировано на основе истории пациента. Оценка пораженного СДВГ обычно проводится с использованием различных рейтинговых шкал и нескольких информаторов, которые могут включать учителей и родителей. Клиницисту необходимо искать другие расстройства, поскольку они могут быть причиной симптомов, которые проявляет ребенок. Его не следует диагностировать в контексте симптомов другого расстройства, например, психотического эпизода или маниакального эпизода.

Лечение синдрома дефицита внимания

ADHD редко затрагивает только одну функциональную область, но влияет на многие аспекты благополучия человека, включая физическое здоровье, а также академическое, социальное и профессиональное функционирование. Часто возникающий в детстве, СДВГ также может носить хронический характер, нередко продолжаясь в подростковом возрасте и далее, по крайней мере, на уровне нарушений. Поэтому оценка результатов лечения должна включать в себя несколько компонентов, таких как психообразование, обучение и академическая поддержка, вмешательство для лечения симптомов, родительские практики, а также оценка и лечение сопутствующих расстройств. Подходы к лечению также, вероятно, будут меняться по мере взросления пациента. Например, родительские практики играют большую роль в лечении ребенка в возрасте 6-12 лет, в то время как психообразование в отношении риска злоупотребления психоактивными веществами и дорожно-транспортных происшествий становится более важным, когда пациент достигает подросткового возраста.

Для многих людей, особенно с более легкими, менее разрушительными симптомами, достаточно нефармакологических подходов. Если симптомы являются более серьезными или оказывают большее или разрушительное воздействие на жизнь пациентов, следует рассмотреть возможность применения медикаментозных средств.

Фармакологическая терапия остается основой лечения пациентов с СДВГ. Она подразделяется на две основные категории: стимуляторы или нестимуляторы.

Стимуляторы блокируют обратный захват дофамина на пресинаптических и постсинаптических мембранах. Амфетамины непосредственно высвобождают дофамин. Стимуляторы являются основой лечения СДВГ. Они эффективны примерно у 70% пациентов.

 Существует несколько составов каждого подтипа стимуляторов, включая стимуляторы с немедленным высвобождением и пролонгированным высвобождением, длительного действия или замедленного высвобождения. Побочные эффекты стимуляторов включают изменения артериального давления, снижение аппетита и сна, а также риск зависимости.

Были опасения по поводу использования стимуляторов у пациентов с судорогами. Однако недавние исследования показали, что использование стимуляторов при СДВГ при эпилепсии – безопасно.

У пациентов с СДВГ и тиковыми расстройствами может наблюдаться увеличение частоты тиков. Добавление альфа-агонистов может помочь уменьшить тики.

Из нестимулирующего варианта есть также два типа: антидепрессанты и альфа-агонисты. В категории антидепрессантов (активных веществ) атомоксетин является наиболее известным и действует как селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина. Известно, что он эффективен во многих исследованиях в качестве варианта лечения СДВГ, хотя и не так эффективен, как стимуляторы. Он также обладает минимальным антидепрессивным эффектом. Часто используется у детей, которые не переносят стимуляторы или испытывают беспокойство. Другие антидепрессанты включают бупропион, который воздействует на дофамин и серотонин, TCAs, которые являются вариантами последнего выбора. Они работают, нацеливаясь на норадреналин.

Наконец, альфа-агонисты, такие как клонидин и гуанфацин, могут использоваться в качестве эффективного средства для лечения СДВГ. Тем не менее, они связаны с многочисленными сердечно-сосудистыми эффектами, такими как снижение артериального давления, седативный эффект (клофелин больше, чем гуанфацин), увеличение веса, головокружение и т. д. Установлено, что они более эффективны у детей младшего возраста, чем у взрослых.

Симптомы ADHD могут улучшаться с годами, и это может уменьшить потребность в медикаментах. Развитие новых навыков и повышение уверенности в себе также могут изменить требования к лекарствам.

Немедикаментозные подходы либо были адаптированы из других клинических областей, либо были разработаны недавно в дополнение к медикаментозному лечению и рекомендуются как часть мультимодального подхода. Доступ к эффективным немедикаментозным методам лечения особенно важен для детей в возрасте 3-5 лет, которым не рекомендуется лекарственная терапия, когда семьи выступают против медикаментозного лечения.

