Боль в шее и спине: описательный обзор

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Боль в шее и спине является одним из основных состояний опорно-двигательного аппарата у взрослого населения и она достаточно распространена.

Эти состояния имеют сложную этиологию, включающую ряд факторов:

• эргономических (интенсивная физическая активность, тяжелый труд, применение силы и вибрации, неправильная поза, повторяющиеся движения);
• индивидуальных (возраст, индекс массы тела, геном, скелетно-мышечные боли в анамнезе);
• поведенческих (курение и уровень физической активности, ряд др.);
• психосоциальные (удовлетворенность работой, уровень стресса, тревожность и депрессия).

Существует взаимосвязь между болью в шее и спине и сопутствующими факторами. К примеру, люди с болями в шее часто выполняли ручную работу выше уровня плеча, использовали вибрирующие инструменты, оставались в положении сидя или стоя с согнутой шеей. В ряде случаев боли в шее наблюдаются у лиц, переживших развод, имеющих респираторные, сердечно-сосудистые патологии, заболевания ЖКТ, психологические изменения в виде депрессий, бессонницы и т.д. Между тем, защитным фактором считается регулярная физическая активность.

Проблемы диагностики боли в шее и спине

Боли в шее и спине являются чрезвычайно распространенными жалобами в ортопедической, педиатрической, неотложной и общей медицинской практике. Диапазон дифференциальной диагностики болей в шее и спине огромен, и даже опытному врачу часто бывает трудно поставить правильный диагноз без систематического подхода. В то время как распространенные диагнозы, такие как боковая грыжа поясничного диска, легко распознаются на основании анамнеза и физического осмотра и могут быть дифференцированы от опухоли или подагрического тофуса, или других патологий, которые могут сдавливать нервный корешок, с помощью магнитно-резонансной томографии диагностика более редких заболеваний затруднена. Например, грибковые инфекции позвоночника почти всегда диагностируются с задержкой, что неизменно снижает шансы на хороший исход. Крайне желателен исчерпывающий метод дифференциальной диагностики, который позволяет диагносту сократить список возможных диагнозов, количество диагностических тестов и время на постановку окончательного диагноза.

Патологии и состояния, вызывающие боль в спине и шее

Направленная боль

• Переданная боль характеризуется отсутствием местных признаков и болезненностью при пальпации и движении пораженной области. Крайне важно иметь в виду, что боль в шее и спине может быть вызвана патологическим процессом, который локализуется не в позвоночнике. Например, острый инфаркт миокарда или ишемия задней стенки миокарда могут вызывать грудную межлопаточную боль, которая может сопровождаться одышкой, потливостью и учащенным сердцебиением.
• Расслоение аневризмы аорты может вызвать боль в грудной клетке или пояснице, которая развивается внезапно или постепенно.
• Признаки ишемического шока или тахикардии не всегда проявляются сразу, и слабый или отсутствующий пульс в верхних или нижних конечностях может быть первым ранним признаком.
• Тромбоэмболия легочной артерии может вызвать внезапное появление болей в грудном отделе спины, а также легочную буллу, плеврит, пневмоторакс и эмпиему.
• Рак легкого, особенно распространяющийся на заднюю часть грудной клетки, может вызывать боли в грудной клетке и спине.
• Внутрибрюшные патологии, такие как рак поджелудочной железы с метастазами в кости или без них, могут вызывать поясничную боль в спине, которая обычно отдает в брюшную полость в виде «опоясывающей боли».
• Задняя перфорация пептической язвы может вызвать внезапное появление боли в спине и постепенное развитие признаков сепсиса.
• Патологии почек могут вызывать боль в спине и боку, которая отдает в пах и может сопровождаться симптомами мочеиспускания, лихорадкой, ознобом, тошнотой и головными болями.
• Различные гинекологические проблемы, такие как эндометриоз и менструальные спазмы, также могут вызывать боли в спине.
• Опухоли ствола головного мозга могут проявляться в виде боли в шее с неврологическими отклонениями или аномалиями походки или без них.
• Воспаление крестцово-подвздошного сустава может вызывать слабо локализованную боль в ягодицах, которую можно спутать с поясничной болью, а иногда даже сопровождаться иррадиирующей болью в бедро и голень с неврологическими проявлениями из-за вовлечения пояснично-крестцового сплетения.

