Сотрясение головного мозга (СГМ)

Неврология
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, рефлексотерапевт.
Подробнее об эксперте

Сотрясение мозга – это травматическое временное нарушение функций мозга, являющееся подмножеством черепно-мозговых неврологических травм. ЧМТ имеют различную степень тяжести, начиная от легких, преходящих симптомов и заканчивая длительными периодами изменения сознания. Учитывая обычно самоограниченный характер симптомов, связанных с сотрясением мозга, термин «легкая черепно-мозговая травма» часто используется взаимозаменяемо для обозначения СГМ, хотя технически сотрясения являются подмножеством легких ЧМТ. Прогноз обычно хороший, и у большинства пациентов наблюдается полное исчезновение симптомов через некоторое время.

Сотрясение мозга

Этиология

Сотрясение мозга возникает в результате прямой или косвенной травмы головы. Врачи часто считают прямой травматический удар по голове существенной причиной сотрясения. Однако косвенные травматические воздействия на другие части тела могут привести к острой травме головного мозга, его сотрясению.

Эпидемиология

По статистическим данным, ежегодно происходит от 1,5 до 1,8 миллионов черепно-мозговых травм, которые требуют экстренного обращения в отделение неотложной помощи. Частыми причинами сотрясений мозга являются автомобильные аварии, удары, нападения и участие в спортивных соревнованиях. Хотя сотрясения мозга, связанные со спортом, составляют небольшой процент от общего числа сотрясений, большая часть текущих исследований, связанных с СГМ, основана на данных о спортивных травмах головы. На хоккей, футбол, горнолыжный и экстремальный спорт приходится наибольшее количество травм. В то же время самый высокий процент сотрясений мозга в спорте у женщин-спортсменок. Они страдают от СГМ примерно в два раза чаще, чем мужчины, занимающиеся тем же видом спорта.

Патофизиология

Этот обзор представляет собой упрощенную структуру нейрометаболического каскада.

Патофизиологический механизм сотрясения мозга сложен. Острые симптомы обусловлены в первую очередь функциональным нарушением, а не структурным повреждением. Нейрохимические и нейрометаболические события после травмы головы приводят к изменению неврологических функций. Ускорение, последующая резкая остановка движения головы приводят к острой аксональной травме из-за нарушения организации нейрофиламентов. Высвобождение электролитов через деполяризацию ионных каналов приводит к высвобождению нейротрансмиттеров и последующей неврологической дисфункции. Изменения в метаболизме глюкозы снижают мозговой кровоток, а также возникает митохондриальная дисфункция.

Патофизиология

Сотрясение мозга определяется как любая временная неврологическая дисфункция, возникающая в результате биомеханической силы. Потеря сознания является клиническим признаком сотрясения мозга, но не требуется для постановки диагноза. Другие симптомы включают спутанность сознания, дезориентацию, неустойчивость, головокружение, головную боль и нарушения зрения. Эти постконкуссионные дефициты возникают с минимальной обнаруживаемой анатомической патологией и часто со временем полностью исчезают, предполагая, что они основаны на временной дисфункции нейронов, а не на гибели клеток. Дисфункция нейронов может возникать из-за ионных сдвигов, измененного метаболизма, нарушения связи или изменений в нейротрансмиссии. Таким образом, полное понимание феномена сотрясения мозга требует знания лежащей в основе патофизиологии этой травмы.

Сразу после биомеханического повреждения головного мозга происходит резкое, беспорядочное высвобождение нейротрансмиттеров и неконтролируемые ионные потоки. Связывание возбуждающих передатчиков, таких как глутамат, с рецептором N-метил-D-аспартата приводит к дальнейшей деполяризации нейронов с оттоком калия и притоком кальция. Эти ионные сдвиги приводят к острым и подострым изменениям в клеточной физиологии.

Остро, в попытке восстановить мембранный потенциал нейронов, натрий-калиевый (Na +-K +) насос работает сверхурочно. Na +-K + насос требует увеличения количества аденозинтрифосфата (АТФ), вызывая резкий скачок в метаболизме глюкозы. Этот «гиперметаболизм» возникает при снижении мозгового кровотока, а несоответствие между спросом и предложением глюкозы вызывает энергетический кризис в клетках. Возникающий в результате энергетический кризис является вероятным механизмом постконтактной уязвимости, что делает мозг менее способным адекватно реагировать на повторную травму и потенциально приводит к более длительному дефициту.

