IBP – воспалительная боль в спине (IBP – международная аббревиатура данного симптома) – это состояние, при котором боль локализуется в осевом отделе позвоночника и крестцово-подвздошных суставах, которое является хроническим и отличается от механической боли в спине набором ключевых диагностических признаков. Воспалительная боль в спине (IBP) тесно связана с несколькими воспалительными состояниями, которые могут проявляться как осевыми, так и периферическими признаками боли, но не диагностируется. (IBP) чаще локализуется в поясничном отделе позвоночника. Классическая ассоциация симптомов воспалительной боли в спине (IBP) связана с анкилозирующим спондилитом, однако может также присутствовать при других серонегативных спондилоартропатиях, таких как:
- псориатический артрит;
- энтеропатическая артропатия;
- ювенильный/детский идиопатический артрит;
- реактивный артрит.
Причина воспалительной боли в спине также может быть недифференцированной, учитывая отсутствие или сочетание диагностических признаков любого из этих состояний.
Причины боли в спине
Этиология этого состояния сложна, но в целом связана с ускорением системной воспалительной реакции на известный или неизвестный источник. Это системное воспаление вызывает локальные изменения тканей, которые могут сохраняться в локальной среде сустава. Сохранение воспаления с помощью таких путей, как интерлейкин-17* и фактор некроза опухоли**, опосредует цикл продолжающегося несбалансированного ремоделирования кости и, как следствие, потери осевой костной массы. Эти воспалительные и возникающие в результате структурные изменения, классически демонстрируемые при визуализации сращения позвоночных костей, отмеченные при анкилозирующем спондилите, указывают на источник скрытого возникновения хронической боли, отмечаемой у пациентов с воспалительной болью в спине (IBP).
* интерлейкин-17 (IL-17) – центральный игрок в иммунной системе. Этот цитокин выполняет защитную роль при многих инфекционных заболеваниях, он способствует развитию воспалительной патологии при аутоиммунитете и других состояниях. IL-17 достигает своих эффектов, либо на благо, либо во вред человеку в некоторых случаях. Его эффекты различаются в зависимости от клетки-мишени, очага инфекции или патогена.
** фактор некроза опухоли (TNF) – многофункциональный цитокин, который играет важную роль в различных клеточных процессах, таких как выживание клеток, пролиферация, дифференцировка и гибель. Как провоспалительный цитокин, TNF секретируется воспалительными клетками.
Оценка распространенности болей в спине при воспалительных заболеваниях составляет приблизительно 5-6% среди взрослого населения.
Патофизиология
Боль при воспалении спины (IBP) – хроническое болевое состояние, обычно связанное с незаметным началом боли, локализующейся в нижней части спины и ягодицах. Считается, что ее патофизиология обусловлена системной воспалительной реакцией на какое-либо повреждение с помощью медиаторов воспаления, которые локализуются в осевых скелетных суставах и вызывают провоспалительные внутриклеточные изменения. Это хроническое воспалительное заболевание приводит к циклу несбалансированного ремоделирования кости, связанного с потерей костной массы и возможным патологическим сращением кости.
(IBP) коррелирует с появлением боли в возрасте до 40 лет, продолжением болевых ощущений в течение трех или более месяцев, утренней скованностью, которая «отпускает» при подвижности или физических нагрузках.
Гистопатология
Хотя воспалительная боль в спине не является диагностическим критерием, она является контрольным состоянием при серонегативных спондилоартропатиях. Гистопатологическое исследование (лабораторное изучение патологических тканевых изменений) пациентов со спондилоартропатиями по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом показывает повышенную васкуляризацию, пролиферацию CD163+ макрофагов (опухоль-ассоциированных макрофагов) и повышенный уровень полиморфноядерных лейкоцитов.
Характер болевых ощущений
(IBP) отличается от механической боли своим незаметным началом, улучшением при физической нагрузке, отсутствием улучшения при отдыхе и обострением в ночные часы, которое усиливается утром при подъеме и начале движений. Учитывая ее связь с серонегативными спондилоартропатиями, (IBP) может предшествовать истинному проявлению провоцирующего заболевания или системного воспалительного процесса.
Дагностика
(IBP), если ее отличать от других причин боли в спине с помощью общепринятых диагностических критериев, может быть полезна в качестве критерия направления для ревматологического обследования, если критерии боли сопровождаются положительным лабораторным тестом HLA-B27 (человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса I, тесно связанный с анкилозирующим спондилитом [AS]) наряду с сакроилеитом, подтвержденным визуализацией.
До 50% пациентов с аксиальной спондилоартропатией будут иметь повышенный острофазный ответ с повышением скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка. Однако повышение этих показателей также обычно связано с ревматоидным артритом.
Лечение боли в спине
После постановки диагноза (IBP) по общепринятым критериям пациенту может быть выдано направление к врачу-ревматологу при положительном тестировании на HLA-B27 и подтверждении сакроилеита с помощью визуализации.
Начальное лечение (IBP) начинается с информирования пациента о характере и ожидаемых течении и прогнозе его состояния. Вероятно, необходима консультация физиотерапевта, поскольку воспалительные боли в спине и связанные с ними воспалительные заболевания будут благоприятно реагировать на специально подобранную программу ЛФК.
Начальная фармакологическая терапия (IBP), независимо от того, считается она симптомом аксиальной спондилоартропатии или нет, представляет собой пробную терапию НПВП, которая может потребовать максимальной дозы. Начальное лечение должно длиться от двух до четырех недель с последующей оценкой эффективности (индивидуально подбирается эффективное лекарственное средство, которое будет полезно для конкретного пациента).
Если терапия НПВП оказывается неэффективной для пациентов с диагностированной аксиальной спондилоартропатией, препараты следующей линии включают ингибиторы TNF (ингибирующие фактор некроза опухоли) или альтернативный иммунодепрессант «Секукинумаб» («Secukinumabum»). Эти классы лекарств снижают иммунный ответ пациентов и требуют тщательного изучения пациента на предмет его иммунной функции, диагностики злокачественных новообразований, здоровья сердца или сопутствующих демиелинизирующих заболеваний.
К хирургическому вмешательству в случаях (IBP) при аксиальном спондилоартрите прибегают в случае тяжелых поражений с постоянной болью или серьезным ограничением подвижности и качества жизни, с неврологическими нарушениями, т.д.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз (IBP) включает механические, немеханические и висцеральные источники. Крайне важно исключить источники боли, связанные с раком или компрессионными переломами тела позвонка. Важно помнить, что характерными признаками (IBP) являются возраст начала менее 40 лет, продолжительность боли в спине более трех месяцев, скрытое начало, утренняя скованность и улучшение при физической нагрузке. Причины механической боли в спине, как правило, усиливаются при движении и физических нагрузках и обычно коррелируют с травмой и более острым началом.
Пациенты должны пройти обследование на предмет неврологического дефицита, который может свидетельствовать о сдавлении спинного мозга или синдроме конского хвоста. Кроме того, пациентам с высоким клиническим подозрением на остеомиелит позвоночника или эпидуральный абсцесс требуется немедленная МРТ.
Осложнения
Иммунологически опосредованный процесс, связанный с (IBP), также коррелирует с циклом несбалансированного ремоделирования кости, что приводит к остеопорозу, который проявляется в течение первых 10 лет после постановки диагноза. У пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) вероятность возникновения перелома позвонка в два раза выше, чем у населения в целом, чаще всего с растяжением в шейном отделе. Повреждение спинного мозга в 10-11 раз чаще встречается при АС, а пациенты с давним заболеванием подвергаются повышенному риску синдрома конского хвоста. Кроме того, пациенты с аксиальной спондилоартропатией могут подвергаться более высокому риску заболевания почек.
