Синдром Гийена-Барре (СГБ) является редкой, но серьезной постинфекционной иммуноопосредованной нейропатией. Это происходит в результате аутоиммунного разрушения нервов в периферической нервной системе, вызывающего такие симптомы, как онемение, покалывание и слабость, которые могут прогрессировать до паралича. Синдром Гийена-Барре был впервые обнаружен более века назад. Достижения прошлого столетия включают исследование иммуноопосредованной патофизиологии заболевания, распознавание спектра проявлений, усовершенствование методов диагностики, прогностических моделей и проведение рандомизированных исследований методов лечения для улучшения результатов.
Синдром Гийена-Барре причины
Синдром Гийена-Барре (СГБ) и его варианты считаются постинфекционными иммуноопосредованными нейропатиями. Данные, полученные на животных моделях, предполагают ключевую роль молекулярной мимикрии. При желудочно-кишечных инфекциях, вызванных кампилобактериями (Campylobacter jejuni), липоолигосахарид, присутствующий во внешней мембране бактерий, подобен ганглиозидам (сложные липиды, состоящие из олигосахарида и остатка церамида), которые являются компонентами периферических нервов. Следовательно, иммунный ответ, запускаемый для борьбы с инфекцией, может привести к перекрестной реакции на нервы хозяина.
Многие инфекции связаны с СГБ. Чаще всего это желудочно-кишечные или респираторные заболевания. До 70% пациентов сообщали о предшествующем заболевании в период от 1 до 6 недель до проявления СГБ. Во время вспышки вируса Зика было описано много случаев заболевания СГБ, с указанием других возможных причин, связанных с этой патологией, включая лекарства и операции.
Мужчины страдают от этого заболевания несколько чаще, чем женщины. По оценкам, ежегодно 100 000 пациентов во всем мире заболевают СГБ.
Патофизиология синдрома Гийена-Барре
О предшествующих инфекциях сообщается у 70% пациентов с синдромом Гийена-Барре. Следовательно, молекулярная мимикрия играет существенную роль в понимании СГБ, особенно аксонального варианта. Липоолигосахарид Campylobacter jejuni похож на ганглиозиды мембран периферических нервов. Пассивная иммунизация кроликов этими липоолигосахаридами привела к аналогичным клиническим синдромам тетраплегии (паралич, вызванный патологией или травмой), похожим на вариант острой двигательной аксональной невропатии СГБ. Было показано, что ганглиозидные антитела имеют различные мишени в периферических нервах. При этом определенные ганглиозиды с большей вероятностью связаны с определенными проявлениями патологии.
Синдром Гийена-Барре симптомы
Пациенты с СГБ описывают молниеносное течение симптомов (от пары минут до нескольких часов), которые обычно включают восходящую слабость и сенсорные симптомы, не зависящие от продолжительности. СГБ считается монофазным заболеванием, следовательно, рецидивирующее или ремиттирующее течение считается нетипичным. Кроме того, предшествующее событие СГБ (рецидивирующего СГБ) также необычно и встречается у менее 10% всех пациентов. Если после 8 недель наблюдется прогрессирование заболевания, следует рассмотреть другие диагнозы.
СГБ часто проявляется (до 70% пациентов) в течение 1–6 недель после предшествующего заболевания. Другие предшествующие события, которые были связаны с СГБ, включают вакцинацию (в частности, штамм вакцины против свиного гриппа 1976 г.), хирургическое вмешательство, травму или другие инфекции.
