Зрительные галлюцинации

 

Зрительная галлюцинация – это визуальное восприятие, испытываемое во время бодрствования, которое не вызвано внешним стимулом. Исторически галлюцинации были синонимом психиатрических заболеваний, в первую очередь шизофрении, однако за последние десятилетия галлюцинации были классифицированы на основе их основной этиологии как психодинамические (первичные психиатрические), психофизиологические (первичные неврологические/структурные) и психобиохимические (дисфункция нейротрансмиттеров). В настоящее время известно, что зрительные галлюцинации вызваны широким спектром первичных психиатрических, неврологических, офтальмологических и химически опосредованных состояний.

Хотя многие первичные психиатрические и неврологические состояния связаны со зрительными галлюцинациями и/или вызывают их, в этом обзоре основное внимание уделяется следующим сгруппированным причинам:

• первичные психиатрические причины: психические расстройства с психотическими чертами и бредом;
• первичные неврологические причины: нейродегенеративное заболевание/деменция, судорожные расстройства, мигрень, потеря зрения, педункулярный галлюциноз и гипнагогические / гипнопомпические явления.

Поскольку общепринятое определение зрительных галлюцинаций исключает визуальные восприятия, вызванные внешними стимулами, галлюцинации, вызванные наркотиками, не подпадают ни под одну из этих категорий. Кроме того, в большинстве исследований, в которых сообщалось о последствиях медикаментозно-индуцированных галлюцинаций, не учитывались сопутствующие психиатрические состояния, деменция или делирий, и, следовательно, результаты не могут быть отнесены только к препарату, равно как и невозможно выявить достоверные тенденции в свойствах галлюцинаций.

Зрительные галлюцинации у населения в целом

Распространенность зрительных галлюцинаций среди населения в целом составляет 7,5%. Она снижается до 6%, если исключить зрительные галлюцинации, возникающие в результате физического заболевания или употребления наркотиков/химических веществ. Распространенность зрительных галлюцинаций среди населения в целом связана:

• с сопутствующей тревогой;
• стрессом;
• тяжелой утратой;
• психотической патологией.

Что касается возраста возникновения зрительных галлюцинаций у населения в целом, то, один пик приходится на поздний подростковый возраст и раннюю взрослость, что соответствует более высоким показателям психоза, а другой пик приходится на поздний возраст, что соответствует более высокой распространенности нейродегенеративных состояний и нарушений зрения.

Первичные психиатрические причины

При первичных психиатрических состояниях, таких как шизофрения и расстройствах настроения с психотическими чертами. Зрительные галлюцинации у лиц с шизофренией встречаются в среднем при 27 процентах случаев. Напротив, распространенность слуховых галлюцинаций оценивается 60 процентами.

Галлюцинации являются известным, но менее распространенным симптомом расстройств настроения (включая манию, биполярное расстройство и депрессию), сопровождающихся психотическими признаками. Распространенность зрительных галлюцинаций у таких пациентов составляет примерно 15%, по сравнению со слуховым галлюцинозом – около 30%.

Зрительные галлюцинации при психозе

У пациентов с психотическими симптомами характеристики зрительно воспринимаемого объекта, а также когнитивное и эмоциональное восприятие галлюцинаций заметно отличаются от характеристик пациентов с другими, непсихиатрическими причинами зрительных галлюцинаций.

Содержание и воспринимаемые физические свойства. Зрительно воспринимаемые сущности чаще всего возникают как твердые, трехмерные, хорошо детализированные люди, животные и объекты в натуральную величину (нередко огонь) или события, существующие в реальном мире. Объект почти всегда воспринимается как реальный, с точной формой и цветом, тонкими краями и тенью, часто находится вне досягаемости воспринимающего. Они могут быть неподвижными или движущимися в пределах физических свойств внешней среды.

Время и триггеры. Временные свойства сильно различаются. Галлюцинации могут длиться от секунд до минут и возникать в любое время суток, хотя по определению они должны возникать, когда человек бодрствует. Зрительные галлюцинации при психозе чаще встречаются во время острого стресса, сильных эмоций и усталости.

