Точная идентификация постинсультных симптомов жизненно важна для оптимизации восстановления и качества жизни пациентов.
Многие пациенты испытывают нейропсихиатрические симптомы после инсульта. Существуют огромные различия в типе, тяжести и сроках проявления этих симптомов, которые потенциально могут существенно повлиять на качество жизни пациентов. Некоторые симптомы возникают как прямой результат ишемического повреждения структур мозга, регулирующих поведение, исполнительную функцию, восприятие или аффект. Другие возникают косвенно из-за часто трудного опыта пациента взаимодействия с системой здравоохранения, нарушенного распорядка дня или измененных функциональных способностей после инсульта. Психиатрические симптомы распознать не так легко, как классические симптомы инсульта (такие как гемипарез), и их часто упускают из виду, особенно в острой фазе. Однако эти симптомы могут негативно влиять на межличностные отношения и реабилитацию, возможное продолжение трудовой и иной деятельности.
Пациенты и члены их семей могут не осознавать, что определенные симптомы связаны именно с инсультом, и могут не обсуждать их с лечащими врачами.
Симптомы, связанные с инсультом в определенных локациях мозга
Инсульты лобных долей
Лобные доли являются самыми большими долями головного мозга, и повреждение областей внутри этих долей может вызвать изменения в поведении и личности. Поражения в боковой лобной коре могут вызывать апросодию (трудности с выражением или пониманием изменений тона голоса), что может привести к ошибкам в общении. Повреждение боковой лобной коры может вызвать исполнительную дисфункцию и отсутствие эмпатии, а также проблемы с вниманием, планированием и саморегуляцией, которые могут повлиять на повседневное функционирование.
Инсульты, поражающие лобные доли могут привести к апатии, отсутствию мотивации, нарушению саморегуляции, изменению эмоциональной обработки и расторможенности. У пациентов, перенесших инсульт в этой области мозга, могут наблюдаться конфабуляции (ложные воспоминания) и бредовые идеи, такие как синдром Капгра (убеждение, что человек или место были заменены точной копией) и редупликативная парамнезия (убеждение, что место было либо перемещено, либо дублировано, либо существует в двух местах одновременно). Инсульты, затрагивающие орбитальную кору, могут быть связаны с изменениями личности, импульсивностью, плохим социальным суждением, снижением эмпатии, изменением саморегуляции, отсутствием целенаправленного поведения и зависимостью от окружающей среды.
Некоторые инсульты могут возникать преимущественно в подкорковом белом веществе в лобных долях. Симптомы могут быть вызваны единичным инсультом с внезапным началом или повторяющимися ишемическими явлениями, которые накапливаются с течением времени, как это наблюдается при микрососудистых заболеваниях. В случае микрососудистого заболевания начало симптомов может быть незаметным, а течение прогрессирующим. Инфаркты в подкорковой области также могут вызывать изменения личности (хотя обычно более тонкие по сравнению с орбитофронтальными инсультами), снижение эмоций, плохую эмпатию и раздражительность. Пациенты могут не иметь представления о некоторых или всех этих симптомах после инфаркта лобной доли, что делает крайне важным сбор сопутствующей информации от друзей или семьи пациента.
Инсульты в теменной доле
Симптоматика при теменных инсультах зависит от того, затрагивает ли инсульт доминирующее или недоминирующее полушарие. Доминирующие поражения теменной области вызывают языковой дефицит, а психиатрические симптомы могут быть трудно поддающимися объяснению из-за неспособности пациента общаться. С другой стороны, пациенты с недоминирующим теменным инсультом могут пренебрегать или не обращать внимания на противоположную (обычно левую) сторону. Это часто проявляется как нежелание использовать пораженную конечность, в некоторых случаях, несмотря на отсутствие истинной слабости или двигательной дисфункции. Кроме того, пациенты могут также проявлять визуальную и/или тактильную невнимательность к пораженной стороне, несмотря на отсутствие серьезных нарушений зрения или чувствительности. В редких случаях инсульт пациента может быть ошибочно диагностирован как функциональное расстройство из-за предполагаемого нежелания использовать неврологически неповрежденную конечность. В тяжелых случаях пациенты могут не признавать пораженную конечность за свою собственную. Пациенты также часто не знают о дефиците, затрагивающем их недоминирующую сторону, и могут спорить с теми, кто пытается объяснить их дефицит. Также может наблюдаться аносодиафория — ненормальное отсутствие беспокойства по поводу их дефицита. Кроме того, в результате инсульта, затрагивающего недоминирующее полушарие, могут возникать апросодия, плоский аффект и изменения личности, что может повлиять на взаимоотношения пациента и социальное функционирование.