После начального периода ускоренной утилизации глюкозы сотрясенный мозг переходит в период подавленного метаболизма. Постоянное увеличение кальция может нарушить окислительный метаболизм митохондрий и усугубить энергетический кризис. Неконтролируемое накопление кальция также может напрямую активировать пути, ведущие к гибели клеток. Было показано, что внутриаксональный поток кальция разрушает нейрофиламенты и микротрубочки, нарушая посттравматическую нейронную связь.

Другие важные компоненты посттравматической церебральной патофизиологии включают, но не ограничиваются ими, выработку молочной кислоты, снижение внутриклеточного магния, выработку свободных радикалов, воспалительные реакции и изменение нейротрансмиссии.

Патофизиология

Сотрясение головного мозга: симптомы

Оценка состояния пациента с возможным сотрясением мозга включают сбор информации о механизме травматического случая, симптомах, которые испытывает пострадавший, сроках симптоматического проявления, а также их степени тяжести и устойчивости. Клинические картины при сотрясении мозга самые разнообразные, но часто попадают в одну из четырех основных областей. Некоторые из наиболее распространенных симптомов, наблюдаемых при сотрясении мозга в каждой области, включают:

  1. Эмоциональные функции: раздражительность, переменчивость настроения.
  2. Когнитивные функции: замешательство, дезориентация, амнезия, умственные затруднения, затуманенность сознания, трудности с концентрацией внимания.
  3. Физические (соматические) симптомы: головная боль, головокружение, трудности с поддержанием равновесия, легкие зрительные нарушения.
  4. Нарушения режима сна: сонливость, непродолжительность сна, либо наоборот, а также трудности с засыпанием.

У большинства пациентов (более, чем девяносто процентов) с диагнозом сотрясение мозга нет сопутствующей потери сознания, которая может свидетельствовать о серьезной травматизации головы. Кроме того, развитие симптомов, связанных с сотрясением головного мозга (СГМ), не всегда происходит немедленно. Их развитие может затянуться вплоть до нескольких дней после провоцирующей травматической ситуации.

Особое значение в истории болезни пациента имеет то, были ли у пациента в анамнезе какие-либо предшествующие СГМ. Большее количество, тяжесть и продолжительность симптомов при предыдущих сотрясениях мозга могут указывать на более длительное время восстановления.

Для диагностики требуются:

  • тщательный осмотр области головы и шеи на предмет любых структурных повреждений;
  • неврологический осмотр, включающий оценку силы, чувствительности и рефлексов; 
  • оценка зрения (включая саккады и нистагм); 
  • оценка равновесия и вестибулярной системы пациента;
  • выяснение когнитивных функций пациента, включая формальную оценку ориентации и когнитивной обработки более высокого уровня;
  • определение эмоционального состояния пациента, включая сравнение текущего эмоционального состояния пациента с исходным уровнем, если это возможно.

Сотрясение головного мозга: симптомы

Диагностика

Диагноз СГМ остается исключительно клиническим диагнозом, основанным на анамнезе и результатах обследования. Однако нет общего патогномоничного определения или минимального количества симптомов для этого патологического состояния.

Мониторинг развития любых признаков неврологического ухудшения после первоначальной оценки травмы необходим из-за возможного отсроченного проявления симптомокомплекса.

Сильные головные боли, судороги, очаговый неврологический дефицит, потеря сознания, ухудшение психического состояния, могут указывать на более серьезную травму головы. Требуются дополнительные обследования.

Методы визуализации могут быть использованы для исключения других травм, которые могут имитировать признаки или симптомы сотрясения мозга. Компьютерная томография головы является предпочтительным рентгенографическим исследованием для быстрой оценки, чтобы исключить неотложные нейрохирургические ситуации.

Диагностика

Тем не менее, большинству пациентов с диагнозом сотрясение мозга не требуется инструментальная визуализация. Рентгенологическое исследование целесообразно при наличии постоянных, продолжающихся по времени симптомов. Роль других методов визуализации – МРТ, ПЭТ, в первую очередь предназначена для исследований, а не для клинической практики.

Тестирование сывороточных биомаркеров сотрясения мозга все еще находится в стадии разработки, но может сыграть роль в будущей клинической оценке. Два многообещающих сывороточных биомаркера включают убиквитин С-концевую гидролазу и глиальный фибриллярный кислый белок, которые, по-видимому, повышаются на ранних стадиях после травмы.

Сотрясение головного мозга: лечение

После постановки диагноза сотрясения мозга, как правило, уместно амбулаторное наблюдение. Пациентам с признаками или симптомами более тяжелой травмы головы может потребоваться дальнейшее стационарное наблюдение. Диагноз СГМ должен побуждать к удалению пациента из среды, которая может привести к повторной травме (т. е., если это спортивная травма – немедленное отстранение спортсмена от тренировок, соревнований).

