Легионеллез

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Легионеллезная пневмония или легионеллез является тяжелой формой пневмонии. Впервые о легионеллезе стало известно в конце 1970-х после того, как некоторые люди заболели нетипичной пневмонией, многие из которых умерли. Как позже было доказано, причиной эпидемии были бактерии вида Legionella pneumophila.

Эта болезнь распространена по всему миру, но чаще встречается в теплых странах, чем в наших широтах. У нас пики заболевания происходят преимущественно в летние и осенние месяцы, так как именно тогда устанавливается температура воды, благоприятная для роста бактерий. Но, учитывая, что международный туризм сейчас все больше набирает популярность, и наших отдыхающих можно встретить в любой точке мира в любое время года, риск «подцепить эту заразу» максимальный. По некоторым оценкам, число заболеваний оценивается десятками тысяч случаев в год. Примерно от 2 до 4% случаев пневмонии, не вызванной госпитализацией, вызваны легионеллой (особенно – до 80% – Legionella pneumophila). Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины, и в основном в среднем возрасте. Особенно у здоровых в остальном людей 90% инфекций протекают без каких-либо заметных признаков заболевания.

Причины легионеллеза

Причины легионеллеза

Существует как минимум одиннадцать видов легионелл, которые могут нанести вред человеку и вызвать болезнь. Из них Legionella pneumophila чаще всего (80%) вызывает пневмонию. Легионелла любит влажность и относительно высокие температуры и встречается в природе в (теплой) пресной воде. Но они также встречаются в плохо обслуживаемых человеком пресноводных сооружениях, а иногда и в массовом порядке.

Хорошие условия жизни в цивилизации легионеллы можно найти, в частности, в теплой пресной воде, например, в системах питьевого водоснабжения, кондиционерах и увлажнителях. Особенно хорошо бактерии размножаются на поверхностях, которые лишь периодически смываются водой, а в остальном просто смачиваются пленкой жидкости. В виде мелких капелек воды (называемых аэрозолями) возбудитель вдыхается (например, во время душа или паровой бани) и, таким образом, попадает в легкие. С другой стороны, проглатывание воды, содержащей бактерии, обычно не приводит к инфекции. Легионеллы также были обнаружены в медицинских ингаляторах и стоматологических инструментах. Но в целом считается, что системы большой емкости поражаются чаще, чем отдельные водопроводные трубы. Особенно сильно размножаются легионеллы при температуре от 30 до 45 градусов. Таким образом, хорошим рассадником легионеллы является горячее водоснабжение отелей, бассейнов или школ.

В природе легионеллы размножаются как паразиты в основном в других одноклеточных живых существах (в так называемых амебах). Они также ищут хозяина в легких человека: так называемые альвеолярные макрофаги. Это защитные клетки альвеол легких, задача которых на самом деле состоит в удалении проникших инородных тел. Обычно они делают это, задерживая в себе посторонние частицы, а затем переваривая их. Затем остатки инородного тела откашливаются или попадают в межклеточное пространство (интерстиций) или в лимфатические узлы для дальнейшего разрушения. Однако проблема макрофагов заключается в том, что они не могут адекватно переваривать легионеллы. В результате бактерии размножаются в макрофагах, пока они не лопнут и не высвободят новые легионеллы. Затем эти бактерии заражают больше клеток-хозяев, пока, наконец, большая часть легких не будет поражена и сильно не воспалится в рамках защиты от патогена.

Факторы риска

Повышенному риску заболевания особенно подвержены пациенты с ослабленной иммунной системой. К ним относятся пожилые люди старше 60 лет, диабетики, пациенты с хроническими заболеваниями, сердечной недостаточностью или хроническим бронхитом, а также люди с ослабленным иммунитетом, которым необходимо пройти почечный диализ или химиотерапию, которым был пересажен орган или у которых, например, СПИД (ВИЧ).

Курильщики также подвергаются повышенному риску заражения по сравнению с некурящими, поскольку курение ослабляет защиту легких от посторонних предметов. То же самое касается употребления наркотиков и злоупотребления алкоголем. Кроме того, недоедание или нарушения обмена веществ могут ослабить иммунную систему.

