Надпочечниковый криз

Медицинская информация достоверна!

Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Подробнее об эксперте

Нельзя путать острый надпочечниковый криз (ОНК) с болезнью Аддисона(БА).

В 1855 году Томас Аддисон описал синдром длительной надпочечниковой недостаточности, который развивается в течение нескольких месяцев или лет, со слабостью, усталостью, анорексией, потерей веса и гиперпигментацией в качестве основных симптомов. Напротив, острый надпочечниковый криз может проявляться рвотой, болью в животе и гиповолемическим шоком (быстрая потеря жидкости приводит к полиорганной недостаточности из-за недостаточного объема циркулирующей крови и последующей недостаточной перфузии). Если вовремя не распознать патологию, кровоизлияние в надпочечники может быть причиной надпочечникового криза. Введение глюкокортикоидов в сверхфизиологических или стрессовых дозах является единственной окончательной терапией надпочечникового криза.

Обследование при надпочечниковом кризе

Нарушения химического состава сыворотки (кровь) присутствуют у 50-55% пациентов. Гипонатриемия (пониженная концентрация натрия (Na) в сыворотке) встречается часто (хотя и не диагностируется). Также могут присутствовать гиперкалиемия, метаболический ацидоз (нарушение кислотно-щелочного равновесия) и гипогликемия (пониженная концентрация глюкозы).

Рентгенография грудной клетки может быть использована для оценки наличия туберкулеза, гистоплазмоза (гриб — Histoplasma capsulatum), злокачественных заболеваний, саркоида (системное воспаление, поражающее любой орган) и лимфомы. Компьютерная томография брюшной полости (КТ) используется для визуализации надпочечников на предмет кровоизлияния, атрофии, инфильтративных нарушений и метастатического заболевания. Кровоизлияние в надпочечники проявляется в виде гиперплотных, двухсторонне увеличенных надпочечников.

При первичной недостаточности коры надпочечников могут быть продемонстрированы гистологические признаки инфекции, инфильтративного заболевания или другого состояния. Вторичная недостаточность коры надпочечников может привести к атрофии надпочечников или вообще к отсутствию гистологических признаков.

Патофизиология

Кора надпочечников вырабатывает 3 стероидных гормона:

• глюкокортикоиды (кортизол);
• минералокортикоиды (альдостерон, 11-дезоксикортикостерон);
• андрогены (дегидроэпиандростерон).

Андрогены у взрослых относительно неважны, а 11-дезоксикортикостерон является довольно слабым минералокортикоидом по сравнению с альдостероном. Основным гормоном, имеющим важное значение при остром надпочечниковом кризе, является кортизол. Выработка альдостерона надпочечниками относительно незначительна.

Кортизол усиливает глюконеогенез (преобразованию неуглеводных соединений в глюкозу) и обеспечивает субстрат посредством протеолиза (гидролиза белков), ингибирования синтеза белка, мобилизации жирных кислот и усиленного усвоения аминокислот печенью. Кортизол косвенно индуцирует секрецию инсулина, чтобы уравновесить гипергликемию, но также снижает чувствительность к инсулину. Кортизол оказывает значительное противовоспалительное действие, стабилизируя лизосомы, уменьшая лейкоцитарные реакции и блокируя выработку цитокинов. Фагоцитарная активность сохраняется, но клеточный иммунитет снижается в ситуациях дефицита кортизола. Наконец, кортизол способствует выведению свободной воды, повышает аппетит и подавляет синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Альдостерон высвобождается в ответ на стимуляцию ангиотензином II через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, гиперкалиемию, гипонатриемию и антагонисты дофамина. Его воздействие на основной орган-мишень, почки, заключается в стимулировании реабсорбции натрия и секреции калия и водорода. Механизм действия неясен: существует предположение об увеличении активируемой натрием и калием аденозинтрифосфатазы (Na + / K+ АТФазы), фермента, ответственного за транспорт натрия, а также об увеличении активности карбоангидразы. Конечным результатом является увеличение внутрисосудистого объема. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система не подвержена влиянию экзогенных глюкокортикоидов, а дефицит АКТГ оказывает относительно незначительное влияние на уровень альдостерона.

Первичная недостаточность коры надпочечников возникает, когда надпочечники не в состоянии вырабатывать достаточное количество этих гормонов для удовлетворения физиологических потребностей, несмотря на высвобождение АКТГ из гипофиза. Инфильтративные или аутоиммунные расстройства являются наиболее распространенной причиной, но также может возникнуть истощение надпочечников в результате тяжелого хронического заболевания.

Вторичная недостаточность коры надпочечников возникает, когда экзогенные стероиды подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (HPA). Слишком быстрая отмена экзогенного стероида может спровоцировать надпочечниковый криз, или внезапный стресс может вызвать потребность в кортизоле, превышающую способность надпочечников реагировать немедленно. При остром заболевании нормальный уровень кортизола может фактически отражать недостаточность надпочечников, потому что уровень кортизола должен быть довольно высоким.

Двустороннее массивное кровоизлияние в надпочечники возникает при тяжелом физиологическом стрессе (например, инфаркт миокарда, септический шок, осложненная беременность) или при сопутствующей коагулопатии или тромбоэмболических заболеваниях.

Эпидемиология

Частота первичной недостаточности коры надпочечников является переменной и зависит от определяемого уровня кортизола и метода тестирования (т.е. стимуляции АКТГ в сравнении с единичным случайным уровнем кортизола). Основное заболевание также является причинным фактором. Исследования тяжелобольных пациентов с септическим шоком демонстрируют, что частота de novo (исключая пациентов с известной надпочечниковой недостаточностью или пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию) составляет от 19 до 54%. Вторичная надпочечниковая недостаточность была продемонстрирована у 31% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии.

Знаковое исследование, проведенное группой ученых (Annane et al) в 2002 году, выявило очень высокий процент, то есть 76% всех включенных в исследование пациентов с септическим шоком. Из общей периоперационной популяции, при 62 473 введениях анестетиков, только 419 (0,7%) пациентам потребовались глюкокортикоидные добавки, и только 3 гипотензивных события, как считалось, были связаны с дефицитом глюкокортикоидов.  Исследования пациентов, перенесших кардиологическую или урологическую операцию, выявили частоту 0.01-0.1%. В исследовании 2000 последовательных вскрытий в больницах общего профиля только у 22 (1,1%) было выявлено двустороннее кровоизлияние в надпочечники, однако было продемонстрировано, что у 15% пациентов, умерших в результате шока, имелась двустороннее массивное кровоизлияние в надпочечники.

Частота возникновения надпочечникового криза среди лиц с первичной надпочечниковой недостаточностью составляет 5,2 случая на 100 человеко-лет, в то время как при вторичной надпочечниковой недостаточности частота составила 3,6 случая на 100 человеко-лет.

Смертность/заболеваемость

При отсутствии двустороннего кровоизлияния в надпочечники выживаемость пациентов с острым надпочечниковым кризом, которые были диагностированы быстро и получили соответствующее лечение, приближается к выживаемости пациентов без острого надпочечникового криза с аналогичной тяжестью заболевания. Пациенты, у которых развилась двустороннее массивное кровоизлияние до проведения гормонального тестирования или компьютерной томографии (КТ), редко выживали. Поскольку истинная частота возникновения надпочечникового криза и двустороннего кровоизлияния в надпочечники неизвестна, фактический уровень смертности также неизвестен.

Среди пациентов с надпочечниковым кризом риск смерти относительно высок у пожилых людей с нарушениями сознания и сахарным диабетом. В одном исследовании из 799 пациентов с надпочечниковым кризом и сопутствующей первичной или вторичной надпочечниковой недостаточностью при поступлении в больницу 2,4% (19) умерли в больнице, в том числе 15 были старше 60 лет, у 12 было нарушение сознания при поступлении и 13 получали инсулинотерапию.

Анамнез надпочечникового криза

Анамнез может включать:

• Предыдущее применение стероидов: по крайней мере 20 мг преднизолона или его эквивалента в день в течение по крайней мере 5 дней в течение последних 12 месяцев. Пациентам, получающим дозы, близкие к нормальным физиологическим уровням, требуется всего 1 месяц для восстановления нормальной функции надпочечников.
• Присутствие патогенных микроорганизмов, связанных с надпочечниковым кризом (например, Haemophilus influenzae, золотистый стафилококк, стрептококковая пневмония, грибы).
• Менингококкемия (генерализированная форма распространения инфекции с возникновением инфекционно-токсического шока).
• Тяжелый физиологический стресс (например, сепсис, травма, ожоги, хирургическое вмешательство). В ретроспективном обзоре пациентов из травматологического центра было обнаружено, что у пациентов с острой надпочечниковой недостаточностью, которых лечили от этого состояния, было более короткое пребывание в больнице и требовалось меньше дней в отделении интенсивной терапии и нахождении на аппарате ИВЛ, чем у пациентов, не получавших лечения. Кроме того, раннее диагностирование и своевременное лечение состояния могут снизить смертность пациентов с травмами почти на 50%.
• Азотемия (повышение уровня азота мочевины в крови (BUN) и сывороточного креатинина).
• Антикоагулянты, геморрагический диатез.
• Новорожденный, осложненная беременность.
• Терапия адренокортикотропином, известная первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников.
• СПИД.
• Инвазивные или инфильтративные нарушения.
• Туберкулез.
• Стероидные анальгетики: риск надпочечникового криза возникает при длительном применении на большой площади поверхности с использованием окклюзионных повязок и сильнодействующего препарата.
• Ингаляционные стероиды: использование высоких доз (> 0,8 мг / сут) в течение длительного времени увеличивает риск.
• Врожденная гиперплазия надпочечников.

Клиническое проявление

Необъяснимый шок, обычно невосприимчивый к жидкостной реанимации. Тошнота, рвота, боль в животе или в боку, гипертермия или гипотермия.

Причины надпочечникового криза

• Быстрая отмена длительной стероидной терапии.
• Кетоконазол
• Фенитоин
• Рифампицин
• Митотан и др.
• Септический шок

Исследование (проведенное Maguire и соавт.) показало, что у пациентов с надпочечниковой недостаточностью вакцина AstraZeneca ChAdOx1 от коронавирусной болезни 2019 года (COVID₁₉) может привести к надпочечниковому кризу. В отчете описаны пять случаев, в которых пациенты с надпочечниковой недостаточностью, по-видимому, страдали фактическим или начинающимся надпочечниковым кризом из-за побочных реакций на первую дозу вакцины. По мнению исследователей, тот факт, что надпочечниковый криз произошел в течение 24 часов после вакцинации, убедительно свидетельствует о том, что вакцина может ускорить эти события. Тем не менее, исследователи не смогли определить частоту возникновения надпочечниковых кризов, возникающих после введения вакцины, или могут ли другие вакцины быть связаны с надпочечниковым кризом.

Лабораторные исследования

• Химический состав сыворотки: Отклонения присутствуют у 56% пациентов. Гипонатриемия является распространенной (хотя и не диагностической), также могут присутствовать гиперкалиемия, метаболический ацидоз и гипогликемия. Однако отсутствие лабораторных отклонений не исключает диагноза надпочечникового криза.
• Уровень кортизола в сыворотке: менее 20 мкг / дл при сильном стрессе или после стимуляции АКТГ (адренокортикотропного гормона) указывает на недостаточность надпочечников.
• Тест на АКТГ (диагностический): определяют исходный уровень кортизола в сыворотке, затем вводят внутривенно 250 мкг АКТГ (внутривенно), а затем берут уровень кортизола в сыворотке через 30 и 60 минут после введения АКТГ. Увеличение менее чем на 9 мкг / дл считается диагностическим признаком недостаточности надпочечников.
• CBC (полный анализ): может присутствовать анемия (легкая и неспецифическая), лимфоцитоз и эозинофилия (наводящая на размышления).
• Уровни щитовидной железы в сыворотке: оценка аутоиммунных, инфильтративных или множественных эндокринных нарушений.
• Посевы: проводится анализ крови и другие посевы по клиническим показаниям. Инфекция является частой причиной острого надпочечникового криза.

Визуализирующие исследования

• Рентгенография грудной клетки: оценка на туберкулез, гистоплазмоз, злокачественные заболевания, саркоидоз и лимфому.
• Компьютерная томография брюшной полости: визуализируются надпочечники на предмет кровоизлияния (как на изображении ниже), атрофии, инфильтративных нарушений и метастатического заболевания. Кровоизлияние в надпочечники проявляется в виде гиперплотных, двухсторонне увеличенных надпочечников.
• Электрокардиография:
  • удлинение интервала QT – желудочковые аритмии.
  • при остром надпочечниковом кризе – глубокие отрицательные Т-волны.

Гистологические результаты

Гистология зависит от причины надпочечниковой недостаточности. При первичной недостаточности коры надпочечников могут быть продемонстрированы гистологические признаки инфекции, инфильтративного заболевания или другого состояния. Вторичная недостаточность коры надпочечников может привести к атрофии надпочечников или отсутствию гистологических данных вообще, особенно если это связано с приемом экзогенных стероидов. Появление двустороннего кровоизлияния в надпочечники может быть поразительным, как будто мешки с кровью заменяют железы.

Медицинская помощь

Введение глюкокортикоидов в сверхфизиологических или стрессовых дозах является единственной окончательной терапией. Дексаметазон не влияет на определение сывороточного кортизола и, таким образом, может быть начальным препаратом выбора. Однако, поскольку дексаметазон обладает незначительной минералокортикоидной активностью, необходимо восполнение жидкости и электролитов.

• Во время реанимации может быть проведен короткий тест на стимуляцию АКТГ. После завершения гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 6 часов является предпочтительным методом лечения для обеспечения минералокортикоидной поддержки.
• Откладывать заместительную терапию глюкокортикоидами в ожидании результатов теста на стимуляцию АКТГ неуместно и опасно.
• В дополнение к замене кортикостероидов обязательно интенсивное восстановление жидкости 5% или 10% внутривенными растворами декстрозы и физиологическим раствором, а также лечение гиперкалиемии. Также может быть назначен флудрокортизон, минералокортикоид.
• Показан тщательный поиск провоцирующей причины и назначение эмпирических антибиотиков. Следует попытаться устранить коагулопатию с помощью свежезамороженной плазмы.
• Для борьбы с гипотонией могут потребоваться стимуляторы (например, препараты дофамина, норадреналина).

Список литературы

1. Неотложная эндокринология/ Мкртумян А.М., Нелаева А.А. – 2018.
2. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев Эндокринология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Эндокринология. Национальное руководство. Краткоеиздание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.