Травма и злоупотребление

В случаях травматического перелома, вывиха или разрыва связок история травматического повреждения не всегда очевидна, если пациент без сознания, слабоумный, психотический, находится под воздействием алкоголя или наркотиков или является невербальным ребенком.

• Напротив, наличие травмы в анамнезе не обязательно означает, что боль имеет травматическую этиологию, и может быть «отвлекающим маневром», отвлекающим от истинной причины.
• Растяжения позвоночника определяются как низкоэнергетические травмы, чрезмерное использование или растяжение мышц или сухожилий и связок. Хлыстовая травма хорошо описана и может привести к болям в шее и спине.
• Отрывное повреждение остистых отростков шейно-грудного отдела позвоночника, которое может возникнуть после травмы или чрезмерного использования.
• Повреждение спинного мозга без рентгенологических аномалий – это синдром травматического повреждения/миелопатии без рентгенологических результатов.
• Синдром центрального отдела позвоночника вызван гиперэкстензией шеи, которая сдавливает спинной мозг, и может возникнуть даже без предшествующего спондилеза и сужения позвоночного канала. Это проявляется мышечной слабостью, которая сильнее в верхних конечностях, а также задержкой мочи и различными сенсорными нарушениями.
• Патологические переломы, вызванные остеопорозом, инфекцией или опухолью, могут возникать без повреждения или после незначительной травмы.
• Стрессовые переломы межсуставных суставов (спондилолиз) типичны для физически активных подростков, они чаще возникают у волейболистов и тяжелоатлетов, и боль, как правило, «механическая». Стрессовые переломы крестца возникают у пациентов с остеопорозом и могут быть причиной болей в пояснице.
• Апофизит позвонка (болезнь Шейермана /остеохондроз) возникает в грудном отделе позвоночника (75%) или в поясничном отделе позвоночника у подростков без явных злоупотреблений в анамнезе. Только 20-60% будут испытывать боль, а у остальных разовьется безболезненная кифотическая деформация.
• Неврологические отклонения встречаются редко. Синдром Брауна-Секварда вызван повреждением полушарий, которое может быть травматическим или вызвано опухолью: обычно наблюдается ипсилатеральный паралич с потерей проприоцепции, с контралатеральной потерей ощущения боли и температуры.

Инфекция

• Остеомиелит и/или дисцит вызывают внезапное или постепенное появление боли в спине, которая может быть разной степени тяжести и может сопровождаться лихорадкой и ознобом. Боль будет постоянной, включая ночные боли, и со временем может усиливаться без лечения. У детей спондилодисцит может сопровождаться нарушениями походки или болями в животе без боли в спине.
• Эпидуральный абсцесс вызовет бурное течение болезни с сильной болью, лихорадкой, ознобом и прогрессирующим неврологическим дефицитом, вызванным сдавливанием спинного мозга. Если пациент частично пролечен, клиническая картина может быть обманчиво менее тяжелой.
• Параспинальный абсцесс может вызывать длительную лихорадку даже без боли или боль, которая отдает в пах вдоль поясничной мышцы.
• Грибковые инфекции позвоночника чаще всего возникают у пациентов с ослабленным иммунитетом и вызывают боли в спине с различными неврологическими отклонениями из-за сдавливания спинного мозга или нервных корешков.
• Бруцеллез вызывает системное заболевание с лихорадкой и болью в мышцах и костях, включая поражение позвоночника с микроабсцессами позвонков.
• Гонорея может вызвать менингит спинного мозга, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом.
• Сифилис вызывает артропатию Шарко позвоночника и (редко) гумму в позвоночном канале, которая может сдавливать спинной мозг или нервные корешки. 
• Туберкулез позвоночника вызывает медленно прогрессирующее заболевание, боли в спине и деформацию с различными неврологическими отклонениями. 
• Эхинококкоз позвоночника (Echinococcus granulosus) встречается редко: его проявлениями являются радикулопатия, миелопатия и / или локальная боль из-за костных деструктивных поражений, патологического перелома и последующего сдавливания спинного мозга.
• Опоясывающий герпес вызывает внезапно появляющуюся боль в спине, которая отдает в грудь или живот за 2-3 дня до появления типичных герпетических пузырьков (в некоторых случаях сыпь вообще не появляется).
• Различные вирусные заболевания, такие как грипп, могут вызывать боли в спине и костях, которые могут появиться до повышения температуры тела и других системных признаков.
• COVID-19 может вызывать поясничную боль при острой и постковидозной инфекции.
• Вирусная инфекция Коксаки-В вызывает сильную боль в груди и спине.
• Полиомиелит, столбняк и бешенство также могут вызывать боли в спине, и их следует учитывать.
• Острый вялый миелит вызывает лихорадку и боли в шее и спине с вялым двигательным параличом различной степени тяжести, при минимальных сенсорных симптомах возможно поражение черепно-мозговых нервов.