Внутрибольничный легионеллез встречается довольно редко. Передача инфекции от человека к человеку также считается маловероятной. В целом, мужчины чаще, чем женщины, заболевают этой болезнью.

Первые признаки и клиническая картина

Первые признаки и клиническая картина

Первые признаки

Инкубационный период легионеллеза, то есть промежуток времени между заражением и началом заболевания, составляет от 2 до 10 дней, редко дольше. Первые появляющиеся признаки заболевания (ломота в теле, головная боль и кашель – распространенные симптомы огромного числа других патологий) малоубедительны – это очень затрудняет точную диагностику заболевания на ранней стадии. Более половины пациентов жалуются на недуги, которые напрямую не влияют на легкие. Иногда тошнота и боль в животе возникают на ранней стадии с диареей и рвотой, при этом диарея может быть первым признаком болезни, по крайней мере, для врача. Однако часто первые признаки отсутствуют, и заболевание начинается внезапно с высокой температуры, кашля, учащенного сердцебиения, синюшного изменения цвета ногтевого ложа и губ (цианоз), а также одышки.

Клиническая картина

Основным признаком болезни легионеров является тяжелая пневмония с обильным выделением мокроты. Некоторые пациенты дополнительно страдают диареей.

Пневмония

При пневмонии наблюдается отек слизистой оболочки дыхательных путей и усиление притока крови к легочной ткани. Часто возникает высокая температура, превышающая 40 ° C, сопровождающаяся ознобом. Сильный кашель, затрудненное дыхание и общая вялость – общие симптомы пневмонии. Быстрое, учащенное дыхание в результате одышки (тахипноэ) также типично для тяжелой пневмонии. Губы и ногтевое ложе могут приобретать синеватый цвет как признак кислородного голодания (цианоз). Глубокий вдох или кашель часто вызывают боль. Кашель вначале сухой. Позже появляется кашель с мокротой, которая может быть зеленого, желтого, коричневого или ржавого цвета.

Диарея

Более одной пятой пациентов пожилого возраста страдают водянистой, редко кровавой диареей. При других типах воспаления легких такие жалобы обычно не возникают, поэтому пневмония с диареей является хорошим признаком заражения легионеллой.

Лихорадка Понтиака

Еще одно инфекционное заболевание, вызываемое легионеллой, – это так называемая лихорадка Понтиака, названная в честь города Понтиак в американском штате Мичиган. Лихорадка Понтиака сравнима по течению с гриппом, но не приводит к пневмонии. Смертельный исход – редкое исключение для лихорадки Понтиак. В целом, это заболевание протекает значительно легче, чем легионеллез.

Диагностика легионеллеза

Диагностика легионеллеза

Решающее значение для постановки правильного диагноза почти всегда имеет подробный опрос (история болезни) пациента. Например, если пневмония возникла после поездки с проживанием в отеле, это может указывать на болезнь легионеров. Хотя при прослушивании (аускультации) дребезжащие звуки слышны редко, для этого, как правило, всегда характерен звук стука.

Рентгенологическое исследование легких может подтвердить подозрение на инфекцию легионеллы. На рентгенограмме выявляется так называемый феномен силуэта: на ранней стадии сначала видны пятна в легких, которые позже расширяются, что приводит к уплотнению целых долей легких. Однако исключить другие виды пневмонии с помощью одного только рентгеновского снимка пока невозможно.

Для определения наличия острой инфекции легионеллой в первую очередь подходят два метода: обнаружение антигена (иммунофлуоресцентный тест) и так называемая «полимеразная цепная реакция» (ПЦР).

Иммунофлуоресцентный тест

Он позволяет обнаружить антигены легионеллы в моче, мокроте при кашле или в крови. Это позволяет уже через несколько часов поставить быстрый, но не особенно надежный диагноз. Потому что даже отрицательный результат теста не исключает с окончательной уверенностью, что в конце концов легионеллеза могло и не быть.

ПЦР

Это надежная, но довольно длительная процедура исследования для обнаружения генетического материала (ДНК) живых существ. Встречающиеся возбудители можно идентифицировать следующим образом. На выполнение этого метода уходит около суток.

