Гипергидроз

Гипергидроз – это заболевание потовых желез, характеризующееся перепроизводством пота, которого недостаточно для удовлетворения потребностей системы терморегуляции организма.

Этиология чрезмерного потоотделения может быть как первичной, так и вторичной по отношению к системным заболеваниям. Симптомы избыточного выделения пота способствуют значительному ухудшению качества жизни пациентов. Они сильно влияют на различные сферы жизни, такие как психологическая, социальная и даже экономическая, приводя к нарушению повседневной жизнедеятельности, приводят к самоизоляции и потере самосознания. Кроме того, они могут усугубляться стрессом и эмоциями, что создает порочный круг. Установлена связь между гипергидрозом и общим повышенным риском психических заболеваний, включая депрессию.

Гипергидроз также оказывает прямое влияние на состояние кожи, нарушая ее естественные защитные механизмы. Это приводит к большей распространенности дерматозов среди пострадавших пациентов, особенно грибкового, бактериального и реже вирусного происхождения. Таким образом, чрезмерное потоотделение представляет собой сложную проблему, которая требует тщательного профессионального ухода.

Эпидемиология гипергидроза

Непропорциональное потоотделение иногда является причиной значительного эмоционального расстройства пациентов и нежелания информировать врачей о своих симптомах. По этой причине сведения о распространенности гипергидроза сильно занижены. Глобальная распространенность первичного гипергидроза – примерно 2,0–3,0% для мужчин и женщин старше 30 лет.  Первичное избыточное потоотделение наиболее распространено у пациентов в возрасте 20-25 лет (до 8%).

Типичное начало симптомов обычно наблюдается у лиц в возрасте 14-25 лет, и их интенсивность со временем в основном уменьшается. Каждое проявление гипергидроза у пожилых пациентов, т. е. старше 60 лет, требует искать вторичные причины заболевания. Кроме того, существует корреляция между локализацией избыточного выделения пота и возрастом пациентов. У подростков и молодых взрослых симптомы гипергидроза чаще проявляются на ладонях, тогда как у взрослых – в подмышечных областях.

Регуляторные механизмы выработки пота

Человеческий организм состоит примерно из 2-4 миллионов потовых желез, которые играют ключевую роль в кожном и терморегуляторном гомеостазе организма. Примерно 80% из них представлены эккринными потовыми железами, которые равномерно распределены по всему телу, за исключением локальных концентраций на ладонях и подошвах. Они являются основным источником испарения воды из организма и обеспечивают оптимальную температуру тела благодаря выработке прозрачных выделений водянистой консистенции без запаха. Оставшаяся часть состоит из апокринных потовых желез, которые отвечают за обильное выделение неприятного запаха. Они распределены преимущественно вокруг подмышечных впадин, паха и наружных половых органов. Кроме того, некоторые исследователи выделяют апокринные потовые железы в области подмышечных впадин, которые сочетают в себе оба паттерна выделения пота.

Иннервация потовых желез происходит от симпатической нервной системы, которая контролируется центральной нервной системой. Потоотделение возникает в результате активации супраоптического ядра, локализованного в передней области гипоталамуса, и вызывается определенными стимулами (в основном эмоциональными и тепловыми, а также физическими упражнениями). Предполагается, что избыточное выделение пота может быть результатом дисфункции нервных волокон вегетативной системы. Более того, эта концепция подтверждается гистопатологическими результатами гиперактивных потовых желез, которые не демонстрируют аномалий ни в их структуре, ни в их количестве вокруг пораженной области тела.

Гипергидроз – классификация и клинические проявления

Гипергидроз может быть классифицирован как первичный или вторичный по отношению к системным причинам. Клинические проявления обоих типов различаются с точки зрения возраста пациентов, семейного анамнеза заболевания, начала симптомов, локализации и провоцирующих факторов.