Лечение сотрясения мозга в первую очередь является поддерживающим, основывающимся на первоначальном ограничении физической и когнитивной активности с последующим постепенным возвращением к прежним уровням активности.

Для пострадавшего необходим отдых в течение острого периода после травмы (первые 24 — 48 часов), затем пациент должен постепенно возвращаться к активности. Однако не существует известного оптимального количества времени для начального периода отдыха. Пациент должен постепенно возвращаться к активности с тщательным мониторингом на предмет возвращения или ухудшения симптомов. Повторение симптомов требует снижения уровня активности до момента их улучшения.

Сотрясение головного мозга: лечение

Появляются новые доказательства того, что ранняя целенаправленная терапия и вмешательства, направленные на конкретные клинические профили сотрясения мозга, могут быть полезными, однако доказательства для выявления этих клинических профилей и эффективности терапии все еще являются предварительными. Примерами таких вмешательств являются тренировка зрения для пациентов с глазодвигательной дисфункцией или когнитивно-поведенческая терапия нарушений настроения.

Безрецептурные анальгетики, направленные на устранение симптомов головной боли, являются одним из вариантов, хотя имеются ограниченные доказательства их эффективности. Однако другие лекарства, влияющие на когнитивные функции пациента, сон или перемену настроения, не рекомендуются, поскольку они будут маскировать признаки СГМ. Профилактические лекарства от головной боли не следует принимать после сотрясения, но прием возможен, если пациент принимал их до травмы. В любом случае, решение о приеме лекарств относится к компетенции врача и самостоятельный прием медикаментов крайне нежелателен.

Никакое лекарство не может ускорить выздоровление при СГМ.

Дифференциальный диагноз

Необходимо исключить возможные травмы:

  • шейного позвоночного отдела;
  • внутричерепное кровоизлияние;
  • перелом черепа.

Симптомы сотрясения могут перекрываться с другими потенциально уже существующими хроническими состояниями, такими как:

  • головная боль, вызванная мигренозными состояниями;
  • тревога, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство;
  • синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Дифференциальный диагноз

Нарушение сна

Врач должен различать, являются ли симптомы пациента результатом сотрясения, каких-либо других ранее существовавших состояний или имеют другую этиологию.

Врачебные рекомендации

При легкой черепно-мозговой травме не рекомендуется проводить визуализирующие исследования. Следует взвесить риски облучения и седации (особенно у детей) по сравнению с преимуществами визуализации.

Прогноз

Прогноз для пациента с сотрясением мозга обычно хороший, с улучшением симптомов в течение одной-двух недель после травмы. Научные исследования показали, что сроки восстановления после сотрясения мозга обычно составляют около десяти дней. Тяжесть симптомов в течение первых нескольких дней после травмы головы является наиболее последовательным прогностическим показателем. В настоящее время нет окончательного предиктора времени восстановления после сотрясения мозга, и ожидаемые сроки восстановления должны быть индивидуальными для каждого пациента.

Осложнения

Наиболее часто встречающимся осложнением сотрясения мозга является посттравматический синдром, характеризующийся стойкими симптомами, длящимися от нескольких недель до месяцев после первоначальной травмы. Средняя продолжительность симптомов в одном исследовании составила семь месяцев. Переход от сотрясения мозга к посттравматическому синдрому после сотрясения мозга трудно определяется, т.к. плохо изучен. Любой из возможных симптомов сотрясения мозга может присутствовать при синдроме. Он часто проявляется множественными соматическими, эмоциональными и когнитивными симптомами СГМ. Тяжесть первоначальной травмы, по-видимому, не коррелирует с вероятностью развития синдрома после сотрясения мозга.

Осложнения

Одним из наиболее опасных и тревожных осложнений сотрясения мозга, хотя и редким, является синдром «второго удара», повторной травмы головы до полного устранения первоначального сотрясения мозга. Это обычно приводит к быстрому и сильному отеку мозга, к опасным неврологическим осложнениям, включая грыжу головного мозга и смерть, хотя большая часть существующих данных и исследований об этом состоянии носит эпизодический характер.

