Зрительное нарушение «диплопия» (иначе, удвоение в глазах видимого объекта), которое бывает «монокулярным» (использование одного глаза) или «бинокулярным» по происхождению. Бинокулярный тип патологии чаще всего вызван глазным смещением или косоглазием, которые можно обнаружить с помощью простых клинических тестов. Все люди с этим нарушением в острой стадии должны быть срочно обследованы, а те, у кого головная боль или поражение зрачков, должны быть направлены на срочную визуализацию в тот же день. Диплопия, вторичная по отношению к микрососудистым причинам, с другой стороны, часто спонтанно проходит в течение шести месяцев.
- Диплопия (Dp) может быть (ВDp)-бинокулярной/(МDp)-монокулярной, и ее можно дифференцировать, попросив пациента прикрыть левый или правый глаз.
- Она может быть вертикальной (V-Dp), горизонтальной (H-Dp), торсионной (T-Dp) или их комбинацией.
- Полезно оценить отклонение зрения и подвижность во всех случаях диплопии, чтобы определить этиологию.
- Острое начало бинокулярной диплопии является тревожным сигналом и требует расследования.
- Расширенный зрачок, выраженная боль головы, связанные с диплопией (Dp), считаются неотложным состоянием и нуждаются в срочной визуализации.
Что такое диплопия (Dp)?
Это зрительное нарушение, когда рассматриваемый предмет/объект видится удвоенным. Оба изображения выглядят либо одинаково, либо одно из них будет восприниматься в размытом, призрачном виде. Эти изображения можно видеть рядом, одно поверх другого или наклоненными, и эти вариации могут меняться при разнонаправленных взглядах. Диплопия (Dp) обычно бывает бинокулярной, когда она проявляется исключительно при открытии двух глаз и пропадает при закрытии одного, или монокулярной, когда она сохраняется даже после закрытия одного глаза. Состояние может быть доброкачественным, но иногда может свидетельствовать о серьезном сопутствующем (основном) заболевании, требующем незамедлительного обследования и лечения.
Физиология бинокулярного зрения
Бинокулярное зрение – это сложное явление, которое зависит от нескольких компонентов, работающих вместе. Движение глаз осуществляется шестью экстраокулярными мышцами:
- латеральной прямой мышцей (LR) – здесь и далее в скобках отмечаются международные аббревиатуры терминов, анатомических единиц;
- медиальной прямой мышцей (MR);
- нижней прямой мышцей (IR);
- верхней прямой мышцей (SR);
- нижней косой мышцей (IO);
- верхней косой мышцей (SO).
Они, в свою очередь, контролируются тремя черепными нервами, называемыми третьим (III), четвертым (IV) и шестым (VI) черепными нервами, причем шестой нерв (VI) снабжает (LR), четвертый (IV) – (SO) и третий (III) – (MR), (IR), (SR) и (IO). Эти черепные нервы возникают в среднем мозге (третий (III) и четвертый (IV) нервы) и мосте (шестой (VI) нерв), ядра которых связаны медиальным продольным пучком.
Результаты этих операций, в свою очередь, координируются надъядерными центрами пристального взгляда. Центр горизонтального взгляда находится в мосту парапонтальной ретикулярной формации (PPRF), а центр вертикального взгляда – в ретикулярной формации среднего мозга и претектальной области. Кроме того, на изображения влияет положение головы, регулируемое окуловестибулярным рефлексом (VOR). Регулируя положение глаз для противодействия движению головы, (VOR) стабилизирует изображение на сетчатке и предотвращает размытость. Эти изображения передаются в мозг через зрительный нерв и зрительные пути, где происходит визуальная обработка для формирования единого составного изображения.
Изолированные параличи третьего (III), четвертого (IV) и шестого (VI) черепных нервов у взрослых часто возникают из–за предполагаемой микрососудистой ишемии нерва на фоне факторов риска атеросклероза, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, гипертония и гиперлипидемия (избыточный уровень липидов/жиров). В связи с расширением использования МРТ за последние 20 лет появилось много свидетельств о других причинах острых изолированных глазодвигательных параличей, включая демиелинизирующую болезнь, инфаркт/кровоизлияние в ствол мозга и апоплексию гипофиза. Изолированные глазодвигательные параличи могут быть проявлением рассеянного склероза.
Причины патологии
Бинокулярная диплопия (BDp)
В нормальных условиях просмотра каждый глаз посылает в мозг немного различающееся изображение, и механизмы слияния коры головного мозга объединяют два изображения вместе, используя небольшое несоответствие между ними для создания иллюзии трехмерного зрения или стереопсиса. Если изображения, отправляемые в мозг, слишком непохожи из-за смещения глаз, возникает (BDp). Это смещение глаз называется косоглазием и может быть вертикальным, горизонтальным или скручивающим. Косоглазие может возникать вторично по отношению к неврологическим или механическим факторам и почти всегда является приобретенным, если связано с (BDp).
В редких случаях после травмы или центрального неврологического нарушения, такого как нарушение мозгового кровообращения, мозг теряет способность соединять эти изображения, несмотря на хорошее выравнивание (horror fusionis).
Распространенные причины (BDp):
| Нарушение орбиты | Травма, опухоль, инфекция, офтальмопатия, связанная с эндокринной патологией (в частности, с TG — «щитовидка» |
| Нарушение внешних глазных мышц | офтальмопатия, связанная с «щитовидкой», повреждение экстраокулярных мышц или гематома вследствие операции на глазу, врожденные миопатии, митохондриальные миопатии, мышечная дистрофия |
| Нарушения в нервномышечных соединениях | Миастения, ботулизм |
| Параличи третьего (III), четвертого (IV) или шестого (VI) ЧН | Микрососудистая ишемия – диабетическая невропатия, кровоизлияние, опухоль, порок развития сосудов, аневризма, менингит, рассеянный склероз |
| повреждение проводящих путей и ядер черепных нервов | Ишемия, кровоизлияние, опухоль, пороки развития сосудов, рассеянный склероз, гидроцефалия, сифилис, энцефалопатия Вернике, нейродегенеративное заболевание |
Другой (менее частой) причиной является (BDp), вызванная лекарственными препаратами:
- «Лакосамид» («Lacosamidum») – противоэпилептическое средство;
- «Зонисамид» («Zonisamidum») – противоэпилептическое;
- «Эсликарбазепин» («Eslicarbazepinum») – противоэпилептическое;
- «Ботулинический токсин» («Botulinum toxin») – ср-во, влияющее на нервномышечную передачу;
- «Руфинамид» («Rufinamidum») – противоэпилептическое;
- «Прегабалин» («Pregabalinum») – противоэпилептическое;
- «Перампанел» («Perampanelum») – противоэпилептическое;
- «Темозоломид» («Temozolomidum») – алкилирующее;
- «Силденафил» («Sildenafilum») – сердечно-сосудистое, регулятор потенции;
- «Габапентин» («Gabapentin») – противоэпилептическое;
- «Топирамат» («Topiramate») – противоэпилептическое;
- «Залеплон» («Zaleplonum») – снотворное;
- «Леветирацетам» («Levetiracetamum») – противоэпилептическое;
- «Бортезомиб» («Bortezomibum») – противоопухолевое средство;
- «Амлодипин» («Amlodipinum») – блокатор кальциевых каналов;
- «Адалимумаб» («Adalimumabum») – иммунодепрессант;
- «Правастатин» («Pravastatinum») – статин;
- «Ламотриджин» («Lamotrigine») – противоэпилептическое;
- «Капецитабин» («Capecitabinum») – антиметаболит;
- «Телитромицин» («Telithromycinum») – фармгруппа макролиды и азалиды;
- «Вориконазол» («Voriconazole») – противогрибковое;
- «Декстрометорфан» («Dextromethorphanum») – противокашлевое;
- «Хинидин» («Chinidinum») – антиаритмическое;
- «Сертралин» («Sertralinum») – антидепрессант;
- «Ципрофлоксацин» («Ciprofloxacinum») – офтальмологическое ср-во.
Монокулярная диплопия (МDp)
Эта разновидность раздвоения в глазах сохраняется, даже при одном прикрытом глазе, и связана с изменениями зрения, такими как сухость глаз, рубцевание роговицы, катаракта, мембраны сетчатки или неорганические причины. (МDp) встречается реже (11%) и может быть вызвана аномалиями рефракции, заболеваниями роговицы (например, неправильным астигматизмом), поражением радужки, катарактой и макулярной болезнью. Первичные или вторичные заболевания зрительной коры редко связаны с (МDp) или церебральной полиопией (видение более 2 изображений).
МРТ является более чувствительным методом выявления внутричерепной патологии по сравнению с компьютерной томографией. С момента разработки магнитно-резонансной томографии были задокументированы менее доброкачественные и потенциально поддающиеся лечению причины острой глазодвигательной мононевропатии, которые включают внутричерепное новообразование, аневризму, воспаление, инфекцию и инфаркт ствола мозга.
Оценка
Начало диплопии (Dp) обычно внезапное, но это не обязательно указывает на сосудистую патологию. (Dp) с прерывистой эволюцией и суточными вариациями должна предупредить о возможности нервно-мышечных нарушениях.
Наличие сопутствующих симптомов также может помочь в исследовании диплопии. боль или Боль наружных глазных мышц во время глазодвигательных действий свидетельствует о воспалении. Следует исследовать продолжительность болевых ощущений (эпизодические или хронические) и нарушения остроты зрения, которые указывают на нервномышечные нарушения, повреждение третьего (III) ЧН или орбитальной патологии.
Другие заболевания и история офтальмохирургии важны для оценки состояния этих пациентов. Наличие сердечно-сосудистых факторов риска (например, гипертонии, диабета и СД2) подтверждает гипотезу о сосудистом поражении центральной нервной или микрососудистой систем (диабетическая нейропатия).
Диабетической невропатией иногда пренебрегают при исследовании (Dp), хотя это одна из наиболее частых причин. Обычно она возникает внезапно и может поражать черепные нервы (третий (III) и шестой (VI) черепные нервы чаще, чем четвертый [IV]). Обычно она проходит спонтанно в течение 3-12 месяцев. Важным фактором при дифференциальной диагностике в этих ситуациях является то, что при ишемии третьего (III) нерва зрачок нормальный и мидриаза нет, поскольку сужение зрачка сохраняется. И наоборот, если этиология сдавливающая из-за опухоли или аневризмы, мидриаз обычно присутствует.
Выяснение жалоб пациента
Вопрос для выяснения: Возникло ли двоение в глазах недавно (что может указывать на неврологическое заболевание) или давно (декомпенсированное косоглазие, которое менее неотложно)? Пациенты могут вспомнить предшествующее событие, такое как травма головы, нарушение мозгового кровообращения или операция на пазухах носа.
Вопрос для выяснения: Исчезает ли двоение в глазах после закрытия одного глаза (бинокулярная диплопия, которая, скорее всего, требует вмешательства) или сохраняется (монокулярная диплопия, которая, вероятно, вызвана местными офтальмологическими или неорганическими причинами)?
Вопрос для выяснения: Изображения разделены по горизонтали (предполагая декомпенсированное расходящееся или конвергентное косоглазие, паралич шестого нерва или межъядерную офтальмоплегию, вторичную по отношению к рассеянному склерозу) или по вертикали (предполагая паралич третьего и четвертого нервов или ограничительные нарушения, такие как перелом или заболевание щитовидной железы)?
Вопрос для выяснения: Есть ли какие-либо сопутствующие симптомы, такие как птоз (паралич третьего нерва, миастения), ухудшение зрения (паралич третьего нерва из-за расширенного зрачка), головная боль (повышенное внутричерепное давление), слабость, утомляемость или трудности при глотании (миастения, демиелинизирующие нарушения), осциллопсия (из-за нистагма при межъядерной офтальмоплегии), втягивание или проптоз век (заболевание щитовидной железы глаз), височная головная боль и боль при глотании (височный артериит или гигантский называют артериитом [GCA]) или неправильным положением головы?