Первичный гипергидроз

Этиология первичного гипергидроза идиопатическая (неизвестные причины), с самой высокой частотой среди молодых пациентов без каких-либо сопутствующих заболеваний. Кроме того, примерно в 30-50% случаев может наблюдаться положительный семейный анамнез заболевания, что наводит на мысль о потенциальной генетической предыстории гипергидроза. Чрезмерное потоотделение обычно проявляется в виде одиночного очага или множества симметрично локализованных очагов. Наиболее часто поражаемыми участками тела являются:

• подмышечные впадины (около 50%);
• подошвы (около 30%);
• ладони (около 25%) и лицо (около 20%).

Симптомы, на которые обычно жалуются пациенты, – это потные пятна на одежде, обуви или на прикасавшихся к ним предметах (например, постельные принадлежности), видимые капли пота на лбу, влажные рукопожатия или ощущение запаха тела. Основной тип перепроизводства пота возникает эпизодически и может быть спровоцирован эмоциями и стрессом. Кроме того, симптомы появляются в дневное время и исчезают во время сна.

Кроме того, выделяют и другие редкие варианты первичного гипергидроза.

Паховый гипергидроз

Характеризуется чрезмерным потоотделением в области паха, которое может распространиться на переднюю поверхность бедра, лобок, наружные половые органы и ягодичную щель (генез заболевания до сих пор неизвестен).

Синдром Росса

Редкое повреждение или дегенерация периферических вегетативных нервных волокон неизвестного механизма, характеризующееся тремя симптомами: одно- или двусторонним сегментарным ангидрозом, тоническими зрачками Эйди и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов. Последующий локализованный компенсаторный гипергидроз представляет собой основную проблему пациентов, хотя могут появиться и другие проявления дизавтономии (такие как ортостатическая гипотензия, аритмия, одышка, головная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс и психические расстройства).

Вторичный гипергидроз

Обычно поражает пожилых пациентов и может быть результатом лихорадки, физиологических процессов, таких как беременность или менопауза, а также сопутствующих системных заболеваний, побочных реакций на лекарственные препараты или осложнений медицинских процедур (например, после торакальной симпатэктомии). В отличие от первичного типа заболевания, вторичный гипергидроз чаще всего проявляется как генерализованное перепроизводство пота. Симптомы также могут проявляться в виде асимметрично локализованных очагов. Более того, заболевание не связано с каким-либо семейным наследованием и может характерно проявляться во время сна в виде ночной потливости.

Различные системные нарушения могут влиять на терморегуляторный гомеостаз организма. Поэтому исключение потенциальных вторичных причин гипергидроза является важным шагом в процессе его диагностики. Наиболее распространенными провоцирующими факторами являются:

• пролиферативные заболевания (миелодиспластическое заболевание, Лимфома Ходжкина);
• эндокринопатии (гипертиреоз, феохромоцитома, диабет и гипогликемия, карциноидный синдром, гипопитуитаризм и опухоли гипофиза, акромегалия);
• сердечные патологии (сердечная недостаточность, эндокардит);
• инфекционные заболевания (грипп, ВИЧ-инфекция, туберкулез, энцефалит);
• болезни нервной системы (инсульт гипофиза, посттравматические повреждения спинного мозга, болезнь Паркинсона, полиневропатии);
• метаболические и психические расстройства (ожирение, алкоголизм, генерализованное паническое расстройство, социальная фобия).

Чрезмерное потоотделение также может развиться в результате побочных реакций после приема широкого спектра распространенных лекарств, таких как:

• опиоидные анальгетики (морфин, оксикодон, фентанил, трамадол);
• ингибиторы циклооксигеназы (напроксен, набуметон);
• антибиотики и противовирусные препараты (цефтриаксон, ципрофлоксацин, ацикловир);
• сердечные и гипотензивные препараты (амлодипин, нифедипин, верапамил, карведилол, метопролол, эналаприл, лизиноприл, лозартан, гидралазин, пропафенон);
• антидепрессанты и стабилизаторы настроения (трициклические антидепрессанты, нейролептики);
• антихолинергические средства;
• жаропонижающие;
• гипогликемические средства (инсулин, глипизид);
• препараты местного применения (например, глюкокортикостероиды, изотретиноин).

Вторичный гипергидроз также редко может проявляться в виде локализованного чрезмерного потоотделения, особенно в области лица. Это может быть вызвано приемом острой пищи, нарушением симпатической нервной системы, связанным с патологией околоушной железы (известной как синдром Фрея), или как компенсаторная реакция после эндоскопической грудной симпатэктомии.

Ушно-височный синдром (также известный как синдром Фрея) является относительно распространенным послеоперационным повреждением нервных волокон после процедуры паротидэктомии, хотя известно о редких случаях после рассечения шеи, подтяжки лица или механической травмы. Из-за аберрантной реиннервации парасимпатических потовых желез жевательные или слюнные стимулы вызывают вкусовое обильное потоотделение лица с сопутствующим местным покраснением, жжением, зудом кожи и невралгией.

Методы лечения гипергидроза

Современные методы лечения первичного гипергидроза:

Фармакологический: антиперспиранты с хлоридом алюминия, гликопирролат, софироний бромид, комбинация оксибутинина и пилокарпинома, ботулинический токсин.

Медицинские процедуры: ионофорез, микроволновый термолиз, радиочастотная терапия, ультразвуковая технология, лазерное лечение.

Хирургический: докальное иссечение кожи, липосакция-выскабливание, симпатэктомия.

Антиперспиранты

Средства, содержащие различные концентрации (от 5,0% до 25,0%) солей алюминия, являются базовым методом лечения легкого и умеренного перепроизводства пота. Гели и порошки, богатые солями металлов, выпадают в осадок и временно закупоривают отверстия эккринных желез, пока не отслоится роговой слой. Терапия включает регулярное нанесение антиперспиранта на очищенную и высушенную кожу в течение периода времени не менее 6-8 часов, поэтому обычно рекомендуется использовать его на ночь. Уменьшение непропорционального потоотделения обычно наблюдается через 1-2 недели.

Многие испытания и клинический опыт подтвердили следующий метод лечения гипергидроза в подмышечной, ладонной, подошвенной и черепно-лицевой областях. Данные исследования, оценивавшего общую эффективность солей алюминия, показали эффективный контроль заболевания примерно у 80% пациентов. Однако результаты терапии могут различаться в зависимости от пораженных регионов, что указывает на самый высокий показатель уменьшения симптомов в подмышечных впадинах и самый низкий на ладонях.

Раздражение кожи является наиболее распространенной побочной реакцией, которой можно избежать путем менее частого применения препарата или местного применения гидрокортизоновых мазей и смягчающих средств. Кроме того, опасения по поводу влияния постоянного воздействия алюминия из антиперспирантов на большую распространенность рака молочной железы и болезни Альцгеймера не были подтверждены. Таким образом, антиперспиранты с хлоридом алюминия остаются экономически эффективным и безопасным местным методом лечения очагового гипергидроза.

Гликопирролат

Антихолинергическое средство, в настоящее время выпускается в виде 0,5–4% концентрированной композиции для местного применения, рекомендованное для лечения черепно-лицевого и вкусового потоотделения. Трансдермальный механизм действия вещества обеспечивает проникновение в кожу и конкурентное ингибирование мускариновых ацетилхолиновых рецепторов, ответственных за гиперактивность потовых желез. Одновременно количество и диффузия активного лекарственного средства недостаточны для индукции системного ответа, что значительно снижает возможные побочные реакции. Анализ безопасности не выявил фототоксического, генотоксического или канцерогенного действия местного гликопирролата и, следовательно, доказал его пригодность для постоянного применения.

Инновационным вариантом лечения первичного подмышечного гипергидроза считается средство в виде материала, предварительно смоченного 2,4% концентрацией гликопиррония бромида. Метод предназначен для пациентов старше 9 лет и обеспечивает удобное применение препарата. Относительно этого средства подтверждена высокая эффективность и профиль безопасности терапии, за которыми последовал приемлемый уровень побочных эффектов и последующее периодическое прекращение лечения. Распространенность побочных эффектов легкой и умеренной степени холинергического действия среди 2-25% пациентов, из которых наиболее часто отмечались ксеростомия, нечеткость зрения, мидриаз, затрудненное мочеиспускание, сухость в носу и ксерофтальмия.