Реакция и убеждение пациента. Из-за реалистичности визуальной галлюцинации и восприятия того, что она реальна, пациенты обычно пытаются участвовать в какой-либо деятельности, связанной с галлюцинацией, например, удаляться от нее или пытаться взаимодействовать с ней. Кроме того, пациенты обычно воспринимают «возникающую» сущность как неконтролируемую и удивляются, когда сущность появляется или исчезает. Хотя содержание галлюцинации обычно безлично, значение, которое пациент приписывает присутствию явившейся сущности, обычно воспринимается как очень личное и часто требующее действия. Галлюцинация может представлять собой предвестник, знак или предзнаменование и часто интерпретируется религиозно или духовно и сопровождается сопутствующим бредом.

Зрительные галлюцинации при бреде

Бред — это синдром измененного мышления, в первую очередь сознания, внимания и ориентации, возникающий в результате метаболических, инфекционных, медикаментозных или других заболеваний и часто проявляющийся как острое вторичное психотическое заболевание. В качестве факторов риска развития делирия определены многочисленные характеристики пациента и окружающей среды, включая:

• множественные и/или тяжелые заболевания;
• ранее существовавшую деменцию;
• депрессию;
• пожилой возраст;
• полипрагмазию (одновременный прием нескольких препаратов, чаще при самостоятельном лечении);
• наличие постоянного мочевого катетера;
• нарушение зрения или слуха;
• низкий уровень альбумина.

Развитие делирия значительно и положительно связано с регулярным употреблением алкоголя, отменой бензодиазепинов и применением блокаторов рецепторов ангиотензина и дофамина. Примерно у 40% пациентов с делирием наблюдаются симптомы психоза, и в отличие от галлюцинаций, испытываемых пациентами с шизофренией, зрительные галлюцинации являются наиболее распространенным типом, наблюдаемых при делирии.

Содержание, воспринимаемые физические свойства и реакция. Из-за ограниченного внимания и когнитивных функций пациентов с делирием меньше известно о содержании их зрительных галлюцинаций. Однако, подобно пациентам с первичными психотическими симптомами, пациенты с делирием часто сообщают о том, что видят сложные конкретные объекты нормального размера, чаще всего людей. «Явившийся человек-глюк» чаще является незнакомцем, реже – это эфирное существо, например призрак, часто – злобный. Также «являются» существа в виде насекомых или животных. К другим распространенным галлюцинациям относится видение событий или объектов, таких как пожары, падающие потолки или вода. Подобно пациентам с первичным психотическим заболеванием, таким как шизофрения, пациенты с делирием часто испытывают эмоциональное расстройство, тревогу, страх и замешательство в ответ на «воспринимаемых» человека, объект и/или событие.

Первичные неврологические причины

Зрительные галлюцинации при нейродегенеративных заболеваниях

Пациенты с нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона (PD – здесь и далее по тексту в скобках указано международное обозначение (аббревиатура) патологических состояний), деменция с тельцами Леви (DLB) или болезнь Крейтцфельдта-Якоба (CJD), обычно испытывают галлюцинации как особенность своего состояния. Однако истинную причину этих галлюцинаций часто нельзя напрямую отнести к какой-либо конкретной патофизиологии, поскольку у этих пациентов часто имеется множество сопутствующих факторов риска, таких как:

• пожилой возраст;
• серьезное депрессивное расстройство;
• прием нейроактивных препаратов;
• сопутствующее соматическое заболевание.

Хотя распространенность зрительных галлюцинаций сильно различается в разных исследованиях, причем:

• от 15% до 40% регистрируются у пациентов с PD;
• распространенность примерно удваивается у пациентов с PD-ассоциированной деменцией (от 30% до 60%);
• и о ней сообщают от 60% до 90% пациентов с DLB.

Считается, что галлюцинации, как правило, встречаются реже при болезни Альцгеймера. Такие пациенты чаще всего испытывают зрительные галлюцинации, хотя зарегистрированная распространенность колеблется в широких пределах (от 4% до 59%).

Содержание, воспринимаемые физические свойства и реакция. Подобно зрительным галлюцинациям, испытываемым пациентами с психозом или делирием, галлюцинации, испытываемые пациентами с PD, DLB или CJD, часто бывают сложными, чаще всего с участием людей, за которыми следуют животные и предметы. Наличие «галлюцинаций перехода», при которых человек или животное видны периферическим зрением пациента, но исчезают из поля зрения до того, как объект может быть непосредственно визуализирован, является обычным явлением. У пациентов с PD также часто наблюдаются зрительные галлюцинации, при которых форма объекта кажется искаженной (дисморфопсия) или цвет объекта кажется искаженным (метахроматопсия), хотя их лучше было бы классифицировать как иллюзии, поскольку реальный объект воспринимается с искажением.

