Эндокринные миопатии

Миопатией считается любое ненормальное состояние поперечно-полосатых мышц. Клинически пациент испытывает мышечную слабость, боль, судороги, болезненность мышц и спазмы различной степени.

Заболевания эндокринной системы, включая щитовидную железу, паращитовидную железу, надпочечники, гипофиз и островки Лангерганса поджелудочной железы, обычно приводят к мультисистемным признакам и симптомам. Очень часто может присутствовать миопатия, но она редко является симптомом.

Основные категории эндокринной миопатии включают те, которые связаны с дисфункцией:

• надпочечников (как при недостаточности надпочечников (БА – болезнь Аддисона/Addison’s disease), избытке глюкокортикоидов и гиперальдостеронизме);
• щитовидной железы (как при гипотиреозе или тиреотоксикозе);
• паращитовидной железы (как при гиперпаратиреозе или гипопаратиреозе);
• гипофиза (как при акромегалии или пангипопитуитаризме);
• островков Лангерганса поджелудочной железы (как при диабетическом мышечном инфаркте).

Стероидная миопатия – наиболее распространенная эндокринная миопатия.

Патофизиология

Миопатия определяется как нарушение структуры или функции скелетных мышц. Они имеют непростую структуру, состоящую из сложно организованных белков, расположенных определенным образом, чтобы обеспечить мышечное сокращение.

Сокращение мышечного волокна инициируется действием иннервирующего его аксона, которое затем передается внутрь мышечного волокна структурой, называемой поперечной трубчатой системой, что приводит к высвобождению кальция из эндоплазматического ретикулума. Кальций затем приводит к сокращению мышц посредством ряда последующих событий в процессе, зависящем от АТФ. Учитывая эту сложную структуру и функцию, мышечное волокно подвержено нарушениям в результате различных системных заболеваний, включая:

• воспаления;
• эндокринопатии;
• электролитный дисбаланс;
• инфекции;
• приём лекарств;
• воздействие токсинов;
• нарушения обмена веществ.

Хотя эндокринопатии приводят к изменениям клеточной функции и метаболическим нарушениям, которые могут привести к дисфункции скелетных мышц, точный патогенез остается не до конца понятным.

Дисфункция надпочечников

Нарушения надпочечников, связанные с дисфункцией скелетных мышц, включают первичную надпочечниковую недостаточность, избыток глюкокортикоидов и гиперальдостеронизм. Избыток или дефицит гормонов надпочечников, вторичный по отношению к нарушениям гипофиза, также может быть связан с дисфункцией скелетных мышц.

Первичная недостаточность надпочечников может быть результатом аутоиммунной, инфекционной или метастатической этиологии, с другими причинами, включая двустороннее кровоизлияние в надпочечники и приём специфических лекарств, также включаемые в дифференциальный диагноз. В то время как острый надпочечниковый криз связан с тяжелой генерализованной слабостью, мышечная слабость также является распространенным проявлением хронической болезни Аддисона. У пациентов также могут наблюдаться миалгии, сгибательные контрактуры нижних конечностей и гиперкалиемический периодический паралич, которые улучшаются при заместительной гормональной терапии. Точный патогенез этой слабости неясен, и является ли это истинной миопатией, еще предстоит выяснить. Предполагаемые механизмы включают:

• недостаточность кровообращения;
• нарушения углеводного обмена;
• электролитные нарушения, а именно гипонатриемию и гиперкалиемию.

Избыток глюкокортикоидов, вызванный синдромом (болезнью) Кушинга, эктопической выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ) и введением экзогенных глюкокортикоидов, связан с мышечной слабостью и атрофией с преимущественным поражением проксимальных мышц. Интересно, что другие болезненные состояния, связанные с повышенной выработкой глюкокортикоидов, такие как сепсис, ацидоз и рак, также связаны с мышечными повреждениями. Избыток глюкокортикоидов может привести к мышечной слабости через ингибирование синтеза белка, повышенный катаболизм белка и изменение углеводного обмена.