Антитела к легионелле могут быть обнаружены в крови только в течение двух недель после заражения. Таким образом, исследование антител, обычно используемое для выявления инфекций, вряд ли играет важную роль в выявлении болезни легионеров.

Но если пациент не реагирует на назначенный антибиотик, необходимо выяснить, обладают ли возбудители резистентностью к антибиотикам. Для этого необходимо создать бактериальную культуру, что требует времени, так что в большинстве случаев можно ожидать результата только через неделю. По сути, выращивание легионелл из крови или образцов тканей легких очень сложно и требует специально подобранной питательной среды.

Терапия легионеллеза

Терапия легионеллеза

Важно, чтобы терапия начиналась как можно раньше, чтобы избежать опасных для жизни осложнений. Причинное лечение, то есть борьба с возбудителем, заключается в приеме соответствующих антибиотиков. Кроме того, с помощью лекарств лечат гриппоподобные заболевания (например, ломоту в теле или лихорадку), а также возникающие сопутствующие инфекции. Пациент должен соблюдать постельный режим в зависимости от тяжести своего заболевания.

Лечение тяжелого легионеллеза на самом деле всегда начинается с инъекции антибиотиков для достижения как можно более быстрого эффекта. Если пациент реагирует на лечение, его можно перевести на прием таблеток антибиотиков через три дня.

Антибиотик подходит для лечения болезни легионеров только в том случае, если он эффективен против грамотрицательных палочковидных бактерий.

Против болезни легионеров доступен ряд различных лекарственных средств из группы макролидов (таких как азитромицин) и хинолонов (особенно левофлоксацина). Если есть противопоказания, есть и другие возможные антибиотики. Пациентам, перенесшим трансплантацию, рекомендуется принимать фторхинолоны, поскольку они (в отличие от макролидов) не вызывают взаимодействия с иммунодепрессантами. С другой стороны, для беременных предпочтительным средством является макролид эритромицин, поскольку он оказывает меньшее воздействие на плод, чем другие антибиотики.

Прогноз, течение и осложнения

В среднем болезнь длится семь дней. При значительном снижении лейкоцитов в результате заражения крови (токсическая лейкоцитопения) перспективы выживания неблагоприятны. Смерть может наступить очень быстро, в течение нескольких дней, из-за шока и нарушения дыхания.

Если не лечить, заболевание во многих случаях приводит к летальному исходу, особенно у пациентов с ранее существовавшими хроническими заболеваниями легких. Таким образом, 16-30% пациентов умирают из-за того, что их не лечат или они получают лекарство, которое оказывается неэффективным, потому что рассматриваемые патогены сформировали устойчивость к антибиотикам к этому действующему веществу. В частности, приобретенный в больнице легионеллез обычно плохо поддается лечению (смертность 50%), когда штаммы бактерий с множественной резистентностью заражают сильно ослабленных пациентов.

Но при правильном диагнозе болезнь можно успешно лечить и довести до полного излечения. Благодаря улучшенным диагностическим возможностям, которые в настоящее время позволяют проводить более раннее лечение, чем раньше, смертность снизилась до менее чем 10% случаев лечения.

Чем раньше начнется медикаментозная терапия и чем меньше у пациента факторов риска, тем больше у него шансов на полное излечение. При правильном и раннем лечении примерно у 90% пациентов антигены легионеллы перестают обнаруживаться уже через 60 дней. На рентгенограмме, которая может выявить повреждение тканей и небольшое кровотечение, признаки заболевания все еще можно увидеть в течение 4 месяцев после излечения от пневмонии.

Продолжительность лечения составляет несколько недель, поэтому его необходимо продолжать дольше, чем при других пневмониях. Возможная резистентность к антибиотикам, особенно если она возникает в больнице, может еще больше усложнить лечение.

Как правило, пневмония проходит, если пациент реагирует на лечение. Только в редких случаях проблемы с дыханием сохраняются надолго. В отдельных случаях рубцевание легочной ткани может вызвать осложнения. Затем у пострадавших возникают проблемы с дыханием и кашель, их губы и ногтевое ложе становятся синеватыми в результате недостаточного содержания кислорода в крови (цианоз).