Галлюцинации чаще встречаются вечером и ночью. «Галлюцинации присутствия» являются распространенным типом, которые не могут быть напрямую связаны с определенной сенсорной модальностью, такой как зрение, хотя пациенты с PD обычно описывают их как увиденный или воспринятый образ (обычно человека), который не находится непосредственно в поле зрения индивидуума. Эти галлюцинации присутствия часто описываются как нахождение за спиной пациента или в визуализированной сцене того, что должно было произойти.

До развития деменции и миоклонуса, которые также наблюдаются при спорадическом CJD, пациенты с CJD описывают иллюзии, такие как метахроматопсия, дисморфопсия и микропсия, которые в конечном итоге развиваются в откровенные зрительные галлюцинации.

Нет обобщающих тенденций во временной природе зрительных галлюцинаций у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями. В большинстве случаев зрительных галлюцинаций у пациентов с PD и деменцией понимание, связанное с восприятием, сильно различается в зависимости от когнитивного статуса пациента. Впоследствии реакции пациентов на галлюцинации также сильно различаются.

Зрительные галлюцинации при эпилептических припадках

Эпилепсии затылочной доли составляют от 1% до 4,5% всех эпилепсий, однако они составляют от 20% до 30% доброкачественных детских парциальных эпилепсий. Они обычно связаны с различными типами зрительных галлюцинаций в зависимости от локализации начала приступа в затылочной доле. Они называются визуальными аурами. Зрительные ауры подразделяются на:

• простые зрительные галлюцинации;
• сложные;
• зрительные иллюзии и иктальный амавроз (полусредняя слепота или полная слепота).

Содержание, воспринимаемые физические свойства и реакция. Простые зрительные галлюцинации часто описываются как кратковременные стереотипные вспышки света различных форм и цветов. Эти изображения могут мерцать, изменять форму или приобретать геометрический или неправильный рисунок. Явления могут быть повторяющимися и стереотипными, часто описываются как движущиеся горизонтально от периферии к центру поля зрения и могут распространяться на все поле зрения. Чаще всего эти галлюцинации возникают в течение 5-30 секунд и не имеют заметных провоцирующих факторов.

Сложные визуальные галлюцинации состоят из сформированных образов животных, людей или тщательно продуманных сцен. Считается, что они отражают активацию большей области коры в височно-теменно-затылочной области, которая является корой зрительных ассоциаций. Очень редко судороги затылочной доли могут проявляться амаврозом иктальной области.

Простые визуальные ауры имеют очень высокую локализующую способность в затылочной доле. Первичная зрительная кора (область Бродмана 17). Активация этой области вызывает простые галлюцинации.

Зрительные галлюцинации при опухолях головного мозга

Как правило, опухоль в любом месте зрительного тракта может вызывать зрительные галлюцинации, однако точный причинный механизм галлюцинаций неизвестен. Более того, опухоли в разных локализациях, а именно в затылочных долях, височных долях и лобных долях, по-видимому, вызывают зрительные галлюцинации с существенно отличающимися характеристиками. Поиск механизма этих галлюцинаций еще больше усложняет тот факт, что опухоли являются эпилептогенными. Кроме того, от 36% до 48% пациентов с опухолями головного мозга имеют симптомы настроения (депрессия/мания), а от 22% до 24% имеют психотические симптомы (бред/галлюцинации). Эти симптомы в значительной степени зависят от местоположения опухоли.

Содержание и связанные с ними признаки/симптомы. Существуют некоторые сгруппированные симптомы и/или характеристики галлюцинаций, связанные с опухолями головного мозга в разных долях мозга, хотя эти симптомы не являются специфическими. Зрительные галлюцинации, связанные с опухолями головного мозга, обычно ограничены полем зрения, соответствующим локализации опухоли. Кроме того, у многих таких пациентов в некоторой степени наблюдается дефект поля зрения из-за локализации опухоли.

У пациентов с опухолями затылочной доли зрительные галлюцинации характеризуются яркими вспышками света в красочных простых и сложных формах. Интересно, что пациенты с опухолями затылочной доли сообщают о ксантопсии, форме хроматопсии, при которой объекты в их поле зрения кажутся ненормально окрашенными в желтоватый оттенок.

У пациентов с опухолями височной доли более сложные зрительные галлюцинации людей, объектов и событий, происходящих вокруг них, часто сопровождаются слуховыми, обонятельными галлюцинациями и/или аносмией (утрата обоняния).