Инсульты в затылочной доле
В то время как отрицательная симптоматика или потеря функции является одним из признаков инсульта, инфаркты затылочной доли могут представлять исключение. Хотя потеря зрения является наиболее распространенным симптомом при инсультах затылочной доли, некоторые пациенты испытывают зрительные галлюцинации, которые могут возникать остро или подостро. В острой фазе пациенты могут сообщать о галлюцинациях различного описания, включая плохо сформированные цветные участки, скотомы, метаморфопсию (искажение зрения, при котором прямые линии кажутся изогнутыми), более сложные и сформированные галлюцинации и/или палиноптические образы (образы или краткие сцены, которые продолжают восприниматься после отведения взгляда). Считается, что эти галлюцинации являются результатом расторможенности зрительной коры, которая затем срабатывает спонтанно.
Галлюцинации связаны либо с инфарктом, либо с кровоизлиянием в область задней мозговой артерии. В некоторых случаях галлюцинации могут приобретать оформленный, сложный вид, и синдром Шарля Бонне (зрительные галлюцинации на фоне потери зрения с пониманием сути галлюцинаций) выявляется у небольшой части пациентов.
Продолжительность этих галлюцинаций различная. Некоторые пациенты описывают очень короткие периоды расстройства, длящиеся от минут до часов и соответствующие началу их инсульта. Другие испытывают длительные галлюцинации, которые часто развиваются в сформированные сложные образы, длящиеся от нескольких дней до месяцев. В условиях кортикального инсульта пациенты могут подвергаться риску развития судорог, которые могут проявляться в виде зрительных галлюцинаций. Важно убедиться, что эпилептические причины галлюцинаций были исключены, поскольку припадки могут потребовать лечения и других мер предосторожности.
Другие локализации инсульта
Инсульты в других локализациях также могут приводить к психиатрическим или поведенческим симптомам. Острый инсульт в подкорковом среднем мозге или таламусе может привести к педункулярному галлюцинозу, синдрому ярких зрительных галлюцинаций. Обычно поражается средний мозг, ретикулярная формация, однако определенные поражения таламуса также могут вызывать педункулярный галлюциноз. Теоретически предполагается, что это явление связано с увеличением активности серотонина по сравнению с ацетилхолином и часто сопровождается сонливостью.
Субталамическое ядро чаще всего связано с нарушениями движений, такими как гемибаллизм, но также вызывает нарушения настроения и поведения, включая гиперфагию и изменения личности. Раздражительность, агрессивность, расторможенность, беспокойство и нецензурная речь также могут наблюдаться при поражении субталамического ядра.
Наконец, хвостатое ядро может вызывать изменения в исполнительном функционировании и поведении. Инсульт в дорсолатеральной хвостатой области может вызвать абулию и психическую акинезию, снижение способности решать проблемы, снижение абстрактного мышления и/или снижение спонтанности, тогда как инфаркт в вентромедиальной области ядра может вызвать расторможенность, дезорганизацию, импульсивность и, в тяжелых случаях, аффективные симптомы с психозом. Инсульты в любой из этих областей подвержены риску ошибочного диагноза, поскольку у пациентов может не быть гемипареза, а изолированные положительные или психиатрические симптомы могут не быть распознаны как инсульт.
Симптомы, не связанные с локализацией инсульта
Бред и психоз
После инсульта у пациента могут проявляться нейропсихиатрические симптомы, которые, по-видимому, не связаны непосредственно с анатомическими структурами, пораженными инфарктом. В острой фазе такие факторы, как пожилой возраст и медицинские осложнения (включая инфекцию, нарушение обмена веществ и недостаток сна), создают высокий риск развития бреда. Важно отличать бред от изменений психического статуса, вызванных припадками, отеком мозга или другими медицинскими осложнениями, и меры предосторожности при бреде должны соблюдаться в максимально возможной степени. После госпитализации могут проявиться другие нейропсихиатрические симптомы.