Гиперальдостеронизм, вызванный гипофизарным или эктопическим перепроизводством АКТГ, опухолями надпочечников или введением экзогенных кортикостероидов, связан с мышечной слабостью, которая объясняется связанной с ней гипокалиемией. Хотя миопатия не часто встречается при гиперальдостеронизме, все же встречается. Более того, существуют конкретные описания случаев объективной мышечной слабости, повышенного уровня креатинкиназы и электромиографических данных о миопатии.

Нарушение функции щитовидной железы

Как гипертиреоз, так и гипотиреоз связаны с миопатией.

Дефицит гормонов щитовидной железы может быть врожденным или приобретенным. Приобретенные причины включают:

• аутоиммунную этиологию;
• йододефицитные состояния;
• постабляционный / послеоперационный гипотиреоз.

Также может возникнуть центральный гипотиреоз вследствие гипопитуитаризма. Дефицит гормонов щитовидной железы обычно ассоциируется с нервно-мышечными симптомами из-за нарушения энергетического метаболизма мышц и медленного белкового обмена, которые возникают при дефиците гормонов щитовидной железы.

Избыток гормонов щитовидной железы, или тиреотоксикоз, может быть результатом:

• болезни Грейвса;
• токсического многоузлового зоба;
• токсической аденомы;
• тиреоидита;
• экзогенного потребления гормонов щитовидной железы;
• в редких случаях – чрезмерной секреции тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом.

Тиреотоксическая миопатия может быть вторичной по отношению к нарушению функции мышечных волокон в результате усиления митохондриального дыхания, ускоренного расщепления белка и окисления липидов, а также повышенной бета-адренергической чувствительности из-за чрезмерного количества гормонов щитовидной железы.

Дисфункция паращитовидных желез и дефицит витамина D (остеомаляция)

Гипопаратиреоз чаще всего возникает после операции, но также может возникать из-за генетической или аутоиммунной этиологии. Резистентность к паратиреоидному гормону (ПТГ) может возникать при гипомагниемии. Гипопаратиреоз приводит к гипокальциемии, что, в свою очередь, приводит к нервно-мышечной раздражительности, которая проявляется в виде тетании, с карпопедальным спазмом или без него.

Первичный гиперпаратиреоз или гиперсекреция ПТГ из паращитовидных желез (из-за аденом паращитовидных желез и реже из-за диффузной гиперплазии желез) оказывает специфическое воздействие на скелетные мышцы. Повышенный уровень внутриклеточного кальция и деградация белка наряду со сниженной чувствительностью тропонина к кальцию приводят к гиперпаратиреоидной миопатии, включая мышечную слабость и боль.

Вторичный гиперпаратиреоз возникает в результате гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D и хронической почечной недостаточностью. Повышенный уровень ПТГ может привести к гиперпаратиреоидной миопатии по тем же механизмам, что и при первичном гиперпаратиреозе. Кроме того, связанный с этим дефицит витамина D и уремия могут привести к различным последующим эффектам, в том числе к миопатическим проявлениям.

Остеомаляция, аномальная минерализация костей, наблюдаемая при дефиците витамина D и гипофосфатемии, связана с миопатией с помощью различных механизмов, включая снижение синтеза белка, нарушение связи возбуждения и сокращения, снижение активности миофибриллярной АТФазы и нарушение способности поглощения кальция.

Дисфункция гипофиза

Нарушения гипофиза, как гипосекреция, так и гиперсекреция гормонов, связаны с миопатией.

Гипопитуитаризм обычно возникает из-за сдавливания аденогипофиза аденомами гипофиза и редко из-за травмы или инфекции. Мышечная слабость при пангипопитуитаризме в значительной степени обусловлена последующим снижением уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников, хотя снижение уровня гормона роста также играет определенную роль.

Гиперпитуитаризм возникает в результате чрезмерной секреции опухолями, возникающими из специфических клеток гипофиза, таких как АКТГ (адренокортикотропного гормона) и гормон роста из кортикотропных и соматотропных аденом соответственно.

Аденома гипофиза, секретирующая АКТГ, или болезнь Кушинга могут привести к проксимальной миопатии из-за избыточной секреции глюкокортикоидов.

Предполагается, что мышечная слабость при акромегалии возникает из-за снижения возбудимости мембран и снижения активности мышечной АТФазы, в то время как сопутствующее увеличение мышечной массы может возникать из-за влияния гормона роста на метаболизм мышечного белка. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси играет определенную роль в патогенезе ревматической полимиалгии.