Обычно для пациентов с СГБ будет характерна слабость, которая бывает вялой или выраженной. Может присутствовать значительная слабость при сгибании шеи, что может указывать на необходимость интубации. Обычно присутствует арефлексия или гипорефлексия (пропадают некоторые рефлексы, или мышцы слабо реагируют на раздражители). Описаны редкие случаи без гипо/арефлексии, в основном при ОМАН-варианте СГБ (Острая моторная аксональная нейропатия). Помимо вялой слабости и арефлексии у пациентов отмечаются сенсорные симптомы, поэтому, в отличие от более распространенных хронических невропатий, таких как диабетическая невропатия, пациенты могут жаловаться на дизестезию (аномально восприятие раздражителя, например, боль чувствуется как холод) в руках, а затем в ногах. У пациентов может развиться лицевой паралич из-за вовлечения обоих лицевых черепно-мозговых нервов. Также может развиться дисфагия (dis + phagein – расстройства/затрудение + глотать/есть) из-за поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепно-мозговых нервов. Нарушение работы вегетативной нервной системы является основной причиной заболеваемости и смертности, связанных с СГБ. Кроме того, вовлечение нижних черепных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов) или вовлечение нервов дыхательных мышц может привести к необходимости искусственной вентиляции легких. Кислородная недостаточность может возникнуть у 30% пациентов, что обычно приводит к госпитализации и длительному выздоровлению.
Помимо классической формы СГБ, описанной выше, существует множество других вариантов. Существует патология с чисто двигательным поражением, называемый ОМАН (острая моторная аксональная невропатия), который чаще встречается в азиатских странах. В редких случаях у этих пациентов могут отсутствовать нарушения рефлексов. Существует также региональный вариант, вовлекающий в первую очередь мышцы глотки, шеи и верхних конечностей, называемый глоточно-шейно-плечевая форма синдрома Г-Б). Некоторые варианты могут поражать центральную нервную систему, к примеру, — энцефалит Бикерстаффа. Существует также вариант, который проявляется парапарезом (слабость одной из пар конечностей) — синдром Миллера-Фишера. Это заболевание обычно описывается тремя нарушениями: паралич глазных мышц, отсутствие одного или нескольких рефлексов и расстройство координации движений. Однако при этой форме патологии наблюдаются нарушения в других черепно-мозговых нервах, помимо глазодвигательных.
Заболевания со схожей симптоматикой
После ликвидации полиовируса (вирус полиомиелита) синдром Гийена-Барре является наиболее частой причиной острой или вялой нервно-мышечной слабости во всем мире, однако другие расстройства могут имитировать СГБ. Если слабость возникает у пациента в критическом состоянии с полиорганным поражением, следует не исключать возможную невропатию и миопатию в критическом состоянии. Имитирует СГБ и клещевой паралич. Начальные проявления нервно-мышечного расстройства могут наблюдаться при порфирии, ВИЧ-инфекции, заболевании спинного мозга, токсических невропатиях и даже инфекциях (к примеру, бешенство). Некоторые нетипичные клинические признаки являются серьезным поводом для рассмотрения другого диагноза (если у пациента не нарушены рефлексы или наблюдается гиперрефлексия, или поражены кишечник, мочевой пузырь и т.д.).
Чтобы отличить СГБ от других похожих заболеваний, требуется вдумчивая оценка анамнеза, клинических проявлений и дополнительных данных. Что касается клинической картины, наличие расширенных зрачков может свидетельствовать о клещевом параличе или ботулизме. Вспомогательные тесты, такие как электромиография и исследования нервной проводимости, могут отличить СГБ от критической нейропатии/миопатии наряду с анамнезом и клиническим контекстом. Анализ спинномозговой жидкости, показывающий плеоцитоз, а не классическую альбуминоцитологическую диссоциацию, может привести к дальнейшему рассмотрению инфекционной этиологии, такой как ВИЧ.
Диагностика СГБ
Синдром Гийена-Барре считается клиническим диагнозом. Для нетипичных случаев или необычных подтипов патологии проводится дополнительное обследование.
Электромиография и исследования нервной проводимости могут быть полезны для отличия СГБ от его имитаторов. В исследованиях нервной проводимости используются технологии, помогающие различать демиелинизирующие и аксональные формы невропатии. Электромиография может помочь определить остроту симптомов пациента. В некоторых случаях эти исследования могут быть полезны для оценки других соображений при дифференциальной диагностике, таких как нарушения нервно-мышечных соединений или диабетическая невропатия.
Спинномозговая жидкость (ликвор) пациента с данной патологией демонстрирует классическую картину альбуминоцитологической диссоциации. Этот термин означает, что в спинномозговой жидкости содержится нормальное количество лейкоцитов и повышенный уровень белка. Однако эта картина наблюдается только у 80% пациентов через 2 недели после появления симптомов. Если количество лейкоцитов повышено, это должно побудить к рассмотрению других инфекционных имитаторов СГБ.
