Анизокория

Анизокория – характерный симптом при неврологических или офтальмологических нарушениях, проявляющийся в асимметрии зрачков левого и правого глаза, их размеры неодинаковы. Этиология анизокории сложная и многофакторная – от безобидных физиологических причин, не угрожающих здоровью до потенциально опасных (паталогических): системное употребление наркотиков, местное применение офтальмологических препаратов, головные боли, травмы, офтальмологические заболевания и патологии нервной системы.

Анизокория причины у взрослых

К серьезным причинам синдрома анизокории (СА) относят: паралич третьего черепного нерва, синдром Эйди (Холмс-Эйди), фармакологический и травматический мидриаз, физиологическую анизокорию, фармакологический миоз и синдром Хорнера.

Паралич третьего черепного нерва

Паралич глазодвигательного нерва (CN III) может вызвать расширение зрачка без реакции на свет. Изолированное расширение зрачка классически не считается параличом третьего нерва, однако для исключения этой патологии необходима тщательная оценка на предмет незначительного птоза или аномального движения экстраокулярных мышц. Паралич CN III может быть спровоцирован:

• ишемией сосудов;
• травмтическими ситуациями;
• внутричерепными новообразованиями;
• кровоизлияниями;
• врожденным фактором;
• неизвестными причинами (идиопатический паралич CN III).

Сахарный диабет и гипертония вызывают ишемические изменения в нерве и являются наиболее распространенными системными причинами приобретенного паралича третьего черепного нерва.

Наиболее известной, опасной для жизни причиной паралича CN III является аневризма задней сообщающейся артерии, вызывающая давление на третий нерв. При этом состоянии пациенты обычно испытывают боль. Диагностируется с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Синдром Эйди

Зрачок Эйди является хорошо известной причиной анизокории, чаще встречается у молодых женщин. Относительно распространенное неврологическое расстройство неизвестной этиологии, включающее одностороннее или двустороннее тоническое расширение зрачков с легкой диссоциацией и арефлексией сухожилий. Симптомы возникают в результате вегетативных нарушений, влияющих на сосудодвигательные функции. Преобладает у женщины с отсутствующими или сниженными глубокими сухожильными рефлексами. У пациента наблюдается прогрессирующий миоз, двустороннее поражение (примерно 4% каждый год) и прогрессирующая потеря глубоких сухожильных рефлексов. Аномально выглядящий зрачок медленно реагирует на свет. Обычно доброкачественный признак может указывать на возможные анатомические аномалии, вызывающие это состояние. Диагностируется зрачок Эйди обычно на основании клинических проявлений. Паралич черепных нервов при этом отсутствует.

Миоз, мидриаз

Использование фармакологических препаратов может спровоцировать как мидриаз (расширение зрачка), который встречается чаще, так и миоз (сужение зрачка). Расширяющими зрачки средствами являются:

• парасимпатолитики;
• антигистаминные препараты;
• некоторые антидепрессанты;
• сосудосуживающие средства для носа;
• симпатомиметики;
• дезодоранты с гликопирролатом;
• различные травы, такие как дурман.

Сужение зрачков может быть вызвано опиатами, клофелином, фосфорорганическими соединениями, пилокарпином и простагландинами.

Как правило, лекарства, принимаемые системно, не вызывают анизокории, поскольку оба зрачка будут сужаться или расширяться. Диагностический подход включает тщательное офтальмологическое обследование, включая применение фармпрепаратов.

Синдром Хорнера

Состояние, при котором у пациента аномально маленький зрачок. Классическими клиническими проявлениями являются односторонний миоз, частичный птоз (опущение верхнего века) и лицевой ангидроз из-за нарушения питания симпатических нервов. Указанные симптомы могут присутствовать в любой комбинации, а также быть неполными и трудно поддающимися определению. В основном он приобретается после повреждения симпатического нерва, но наблюдались редкие случаи врожденных форм.

Эпидемиология

Распространенность физиологической анизокории составляет от 10 до 20% населения. Встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Возраст также не имеет принципиального значения. Наглядно ознакомиться с эпидемиологией синдрома можно по результатам специального исследования одного из европейских нейроофтальмологических центров (госпиталь Энареса, Мадрид, Испания). За три года исследования было зарегистрировано тридцать два случая анизокории. Не было обнаружено никакой связи с возрастом или полом. Результаты диагностики:

• зрачок Эйди – 4 случая;
• синдром Хорнера – 5 случаев;
• доброкачественный эпизодический односторонний мидриаз – 3 случая;
• местные причины – 4 случая;
• физиологическая анизокория – 5 случаев.

Несмотря на полный клинический анамнез и обследование, причину анизокории не удалось определить в 11 случаях. В 4 из этих случаев пациент страдал от мигрени, а еще в 4 были приняты психотропные препараты. Оба фактора риска присутствовали в 3 случаях. В одном случае анизокория была первой подсказкой, которая привела к диагнозу параганглиомы шейки матки.

Выводы: Анизокория является клиническим признаком, который обычно не означает серьезного заболевания. Согласно протоколам, большое число случаев анизокории все еще неизвестного происхождения. Мигрень и психотропные препараты могут быть связаны с этими формами анизокории.

Патофизиология

Реакция зрачка – это нечто большее, чем простой рефлекс, вызванный светом. В любой момент диаметр зрачка отражает активность сложных неврологических путей, реагирующих на изменения освещения окружающей среды и вегетативной активности через парасимпатическую и симпатическую иннервации. Подвижный зрачок также модулирует освещение сетчатки и улучшает визуальные характеристики, влияя на глубину фокусировки и оптические аберрации. Нормальный размер зрачка у взрослых – от 2 до 4 мм в диаметре при ярком освещении, до 4-8 мм в темноте. Зрачки, как правило, одинакового размера. Они сужаются при освещении (прямой ответ) и расширяются в темноте. Оба зрачка сужаются, когда глаз фокусируется на ближайшем объекте (аккомодационная реакция). Зрачок ненормален, если он не расширяется в темноте или не сужается при освещении или аккомодации.

Различные ней ропути контролируют миоз и мидриаз. Парасимпатический путь вызывает миоз, активируя сфинктер зрачка: начало – ствол головного мозга, затем сквозь черепно-мозговой нерв III, чтобы, наконец, иннервировать эту мышцу. Этот путь активируется световым рефлексом зрачка и аккомодацией. Мидриаз активируется более сложным симпатическим путем. На расширение или сужение зрачков влияют разные анатомические области и могут проявляться различные вторичные симптомы. Проблема анизокории может быть в «аппарате глаза», либо вне его отделов. Патология проявляет себя по-разному, делится на глазную и не глазную, классифицируется таким образом:

• торможение сужения зрачка с одной стороны – патологический зрачок, подверженный патологическим процессам, остается больше, чем другой зрачок (зрачок расширен). Различие более выражено при освещении;
• торможение расширения зрачка с одной стороны – патологический зрачок остается меньше другого зрачка (зрачок сужен), и это различие более выражено в условиях темноты;
• довольно редкое явление – двусторонняя анизокория. Разница в размерах зрачков остается неизменной при освещении и в темноте – анизокория, скорее всего, физиологическая, и ни у одного из зрачков нет патологии.

Анизокория симптомы

Анизокория — сама по себе является симптом или их группой, проявляющая себя разницей размеров зрачков глаз. Обычно один из двух зрачков выглядит и функционирует нормально, а второй зафиксирован. Патология может сопровождаться другими выраженными симптомами, либо иметь бессимптомную форму. К симптомам относятся:

• вертиго (головокружение), ощущение потери равновесия;
• цефалгия (боль головная);
• раздвоение изображения (диплопия);
• состояние «плавающего помутнения» (точки, мушки, рябь в глазах);
• низкая оценка остроты зрения;
• тошнота, рвотные позывы;
• атаксия, нарушение моторики, неточность движений;
• тремор верхних конечностей;
• нарушения координации движений;
• астенопия;
• птоз, отечность роговицы;
• офтальмоплегия (нарушение двигательной активности глазного яблока);
• патологическое выпячивание глазного яблока (экзофтальм).

Синдром анизокории: диагностика

Как и при многих заболеваниях, первым подходом должно быть получение достоверной истории болезни от пациента, семьи, друзей и медицинских записей. Очень полезно выяснить время возникновения анизокории, поскольку длительная анизокория с гораздо меньшей вероятностью представляет собой опасное заболевание. Просмотр старой фотографии пациента может помочь показать, что анизокория может быть хронической. Затем необходимо составить подробный анамнез лекарств, которые принимает пациент, особенно глазных капель, возможных операций, травм.

После тщательного сбора анамнеза необходимо определить аномальный зрачок путем замеров в различных состояниях (яркого и тусклого света), других врачебных манипуляций. Другие важные аспекты физического осмотра включают оценку остроты зрения как на расстоянии, так и вблизи. Ухудшение остроты зрения вблизи глаза с увеличенным зрачком с большей вероятностью указывает на фармакологическое расширение от циклоплегического лекарства. Для оценки относительного афферентного дефекта зрачка врач предложит выполнить соответствующий тест. Доктор должен провести полное неврологическое обследование черепных нервов, поскольку дефицит других черепных нервов может локализовать конкретное поражение. Особое внимание следует уделить оценке экстраокулярной подвижности, которая проверяет черепно-мозговые нервы III, IV и VI.

Если причиной анизокории является паралич третьего нерва, рекомендуется визуализация, чтобы исключить сдавливающее поражение, особенно аневризму, которая может привести к летальному исходу. Аневризму можно наиболее эффективно визуализировать с помощью компьютерной томографической ангиограммы или магнитно-резонансной ангиограммы головы. Если анизокорию вызывает синдром Хорнера, причиной которого может быть расслоение сонной артерии или аневризма, также рекомендуется визуализация головы и шеи.

Анизокория лечение

Лечение анизокории зависит от основной причины, вызывающей данное состояние. Большинство причин требуют только наблюдения. Физиологический тип и тонический зрачок (Эйди) контролируются нейроофтальмологом, офтальмологом или неврологом. Состояние же, вызванное приемом лекарственных препаратов, как правило, самостоятельно проходит после прекращения приема. Травматическая анизокория, скорее всего останется на продолжительное время или навсегда, но задокументировано немалое количество случаев улучшения состояния пациента. Это патологическое состояние часто вызвано другими нарушениями. Основной терапевтический упор делается на причинные факторы – основные болезни. Хирургическое вмешательство требуется не часто.

Анизокория с острым началом, которая связана с компрессионным параличом третьего черепного нерва или синдромом Хорнера, должна быть поводом немедленного направления в отделение неотложной помощи.

Дифференциальный диагноз

Разница условий, вызывающих анизокорию, может быть разделена на три подкатегории, в зависимости от того, увеличивается ли анизокория при тусклом освещении, при ярком освещении или остается одинаковой при обоих условиях освещения.

Причины анизокории, усиливающейся при тусклом освещении

Синдром Хорнера

Синдром Хорнера возникает в результате поражения окуло-симпатического пути. Клинические признаки включают ипсилатеральный миоз, птоз, ангидроз, энофтальм и потерю цилиоспинального рефлекса. Также может наблюдаться обратный птоз (перевернутый птоз), состояние, при котором нижнее веко поднимается из-за лежащей в основе денервированной мышцы. Стоит отметить, что энофтальм при синдроме Хорнера не является истинным энофтальмом. Это происходит из-за явного сужения высоты вертикальной глазной щели, создавая этот зрительный эффект.

Холинергические препараты.  Они могут вызывать миоз зрачка через активацию сфинктера зрачков. 

Задние синехии

Если развиваются задние синехии (аномальные соединения между радужкой и хрусталиком), зрачок может не расширяться полностью. Это может быть вызвано увеитом, закрытоугольной глаукомой или другими воспалительными состояниями. Лучший способ оценить наличие задних синехий – это обследование с помощью биомикроскопии глаза (щелевой лампы). В этом случае необходимо лечить основное заболевание.

Причины возникновения анизокории, усиливающейся при ярком освещении

Паралич третьего черепного нерва

Парасимпатические волокна проходят по периферии третьего нерва. Таким образом, компрессионные поражения третьего нерва будут влиять на парасимпатические волокна. Это подавляет сигнал к сфинктеру зрачков, вызывая беспрепятственное расширение зрачка на пораженной стороне. Паралич третьего нерва можно отличить от других причин, если поражен глазодвигательный компонент. Очень тревожным компрессионным поражением была бы аневризма, которая может привести к острому летальному исходу.