Дисфункция островков Лангерганса поджелудочной железы

Диабетический мышечный инфаркт (спонтанный диабетический мионекроз) является редким заболеванием, которое может возникнуть у пациентов с диабетом 1 и 2 типа и представляет собой одно из сосудистых осложнений диабета. Это может проявляться в виде болезненного мышечного отека. Точный патогенез неясен.

Эпидемиология

Пациенты с эндокринными дисфункциями часто жалуются на неопределенную усталость и слабость, которые можно игнорировать, что приводит к задержке постановки диагноза, если это было единственным проявлением. Диагноз миопатии иногда ставится без гистологического или электрофизиологического подтверждения. Поэтому истинную распространенность эндокринной миопатии установить трудно. Кортикостероидная миопатия остается наиболее распространенной миопатией, связанной с эндокринной системой.

Распространенность специфических эндокринных миопатий выглядит следующим образом:

• применение экзогенных глюкокортикоидов: сильная мышечная слабость отмечается у до 21% тех, кто принимает экзогенные глюкокортикоиды в течение длительного времени;
• синдром Кушинга: слабость и истощение проксимальных мышц отмечаются у 60% пациентов;
• болезнь Кушинга: 50-80% случаев связаны с мышечной слабостью;
• недостаточность надпочечников: слабость и утомляемость у этих пациентов (до 100%), при этом некоторые источники ссылаются на распространенность тяжелой генерализованной слабости, судорог и усталости у 25-50% этих пациентов;
• гиперальдостеронизм: хотя слабость является распространенным субъективным признаком этого состояния, объективная миопатия встречается редко;
• гипотиреоз: распространенность нервно-мышечных симптомов у этих пациентов колеблется от 30% до 80%;
• тиреотоксикоз: наблюдается поражение мышц в 80% случаев тиреотоксикоза;
• гипопаратиреоз: часто ассоциируется с тетанией, однако слабость и повышенный уровень КФК (креатинфосфокиназы) встречаются редко;
• первичный гиперпаратиреоз: примерно у 25% пациентов с первичным гиперпаратиреозом развиваются мышечные симптомы;
• остеомаляция: примерно у 50% пациентов с остеомаляцией развиваются мышечные симптомы;
• акромегалия: у 50% пациентов наблюдаются миопатические изменения на ЭМГ;
• диабетический мышечный инфаркт: крайне редкий, и с тех пор, как это состояние было впервые описано около 45 лет назад, зарегистрировано менее 200 случаев.

Демография, связанная с полом и возрастом

Демографические данные, связанные с полом (соотношение женщин и мужчин):

• гиперпаратиреоидная миопатия – 2: 1;
• гипертиреоидная миопатия – 1: 1;
• ятрогенная стероидная миопатия – 2:1;
• гипотиреоидная миопатия – 5: 1;
• миопатия Кушинга – зависит от этиологии синдрома Кушинга.

Демографические данные, связанные с возрастом (пик заболеваемости):

• гиперпаратиреоидная миопатия – 40-60 лет;
• гипертиреоидная миопатия – 20-60 лет;
• гипотиреоидная миопатия – заболеваемость увеличивается после 40 лет;
• миопатия Кушинга – 20-40 лет.

Прогноз эндокринной миопатии

Прогноз зависит от основного эндокринного процесса. Гипертиреоз, гипотиреоз и другие эндокринные состояния могут привести к летальному исходу.

Миопатия может быть болезненной. Боль должна устраняться либо в форме симптоматической терапии, либо в виде лечебного лечения эндокринных заболеваний. Миопатия часто проходит с коррекцией основного заболевания. Длительная слабость и частичное выздоровление являются общими, особенно в тяжелых случаях и у пациентов с отсроченным или неоптимальным лечением.

Прогнозы для различных эндокринных миопатий:

Дисфункция надпочечников: Хотя большинство случаев мышечной слабости, связанной с избытком глюкокортикоидов, проходят после терапии, встречаются случаи, когда наблюдаются стойкие симптомы спустя годы после лечения. 