Опухоль

• Доброкачественные опухоли позвоночника, такие как остеоидная остеома или остеобластома, могут вызывать боли в спине, которые со временем могут постепенно усиливаться. Боль не зависит от активности, и может присутствовать характерная ночная боль.
• Эозинофильная гранулема и гистиоцитоз Лангерганса могут вызывать боли в спине.
• Опухоли нервной ткани, такие как шванномы, могут вызывать радикулопатическую боль.
• Кальцифицирующая псевдонеоплазма позвоночника – это доброкачественная медленно растущая опухоль, вызывающая слабость и проблемы с походкой. Менингиома может иметь почти сходную клиническую картину и внешний вид при визуализации.
• Хордома является наиболее распространенной опухолью крестцово-копчиковой области.
• Злокачественные опухоли, такие как саркома Юинга, встречаются довольно редко. Метастазы эпителиальных опухолей (легких, молочной железы, простаты) часто поражают поясничный и крестцовый отделы позвоночника в пожилом возрасте.
• Опухоли кроветворной ткани, такие как лимфома или множественная миелома, не редки.

Дегенеративные, ревматические и аутоиммунные

• Дегенерация межпозвоночного диска и грыжа могут вызывать боль в спине или шее с радикулопатической болью в конечностях, иногда без какой-либо осевой боли вообще.
• Синдром грушевидной мышцы, который вызывает седалищные симптомы без боли в спине, следует исключить.
• Ноцицептивные нервные волокна в диске, которые становятся сенсибилизированными цитокинами в дегенеративном диске, вызывают «чисто дискогенную» боль. У подростков грыжа межпозвоночного диска может быть связана с отделением апофизарного кольца.
• Неспецифическая боль в спине, которая усиливается при стоянии, связана с изменениями Modic I в концевой пластинке («дископатия»).
• Кальцификация межпозвоночного диска у детей вызывает самоограничивающуюся боль в шее или спине.
• Симметричная боль в ягодицах с перианальной гипестезией, со слабостью сфинктера или без нее, свидетельствует о синдроме конского хвоста и требует срочного вмешательства.
• Стеноз поясничного позвоночного канала вызывает боль в спине и ягодицах во время ходьбы, которая может усиливаться и вызывать хромоту. Стеноз цервикального позвоночного канала может вызвать цервикальную миелопатию с типичной атаксией.
• Дегенерация фасеточных суставов вызывает «механическую» боль при стоянии, ходьбе и физических усилиях.
• Активный остеофит может появиться на любом позвоночном уровне, но чаще всего в поясничном отделе позвоночника, и он вызывает боль в боку, которая усиливается при движении и усиливается при движении ночью.
• Спондилолистез и нестабильность позвоночника могут вызывать механическую боль в спине.
• Проблемы с реберно-позвоночными суставами (чаще всего остеоартроз) вызывают локализованную боль, которая усиливается при движении, кашле и глубоком дыхании.
• Синдром Бааструпа вызван трением между соседними отростками позвоночника, которое вызывает местное воспаление и рост сумки. Обычно обнаруживаются боль и болезненность по средней линии, которые усиливаются при сгибании и усиливаются при разгибании.
• Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз может протекать бессимптомно или вызывать боли в спине и затылке.