Внедрение новой формулы антихолинергического геля – софирония бромида, производного гликопирролата – для лечения первичного подмышечного гипергидроза считается многообещающим. Концентрации активного лекарственного средства в 5%, 10% и 15% обеспечивают клинически значимый ответ и статистически значимое снижение избыточного потоотделения. Более того, благодаря разработанному дизайну ретрометаболических препаратов побочные эффекты были ограничены легкой и умеренной степенью тяжести. Следовательно, в обозримом будущем эффективным методом лечения гипергидроза может стать местное применение софирония бромида.

Оксибутинин

Вещество в составе трансдермальной формулы оказалось успешной терапией гиперактивного мочевого пузыря у взрослых благодаря своему антихолинергическому эффекту. Использование 3% и 10% оксибутининового геля для лечения очагового гипергидроза показало значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни пациентов. Хотя значительные системные побочные эффекты были редкими или отсутствовали, необходимо последовательное исследование безопасности, эффективности и дозировки препарата.

Наконец, фармацевтическое обогащение ботулинового токсина поглощением кожи липосомальным кремом продемонстрировало удовлетворительные результаты возможного клинического применения для неинвазивной терапии чрезмерного потоотделения подмышечных впадин.

Системные методы лечения гипергидроза

Согласно рекомендациям экспертов, пероральная терапия должна быть зарезервирована для пациентов, не реагирующих на местное лечение или мультифокальный гипергидроз. Системные антихолинергические средства являются наиболее распространенным средством выбора в клинической практике, независимо от риска их конституциональных побочных реакций, что вынуждает примерно 1/3 пациентов прекратить терапию. Кроме того, имеются некоторые данные об использовании пропранолола и клонидина при перепроизводстве пота, вызванном тревогой.

Гликопирролат широко назначается для приема внутрь с фиксированной начальной дозировкой 1-2 мг в день. Неспособность гликопирролата проникать через гематоэнцефалический барьер является благоприятным признаком, который ограничивает тяжесть побочных реакций со стороны центральной нервной системы и, следовательно, допускает возможное увеличение дозы для достижения удовлетворительного терапевтического эффекта. Альтернативное лечение включает дозу оксибутинина от 2,5 до 5 мг, которую можно постепенно увеличивать до 15 мг в день, если лечение хорошо переносится. Отзывы об эффективности оксибутинина – снижение чрезмерного потоотделения на 70% у пациентов с ладонным и подмышечным гипергидрозом. Тем не менее, основными побочными эффектами являются системные побочные реакции, которые обычно включают ксеростомию, ксерофтальмию и нарушение зрения, запор, гипертермию, ортостатическую гипотензию, тахикардию, задержку мочи, головную боль и головокружение. Из-за антихолинергического механизма действия следующее лечение противопоказано пациентам с миастенией гравис, пилорическим стенозом, паралитической непроходимостью кишечника, закрытоугольной глаукомой или обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря и другими заболеваниями, требующими применения противопаркинсонических средств, фенотиазинов и трициклических антидепрессантов.

Разработка инновационного соединения, содержащего установленную дозу оксибутинина и пилокарпина (7,5 мг / 7,5 мг), может переопределить роль системных антихолинергических средств в клинической практике. По сравнению с оксибутинином его эквивалентный терапевтический эффект связан с меньшей распространенностью ксеростомии среди пациентов с подмышечным и ладонным гипергидрозом.

Использование медицинских устройств и минимально инвазивных методов в терапии гипергидроза

Ионофорез

Широко распространенный метод лечения непропорционального потоотделения подошвенной и ладонной областей первой линии. Ограниченное в регионе применение обусловлено необходимостью погружения неповрежденной кожи в жидкость, что позволяет пропускать гальванический ток.