Дисфункция щитовидной железы: Тиреотоксическая миопатия полностью исчезает при лечении основной эндокринопатии. Однако при гипотиреоидной миопатии, в то время как уровень КФК (креатинфосфокиназы) быстро снижается при лечении, клиническое улучшение, как правило, происходит медленнее и менее надежно, к примеру, стойкая субъективная слабость через 1 год после лечения у 21% пациентов. 

Дисфункция паращитовидной железы: при гипопаратиреозе, в то время как тетания может разрешиться при коррекции гипокальциемии, у пациентов с хронической миопатией она, по крайней мере, частично разрешится при приеме кальция и витамина D. Вторичный гиперпаратиреоз часто трудно поддается лечению, но полностью излеченный первичный гиперпаратиреоз приводит к разрешению сопутствующей миопатии. Миопатия при остеомаляции имеет тенденцию к улучшению при восполнении дефицита витамина D.  

Дисфункция гипофиза: при акромегалии миопатия проходит с нормализацией уровня гормона роста.  

Заболеваемость / смертность

Миопатия может привести к слабости и / или боли, которые могут значительно повлиять на качество жизни и ухудшить повседневную функцию. Миопатия также может привести к атрофии мышц.

Смертность связана с основной причиной миопатии. Например, смертность при микседемической коме может составлять от 50% (при агрессивном лечении) до 100%.

Осложнения

Потенциальные осложнения, которые могут возникнуть:

• гипотиреоидная миопатия может протекать остро с рабдомиолизом (разрушение тканей мышц с выбросом продуктов разложения в системный кровоток). 
• слабость дыхательных мышц возникает при различных эндокринных заболеваниях;
• диабетический мышечный инфаркт может осложниться острым компартмент-синдромом.

Отдельные клинические картины

У пациентов с подозрением на миопатию усточняется момент начала заболевания, скорость прогрессирования, распределение поражения мышц и то, являются ли симптомы прерывистыми, стабильными или прогрессирующими. Эти факторы могут помочь в постановке диагноза.  При эндокринных миопатиях обычно поражаются несколько систем органов, и миопатия является лишь частью анамнеза, хотя встречаются исключения, когда миопатия может быть симптомом.

Эндокринные миопатии могут иметь острую или хроническую форму, в зависимости от этиологии, и обычно они характеризуются слабостью проксимальных мышц больше, чем дистальных, с (или без) сопутствующих мышечных болей, судорог и (или спазмов). Слабость обычно симметричная или быстро становится симметричной. Мышечная атрофия может присутствовать, либо отсутствует.

Дисфункция надпочечников

Гипоадренализм

Острый надпочечниковый криз сопровождается выраженной общей слабостью. Болезнь Аддисона может быть связана с хронической слабостью, миалгиями и сгибательными контрактурами нижних конечностей. Некоторые случаи также связаны с гиперкалиемическим периодическим параличом, который сопровождается периодической мышечной слабостью.

Гиперадренализм

Синдром Кушинга может проявляться обычными кушингоидными признаками, а также миалгиями и слабостью проксимальных мышц. Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенным эндокринным заболеванием мышц и может протекать остро, как в условиях отделения интенсивной терапии, или стать хроническим процессом. В то время как гиперальдостеронизм может быть связан с субъективной мышечной слабостью, объективная слабость встречается редко.  

Дисфункция щитовидной железы

Мышечные проявления гипотиреоза:

Синдром Кохера-Дебре-Семелена – это состояние, характеризующееся гипотиреозом в детском возрасте (включая младенчество) с мышечной псевдогипертрофией и слабостью проксимальных мышц.

Гипотиреоидная миопатия у взрослых может проявляться мышечной слабостью, судорогами, ригидностью мышц и миалгиями. Они могут быть основными или единственными симптомами гипотиреоза. Встречаются случаи у пациентов с первичным аутоиммунным гипотиреозом, проявляющимся исключительно миопатией.

Гипотиреоидная миопатия может проявляться остро рабдомиолизом.

Синдром Хоффмана – редкий синдром гипотиреоидной миопатии, описываемый как гипотиреоз, связанный с мышечной слабостью и псевдогипертрофией у взрослых.