• «Синдром корончатой впадины» вызван отложением кристаллов дегидрата пирофосфата кальция вокруг зубовидного отростка и проявляется сильной болью в шее и скованностью.
• Спондилоартропатии, такие как анкилозирующий спондилоартрит или псориатический артрит, вызывают осевую боль в спине или шее, часто затрагивающую также крестцово-подвздошные суставы.
• Существует типичная ночная боль с длительной утренней скованностью, которая снимается нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Реактивный артрит, как правило, меньше поражает позвоночник, но может вызвать воспаление позвонков и межпозвоночных суставов.
• Болезнь Беше редко поражает позвоночник и может вызвать миелит и васкулит спинного мозга.
• Другие ревматические заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) или ревматоидный артрит (РА), могут поражать позвоночник. РА обычно поражает верхний шейный позвонок и краниоцервикальное соединение, вызывая атлантоаксиальный подвывих, миграцию верхнего зубовидного отростка или субаксиальный подвывих. СКВ может вызывать миелит и васкулит спинного мозга, а также атлантоаксиальный подвывих / вывих.
• Подагра может поражать позвоночник на любом уровне, разрушая фасеточные суставы и вызывая гипоинтенсивные поражения подагрических тофусов, которые видны в экстрадуральном пространстве на Т1-взвешенной МРТ.
• Клинически боль в пояснице при радикулопатии чаще всего будет наблюдаться при боковой грыже межпозвоночного диска, наблюдаемой при стенозе позвоночника.
• Воспаление или растяжение ромбовидных мышц может вызывать боль в грудном отделе спины и может быть диагностировано по боли и болезненности в ромбовидных мышцах.
• Важно исключить спонтанный пневмоторакс или буллу, которые могут сопровождаться подобным типом боли.
• Фибромиалгия может вызывать боль в спине без каких-либо физических или лабораторных результатов, кроме локальной болезненности в известных триггерных точках.
• Миофасциальный болевой синдром напоминает фибромиалгию, но в мышцах и фасциях обнаруживаются ощутимые болезненные и ригидные триггерные точки.
• Ревматическая полимиалгия проявляется болями в шее, плечевом поясе и бедре, особенно по утрам, сопровождающимися небольшой температурой, усталостью и недомоганием. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни С-реактивного белка (СРБ) могут быть повышены, в отличие от фибромиалгии.
• Поперечный миелит – это воспаление спинного мозга, в основном грудного, которое связано с аутоиммунными или инфекционными заболеваниями или приемом определенных лекарств. Оно поражает один или два смежных сегмента и вызывает боль в спине или шее с двигательной слабостью и полной параплегией с параличом сфинктера, который развивается в течение нескольких часов или дней.
• Арахноидит – это хроническое воспаление паутинной оболочки, вызванное неуместной субдуральной инъекцией стероидов или контрастного вещества после операции на позвоночнике, а также различными инфекционными агентами. Это может протекать бессимптомно и случайно обнаруживаться с помощью МРТ, но также может вызывать сильную хроническую боль в спине при вставании и сидении с различными неврологическими отклонениями, связанными со сдавливанием нервного корешка.