После черепно-мозговой травмы возникают острые нарушения, включающие беспорядочное высвобождение глутамата, гипергликолиз, накопление лактата и повреждение аксонов. Более поздние этапы этого физиологического каскада включают увеличение внутриклеточного кальция, митохондриальную дисфункцию, нарушение окислительного метаболизма, снижение гликолиза, разъединение аксонов, нарушения нейротрансмиттеров и замедленную гибель клеток. Именно в этот период после травмы, когда клеточный метаболизм уже доведен до предела, клетка более уязвима при повторных травмах. Таким образом, поврежденные клетки могут быть способны восстанавливаться после первоначальной травмы, но повторное сотрясение мозга во время этого энергетического кризиса может привести к гибели клеток, необратимым последствиям.

Исследования долгосрочных последствий сотрясения мозга все еще ограничены. Наибольшую озабоченность вызывает возможность развития хронической травматической энцефалопатии. Это состояние характеризуется медленной прогрессирующей нейродегенерацией из-за повторной травмы головы и отложения тау-белка. Симптомы могут включать нарушения памяти, изменения поведения или личности, а также нарушения речи или походки. Общая заболеваемость и распространенность этого осложнения неизвестны, и в настоящее время она может быть окончательно диагностирована только при невропатологическом обследовании. Наконец, исследователям еще предстоит установить причинно-следственную связь между сотрясениями мозга и травматической энцефалопатией.

Большинство пациентов с сотрясением мозга быстро и полностью выздоравливают. Но, если симптомы не прекращаются в течение недели, нужно обратиться к врачу. Проблемы наверняка есть, их следует обнаружить и устранить. Во время выздоровления может возникать целый ряд симптомов. Некоторые могут проявиться сразу, в то время как другие могут оставаться незамеченными в течение нескольких часов или даже дней после травмы. Пациенты могут не подозревать, не осознавать, что существуют проблемы.

Лечение сотрясения мозга требует межпрофессионального командного подхода с участием медицинских работников (клиницистов, практикующих специалистов, медсестер и фармацевтов). Терапевты и нейропсихологи играют решающую роль в обследовании и лечении пациента с тяжелыми симптомами или посттравматическим синдром СГМ.

Возможности профилактики сотрясения мозга у населения в целом ограничены и в основном сосредоточены на обучении пациентов распознаванию и лечению сотрясений мозга.

Осложнения

Другое научное мнение

Объективности ради стоит привести выдержку из работы группы ученых:  Дэвид Джей Шарп и Питер О Дженкинс («Сотрясение мозга сбивает нас всех с толку» Pract Neurol. 2015 Июнь; 15 (3): 172-186.) (перевод)

Пора прекратить использовать термин «сотрясение мозга», поскольку у него нет четкого определения и патологического значения. Эта путаница становится все более проблематичной, поскольку лечение «сотрясенных» людей является насущной проблемой. Исторически оно использовалось для описания пациентов, на короткое время потерявших трудоспособность после травмы головы, с предположением, что это произошло из-за временного нарушения функции мозга без долгосрочных последствий. Но, симптомы СГМ сильно рознятся по продолжительности и способны оставаться долгое время (до нескольких лет) без гарантированных ранних предикторов исхода. Использование расплывчатой терминологии для обозначения посттравматических проблем приводит к неправильным представлениям и предубеждениям в процессе диагностики, создавая непонятную науку, плохие клинические рекомендации и запутанную политику. Мы предлагаем избегать термина «сотрясение мозга». Вместо этого неврологи и другие медицинские работники должны классифицировать тяжесть черепно-мозговой травмы, а затем попытаться точно диагностировать основную причину посттравматических симптомов.

С этими утверждениями сложно спорить. Легкая ЧМТ часто считается относительно безвредной. Предполагается, что любая неврологическая дисфункция длится недолго, обычно в течение нескольких минут. Однако долгосрочные последствия могут быть на удивление распространенными. За разрешением очевидной путаницы часто следует совокупность симптомов, которые включают головную боль, головокружение, усталость, раздражительность, снижение концентрации, нарушение сна, ухудшение памяти, беспокойство, чувствительность к шуму и свету, ухудшение зрения и депрессию. Большинство пациентов, перенесших легкую ЧМТ, выздоравливают в первые 3 месяца, но значительное меньшинство (до трети) сообщают о симптомах, сохраняющихся более 6 месяцев. Наличие более серьезной начальной травмы, ранее существовавшие психологические проблемы, пожилой возраст, женский пол и предыдущие травмы головы – все это увеличивает вероятность стойких симптомов.