Исследования позвоночника методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут показать воспаление нервных корешков, что указывает на разрушение гематоэнцефалического барьера из-за воспаления при СГБ. Тем не менее, использование МРТ при СГБ наиболее полезно для исключения других этиологий квадрипареза или лицевой диплегии, таких как поперечный миелит или внутричерепное заболевание.
Синдром Гийена-Барре лечение
Существует два проверенных варианта лечения, которые в настоящее время считаются стандартом лечения синдрома Гийена-Барре. К ним относятся либо внутривенные инъекции иммуноглобулина (ВВИГ), либо плазмаферез. Считается, что ВВИГ действует благодаря своему иммуномодулирующему действию, однако точный механизм еще предстоит ученым выяснить. Плазмаферез удаляет патогенные антитела, гуморальные медиаторы и белки комплемента, участвующие в патогенезе СГБ. Но, подобно ВВИГ, его точный механизм действия при лечении СГБ не доказан. Исследованиями было показано, что плазмаферез и ВВИГ работаю с одинаковой эффективностью. Эффект присутствует, если лечение проводится в течение 4 недель, но максимальная его сила терапевтического воздействия отмечается в течение первых двух недель.
Кортикостероиды не продемонстрировали преимуществ по сравнению с плацебо или в сочетании с ВВИГ и плазмаферезом (по сравнению с одним из этих методов). Для выбора подходящего варианта лечения необходима помощь специалиста. Терапевтические мероприятия осуществляются только в медицинском учреждении.
Последствия СГБ
После острой фазы болезни, как правило, пациенты чувствуют себя хорошо. Более 80% больных начинают самостоятельно передвигаться через 6 месяцев. Смертность при остром течении болезни составляет менее 5%. Тем не менее, есть подгруппа пациентов (менее 20%), которые сохраняют инвалидность, несмотря на получение стандартного лечения. После выздоровления у пациентов могут проявляться остаточные проявления болезни – повышенная утомляемость, боль и парестезии в течение нескольких лет.
Осложнения
Осложнения при СГБ могут привести к тяжелым болезням и смерти. Некоторые из этих осложнений, включая пролежни, внутрибольничные инфекции (например, пневмонию или инфекции мочевыводящих путей) и тромбоз глубоких вен, могут возникнуть у любого госпитализированного пациента, прикованного к постели, поэтому рекомендуются стандартные профилактические меры. Другие осложнения более специфичны для СГБ, например, неспособность глотать у пациентов с бульбарным параличом, повреждение роговицы глаз у пациентов с лицевым параличом, контрактуры (неспособность полностью сгибать конечность), паралич конечностей. Боль, галлюцинации, беспокойство и депрессия также часто встречаются у пациентов с СГБ.
Диагностирование и адекватное лечение психологических симптомов на ранней стадии важно, поскольку они могут оказать серьезное влияние на благополучие пациентов. Важно понимать, что пациенты с СГБ, даже с полным параличом, обычно имеют неповрежденное сознание, зрение и слух.
Заключение
Пациенты с СГБ могут испытывать ряд долгосрочных остаточных проблем, включая неполное восстановление двигательных и сенсорных функций, а также усталость, боль и психологический стресс. СГБ может быть сложным заболеванием для диагностики и лечения, поскольку клиническая картина неоднородна, а прогноз у разных пациентов сильно различается. Лечение СГБ может быть особенно сложным во время вспышек, вызванных инфекционными заболеваниями.
Список литературы:
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Синдром Гийена – Барре: клинические рекомендации.
- Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей/ Я.Ю. Попелянский – М.: МЕДпресс-информ, 2005.
- Latha Ganti, Joshua N. Goldstein. Neurologic Emergencies: How to Do a Fast, Focused Evaluation of Any Neurologic Complaint 1st ed. 2018.
- Elan D.Louis, Stephan A. Mayer, Lewis P. Rowland. Merritt’s Neurology Thirteenth Edition.