Сосудистая

• Закупорка артерии Адамкевича, которая питает переднюю спинномозговую артерию (обычно из-за атеросклероза), вызовет инфаркт спинного мозга. Как правило, сильная боль в спине и вялый паралич с болью и отсутствием ощущения температуры развиваются в течение нескольких минут или часов.
• Артериовенозные мальформации могут быть маленькими или большими и либо протекать бессимптомно, либо вызывать корешковые симптомы или внезапную боль при различных неврологических проблемах из-за кровотечения.
• Агрессивная гемангиома позвоночника может прорастать из тела позвонка в позвоночный канал, сдавливать спинной мозг и спинномозговые корешки и вызывать соответствующие симптомы. Обычно они появляются у молодых людей и усиливаются во время беременности.
• Эпидуральная или субдуральная гематома позвоночника появляется после травмы, эпидуральной инъекции, нарушений коагуляции и тромболитической терапии и вызывает внезапное появление боли с различными неврологическими проблемами вплоть до полной параплегии в течение нескольких минут или часов.
• Гранулематоз Вегенера представляет собой системный некротизирующий гранулематозный васкулит. Неврологические симптомы в основном включают периферическую невропатию и мультиплексный мононеврит с редкими случаями поражения менингеальной области. Сообщалось также о сдавлении шейного отдела спинного мозга, приводящем к миелопатии. Другие васкулиты также могут поражать позвоночник.

Врожденные аномалии

Врожденные пороки развития, такие как полупозвонок и блокирующий позвонок, вызывают деформацию позвоночника с болью или без нее. Если боль присутствует, то обычно это механическая боль, вызванная дегенеративными изменениями в смежных сегментах. Сиринкс в стволе мозга вызван частичным затруднением оттока ликвора по различным причинам, и обычно это безболезненно. С неврологической точки зрения это проявляется как своего рода синдром центральной нервной системы со слабостью в верхних конечностях и уменьшением болевых и температурных ощущений, наблюдается и развивается постепенно в течение многих лет. Ощущения вибрации и проприоцепции остаются относительно нетронутыми.

Пороки развития Киари могут вызывать головные боли и боли в шее при различных неврологических проблемах (миелопатия, мозжечковые симптомы и синдром центрального спинного мозга) из-за давления на ствол мозга и шейный отдел спинного мозга и развития сиринкса.

Синдром Бертолотти (пояснично-крестцовый переходный позвонок) представляет собой врожденный псевдоартроз поперечного отростка L5 с подвздошной кишкой или крестцом. Механическая боль в пояснице типична для молодых людей.

Психогенный

Жалобы на боли в шее и спине распространены при соматоформных, конверсионных расстройствах и симуляции. Диагноз ставится методом исключения.

Метаболический / эндокринный

Болезнь Педжета протекает бессимптомно в 70-90% случаев, но она может поражать осевой скелет и вызывать боли в спине и тазовой области. Увеличение тел позвонков может вызвать сдавливание нервных корешков, спинного мозга и конского хвоста. Саркома Педжета встречается редко, но любое длительное изменение боли у пациента с болезнью Педжета требует обследования.

Гиперпаратиреоз и почечная остеодистрофия могут вызывать боль из-за поражения позвоночника, патологических переломов и развития «коричневой опухоли». Остеомаляция вызывает генерализованную скелетную боль, особенно в спине и тазу. Охроноз вызывает кальцификацию диска и грыжу с генерализованными и прогрессирующими артритическими изменениями.

Ятрогенный

Синдром хронической боли в спине после операции, которая была предназначена для лечения болей в спине, вызванных различными причинами, но не привела к улучшению. Это может быть вызвано остатками диска, рецидивирующей грыжей диска, повреждением нервов во время операции, операцией на неправильном сегменте, стенозом или нестабильностью позвоночника, эпидуральным фиброзом, арахноидитом и инфекцией. Клиническая картина зависит от этиологии. Несколько лекарств могут вызывать боль в спине, например: статины, бисфосфонаты (особенно резиндронат), ингибиторы ароматазы, изоретиноин и карведилол.

Идиопатический

Саркоидоз позвоночника встречается редко и может поражать спинной мозг, мозговые оболочки и кости. Клинически наблюдается боль в шее или спине с различными неврологическими проблемами. Поражение шейного отдела встречается чаще, чем грудного или поясничного.