ЧМТ также может привести к долгосрочным последствиям, включая эпилепсию и нейродегенерацию. Существует повышенный риск развития болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и хронической травматической энцефалопатии. Очевидно, что необходимо ответить на важные вопросы о том, как лечится легкая ЧМТ и в какой степени пациенты нуждаются в последующем наблюдении. Существует путаница в оценке и лечении острых состояний, а также неопределенность в отношении распространенности нейродегенеративных осложнений и «дозы» ЧМТ, необходимой для их возникновения. Слишком тонкие, неопределенные грани между этими состояниями.

До сих пор нет всеобщего консенсуса относительно определения сотрясения мозга. Этот термин в настоящее время используется двумя основными способами: 1 – для описания отдельной патофизиологической сущности со своими собственными диагностическими и лечебными последствиями, которые в основном рассматриваются в контексте спортивных травм, и 2 – для описания совокупности симптомов, возникающих после различных типов ЧМТ. Обычно считается, что у пациентов с постконкуссионными симптомами вряд ли будет значительное структурное повреждение головного мозга. Однако истинная патологическая ситуация часто гораздо более неопределенная.

Другое научное мнение

Не существует четкого патологического определения, позволяющего отличить сотрясение мозга от других типов ЧМТ, а травмы, приводящие к сотрясению мозга, биомеханически сходны с другими типами ЧМТ. Следовательно, нет никаких априорных оснований полагать, что сотрясение мозга и легкую ЧМТ можно отличить патологически. Также неясно, как врач может выбирать между легкой формой травмы и сотрясением мозга, поскольку симптомы и признаки сотрясения мозга также следуют за другими типами ЧМТ. Например, головная боль, когнитивные нарушения, эмоциональная лабильность, потеря сознания и нарушение сна возникают в разной степени после всех типов черепно-мозговых травм. Поэтому бесполезно пытаться отделить сотрясение мозга как отдельную сущность по клиническим признакам.

Наконец, термин «сотрясение мозга» лишен какой-либо диагностической точности и в худшем случае поощряет ленивый диагностический подход. Быстрое установление диагноза «постконкуссионный синдром» часто сводит к минимуму детальную оценку посттравматических симптомов. Например, пациенты с мигренозными головными болями могут быть расценены как имеющие сотрясение мозга, и им может быть отказано в более точном диагнозе и лечении. Это тип диагностической предвзятости, при котором чрезмерный акцент делается на одном аспекте представления (начальная травма), что приводит к затемнению других элементов диагностического процесса.

Предложение классификации

Что же касается классификации, степени тяжести, то многие врачи-ученые с мировым именем склоняются к такой системе классификации черепно-мозговой травмы (ЧМТ):

А. Среднетяжелая (определенная) ЧМТ, если применяется один или несколько из следующих критериев:

  1. Смерть из-за этой травмы.
  2. Потеря сознания на 30 минут или более.
  3. Посттравматическая антероградная амнезия продолжительностью 24 часа или более.
  4. Худший полный балл по шкале комы Глазго за первые 24 часа <13 (если не признан недействительным при проверке, например, из-за интоксикации, седации, системного шока).
  5. Один или несколько из следующих признаков:
    • внутримозговая гематома;
    • субдуральная гематома;
    • эпидуральная гематома;
    • ушиб головного мозга;
    • геморрагическая контузия;
    • проникающая ЧМТ (проникновение в твердую мозговую оболочку);
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • травма ствола головного мозга.

В. Если ни один из критериев A не применяется, травма классифицируется как легкая (вероятная) ЧМТ, если применяется один или несколько из следующих критериев:

  1. Потеря сознания на мгновение менее чем на 30 минут.
  2. Посттравматическая антероградная амнезия на мгновение менее 24 часов.
  3. Вдавленный, базилярный или линейный перелом черепа (твердая мозговая оболочка не повреждена).

С. Если ни один из критериев A или B не применим, травма классифицируется как симптоматическая (возможная) ЧМТ, если присутствует один или несколько из следующих симптомов:

  • затуманенное зрение;
  • изменения психического состояния;
  • ошеломление;
  • головокружение;
  • очаговые неврологические симптомы;
  • головная боль;
  • тошнота.

Если не обращать внимание на споры ученых, но все же не избегать разумных аргументов, напрашивается закономерный вывод, действительно очевидный.

Предложение классификации

Вывод

Травма головы – всегда плохо. Неважно, легкая она или тяжелая. Последствия будут всегда. Проявятся проблемы сразу или будут таиться долгие годы – зависит от многих факторов, включая банальный случай. На который надеяться совсем не нужно. Осторожность – важный аспект профилактики черепно-мозговых травм.

Сотрясение головного мозга — видео

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 5 оценок, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий