Кожная сыпь, вызванная бактериями

Инфекции кожи и мягких тканей представляют собой клинические проявления различной этиологии и тяжести, которые включают микробную инвазию слоев кожи и нижележащих мягких тканей. Инфекционные поражения различаются от легких инфекций, таких как пиодермия, до серьезных, угрожающих жизни, таких как некротизирующий фасциит. Минимальными диагностическими критериями являются эритема, отек, воспаление, выраженная боль или легкая болезненность. Пораженный участок также может стать дисфункциональным (например, руки и ноги) в зависимости от тяжести инфекции. Сопутствующие заболевания пациента (например, сахарный диабет и СПИД) могут легко превратить обычно легкую инфекцию в быстро прогрессирующую угрозу для жизни.

Наличие специфических факторов риска может усиливать инфекционные поражения. Факторы риска можно разделить на две категории.

Факторы риска

Во-первых, существуют факторы, связанные с пациентом, которые могут предрасполагать к заболеванию или иметь прогностические последствия. Факторы риска в этой категории включают критическое заболевание, пожилой возраст, ослабленный иммунитет, заболевания печени и почек и сосудистую (особенно лимфатическую или венозную) недостаточность. При определении тяжести заболевания следует учитывать определенные факторы риска (хроническая почечная или печеночная недостаточность, аспления, ослабленный иммунитет, сосудистая недостаточность или невропатия).

Вторая категория – это этиологические факторы риска. Механизм повреждения (травма или другие) или специфическое воздействие увеличивает вероятность возникновения инфекционной интервенции в ткани кожи и другие мягкие ткани специфическими микробами.

Скарлатина

Это стрептококковое заболевание, спровоцированное бактерией Streptococcus β emoliticus (группа А) и ее экзотоксинов. Инкубация – 1-5 дней. Проявление: алые папулы на всей поверхности тела, за исключением внутренней стороны локтей и вокруг рта, гиперпигментация в складках кожи. Другие особенности — озноб, лихорадка, боль в горле, шелушение кожи после высыпания.

Синдромы токсического шока

Синдромы токсического шока (СТШ) представляют собой опасные для жизни заболевания, вызываемые инфекцией Streptococcus pyogenes (группа А) или золотистым стафилококком. Их вирулентность в основном обусловлена выработкой циркулирующих токсинов, которые часто действуют как суперантигены, вызывая клинические проявления, заболеваемость и смертность, связанные с этими заболеваниями. Начальная вспышка инфекции может быть локализована на коже, мягких тканях или в операционной ране. Отличительными признаками (СТШ) являются:

• высокая температура;
• миалгия;
• рвота;
• диарея;
• головная боль;
• нефокальные неврологические нарушения, сопровождающие макулярную эритродермию с последующим шелушением;
• гипотензия;
• поражение нескольких органов.

Часто наблюдаются эритема и отек ладоней и подошв, а также скарлатинообразное усиление сыпи. Часто отмечаются петехиальные кровоизлияния, гиперемия слизистых оболочек. Может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Риккетсиозные экзантемы

Риккетсиозы – распространенные во всем мире зоонозы, вызываемые облигатными внутриклеточными грамотрицательными бактериями, которые обладают выраженным тропизмом к эндотелиальным клеткам мелких сосудов. Риккетсии передаются членистоногими позвоночным через слюнные выделения или кал. Риккетсиозные заболевания различаются по тяжести от самоограничивающихся легких заболеваний до молниеносных инфекций, угрожающих жизни, и их основными симптомами являются лихорадка, головная боль и кожные высыпания. Кожные высыпания встречаются почти в 100% случаев риккетсиоза.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Широко распространенная во всех американских странах, вызывается Rickettsia rickettsii, которая передается человеку при укусе инфицированных клещей. Считается наиболее тяжелым риккетсиозом, поскольку может привести к летальному исходу даже у здоровых людей. После инкубационного периода (5-10 дней) пациенты жалуются на лихорадку, озноб, миалгии и головную боль, за которыми через 3 дня после начала заболевания следует макулярная сыпь, начинающаяся на запястьях и лодыжках в виде небольших, не зудящих розовых очагов, которые становятся макулопапулезными с распространением на конечности, ягодицы, лицо и туловище. Через несколько дней появляются петехиальные / пурпурные поражения, которые могут сливаться, образуя большие геморрагические участки. До 10% пациентов не имеют сыпи («безупречная» лихорадка Скалистых гор). Могут присутствовать очаги. Заболевание проходит через 2-3 недели, но при отсутствии лечения летальность высока (20-50%).