Кривошея – это непроизвольное сокращение мышц шеи (дистония), обычно грудино-ключично-сосцевидной. В основном это идиопатическое заболевание, но оно может быть вторичным по отношению к травме, воспалению мышц, инфекции, нейролептическим препаратам или опухоли. Существуют также наследственные случаи. Это может быть признаком атланто-аксиального вращательного подвывиха у детей. Ее необходимо дифференцировать от врожденной кривошеи, вызванной акушерской травмой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Боли в спине при беременности

Боли в спине во время беременности могут быть вызваны всеми вышеперечисленными заболеваниями, и известно, что некоторые опухоли прогрессируют и становятся симптоматичными во время беременности, включая гигантоклеточные опухоли и гемангиомы. Однако большинство беременных женщин испытывают либо боль в тазовом поясе, либо связанную с беременностью боль в пояснице. Оно характеризуется механической болью в спине и тазовой области, которая проходит в покое. Любая боль, которая не проходит в покое, возникает ночью или прогрессирует, требует исследования.

Некоторые диагностические подходы

• Направленная боль из области черепа, грудной клетки или живота. Каждое расстройство имеет индивидуальную симптоматику и должно дифференцироваться по соответствующим симптомам и признакам. Требуется высокий индекс подозрения. Например, 65-летний курильщик, страдающий диабетом, который жалуется на внезапно возникшую межлопаточную боль в спине, должен пройти обследование на предмет сердечных или сосудистых осложнений, прежде чем приступать к ортопедическому обследованию.

• Боль с признаками инфекции. Лихорадка, озноб, гипергидроз, лейкоцитоз и повышение уровня реактивов острой фазы (СРБ, СОЭ, ферритин) должны указывать на инфекционную этиологию. Клиническая картина может быть менее четкой при хронических или частично излеченных инфекциях. Дальнейшее исследование включает компьютерную томографию и / или МРТ, посевы, уровни антител (бруцеллез, сифилис) и тканевую диагностику по показаниям.

• Боль с признаками сдавливания нервного корешка. К этой категории относится любой процесс, который сдавливает нервный корешок и вызывает боль, отдающую в конечность, с соответствующими сегментарными сенсорными, моторными и рефлекторными нарушениями. Его можно исследовать с помощью компьютерной томографии или МРТ. Наличие F-волн при нейрофизиологических исследованиях может подтвердить диагноз и тяжесть радикулопатии, а также определить, является ли повреждение радикулита острым или хроническим. Наличие F-волн можно увидеть при полиневропатиях. Игольчатая электромиография также имеет диагностическую ценность при радикулопатии.

• Боль с признаками сдавливания спинного мозга. К этой категории относятся боли на сенсорном уровне, параплегия или парапарез и признаки миелопатии. Для этого всегда требуется визуализация, предпочтительно МРТ с добавлением гадолиния. Требуется тканевая диагностика любых существующих опухолей.

• Механическая боль. Это относится к боли, которая зависит от движения и усилия и облегчается при отдыхе и лежачем положении. Точный диагноз обычно может быть поставлен с помощью тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и простых пленок. Иногда может потребоваться компьютерная томография для улучшения детализации.

• Ревматическая боль. Это относится к боли, которая не проходит во время отдыха и даже усиливается ночью, при длительной утренней скованности, хорошей реакции на НПВП и сопровождается болью или воспалением других суставов. Диагноз ставится на основании выполнения известных диагностических критериев для каждого ревматического заболевания. Простые снимки кистей рук часто позволяют отличить различные ревматологические заболевания, такие как РА, остеоартроз и подагрическая артропатия.

• Боль с другими характеристиками, с локальной болезненностью или без нее. Точный диагноз источника этой боли может быть поставлен путем тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Иногда может потребоваться компьютерная томография для улучшения детализации. Также могут потребоваться специальные исследования на предмет метаболических / эндокринных нарушений.

Они направлены на то, чтобы не упустить из виду важную патологию у пациента с болями в спине и шее.