Особые осложнения

Существует риск того, что легионеллез вообще не будет вылечен, неправильно или слишком поздно, потому что его можно спутать с пневмококковой пневмонией, и поэтому его лечат неправильными лекарствами. Затем болезнь легионеров может распространиться по всему телу, поражая пищеварительный тракт, почки и нервную систему, что в конечном итоге приведет к смерти пациента в результате приступов удушья.

Острая легочная недостаточность (ОРДС)

В редких случаях возникает острая легочная недостаточность (ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром), которая может сопровождаться заражением крови с пониженной свертываемостью (шоковое состояние), а затем приводить к одновременной полиорганной недостаточности. Вероятность пережить такое осложнение очень мала.

Воспаление головного мозга

Воспаление мозговой ткани (энцефалит), которое также частично затрагивает мозговые оболочки и спинной мозг, может возникнуть как осложнение. Это часто проявляется нарушением сознания, сонливостью и спутанностью сознания. Но при успешном лечении она проходит вместе с пневмонией и обычно проходит без последствий.

Заражение легионеллой других органов

Такое заражение встречается крайне редко, но протекает очень проблематично и встречается почти только в больницах. Чаще всего поражаются сердце или почки. Считается, что такие инфекции происходят через загрязненные хирургические раны или медицинские приспособления.

Профилактика

Профилактика

Пострадавшим следует бросить курить. Мало того, что употребление табака препятствует излечению от пневмонии, курение, по-видимому, также является одним из основных факторов риска повторного заражения легионеллой, поскольку табачный дым значительно снижает способность легких защищаться от инфекционных микробов. С другой стороны, у некурящих вторичных инфекций, вызванных легионеллой, не возникает. Считается, что у них развивается защита от легионелл после первоначального заражения, так что отныне они невосприимчивы к легионеллезной пневмонии.

Инфекция легионеллы не заразна, то есть не передается от человека к человеку. Таким образом, контактным лицам пострадавших не нужно принимать во внимание какие-либо особые меры защиты. Тем не менее, необходимо обязательно искать источник легионеллы, чтобы предотвратить дальнейшее заражение.

К сожалению, вакцинация против легионеллы невозможна. Но на самом деле остерегаться легионеллы должны только люди, у которых ослаблена защита. В качестве меры предосторожности людям из группы риска следует не принимать горячий душ в течение первых нескольких минут, а лучше выйти из ванны. Таким образом, вы можете избежать появления первого водяного пара, содержащего больше всего бактерий. С другой стороны, опасность, которую представляют насадки для душа, также часто переоценивается.

В холодной воде легионеллы практически не размножаются. Системы горячего водоснабжения следует периодически нагревать до температуры выше 70°C. Такие высокие температуры позволяют легионеллам временно выживать только в своих естественных клетках-хозяевах (одноклеточных амебах). Для внутренних систем водоснабжения, например, в квартирах и домах для отдыха в теплых странах и регионах, особое внимание следует уделять обеспечению того, чтобы температура горячей воды в резервуарах для хранения воды (например, в бойлерах) составляла не менее 60°C, а в распределительных системах не опускалась ниже 50°C.

Добавление хлора в воду также может помочь в профилактике. Надежную защиту обеспечивают фильтрующие установки с размером пор менее 0,2 мкм. В качестве минимальной меры рекомендуются ежегодные дезинфекции в крупных отелях, жилых домах и жилых комплексах, домах престарелых, больницах и учреждениях с душевыми кабинами. В больничных отделениях с пациентами из группы повышенного риска (например, в отделениях интенсивной терапии и трансплантационных отделениях) проводятся как минимум ежеквартальные профилактические мероприятия.

Кондиционеры в автомобилях и офисах следует регулярно чистить и обслуживать, чтобы предотвратить образование микробов. А именно, водоемы с плохой системой кондиционирования воздуха являются идеальной средой для размножения легионелл (и плесени). Увлажнители воздуха в рабочих и жилых помещениях или даже ингаляторы (устройства для вдыхания лекарств) также могут рассматриваться как источники инфекции. Насадки для душа, смесители и съемные смесители следует очищать от накипи и дезинфицировать не менее 1 раза в полугодие.

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 3 оценки, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий