Судороги: классификация и диагностика

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Судороги являются наиболее распространенной острой неврологической проблемой. Нередко судорожные расстройства связывают с эпилепсией, хотя причина у судорог может быть различной.

Кратко об эпилепсии

Эпилепсия (повторяющиеся припадки) является третьим по распространенности серьезным неврологическим расстройством после инсульта и болезни Альцгеймера. Частота впервые диагностированной эпилепсии с поправкой на возраст составляет 44 случая на 100 000 человеко-лет. Частота эпилепсии увеличивается с возрастом, у людей старше 75 лет вероятность развития впервые возникшей эпилепсии в два раза выше, чем у всех взрослых возрастных групп младше 65 лет. К 74 годам 3% всех людей в какой-то момент своей жизни будут страдать эпилепсией. У тех, кто доживает до 85 лет, совокупная заболеваемость возрастает до 4,5%. Распространенность активной эпилепсии составляет 0,68%. Распространенность всех неспровоцированных приступов (включая эпилепсию) составляет 0,82%.

Справочная информация (терминология)

Припадок: неконтролируемая приступообразная нейронная разрядка в любой части мозга – это может вызвать физические или психические симптомы (припадок может быть конвульсивным или несудорожным).

Судороги: непроизвольное сокращение мышц тела.

Эпилепсия: два или более неспровоцированных, повторяющихся приступа. Семьдесят пять процентов эпилепсии первичны (идиопатические), 25% вторичны по отношению к другому заболеванию ЦНС.

Простой приступ: без изменения сознания.

Сложный приступ: изменение сознания.

Эпилептический статус: эпилептические припадки, которые длятся более 30 минут или возникают так часто, что сознание не восстанавливается между приступами.

Классификация судорог

Частичные (фокальные) припадки

• На эти приступы приходится почти 60% новых случаев эпилепсии.
• Простые парциальные припадки возникают примерно у 15% пациентов с судорогами. В зависимости от пораженной области коры головного мозга симптомы могут быть моторными, когнитивными, сенсорными, вегетативными или аффективными. Сознание не нарушено.
• Сложные парциальные припадки, также известные как височные или психомоторные припадки, возникают примерно у 35% пациентов с судорогами. Сознание частично или полностью нарушено, но нет начальной генерализованной тонико-клонической активности. Клиническая картина разнообразна, но пациенты обычно испытывают ауру, автоматизм, спутанность сознания или усталость. У них нет памяти о событиях во время приступа.
• Частичные приступы, переходящие в генерализованные, начинаются локально, но затем приобретают генерализованный характер.

Генерализованные судороги (ГС)

• Эти приступы составляют 40% пациентов с эпилепсией.
• Начальные проявления указывают на вовлечение обоих полушарий, чаще всего нарушение сознания с двусторонним вовлечением моторики.
• Пациенты обычно забывают события припадка.

Типы и характеристики (ГС)

Шесть типов генерализованных судорог и их признаки:

Абсансные (мелкие) судороги возникают у 5% пациентов с судорожными расстройствами, в основном у детей.

Тонико-клонические (grand-mal) припадки возникают у 25% всех пациентов с судорогами и являются наиболее распространенным типом генерализованных припадков у взрослых.

Диагностика судорог

Общий подход

При первом приступе важно различать изолированное событие, вызванное необычным стрессом, таким как алкогольная абстиненция, высокая температура или гипогликемия, и неспровоцированное событие, которое может быть начальным проявлением рецидивирующего судорожного расстройства (эпилепсии).​

Причины неэпилептических судорог

• алкогольная абстиненция;
• отмена бензодиазепинов;
• хроническое недосыпание;
• чрезмерное употребление стимуляторов, кокаина и т. д.;
• психогенные причины (конверсионное расстройство, соматизация, искусственное расстройство, симуляция);
• острая травма головы (в течение 1 недели);
• инфекция или новообразование центральной нервной системы;
• уремия;
• эклампсия;
• высокая температура;
• гипоксемия;
• гипергликемия или гипогликемия;
• электролитные нарушения.

Нейроцистицеркоз и малярия являются распространенными причинами судорог и должны рассматриваться у пациентов из районов высокого риска.

Примерно 75% судорог являются идиопатическими. Но при диагностировании судорожных расстройств все же в первую очередь рассматриваются электролитные нарушения, гипогликемия и синдромы отмены (например, алкоголь, бензодиазепины), а также системные заболевания, которые могут вызывать судороги:

• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• системная красная волчанка;
• СПИД;
• порфирия.

Базовая оценка

• Анализы крови должны включать показатели глюкозы, натрия, кальция и магния.
• ЭЭГ может определить наличие эпилептического очага.
• Для установления диагноза может потребоваться 24-часовая ЭЭГ.
• Компьютерная томография (КТ) головы с контрастным усилением особенно полезна при очаговом приступе, неврологическом дефиците, возможной травме или отсутствии злоупотребления алкоголем в анамнезе. Компьютерная томография также полезна пациентам, в анамнезе злоупотреблявшим алкоголем, но вероятность обнаружения аномалии меньше, чем у других пациентов с судорогами.
• МРТ головы показана после тонико-клонического припадка. МРТ покажет аномалию у 10-20% пациентов с генерализованным тонико-клоническим припадком и обычной компьютерной томографией.
• Люмбальная пункция показана только при подозрении на инфекцию или кровоизлияние.

Возраст распространенных этиологий

От 15 до 35 лет: 85% идиопатические, 5% посттравматические, 3% врожденные, 3% опухолевые.

От 35 до 65 лет: 60% идиопатические, 15% цереброваскулярные, 7% посттравматические, 7% опухолевые.

65 лет и старше: 50% идиопатические, 30% цереброваскулярные, 10% дегенеративные, 4% посттравматические.

Общие провоцирующие факторы

• Эмоциональный стресс.
• Гипервентиляция.
• Менструальный цикл.
• Лишение сна.
• Абстиненция или избыток алкоголя.
• Световая стимуляция (стробоскопы, телевидение).
• Фебрильные судороги очень редки у взрослых.

Приступы отмены алкоголя

После нескольких лет алкогольной зависимости генерализованные судорожные припадки, единичные или несколько в короткой серии, могут начаться через 7-48 часов после прекращения употребления алкоголя (пик заболеваемости приходится на 13-24 часа). Отклонения на ЭЭГ могут быть отнесены к прямому воздействию алкоголя, нарушениям обмена веществ или предшествующей травме головы. Показано КТ-сканирование, поскольку результаты меняют тактику ведения примерно в 4% случаев. Клинически значимые поражения включают:

• хронические субдуральные гематомы;
• субдуральные гигромы;
• нейроцистицеркоз;
• артериовенозные мальформации;
• артериальные аневризмы.

Если основное структурное поражение не обнаружено и у пациента нет эпилептического расстройства, противоэпилептическая лекарственная терапия не показана. Эти препараты могут фактически усугубить приступы отмены алкоголя. Методом выбора является агрессивное лечение алкогольной абстиненции для первичной профилактики судорог. Внутривенное введение бензодиазепинов снижает риск повторных судорог. Абсолютное снижение риска рецидива в течение 6 часов составляет 21%.

Оценка риска повторного приступа

У нелеченных пациентов рецидив после первого приступа возникает у 64% через 6 месяцев, у 70% через 1 год и у 81% через 3 года.

Частота рецидивов в определенных подгруппах после первого приступа:

Психосоциальные соображения в эпилептологии

Показатели качества жизни, связанные со здоровьем, у пациентов с эпилепсией значительно ниже, чем у населения в целом. Частота приступов является хорошим показателем качества жизни, показатели пациентов без рецидивов близки к показателям населения в целом, но показатели снижаются по мере увеличения частоты приступов.

Когнитивные трудности ограничивают эффективное социальное и профессиональное функционирование.

Когнитивные способности также могут снижаться при субклинических припадках. У пациентов без приступов в детском возрасте интеллект обычно в остальном нормальный.

Вождение: возможные сложности при получении водительских прав.

Употребление алкоголя: интенсивное употребление может усугубить судороги, особенно во время отмены. Лучше избегать спиртосодержащих напитков, не говоря о злоупотреблении ими.

Возвращение к работе рассматривается на индивидуальной основе, в соответствии со способностями и потребностями пациента.

Смерть от эпилепсии встречается редко. Когда это происходит, это приписывается эпилептическому статусу или приступам, которые возникают во время вождения автомобиля, плавания, купания, падения с большой высоты или при нахождении вблизи опасных объектов.