Психосоциальное лечение – это другая форма терапии, которая используется для людей, страдающих этим расстройством. Этот терапевтический метод включает в себя психообразование для семьи и пациента, а также программы когнитивно-поведенческого обучения, разработанные специально для пациента для достижения краткосрочных и долгосрочных целей. Исследования показали, что эти учебные программы оказываются очень эффективными при использовании вместе с фармакотерапией. Однако, в отличие от других психических расстройств, существуют убедительные доказательства того, что медикаментозное лечение без терапии является наиболее эффективным.

Также существует метод электростимуляции – специальное устройство генерирует электрический импульс низкого уровня, который подавляет гиперактивность.

Дифференциальный диагноз

Важно отличать СДВГ от других клинических расстройств, поскольку у него могут быть симптомы, которые могут накладываться на них. Расстройства настроения (психические нарушения), такие как депрессия и тревога, могут быть ошибочно диагностированы у пациента с СДВГ, поскольку эти симптомы (невнимательность и плохая концентрация, потеря памяти, отвлекаемость и т. д.) обычно сохраняются у людей с этим расстройством. Нарушения, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, также должны быть тщательно изучены, поскольку дети с СДВГ склонны к злоупотреблению психоактивными веществами. Важно исключить нарушения слуха, развития из-за СДВГ.

Прогноз

Прогноз СДВГ вариабелен в зависимости от возраста человека, у которого проявляются симптомы. Признаки СДВГ, наблюдающиеся в подростковом возрасте, затрагивают социальную и академическую сферы жизни. Две пятых пациентов продолжают испытывать симптомы в подростковом возрасте, тогда как у четверти из них также диагностировано сопутствующее антисоциальное расстройство. Однако также была отмечена важная тенденция в долгосрочной перспективе, при которой симптомы у пациентов с СДВГ уменьшались во взрослом возрасте примерно на 50%. Общее эмпирическое правило заключается в том, что 50% пациентов «перерастают» СДВГ, особенно при лечении, а еще 25% не нуждаются в лечении во взрослом возрасте. Это теоретизируется двояко: во-первых, стимуляторы помогают улучшить развитие лобной доли с течением времени, а во-вторых, взрослые часто выбирают карьеру, которая не требует постоянного внимания. Во взрослом возрасте эти пациенты способны достигать своих образовательных и профессиональных целей.

Также было показано, что лечение СДВГ улучшает симптомы оппозиционного вызывающего расстройства и расстройства поведения. Оно показывает снижение риска употребления психоактивных веществ.

Однако нелеченный СДВГ может вызвать сохраняющуюся дисфункцию и разрушительные последствия, включая, но не ограничиваясь ими, длительную нетрудоспособность, увеличение числа автомобильных аварий и увеличение употребления психоактивных веществ.

Заключение

Пациенты с СДВГ должны регулярно наблюдаться у врача для проверки их симптомов и сопутствующих заболеваний. Для достижения терапевтических целей роль обучения пациентов не может быть подчеркнута достаточно. Что касается детей с этой патологией: родители должны быть официально проинформированы о расстройстве, чтобы они понимали концепцию, лежащую в основе диагноза. Медикаментозное лечение может быть оптимизировано только при условии постоянного взаимодействия между основным лицом, осуществляющим уход, и семьей.

СДВГ часто является очень легко поддающимся лечению расстройством, которое сильно стигматизируется в обществе. Правильная диагностика и адекватная терапия могут изменить жизнь пациентов.

Синдром имеет множество сопутствующих заболеваний, включая тревогу, депрессию и расстройство поведения. Лечение СДВГ может улучшить симптомы этих и других расстройств.

СДВГ – это состояние, с которым можно справиться, но для достижения плодотворного результата необходимо эффективно соблюдать протоколы его лечения, при участии межпрофессиональной команды специалистов, в которую входят психиатр, педиатр, невролог, специалисты смежных практик. Сотрудничество со стороны семьи и медицинской команды становится важным, чтобы знать точную историю событий, через которые прошел и продолжает проходить пациент.

Список литературы:

1. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте/ Н. Н. Заваденко. — 2019.
2. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей/ Зиновьева О. Е., Роговина Е.Г., Тыринова Е.А.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014.
3. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью/ Пилина Г. С., Шнайдер Н. А.// Сибирское медицинское обозрение. — 2017.
4. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. — Киев: Здоровье, 1980.

Синдром дефицита внимания — видео