Эпидемический тиф

Вызывается Rickettsia prowazekii, передающейся по всему миру вшами и белкой-летягой. Инкубационный период длится 10-14 дней, а экзантема возникает через 5-7 дней после появления системных симптомов (лихорадка, миалгии и нарушения чувствительности). Они имеют центробежное распределение, начинаясь на туловище и распространяясь на конечности без вовлечения ладонно-подошвенной области и лица. Ранняя сыпь состоит из розовых пятен, которые исчезают при надавливании на них. Позже сыпь становится макулопапулезной и не исчезает. Заболевание приводит к летальному исходу у 10-30% пациентов. По прошествии нескольких лет после острой инфекции R. prowazekii может реактивироваться и вызывать рецидивирующую форму эпидемического тифа, известную как болезнь Брилла–Цинссера: недавно у людей была обнаружена жировая ткань как резервуар для риккетсий.

Мышиный тиф

Это острое лихорадочное заболевание, распространяющееся в тропических / субтропических регионах, вызываемое Rickettsia Typhi и Rickettsia felis, переносимое блохами грызунов. Время инкубации составляет 7-14 дней. Признаки / симптомы включают лихорадку, сыпь и артралгию. Сыпь макулярная / макулопапулезная, без зуда, начинается на туловище и распространяется по периферии.

Средиземноморская пятнистая лихорадка, риккетсиозная оспа и Цуцугамуши – острые лихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью или без нее. Наиболее распространенным признаком инфекции является прививочный очаг.

Средиземноморская пятнистая лихорадка, наиболее частый риккетсиоз в Европе, вызывается R. conorii, передаваемый коричневым собачьим клещом. Иногда конъюнктивит может возникать в месте глаза после манипуляций с раздавленными инфицированными клещами. После инкубационного периода в 5-7 дней начало лихорадки (39-40 ° C) сопровождается головной болью, светобоязнью и артралгиями. С началом лихорадки на месте укуса клеща появляется небольшая язва (tache noire): она имеет некротический очаг, окруженный эритематозной кожей, и связана с увеличением регионарных лимфатических узлов. На 4-й день лихорадки на предплечьях появляется пятнисто-папулезная /петехиальная экзантема, которая распространяется на все тело, включая лицо, ладони и подошвы. Также присутствует пузырно-пустулезная сыпь. Лихорадка длится до 2-й недели, и сыпь медленно исчезает.

Риккетсиозная оспа, широко распространенная во всем мире, вызывается Rickettsia akari, передающейся при укусе клеща домашней мыши. Папуловезикулярное поражение через 24-48 ч после укуса является первым проявлением, развивающимся позже в покрытую коркой изъязвленную папулу (eschar) с красным ореолом, ассоциируемым с регионарной лимфаденопатией. Через несколько дней начинаются лихорадка, озноб, светобоязнь, головная боль и миалгия, за которыми через 2-3 дня следуют папуловезикулярные высыпания на лице, туловище и конечностях и везикулярная энантема.

Везикулы могут развиваться в пустулы, которые позже покрываются коркой и рассасываются через неделю. Риккетсиозная оспа может напоминать ветряную оспу, но при ветряной оспе пузырьки крупнее и окружены эритемой. В отличие от ветряной оспы, тесты не показывают многоядерных гигантских клеток, а высыпанию предшествует лихорадка.

Сыпной тиф

Вызывается Orientia Tsutsugamushi (ранее Rickettsia Tsutsugamushi) после укуса инфицированного клеща-переносчика. Через одну-две недели после укуса внезапно начинаются лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, диарея и генерализованная лимфаденопатия, а в месте укуса развивается высыпание. Может возникать центробежная макулопапулезная сыпь, поражающая преимущественно туловище и распространяющаяся на руки и ноги, которая проходит в течение нескольких дней.

Анаплазма и эрлихия

Anaplasma phagocytophilum и Ehrlichia chaffeensis являются этиологическими причинами анаплазмоза и херлихиоза, клещевых заболеваний, которые широко распространены. Сыпь, сопровождающая лихорадку, головную боль, миалгии, артралгии, рвоту и кашель, присутствует менее чем в 10% случаев анаплазмоза и в 30% случаев эрлихиоза. Сыпь макулопапулезная или петехиальная, поражающая туловище и щадящая ладони и подошвы.

Сифилитическая розеола

Вторичный сифилис – это стадия, на которой возникают генерализованные проявления на коже и слизистых оболочках. Пациенты могут жаловаться на конституциональные симптомы, но у большинства из них наблюдается только кожная сыпь и генерализованная лимфаденопатия. Высыпания развиваются в 80-95% случаев, происходят в течение 3 месяцев с момента первоначального заражения и могут имитировать другие экзантемы. Исчезающая симметричная розовая или медно-красная незаживающая макулярная сыпь (roseola syphilitica), которая проходит сзади по линиям расщепления, может остаться незамеченной, и макулопапулы могут быть первым признаком заболевания. Поражения имеют чешуйчатую поверхность с плоским кольцом (воротничок Биетта). Ладони и подошвы могут быть поражены более выраженными папулосквамозными поражениями. Везикулярные и пустулезные поражения встречаются редко. Папулы могут сливаться в серое пятно с эрозиями, покрытыми мацерированными чешуйками на слизистой оболочке полости рта, языке или миндалинах.

Neisseria meningitidis (Менингококк)

Поражения кожи, связанные с менингококцемией и менингококковым менингитом, встречающиеся в 40-90% случаев, являются результатом повреждения мелких кожных кровеносных сосудов. Наблюдаются преходящие эритематозные макулярные / макулопапулезные высыпания, поражающие любую часть тела, но типичны пурпурические высыпания на туловище и конечностях. Петехии могут также поражать слизистые оболочки (менингококковый конъюнктивит) и иметь подногтевое расположение. Подобные поражения могут быть вызваны другими бактериальными менингитами, вызванными Streptococcus pneumoniae, hemophilus influence и listeria monocytogenes.

Менингококцемия может быть дифференциально диагностирована с энтеровирусными инфекциями в присутствии пациента, особенно ребенка, с лихорадкой, головной болью, петехиальной экзантемой и ригидностью шеи. Кроме того, ни у одного ребенка с сыпью, ограниченной областью верхней полой вены (петехии выше линии сосков), не встречается менингококковой инфекции. У взрослых с бактериальным менингитом сыпь присутствует у 26%, но почти у всех наблюдаются по крайней мере два из четырех следующих симптомов: лихорадка, головная боль, ригидность шеи и изменения в психическом статусе.

Гонорея Neisseria

Neisseria gonorrhea – грамотрицательный диплококк, вызывающий гонорею и иногда диссеминированные инфекции. Однако у большинства пациентов с септической гонококковой инфекцией нет симптомов, указывающих на заболевание, передающееся половым путем. Бактериемическая диссеминация регулярно ассоциируется с артралгией и поражениями кожи (синдром артрита-дерматита), встречается у 1-3% пациентов и обычно развивается в течение 2-3 недель с момента первичной инфекции. Гонорея Neisseria распространяется из первичного очага, такого как эндоцервикс, мочеиспускательный канал, глотка или прямая кишка, и попадает в кровь с инфицированием любых органов. У пациентов могут наблюдаться сыпь, лихорадка, артралгии, мигрирующий полиартрит, септический артрит, тендовагинит; менингит, эндокардит или остеомиелит встречаются редко. Поражения кожи, присутствующие у 60% пациентов, невелики по количеству (<20 поражений), но являются важным диагностическим признаком. Могут быть фиолетовые макулярные / макулопапулезные / везикулярные поражения с темно-красным ореолом, переходящие в пустулы и буллы, которые могут стать геморрагическими или некротическими. Могут присутствовать пурпурические поражения и подкожные болезненные узелки. Также сообщалось о крапивничных поражениях и многоформной эритеме. Поражения, которые преобладают на туловище и конечностях, включая пальцы, ладони и подошвы, могут находиться на различных стадиях эволюции, рассасываясь в течение нескольких дней без рубцов.

Золотистый стафилококк (ЗС)

(ЗС) из пиодермий, инфекций мягких тканей или медицинских изделий может поражать лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к распространению инфекции в отдаленных местах. При остром золотистом эндокардите и бактериемии поражения кожи и слизистых оболочек встречаются у большинства пациентов и дают ключ к постановке диагноза. Петехиальная сыпь поражает главным образом конечности (включая ладони и подошвы), слизистые оболочки полости рта и конъюнктиву. Эти высыпания, а также отколовшиеся кровоизлияния (субунгуальные кровоизлияния), узелки Ослера (эритематозные, болезненные узелки на конечностях, ладонях, подошвах и на подушечках пальцев рук и ног) и поражения Джейнвея (эритематозные пятна / папулы на ладонях и подошвах) часто встречаются при бактериемии и эндокардите, вызванных стрептококками, энтерококками и гонококками. Эти высыпания могут быть признаком геморрагического инфаркта и некроза кожи вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При очаговых инфекциях описаны эритематозные макулярные/макулопапулезные высыпания.

Энтеробактерии

Enterobacteriaceae – семейство грамотрицательных бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте, включая Escherichia, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Proteus, Enterobacter и Yersinia. Они могут вызывать сепсис, инфекции нижних дыхательных путей, эндокардит и инфекции ЦНС, кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей, суставов, костей и глаз.

Escherichia coli вызывает макулопапулезные и локализованные макулярные экзантемы при инфекциях мочевыводящих путей и околопочечном абсцессе.

Пневмококковая клебсиелла может колонизировать кожу, глотку или желудочно-кишечный тракт. Руки больничного персонала могут быстро распространять инфекцию, приводящую к внутрибольничным вспышкам. Спектр клинических синдромов включает пневмонию, бактериемию, инфекции мочевыводящих путей, холецистит, диарею, раневые инфекции, остеомиелит и менингит. Кожные высыпания, вызванные грамотрицательными бактериями, редки у новорожденных, но клебсиелла может вызывать макулопапулезные экзантемы, возникающие во время септицемии.

Salmonella typhi может вызывать так называемые «розовые пятна», розовые макулопапулы, которые возникают в посевах из 10-20 очагов поражения, исчезая через несколько дней.

Виды Shigella вызывают бактериальную дизентерию и, главным образом у детей и пациентов с ослабленным иммунитетом, также внекишечные осложнения (сепсис, неврологическое поражение). Присутствуют розовые пятна, напоминающие сальмонеллезные инфекции.

Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis — это зоонозы, приобретаемые при употреблении зараженной пищи / воды, которые встречаются во всем мире. Yersinia enterocolitica является частой причиной диарейных заболеваний и аденита брыжейки, который клинически имитирует аппендицит, тогда как Y. pseudotuberculosis чаще всего вызывает аденит брыжейки. Оба вида могут вызывать фарингит, септицемию, очаговые инфекции во многих органах, постинфекционную узловатую эритему и реактивный артрит.

Другие бактерии (сборник)

Пятнисто-папулезные высыпания, поражающие главным образом туловище, могут быть вызваны Chlamydia psittaci и trachomatis, Arcanobacterium hemoliticum, Streptococcus pyogenes, Streptococcus dysagalactiae, Borrelia burgdorferi и Haemophilus influenzae.

Mycoplasma pneumoniae является распространенной причиной внебольничной пневмонии, которая может быть ответственна за поражения слизистой оболочки, связанные с системной инфекцией. Продромальные симптомы (кашель и лихорадка) обычно предшествуют кожной сыпи с пузырно-буллезными образованиями, за которыми следуют макулопапулезные поражения. Экзантема часто распространяется акрально. Поражения полости рта часто сопровождают кожные высыпания и у трети пациентов не связаны с поражением кожи.

Распространенные зудящие папулы и пустулы (фолликулит в горячих ваннах) могут возникать на туловище и конечностях, погруженных в общественный бассейн с подогревом, плавательные бассейны, гидромассажную ванну, загрязненную Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, на подошвах, погруженных в загрязненный бассейн для купания, могут образовываться болезненные эритематозные узелки.

Bartonella henselae и Bartonella Quintana являются грамотрицательными бактериями, которые вызывают бактериальный ангиоматоз, сосудистые пурпурные папулы или кровоточащие узелки, возникающие на туловище и конечностях, чаще всего у пациентов с ослабленным иммунитетом. Папулы и узелки могут группироваться в уплотненные бляшки, напоминающие пиогенную гранулему или КС. Могут возникать подкожные узелки и висцеральные поражения. Пациент может жаловаться на озноб, головную боль, лихорадку и анорексию, а поражений может быть несколько или сотни.

Виды Brucella вызывают зоонозную инфекцию, которая является эндемичной в странах Средиземноморья. Поражение кожи встречается редко, но встречается рассеянная макулярная сыпь на туловище и конечностях.

Legionella pneumophila – грамотрицательная палочка, которая может вызывать пневмонию у взрослых. Термин «Легионеллёз» используется для обозначения тяжелой пневмонии и системных инфекций, сопровождающихся лихорадкой, головной болью, тошнотой, диареей, болями в животе и миалгиями, вызванными Legionella. Виды Legionella поражают восприимчивых пациентов в зависимости от возраста (пациенты моложе 1 года или пожилого возраста), сопутствующих истощающих состояний или иммуносупрессии. Во время пневмонии присутствуют макулопапулезная сыпь и претибиальная эритема.

Francisella tularensis – грамотрицательная плеоморфная палочка, вызывающая туляремию, вновь возникающее заболевание во всем мире. Францизелла обитает более чем у 100 видов животных, и заражение обычно происходит в результате контакта с инфицированными животными или после их укуса. Туляремию можно разделить на системную форму (без указания места) и наиболее распространенную язвенногландулярную форму (первичные поражения на руках с регионарным лимфаденитом). Могут быть вовлечены несколько органов и может произойти распространение инфекции. Начало любой из форм внезапное с лихорадкой, ознобом, головной болью и артромиалгиями. В месте укуса/поражения появляется болезненная папула, которая покрывается язвой. От 6 до 30% всех форм туляремии сопровождаются генерализованными макулопапулезными/петехиальными экзантемами.

Listeria monocytogenes – грамположительная бактерия, приобретенная с зараженной пищей, загрязненной почвой или при вдыхании бактерии. У иммунокомпетентных взрослых инфекция вызывает легкое заболевание с неспецифическими симптомами (лихорадка, тошнота, рвота и диарея). У пациентов с ослабленным иммунитетом это может вызвать поражение ЦНС, эндокардит, пневмонию, остеомиелит и артрит. При беременности инфекция может привести к трансплацентарной инфекции плода.

Неонатальный листериоз может проявляться как листериоз с ранним или поздним началом. Раннее начало листериоза может привести к мертворождению, преждевременным родам или сепсису, поражению легких, печени, желудочно-кишечного тракта или неврологии. У новорожденного могут наблюдаться темно-красные папулезные, пустулезные / петехиальные высыпания на коже туловища и ног или генерализованная макулопапулезная экзантема, которая является ключом к неонатальной инфекции листериозом.

Кожные высыпания при листериозе у новорожденных с поздним началом и у взрослых встречаются редко. Прямая инокуляция листерий на коже ветеринаров, которые контактировали с продуктами животного происхождения, или садоводов может вызвать безболезненные, беззудные, папулопустулезные или папуловезикулярные высыпания, которые обычно самоограничиваются и проходят без лечения антибиотиками.

Виды Acinetobacter являются высокоустойчивыми, условно-патогенными, плеоморфными аэробными грамотрицательными бактериями, обычно выделяемыми из больничной среды и госпитализированных пациентов, способными вызывать инфекцию у пациентов с ослабленным иммунитетом. Среди видов Acinetobacter на Acinetobacter baumanii приходится большинство инфекций, которые могут поражать любой орган, включая кожу и мягкие ткани. Может возникнуть диссеминированная инфекция, вызывающая образование абсцессов. Встречаются диффузные макулопапулезные сыпи с петехиями, поражающими туловище, конечности, ладони и подошвы, при раннем эндокардите с протезированием клапанов.

Fusobacterium necrophorum – это анаэробная грамотрицательная бактерия, вызывающая острый фаринготонзиллит, который может привести к перитонзиллярному флегмону с тромбофлебитом внутренней яремной вены. Во время этой инфекции наблюдается незудящая болезненная макулопапулезная сыпь на конечностях.

Литература:

1. по материалам научных работ Francesco Broccolo (вирусолог, исследователь, клиника микробиологии и вирусологии, университет Milano-Bicocca, находящихся в открытом доступе.
2. научная работа Contemporary infectious exanthems. Francesco Drago, Giulia Ciccarese, Giulia Gasparini, Ludovica Cogorno, Sanja Javor, Antonio Toniolo & Francesco Broccolo, Published Online: 14 Nov 2016.