Терапия обеспечивает высокую ангидротическую эффективность и подтвержденный профиль безопасности при применении в течение 3-4 недель по 20-30 мин при токе 15-20 мА, а зарегистрированное облегчение симптомов становится ощутимым после 6-15 сеансов лечения. Однако для поддержания терапевтического эффекта требуется постоянное применение, которое может вызвать эритему и стать источником разочарования пациентов. Относительно недавняя разработка метода позволяет усилить терапевтический эффект путем сочетания ионофореза с одновременным применением хлорида алюминия, антихолинергических средств и ботулинического токсина. Тем не менее, этот метод противопоказан при беременности, эпилепсии или пациентам с имплантированными медицинскими устройствами и кардиостимуляторами.

Расширяющееся внедрение медицинских устройств для лечения подмышечного гипергидроза приводит к появлению различных методов, таких как микроволновый термолиз, радиочастотная терапия, ультразвук и лазерное лечение. Их фундаментальный терапевтический эффект основан на механическом разрушении эккринных потовых желез и подтвержден последующими гистопатологическими анализами. Тем не менее, использование медицинских устройств не лишено побочных эффектов и, что важно, влечет за собой значительные расходы.

Кроме того, дермально-подкожные инъекции препаратов ботулинического токсина (BTX) A и B являются заслуживающим внимания подходом к лечению, зарегистрированным при первичном подмышечном гипергидрозе. Тем не менее, многочисленные клинические исследования предоставили доказательства его терапевтической ценности при применении при очаговом непропорциональном потоотделении в ладонях, подошвах, паховой и черепно-лицевой областях.

Хотя фундаментальный подход к лечению синдрома Фрея сосредоточен на методах хирургической профилактики, сообщается, что внутрикожные инъекции BTX A в область лица являются эффективным временным методом. Кроме того, сегментарное введение BTX, наряду с ионофорезом водопроводной воды, являются двумя способами симптоматического лечения синдрома Росса.

Основной механизм действия BTX включает химическую денервацию потовых желез путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нейронов. Следовательно, метод противопоказан в случае миастении, синдрома Ламберта-Итона, беременности и кожных инфекций в области введения.

Преимущество BTX перед другими методами лечения гипергидроза обусловлено его высоким профилем безопасности, значительным снижением потоотделения (около 80% для подмышечных впадин и наименьшим для подошв – около 50%) и длительным ангидротическим эффектом (около 6-8 месяцев). Хотя постоянный контроль над гипергидрозом требует регулярных инъекций BTX, его повторное введение может продлить терапевтический эффект до 7-9,5 месяцев. Более того, BTX B может проявлять умеренно более сильный вегетативный эффект и менее нарушенную двигательную функцию в отличие от BTX A.

Основными ограничениями являются временная мышечная слабость, общая высокая стоимость терапии и, что наиболее важно, болезненные роды. Поэтому, учитывая последние достижения, клиницисты ищут новые способы облегчения боли, которые включают: холодные пакеты со льдом, вибрацию, местное обезболивание лидокаином с прилокаином, разведение BTX в растворе лидокаина с трансдермальным введением струйным распылением или инъекциями с несколькими проколами.

Хирургические методы лечения гипергидроза

Хирургическое инвазивное лечение рассматривается как терапевтический вариант в наиболее тяжелых случаях гипергидроза, которые не поддаются консервативным методам. Ретродермальный кюретаж включает механическое удаление потовых желез, ограниченных подмышечными областями, и, таким образом, необратимое облегчение симптомов первичного подмышечного гипергидроза. С другой стороны, ограниченное количество исследований и расхождения в хирургических методах способствуют неоднозначной оценке долгосрочной терапевтической эффективности.

Наконец, грудная или поясничная симпатэктомия – это хирургическая процедура, требующая общей анестезии. Нарушение работы симпатического ствола позволяет на 95% полностью восстановить фокальный контроль потоотделения, подтвержденный краткосрочными и долгосрочными последующими клиническими исследованиями. Кроме того, доказано, что метод обеспечивает значительное повышение качества жизни пациентов. Тем не менее, в некоторых случаях компенсаторное потоотделение в брюшно-поясничной области, паху и бедрах может представлять собой серьезное неблагоприятное последствие процедуры.

В заключение следует отметить, что индивидуальный подход с учетом этиологии, локализации и тяжести гипергидроза жизненно важен для подбора эффективной и приемлемой для пациента терапии из различных доступных методов лечения.