У пациентов с опухолями лобной доли наблюдаются аналогичные сложные зрительные галлюцинации людей, объектов и событий, а также обонятельные галлюцинации и / или аносмия. Однако у этих пациентов часто ниже вероятность возникновения слуховых галлюцинаций и выше вероятность развития изменений личности и депрессии, чем у других психотических симптомов. Зрительные галлюцинации, наблюдаемые у пациентов с опухолями лобной доли, с большей вероятностью имеют насильственное содержание.

Зрительные галлюцинации при мигрени с аурой

Предполагаемая распространенность мигрени среди населения в целом составляет до 30%. 35% страдающих мигренью испытывают ауры. Примерно 99% людей с мигренозной аурой испытывают тот или иной тип сопутствующих зрительных феноменов. Считается, что патофизиология мигрени связана с медленно распространяющейся волной нейроэлектрической деполяризации по коре головного мозга, за которой следует угнетение нормальной мозговой активности. Считается, что зрительная аура возникает в результате изменений активности коры головного мозга в зрительной коре, однако точная электрофизиология зрительной мигренозной ауры не совсем известна.

Хотя большинство пациентов со зрительной мигренозной аурой испытывают простые зрительные галлюцинации, известно и о сложных галлюцинациях в (очень редких случаях) мигренозной комы и семейной гемиплегической мигрени.

Содержание и связанные с ним признаки/симптомы. Наиболее распространенными галлюцинациями, о которых сообщают пациенты с мигренью с аурой, являются зигзагообразные, мигающие/искрящиеся, черно-белые изогнутые фигуры в центре поля зрения, обычно называемые мерцающим фосфеном или мерцающей скотомой. Воспринимаемый объект часто единичен и постепенно перемещается из центра поля зрения к периферии. Эти зрительные галлюцинации появляются перед всеми другими объектами в поле зрения и не взаимодействуют с окружающей средой или наблюдателем, а также не напоминают какие-либо объекты реального мира и не превращаются в них, хотя могут изменять контур, размер и цвет. Мерцающий характер галлюцинации часто проходит в течение нескольких минут, обычно оставляя в этой области скотому, или область потери зрения, с восстановлением исходного зрения в течение 1 часа. Прямая, зигзагообразная и обычно черно-белая природа мерцающих фосфенов при мигрени заметно контрастирует с красочными, часто круговыми зрительными галлюцинациями, наблюдаемыми у пациентов с судорогами, причина которых находится в затылочной доле.

Зрительные галлюцинации при педункулярном галлюцинозе

Педункулярный галлюциноз – это синдром преимущественно похожих на сновидения зрительных галлюцинаций, который возникает на фоне поражений среднего мозга и/или таламуса. Примерно 63% вызваны очаговым инфарктом и примерно 15% – массовыми поражениями. Субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние и демиелинизация являются причиной примерно по 5% случаев каждая. Кроме того, почти все поражения обнаруживаются в парамедиальных ретикулярных образованиях среднего мозга и моста, причем подавляющее большинство поражений затрагивает глазодвигательные ядра и рафные ядра среднего мозга или располагаются рядом с ними. Предполагается, что эти галлюцинации могут быть результатом феномена высвобождения из-за часто задействованного зрительного пути.

Содержание и связанные с ним признаки/симптомы. Зрительные галлюцинации при педункулярном галлюцинозе обычно начинаются через 1-5 дней после формирования причинного поражения, длятся от нескольких минут до часов и в большинстве случаев прекращаются через 1-3 недели, однако известны случаи галлюцинаций, длящихся годами. Они имеют суточный характер и обычно появляются, когда пациент отдыхает вечером и/или готовится ко сну. Характеристики зрительных галлюцинаций широко различаются от простых искажений внешнего вида реальных объектов до красочных и ярких событий и людей, которые могут взаимодействовать с наблюдателем. Содержание зрительных галлюцинаций часто меняется по своей природе. «Возникающие» сущности могут быть земными или внеземными. Как только пациенты засыпают, им часто снятся не менее яркие и необычные сны, содержание которых похоже на их зрительные галлюцинации.

Из-за анатомического поражения нигростриатального пути и глазодвигательных ядер часто встречаются паркинсонизм, атаксия и паралич глазодвигательного нерва, которые могут быть ключевым клиническим признаком при постановке диагноза. Хотя пациенты с педункулярными галлюцинациями обычно боятся своих галлюцинаций, они часто в конечном итоге обретают понимание их природы, которое ослабляет тревогу.

Другие причины

Зрительные галлюцинации при нарушениях зрения

Зрительные галлюцинации являются обязательным условием диагностики синдрома Шарля Бонне, при котором люди с потерей зрения испытывают зрительные галлюцинации в соответствующем поле зрения. Поражение в любой точке зрительного тракта, приводящее к потере зрения, может привести к синдрому Ш.Бонне, однако наиболее распространенной причиной является возрастная макулярная дегенерация.

Хотя возникновение зрительных галлюцинаций коррелирует с началом потери зрения, по-видимому, нет никакой связи между характером или сложностью галлюцинаций и тяжестью или прогрессированием потери зрения у пациента. Факторы риска возникновения зрительных галлюцинаций в условиях дефицита зрительных путей включают:

• перенесенный в анамнезе инсульт;
• социальную изоляцию;
• плохие когнитивные функции;
• плохое освещение;
• возраст ≥65 лет.

Содержание и связанные с ними признаки/симптомы. Зрительные галлюцинации пациентов с синдромом Шарля Бонне проявляются почти исключительно в дефектном поле зрения. Изображения, появляющиеся перед пациентом, как правило, сложные, цветные, с движущимися частями. Галлюцинации обычно связаны со знакомыми или нормально выглядящими людьми или обычными объектами, и поэтому пациент часто не осознает, что «появившаяся сущность» нереальна. У пациентов без сопутствующих психических заболеваний зрительные галлюцинации не сопровождаются никакими другими типами галлюцинаций. Наиболее часто возникающие сущности – это люди, за которыми следуют простые зрительные галлюцинации в виде геометрических узоров, а затем лиц (естественных или мультяшных) и неодушевленных предметов. Галлюцинации чаще всего возникают ежедневно или еженедельно и после пробуждения. Эти галлюцинации чаще всего длятся несколько минут, хотя могут продолжаться всего несколько секунд или часами. Галлюцинации обычно эмоционально нейтральны, но большинство пациентов сообщают о чувстве смущения и страхе перед основным психическим заболеванием. Они часто получают представление о нереальной природе галлюцинаций после консультации.

Зрительные галлюцинации на границе сна и бодрствования

Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации – это мимолетные перцептивные переживания, которые возникают, когда человек засыпает или бодрствует соответственно. Поскольку по определению зрительные галлюцинации возникают, когда человек полностью бодрствует, классифицировать галлюциноподобные переживания, такие как «гипнагогия» и «гипнопомпия», сложно, тем более что они похожи на другие состояния, при которых ожидаются изменения в восприятии (например, состояние сна). Они обычно связаны с нарушениями сна, такими как нарколепсия, катаплексия и сонный паралич. Общая распространенность гипнагогических или гипнопомпических галлюцинаций составила 25% (из которых 5,5% визуальных) и 7% (из которых 1,5% визуальных) соответственно. Примерно треть пациентов сообщают, что за свою жизнь они испытали более 1 галлюцинации, независимо от того, спали они или бодрствовали. Существует более высокая распространенность гипнагогических / гипнопомпических переживаний среди тех, кто также сообщал о дневных галлюцинациях или других психотических признаках.

Содержание и связанные с ним признаки/симптомы. К сожалению, из-за частого совпадения нарушений сна и психических состояний, а также общей скудости исследований, трудно охарактеризовать визуальную феноменологию гипнагогических/гипнопомпических галлюцинаций. Некоторые данные свидетельствуют о том, что на характер восприятия галлюцинирующих объектов существенно влияет наличие ранее существовавших психотических симптомов. Понимание реальности этих галлюцинаций также зависит от наличия сопутствующего психического заболевания.

Гипнагогические/гипнопомпические галлюцинации часто описываются как сложные, красочные, яркие и похожие на сновидения, как если бы пациент находился в состоянии «полусна». Обычно они описываются как очень подробные события с участием людей и/или животных, хотя по своей природе они могут быть гротескными. Воспринимаемые объекты часто описываются как претерпевающие трансформацию или подвижные в своем окружении. Редко эти восприятия вызывают эмоции или меняют убеждения пациента. «Гипнагогия»/«гипнопомпия» также часто имеют слуховой или тактильный компонент. Визуальные явления могут либо возникать в альтернативной фоновой среде, либо накладываться на реальное физическое окружение пациента.