Общие симптомы тиреотоксикоза включают потерю веса, потливость, тремор, истощение мышц и безболезненную слабость. Иногда у пациентов возникают миалгии, судороги, слабость бульбарных и глазных мышц. Могут присутствовать глазные симптомы (диплопия, нарушение мигания, отставание век при опускании глаз) и кожные заболевания, особенно в случае болезни Грейвса.

Появление симптомов может быть постепенным при умеренном гипертиреозе и более быстрым при тяжелом гипертиреозе.

Тиреотоксический периодический паралич – это состояние, характеризующееся преходящими приступами слабости проксимальных мышц, длящимися от нескольких минут до нескольких дней, с сохранением бульбарных и дыхательных мышц.

Дисфункция паращитовидной железы

Гипопаратиреоз приводит к гипокальциемии, проявляющейся в виде периоральных и дистальных парастезий и онемения, тетании, карпопедального спазма и мышечных судорог. Мышечная слабость, если она присутствует, обычно легкая.

При первичном гиперпаратиреозе часто наблюдаются мышечная атрофия, слабость проксимальных мышц и болезненная мышечная ригидность. У пациентов также могут быть мышечные судороги и парестезии. Хотя, как правило, сохраняется бульбарная и сфинктерная мускулатура, возможна слабость дыхательных мышц.

У пациентов с вторичным гиперпаратиреозом мышечные симптомы схожи с симптомами первичного гиперпаратиреоза, но обычно наблюдается сопутствующая невропатия.

Пациенты с остеомаляцией обычно имеют слабость проксимальных мышц, боль и истощение.

Дисфункция гипофиза

У пациентов с гипопитуитаризмом миопатия часто является результатом вторичной дисфункции надпочечников и щитовидной железы. У пациентов наблюдается сильная мышечная слабость при относительно сохраненной мышечной массе.

Как и при гипопитуитаризме, вторичные надпочечниковые эффекты могут быть причиной миопатии при гиперпитуитаризме. При акромегалии у пациентов обычно наблюдается постепенно прогрессирующая мышечная слабость, часто с увеличением мышечной массы.

Дисфункция островков Лангерганса поджелудочной железы

Диабетический мышечный инфаркт – редкое заболевание, которое, как правило, возникает у пациентов с плохо контролируемым диабетом и обычно проявляется острым мышечным отеком и болью, чаще всего поражающими нижние конечности.

Дифференциальный диагноз

• Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.
• Боковой амиотрофический склероз.
• Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.
• Хронический миелолейкоз (ХМЛ).
• Врожденная мышечная дистрофия.
• Врожденные миопатии.
• Экстренное лечение миастении.
• Очаговые мышечные атрофии.
• Инфекционный миозит.
• Срединная невропатия.
• Метаболические миопатии.
• Метаболическая невропатия.
• Нервно-мышечные и миопатические осложнения ВИЧ.
• Периодические параличи.
• Малоберцовая мононевропатия.
• Полимиозит.
• Височный/гигантоклеточный артериит.
• Офтальмопатия щитовидной железы.
• Токсическая невропатия.
• Дефицит витамина В-12 при ассоциированных неврологических заболеваниях.

Лабораторные исследования

Поскольку диагноз ставится путем выяснения лежащей в основе эндокринной патологии, лабораторные исследования рассматриваются в связи с наиболее вероятной этиологией.

Лабораторные исследования, измеряющие уровни гормонов, могут помочь отличить одну эндокринную миопатию от другой. Анализы выполняются после консультации с эндокринологом.

Уровни креатинкиназы (КК) могут быть нормальными или повышенными при различных эндокринных заболеваниях, а именно:

• Гипотиреоз: КК обычно повышен. Интересно, что степень повышения КК не имеет клинической корреляции с тяжестью миопатических симптомов, при этом умеренное повышение КК наблюдается даже у бессимптомных пациентов.
• Гипертиреоз: КК обычно в норме.
• Избыток глюкокортикоидов: КК обычно в норме и, фактически, в некоторых случаях может быть низким.
• Надпочечниковая недостаточность: КК обычно в норме.
• Гиперальдостеронизм: Имеются случаи повышенного уровня КФК (креатинфосфокиназы) при миопатии, связанной с гиперальдостеронизмом.
• Гипопаратиреоз: КК может быть нормальным или, в редких случаях, повышенным.
• Гиперпаратиреоз (первичный и вторичный): КК обычно в норме.
• Осеомаляция: КК обычно в норме.
• Акромегалия: может присутствовать незначительное повышение КК.