Головная боль при мигрени

Головная боль при мигрени может вызвать анизокорию, связанную с болью. Зрачок обычно расширен, и расширение часто проходит после того, как головная боль утихла.

Циклоплегические препараты

Циклоплегические препараты вызывают паралич зрачков сфинктера, что, в свою очередь, вызывает беспрепятственное расширение. Этот зрачок будет, самое большее, минимально сужаться от света и большую часть времени вообще не будет реагировать из-за паралича.

Симпатомиметика

Глазные капли, которые вызывают активацию расширителя зрачков, могут вызвать мидриаз зрачка. Расширение не так велико, как при применении циклоплегических препаратов.

Тонический зрачок

В этом состоянии больший зрачок не сужается до размеров другого зрачка. Эту причину анизокории можно диагностировать с помощью разведенного пилокарпина, который вызывает значительное сужение большего зрачка. Другие причины расширения зрачка обычно не поддаются воздействию разведенного пилокарпина, что помогает подтвердить диагноз Эйди-тонического зрачка.

Травматический мидриаз

Повреждение сфинктера зрачка в результате травмы или внутриглазной операции может привести к расширению зрачка и, возможно, к неправильной его форме. В этом случае зрачок может быть не в состоянии сужаться. Лучший способ диагностировать травматический мидриаз – собрать полную историю глазных травм и операций, а затем провести биомикроскопическое обследование глаза. Мидриаз, вызванный травмой, может со временем возвращаться к норме или оставаться постоянным. Искажение зрачка после внутриглазной операции (более вероятно) останется постоянным.

Причины анизокории, одинаковой при ярком и тусклом освещении

Физиологическая анизокория

Физиологическая анизокория обычно определяется как неравенство зрачков, не вызванное вторичной причиной. Если анизокория физиологическая, разница в размерах зрачков должна оставаться одинаковой при тусклом и ярком освещении. Это также должно быть чем-то, что у пациента было в течение длительного времени и не претерпело серьезных изменений. Разница в размере зрачка при физиологической анизокории остается стабильной с течением времени и не является причиной основного заболевания.

Прогноз

Прогноз анизокории полностью зависит от причинного фактора. Разрыв аневризмы, вызывающий паралич третьего нерва, имеет очень плохой прогноз. Только пятьдесят процентов пациентов выживают после разрыва аневризмы через шесть месяцев. Синдром Хорнера может вызвать сужение зрачка – при этом тревожном состоянии могут быть: диссекция (расслоение) сонной артерии, которое вызывает 2,5% инсультов, и панкоастическая опухоль легкого. Сама анизокория, как правило, не влияет на здоровье глаз, и острота зрения обычно страдает минимально. Визуальный прогноз в основном основан на причинном состоянии.

Осложнения

Сама по себе анизокория вряд ли вызовет значительные осложнения, хотя некоторые из них существуют. Увеличенный зрачок может вызвать светочувствительность и зрительные аберрации. Суженный зрачок может ухудшить визуализацию через катаракту, затруднить просмотр глазного дна во время заднего осмотра или затруднить операцию по удалению катаракты. Основным осложнением анизокории является не разница в размере зрачка, а осложнения самого основного заболевания.

Другие проблемы

Анизокория является клиническим признаком, и пациенты могут быть не в состоянии идентифицировать это. Тем не менее, пациенты должны знать, что, если у них внезапно появляется сильная головная боль, кровь в мокроте или внезапное помутнение зрения с сопутствующей анизокорией, им следует как можно скорее обратиться к доктору. Эти признаки могут указывать на серьезную медицинскую проблему и требуют медицинского вмешательства.

Хотя неравномерность зрачков у пациента может быть состоянием доброкачественным, существует много серьезных патологий, связанных с этим симптомом. Важно своевременно провести соответствующее обследование. В большинстве случаев анизокории, основная этиология которой не установлена, настоятельно рекомендуется направление пациента к неврологу и / или офтальмологу. Раннее выявление аневризмы или расслоения сонной артерии может спасти жизнь пациента.