Постинсультный психоз часто протекает подостро. Среди этих пациентов наиболее распространенным психозом является бредовое расстройство, за которым следует психоз, подобный шизофрении, и расстройство настроения с психотическими чертами. Некоторые данные свидетельствуют о том, что нейролептики могут быть высокоэффективны для многих из этих пациентов. Постинсультный психоз, по-видимому, в некоторой степени коррелирует с недоминирующими поражениями полушарий, включая лобную долю, теменную долю, височную долю и/или хвостатое ядро. Поскольку высокая смертность и плохие функциональные результаты связаны с постинсультным психозом, важно раннее вмешательство.
Депрессия
Депрессия является распространенной проблемой после инсульта, поражающей примерно 35% пациентов, перенесших инсульт. Помимо ухудшения качества жизни, депрессия негативно влияет на реабилитацию и увеличивает нагрузку на лиц, осуществляющих уход. Существует значительная вариабельность в отношении факторов риска, которые повышают вероятность постинсультной депрессии, однако психиатрический анамнез, дисфагия и плохая социальная поддержка неизменно коррелируют с более высоким риском.
Выявление депрессии у пациентов, недавно перенесших инсульт, иногда затруднено из-за множества сопутствующих факторов. Пациенты могут плохо общаться из-за афазии, в то время как инсульты в других локализациях могут приводить к изменению аффекта. В зависимости от локализации инсульта пациенты также могут страдать от анозогнозии (недостаточной осведомленности о своих недостатках), что может ухудшить их способность учиться и использовать адаптивные стратегии и оборудование. Дополнительным препятствием является значительное совпадение симптомов депрессии с симптомами, наблюдаемыми в условиях госпитализации (снижение аппетита, усталость и т.д.).
Развитие депрессии достигает максимума примерно через 3-6 месяцев после инсульта, при этом симптомы длятся в среднем от 9 до 12 месяцев, хотя у многих пациентов симптомы проявляются значительно дольше. Пациенты с постинсультной депрессией должны получить своевременное лечение, поскольку соответствующее лечение коррелирует с улучшением реабилитации, и большинство пациентов хорошо реагируют на антидепрессанты. Раннее лечение снижает смертность и улучшает соблюдение мер вторичной профилактики инсульта, включая фармакотерапию.
Тревога и посттравматический стресс
Тревога и расстройства, связанные с тревогой, являются дополнительными потенциальными осложнениями после инсульта, которые значительно влияют на исходы и самочувствие пациентов. Резкое, неожиданное начало инсульта часто пугает пациентов и их семьи. Потенциальный дефицит, изменяющий жизнь, а также интенсивное, часто инвазивное взаимодействие с медицинскими работниками не в состоянии развеять страх пациентов. Перенесшие инсульт люди вынуждены мириться с изменением неврологической функции во время обработки своих тяжелых переживаний, и у них может развиться глубокий страх повторного инсульта. Около 22% пациентов страдают тревожным расстройством через 3 месяца после перенесенного инсульта. Наиболее распространенным подтипом является фобическое расстройство, за которым следует генерализованное тревожное расстройство. Более молодой возраст и предшествовавшая тревога или депрессия подвергают пациентов большему риску развития тревоги после инсульта. Пациенты, страдающие постинсультной тревожностью, имеют пониженное качество жизни, более зависимы и проявляют ограниченное участие в реабилитации, что приводит к плохим результатам.
Многие пациенты описывают свои переживания, связанные с инсультом, как травматические, а посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) все чаще признается в качестве потенциального осложнения для пациентов с недавним инсультом. ПТСР оказывает глубокое влияние на качество жизни пациентов. Интересно, что большинство пациентов, у которых развивается постинсультное ПТСР, не имеют в анамнезе других психических заболеваний, и трудно предсказать, у кого может развиться ПТСР. Относительно мало известно об оптимальных стратегиях лечения постинсультного ПТСР или об эффективности фармакотерапии и психотерапевтических стратегий для его лечения.
Нейропсихиатрические симптомы являются общими после инсульта и могут проявляться различными способами. В то время как некоторые симптомы являются прямым следствием повреждения определенной области мозга, другие симптомы могут быть реакцией на потерю независимости, инвалидность, опыт работы с медицинской системой или страх повторного инсульта. Появление психиатрических симптомов может быть острым, начаться во время госпитализации или отсроченным. Понимание связи психиатрических симптомов с анатомическим расположением инсульта может помочь клиницистам в выявлении таких симптомов. Эти знания помогают в беседах с пациентами и лицами, осуществляющими уход за ними, которым может быть полезно понять, что такие симптомы являются обычным явлением после инсульта. Кроме того, выявление психиатрических осложнений после инсульта может повлиять на реабилитацию.