Визуализирующие исследования и другие тесты

Исследования изображений. Визуализирующие исследования не подтверждают и не исключают наличия мышечных заболеваний. Они могут быть полезны при диагностике эндокринных расстройств.

Другие тесты. Электромиография (ЭМГ) может выявить наличие миопатии, но обычное обследование также не исключает диагноза. Игольчатая ЭМГ является прямым инвазивным исследованием мышц.

Миопатия – это мышечные расстройства, поэтому частью обычного электрофизиологического обследования становится исследование нервной проводимости. Эндокринопатии часто также вызывают невропатии или могут быть связаны с другими состояниями (такими как диабет), при которых невропатии являются распространенными. Эта неоднородность объясняет большую вариабельность и отсутствие единого мнения относительно электрофизиологических результатов при эндокринных заболеваниях.

Игольчатая ЭМГ-диагностика преимущественно изучает единицы мышечных волокон типа I, поскольку эти единицы срабатывают избирательно при слабом сокращении мышц. Таким образом, патологический процесс, избирательно вовлекающий единицы II типа, такие как стероидная миопатия, может не выявлять отклонений на ЭМГ.

Результаты ЭМГ, соответствующие миопатическому процессу, включают:

• потенциалы многофазных двигательных единиц;
• сокращенная продолжительность потенциалов двигательной единицы;
• снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц;
• дисфункция надпочечников: в случаях адреномиелоневропатии, отдельного и отличного расстройства, не рассмотренного в этой статье, скорость нервной проводимости может быть нормальной или сниженной.
• гипотиреоз: ЭМГ помогает отличить замедленное расслабление мышц от миотонии;
• гипертиреоз: нарушения относятся к типичному миопатическому типу. Исследования моторной проводимости обычно в норме, хотя некоторые могут показывать дистальную денервацию ног;
• гиперпаратиреоз: обычно выявляются миопатические потенциалы двигательных единиц и повышенная частота многофазных потенциалов без спонтанной активности. Однако у пациентов с выраженной слабостью проксимального отдела и бульбарным поражением могут наблюдаться фасцикуляции и сниженный паттерн рекрутирования при нормальной скорости нервной проводимости;
• акромегалия: у 50% пациентов наблюдаются миопатические изменения на ЭМГ.

Гистологические результаты

Мышечная биопсия рассматривается главным образом для исключения других поддающихся лечению или врожденных заболеваний мышц, включая миотоническую дистрофию или врожденные миопатии.  Гистологические изменения, связанные с эндокринными миопатиями, являются вариабельными и редко специфичными. Существует белок поперечно-полосатых мышц, который может оказаться маркером прогрессирования заболевания.

Гистологические результаты:

• стероидная миопатия: Характерным признаком является атрофия мышечных волокон II типа (быстрое сокращение). Другие изменения, которые были описаны, включают вакуолизацию и агрегацию митохондрий;
• тиреотоксическая миопатия: нормальная гистология против неспецифических результатов;
• миопатия, связанная с гипотиреозом: неспецифическая атрофия мышечных волокон II типа, гипертрофия волокон 1 типа, иногда с накоплением гликогена;
• тиреотоксический периодический паралич: вакуолярное расширение саркоплазматического ретикулума;
• гиперпаратиреоидная миопатия: атрофия волокон II типа без дегенерации;
• остеомаляция: неспецифическая, обычно минимальная;
• акромегалия: может наблюдаться изолированный некроз мышечных волокон, повышенный уровень гликогена и гипертрофия сателлитных клеток.

Медицинская и хирургическая помощь

Медицинская помощь. Лечение эндокринных миопатий включает коррекцию основной эндокринной дисфункции либо хирургическим, либо медикаментозным путем. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать нейропраксических поражений. Бета-адреноблокаторы могут улучшить силу мышц, особенно дыхательных.

Хирургическая помощь. Когда обнаруживается, что основная причина эндокринных миопатий связана с опухолью, выделяющей гормоны, или опухолью эндокринных желез, ее обычно необходимо удалить хирургическим путем.