Хроническое применение нестероидных противовоспалительных препаратов пациентами с (IBP) связано с целым рядом возможных осложнений. НПВП связаны с обострением язвенной болезни, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений у групп риска, провоцированием повреждения почек или недостаточности и обострением существующего реактивного заболевания дыхательных путей. Назначение НПВП следует начинать с учетом основного заболевания пациентов, связанного с (IBP), другими сопутствующими патологиями и другими принимаемыми ими лекарствами, в частности глюкокортикоидами, антикоагулянтами, диуретиками и СИОЗС.
Прогноз
Нестероидная противовоспалительная фармакотерапия является частью первой линии лечения серонегативных спондилоартропатий и демонстрирует значительное улучшение при (IBP). Кроме того, НПВП уменьшают продолжительность утренней скованности у пациентов. В сочетании с другими показавшими свою эффективность вмешательствами, такими как физические упражнения и физиотерапия, эти препараты могут значительно улучшить качество жизни пациентов с (IBP).
Пока вообще нет данных, напрямую связывающих (IBP) с повышенным риском смертности. Анкилозирующий спондилоартропатии, поражающие осевой отдел позвоночника, коррелируют с повышением риска острого коронарного синдрома (ОКС) на 36-76% и венозной тромбоэмболии (ВТЭ) на 50%. Следует отметить, что у пациенток с псориатическим артритом риск (ОКС) почти в два раза выше. Однако, учитывая относительно молодой возраст проявления этих заболеваний и связанные с ними воспалительные боли в спине, абсолютный риск ОКС, ВТЭ или инсульта в этих группах населения невелик.
Другие состояния, провоцирующие боль воспалительного характера в спине
Воспалительные заболевания позвоночника, вызванные широким спектром состояний, включая артрит, остеопороз и инфекцию, могут стать причиной (IBP). Воспаление в позвоночнике встречается редко, но может быть значительным источником боли и инвалидности, особенно если эти трудно диагностируемые состояния не лечить.
К другим источникам воспаления относятся:
- арахноидит, инфекция оболочки, окружающей спинной мозг;
- дисцит, инфекция в пространстве между позвонками;
- сакроилеит, воспаление сустава между нижней частью спины и тазом, т.д.
Анкилозирующий спондилоартрит включает воспаление в областях, где мягкие ткани (связки и сухожилия) прикрепляются к кости. Начиная с нижней части спины и сустава между позвоночником и тазом, воспаление вызывает разрушение части ткани, а когда воспаление спадает, на его месте может образоваться костный нарост. Этот прогрессирующий цикл роста костей ограничивает движения и может привести к полному сращиванию двух костей.
У пациентов с инфекцией причина воспаления очевидна. Происхождение анкилозирующего спондилоартрита неизвестно, хотя известно, что у него есть генетический компонент.
Литература:
- Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Дубинина Татьяна Васильевна Воспалительная боль в спине: особенности клинических проявлений и диагностики // Доктор.Ру. 2013. №2 (80).
- Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И. Вопросы ранней диагностики анкилозирующего спондилита // ПМ. 2015. №3-2 (88).
- Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». Белоусова Елена Николаевна, Одинцова А.Х., Протопопов М.С., Абдулганиева Д.И. Критерии воспалительной боли в спине asas: диагностическая значимость у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника // Научно-практическая ревматология. 2019. №2.
- Tam LS, Wei JC, Aggarwal A, Baek HJ, Cheung PP, Chiowchanwisawakit P, Dans L, Gu J, Hagino N, Kishimoto M, Reyes HM, Soroosh S, Stebbings S, Whittle S, Yeap SS, Lau CS. 2018 APLAR axial spondyloarthritis treatment recommendations. Int J Rheum Dis. 2019 Mar;22(3):340-356.
- Kroon FP, van der Burg LR, Ramiro S, Landewé RB, Buchbinder R, Falzon L, van der Heijde D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 17.
